Симптом двойного контура желчный пузырь

Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, своевременно начать консервативное или хирургическое лечение.

The paper outlines brief historical data on the use of ultrasound in medicine. Indications for ultrasound examination (echography) of the gallbladder, which reveals developmental malformations and diagnoses different diseases of the organ are given in details. The advantages of ultrasound examination over X-ray cholecystography are shown and the specific features of echograms are considered in different diseases of the gallbladder. The use of ultrasonography enables one to make a correct diagnosis at the earliest possible time, to define further treatment policy, to initiate medical or surgical treatment in time.

С.Г. Бурков, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
S.G. Burkov, MD, Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterological Studies, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

В последние годы в различных областях клинической медицины широкое распространение получил малообременительный высокоинформативный ультразвуковой метод исследования (синонимы: эхография, сонография, ультрасонография), диагностическая ценность которого подтверждена работами многих отечественных и ззарубежных авторов [1 — 4].
   Ультразвук представляет собой упругие колебания частиц материальной среды с частотой более 20 кГц, т. е. выше порога, воспринимаемого ухом человека. Современная ультразвуковая аппаратура основана на принципе эхолокации, а все диагностические приборы работают в импульсном режиме. Важно знать, что в режиме излучения датчик прибора работает лишь 0,1% времени цикла, тогда как в режиме приема — 99,9%. Подобный ритм работы является одним из факторов, определяющих безопасность ультразвуковых исследований.
   Эхография не связана с ионизирующим излучением, что выгодно отличает ее от, например, компьютерной томографии и выводит в разряд безвредных методик (эхография разрешена к применению во время беременности ввиду отсутствия возможного повреждающего воздействия на плод).
   Первая успешная попытка применения ультразвука в медицине была предпринята австрийским невропатологом Карлом Дуссиком в 1942 г. Однако систематическое использование эхографии с целью диагностики началось лишь с середины 60-х годов. За относительно короткий промежуток времени ультразвуковая диагностика прошла путь от одномерной эхографии, дававшей весьма небольшой объем информации, до сложного сканирования в режиме реального вемени, позволяющего добиться визуализации не только органов и систем, но и их структурных элементов. Разрешающая способность современных ультразвуковых приборов составляют 0,1 мм, что определяет высокую точность метода. Первое сообщение об использовании эхографии для выявления заболеваний желчного пузыря было сделано Людвигом и Струзерсом в 1950 г., а сегодня она является ведущим методом диагностики заболеваний желчевыделительной системы.
   Обычно ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря производится утром натощак после ночного голодания, не ранее чем через 12 ч после приема пищи. В экстренных случаях исследование может быть проведено без предварительной подготовки. Больным с метеоризмом, сопутствующей патологией кишечника за 1 — 2 дня до исследования желательно исключить из рациона продукты, усиливающие вздутие живота (черный хлеб,бобовые, квашеная капуста, цельное молоко, виноград и т. д.), назначить прием ферментных препаратов (дигестал, креон по 1 — 2 драже 3 — 4 раза в день во время еды).

   Обследование обычно осуществляют в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, при необходимости на левом боку, сидя или стоя.
   В норме желчный пузырь определяется как четко контурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы, расположенное в правом верхнем квандранте живота (рис. 1). Величина его варьирует в широких пределах — длина колеблется от 6 до 9,5 см, а ширина (поперечник) не превышает 3 — 3,5 см. Стенка пузыря представлена достаточно однородной тонкой (не более 2 мм) линией умеренно повышенной эхогенности. Внешний и внутренний контуры пузыря — четкие и ровные. Как показали наши исследования [5], плотность стенок меняется (повышается) с возрастом. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются и в них постепенно развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и уплотняется. Поэтому плотность стенки пузыря всегда следует соотносить с возрастом обследуемого.
   Опыт применения эхографии свидетельствует, что она может с успехом использоваться для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря. Эхографически легко выявляются перегородки, перегибы и деформации пузыря. В некоторых регионах перегибы определяются у 60 — 75% проходящих обследование [2], при этом на эхограммах желчный пузырь может приобретать различную, порой причудливую форму (рис. 2 — 4).
   УЗИ является одним из основных методов диагностики дискинезий желчного пузыря, острого и хронического холецистита. При гипомоторной дискинезии пузырь может быть как нормальных размеров, так и увеличенным. При отсутствии холецистита стенка его не изменена. Для оценки функционального состояния, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря вначале измеряют его объем (V) натощак (в современных приборах этот параметр определяется автоматически) или рассчитывают по формуле, предложенной F. Weill [4]:
   V = П (p/2)2 • l, где р — ширина, l — длина.
   Затем после приема двух яичных желтков через равные 5 — 10-минутные интервалы определяют объем оставшейся желчи на протяжении 1,5 — 2 ч, если хотят проследить полный цикл опорожнения и расслабления пузыря. Двигательная активность желчного пузыря считается нормальной, если объем уменьшается к 45-й минуте на 50 — 70%. В повседневной практике в упрощенном варианте можно ограничиться измерением наибольшего поперечника пузыря натощак и на 45-й минуте, как это делают рентгенологи.
   Необходимо отметить, что данные о двигательной активности желчного пузыря, полученные при пероральной и ультразвуковой холецистографии, полностью совпадают. Поэтому для выявления дискинезии желчного пузыря больным целесообразно проводить ультразвуковую, а не рентгенологическую (связанную с облучением, приемом контрастных веществ) холецистографию.
   При остром холецистите желчный пузырь может быть увеличен в размере, нормальным или даже уменьшенным, а одним из основных эхографических признаков является утолщение стенки, появление двойного контура (рис. 5). При этом определяется резкая болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи). Используя эхографию, можно выявить и осложнения острого холецистита: эмпиему, гангрену, перфорацию стенки.
   Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки: уплотнение и утолщение стенки, неравномерность и деформация контура пузыря, снижение или отсутствие движения при дыхании, негомогенность содержимого, «желчный» осадок, положительный ультразвуковой симптом Мерфи. Для установления диагноза хронического холецистита, безусловно, необходимо сопоставить результаты УЗИ с клиническими признаками болезни.
   Наибольшее значение эхография имеет для диагностики желчнокаменной болезни, точность метода достигает 98 — 99% (точнсоть пероральной холецистографии не превышает 70%). Камень в желчном пузыре выглядит как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное, как правило, на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного (рис. 6, 7). Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, сставляет 1 — 2 мм. В ряде случаев удается определить осадок (песок) в желчном пузыре (рис. 8).
   Необходимо отметить, что размеры камней при УЗИ не соответствуют их истинной величине, они выглядят несколько больше. При множественных конкрементах не всегда удается определить их точное число. К сожалению, эхография не позволяет установить состав камня (пигментный или холестериновый), степень его кальцификации.
   УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен конкрементами, а свободная желчь в просвете не определяется. В этом случае в области проекции пузыря визуализируется конгломерат плотных эхоструктур, дающий акустическую тень (рис. 9).
   Эхография позволяет диагностировать гипертрофические заболевания желчного пузыря, такие как аденомиоматоз и холестероз. Особенно хорошо выявляется полиповидная форма холестероза желчного пузыря (рис. 10), при этом всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с желчнокаменной болезнью. Основное различие в том, что холестериновый полип (полипы) не дает акустической тени и не смещается при изменении положения тела больного.
   Отметим, что у больных с асцитом на эхограммах желчный пузырь выступает в асцитическую жидкость, атоничен, содержимое часто необнородное, стенки плотные, утолщены, появляется двойной контур (рис. 11).
   Первичный рак желчного пузыря считается достаточно редким заболеванием, в основном возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, длительное время страдавших желчнокаменной болезнью. Хотя клинически распознавание данного страдания крайне заруднено, точность ультразвуковой диагностики составляет 86 — 88%.
   Интересно отметить, что, обследуя желчный пузырь, с большой степенью надежности можно установить диагноз острого вирусного гепатита. Доказано, что в первые дни желтухи объем желчного пузыря резко уменьшается (составляя от 3 — 4 см3 до 0,5 — 1,0 см3), стенка же представляется резко утолщенной (рис. 12).
   Таким образом, эхография оказывает значительную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желчного пузыря. Суммируя данные, приведенные в настоящей статье, можно заключить, что показаниями к ультразвуковому исследованию желчного пузыря служат: подозрение на нарушение моторно-эвакуаторной функции, типирование вида дискинезии; острый и хронический холецистит (определение функционального состояния пузыря, сотояния стенок, размера, формы, наличия аномалий); подозрение на желчнокаменную болезнь (выявление камней в желчном пузыре); желтуха различного происхождения (для выяснения генеза желтухи, дифференциации механической желтухи от паренхиматозной); панкреатит различного происхождения (для выявления сопутствующего заболевания, а при реактивном панкреатите — основного). Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, начать своевременное консервативное или хирургическое лечение.

Литература:

  1. Клиническое руководство по ультрзвуковой диагностике / в 2-х томах под ред. В.В. Митькова. / I том. М.: Видар, 1996. — 336 с.
   2. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей в 2 т. Под ред. Н.М. Мухарлямова. — М.: Медицина, 1987. — Том I. — 328 с.
   3. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. — Л.: Медицина,1987. — 160 с.
   4. Weill FS. Ultrasonography of digestive diseases. Second edition. St. Louis — Toronto — London. The C.V. Mosby Co, 1982.
   5. Бурков С.Г. Изменения желчевыделительной системы /по данным эхографии/ у пациентов пожилого и старческого возраса // Рус. мед. журнал. — 1996. — Том. 4. — №7. — С. 418-20.