Рак желудка желудочное кровотечение
Одним из распространенных осложнений, которые могут развиться при диагнозе как злокачественных, так и доброкачественных опухолей пищевого тракта, является кровотечение. Оно может возникнуть на любой стадии поставленного диагноза, но исследования показали, что чаще всего развитие происходит на 3-4 стадии. Такую ситуацию каждый онкобольной должен уметь диагностировать на ранних этапах, чтобы вовремя получить квалифицированную помощь. Кровотечение при раке желудка, на фоне роста онкологической опухоли, несет в себе опасность для жизни больного, так как в отсутствие своевременной помощи зачастую приводит к летальному исходу.
Кровотечение как осложнение рака желудка
Кровотечение – истечение крови наружу из кровеносных сосудов. К нему приводит повреждение или разрушение стенок этих сосудов. Патология сопровождается общей слабостью, рвотой с кровью, иногда даже только кровью. При этом стул становится частым и дегтевидного черного цвета. Возникает головокружение вплоть до потери сознания.
Если диагноз верно поставлен на ранних стадиях, лечение возможно без операционного вмешательства. Когда кровотечение невозможно остановить или оно слишком сильное, требуется немедленная операция для спасения жизни человека.
Несмотря на успешность лечения, у пациентов в 25-50% случаев возможен рецидив на протяжении последующих 5-ти лет. У людей с развивающимися раковыми опухолями и кровотечениями риск повторного возникновения достигает 24%.
Нужно знать, что желудочное кровотечение иногда имеет скрытый характер, и выявить его возможно только в случае проведения нужных анализов. При продолжительном развитии и отсутствии правильного лечения, такое осложнение приводит к анемии, то есть малокровию. Рассмотрим несколько причин, что вызывают неблагоприятные симптомы:
- Воздействие раздражителя. Чаще всего возникает, когда опухоль повреждают В некоторых случаях желудочное кровотечение невозможно распознать из-за отсутствия симптомов
желудочные соки, при длительном лечении антибиотиками, недостаточном наличии в организме витамина К. Также причиной может быть распад опухоли, что происходит при глобальном поражении стенок желудка, разрыв кровеносного сосуда. Опасным сопутствующим заболеванием является гемофилия – плохая свертываемость крови, что сильно утруждает лечение онкобольного.
- Перфорация опухоли. Речь идет об опасной патологии (перитонит), представляющей большой риск для жизни пациента. Образуется сквозное отверстие в стенке желудка прямо в брюшную полость, через которое в брюшину попадает все содержимое, вместе с пищеварительным соком. Симптомы, сопутствующие этому: острая боль в желудке, напряженные мышцы пресса, нажатие на которые вызывает болезненные ощущения. По истечении недолгого времени эти симптомы ослабевают, и наступает ложное улучшение состояния. На смену ему приходит диффузный перитонит – он проявляет себя по истечении 10-12 часов после первых признаков. На этом этапе начинается гниение пищи, попавшей в брюшную полость. Вылечить такое осложнение возможно только операцией.
- Стеноз желудка. Такое осложнение называется в медицине стенозом привратника. В выходном отделе формируется препятствие в виде растущей опухоли, что полностью останавливает прохождение еды по пищевому тракту. Сопутствующим симптомом является постоянная рвота задержанной пищей, то есть той, что была употреблена за 1-2 дня до этого. Больного мучит постоянная жажда, задержка стула, сильное исхудание. При постановке этого диагноза хирургическое вмешательство – обязательное.
Вернуться к оглавлению
Тактика лечения
При возникшем кровотечении одной из главных причин правильного лечения является правильно поставленный диагноз. Для этого врач проводит анамнез болезней пациента, осуществляет внешний осмотр, выделяет главные симптомы болезни. В обязательном порядке доктор назначает лабораторные исследования, позволяющие оценить состояние внутренних органов, и взятие проб биожидкостей больного на анализы. При окончательной постановке диагноза приступают к лечению.
В случае опасности жизни для пациента иногда прибегают к немедленному хирургическому вмешательству. Причинами может быть:
- невозможность остановки кровотечения;
- угроза его возобновления;
- повторное кровотечение после остановки без хирургического вмешательства;
- если при осмотре дополнительно выявлена перфорация.
В таких случаях выполняется операция с дальнейшим сопровождением реабилитации пациента. Каждая методика зависит от стадии раковой опухоли, ее локализации и состояния больного. Необильное кровотечение останавливают инъекциями или же прижиганием.
Первые консервативные методы лечения: инъекции хлористого кальция, холодный компресс со льдом на живот, отсутствие приема пищи. Часто используют эндоскопические технологии, что позволяют проводить малоинвазивное местное лечение. Промывание желудка ледяной водой дает положительный результат.
Опухоли желудка занимают третье место среди острых ЖКК, составляя 4,3% всех кровотечений. Из них доброкачественные опухоли отмечаются от 1,4 до 13,5 %, а злокачественные более 86,5 %. Кровоточащий рак желудка в 4,615,9 % является непосредственной причиной смерти [В.П. Петров с соавт., 1987; В.Д. Братусь с соавт., 2007; Y. Jawasa, 2004; V.P. Khatri, D.O. Harold, 2004]. Обычно кровотечение бывает незначительным хроническим, но по мере роста опухоли у части больных может стать и массивным профузным.
Как правило, в начале своего развития опухоли желудка клинических проявлений не дают и обычно обнаруживаются как случайная находка при эндоскопическом исследовании. Затем появляются так называемые «малые» признаки рака желудка:
1. Ухудшение самочувствия, общая слабость, повышенная утомляемость;
2. Депрессия, апатия, утрата радости жизни;
3. Стойкое снижение аппетита;
4. Желудочный дискомфорт;
5. Беспричинное исхудание.
Если эта совокупность признаков имеет прогридиентное течение, т.е. тенденцию к постепенному нарастанию, несмотря на назначаемую терапию, которая дает только временное улучшение, врач просто обязан принять решение о необходимости обследования пациента с целью исключения у него онкологической патологии, используя все доступные ему методы исследования (анализ крови общий, анализ кала на скрытую кровь, эндоскопию, рентгеновское и другие исследования).
С ростом опухоли и соответствующего наростания раковой интоксикации клинические проявления становятся более выраженным:
1. Снижается масса тела до кахексии;
2. Кожа приобретает желтушно-землистый оттенок;
3. У значительной части больных появляется болевой синдром за счет поражения желудка;
4. Могут обнаруживаться периферические метастазы;
5. У части больных пальпируется опухолевидное образование;
6. Нарастает анемия.
Последовательность развития симптомов может быть у каждого больного различной. А такие провления как болевой синдром и пальпаторное определение опухоли у некоторых лиц могут отсутствовать даже в финальной стадии болезни.
Иногда признаки ЖКК являются первым симптомом, который побуждает больного обратиться к врачу. По данным клиники Мейо, из 11000 больных, госпитализированных по поводу рака желудка, у 52 % из них первыми жалобами были диспептические явления, у 27,8 % — признаки язвы, у 8 % -истощение, у 1,3 % — кровотечения и у 10,9 % больных прочие признаки [В.П. Петров с соавт., 1987].
В постановке диагноза опухоли желудка решающими методами исследования являются эндоскопия и рентгеноскопия желудка. Последняя позволяет обнаружить признаки опухоли (неровность контуров желудка, утолщение его стенки с отсутствием на этом участке перистальтических сокращений, дефект накопления и др.), ее размеры и локализацию.
Эндоскопическое исследование позволяет взять биоптат и установить характер опухоли увидеть кровоточащий сосуд, определить не только тяжесть кровотечения, но и установить прогноз возможности рецидива после его остановки. Обязательным является ультразвуковое исследование на предмет выявления метастазов в печени, поджелудочной железе, парааортальных лимфоузлах и др.
Кровотечение при раке желудка редко бывает профузным, и в большинстве случаев остановить его удается консервативным лечением, применяя гемостатики в комбинации с эндоскопическими методами. Временную остановку профузного кровотечения можно достичь эндоскопическим введением интратуморально 5-фторурацила, предварительно подогретого до 600, а паратуморально — лаферона. Эту методику можно применить больным в тяжелом состоянии, с сопутствующей патологией, в преклонном возрасте, которым выполнение радикальной операции противопоказано [А.Е. Мартынюк, 2001].
Из эндоскопических методов наиболее эффективна аргоноплазменная коагуляция. Она позволяет остановить кровотечение на более длительный срок и таким образом выиграть время для подготовки больного к плановой радикальной операции. Не потеряли свое значение методы диатермофотокоагуляции (смотри раздел «Эндоскопический гемостаз»). Лучший эффект остановки кровотечения достигается комплексным использованием двух или трех методик эндоскопического гемостаза включая применение аппликации пленкообразующими средствами (Каптофер, Лифузоль, Гастрозоль, Цианокрилаты и др.) [В.В. Бойко и др., 2001; В.I. Бондарев, 2007; В.Д. Братусь та шпи, 2007].
При невозможности остановки кровотечения терапевтическими и эндоскопическими методами выполняют срочное оперативное лапоротомное вмешательство. Однако, операции на высоте кровотечения у больных раком желудка выполняется редко, так как они сопровождаются высокой летальностью и высоким уровнем осложнений. Поэтому при опухолевых ЖКК максимально применяют консервативные методы остановки кровотечения, включая максимальное использование эндоскопических методов гемостаза, с целью выиграть время на подготовку больных в течении 3-6 дней к максимально радикальной операции.
В.Д. Братусь с соавт. (2007) считает, что 48% больным с остро возникшим профузным ЖКК целесообразно выполнить расширенные и комбинированные операции большого объема с лимфодисекцией. В последние годы внимание хирургов сосредоточено на радикальных операциях с использованием новых способов субтотальной резекции (субкардиальная), реконструктивных операциях, которые улучшают функциональные результаты вмешательств, включая операции, которые направлены на образование тонкокишечных резервуаров, которые восстанавливает функцию удаленного желудка [Б.О.Мясоедов с соавт., 2005; П.Д.Фомин с соавт., 2005; Е.Н.Шепетько с соавт., 2005; I. Iwasa, 2004; V.P.
Khatri, D.O. Harold, 2004].
Доброкачественные образования (лейомиомы, ангиономы, невриномы) в желудке встречаются крайне редко. Чаще (до 1,4% всех опухолевых образований желудка) находят полипы в разных участках желудка. Клинические проявления их очень скудные, не имеют специфических симптомов, иногда сопровождаются диспептическими расстройствами характерными для хронического гастрита с секреторной недостаточностью. Они редко (9 %) дают острые кровотечения.
Диагностика основана на использовании ФГДС, а рентгеновское исследование применяется как дополнительная методика. Поводом к исследованию чаще является обнаружение в кале крови.
Выявленные полипы на узкой ножке подлежат удалению при помощи малоинвазивной эндоскопической электрорезекции. Полипы размером более 5 мм в диаметре также подлежат эндоскопическому удалению. Если при гистологическом исследовании обнаруживаются элементы озлокачествления, проводится повторная эндоскопическая биопсия из культи удаленного полипа и при обнаружении раковых клеток пациенту предлагается радикальная операция.
При отсутствии таковых изменений — проводятся контрольные исследования через каждые 5 месяцев в течении двух лет. В случаях полипоза желудка, т.е. наличия множественных полипов радикальным решением считается только резекция желудка, выполненная как при раке желудка.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
СимпÑÐ¾Ð¼Ñ ÐºÑовоÑеÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð· опÑÑ Ð¾Ð»ÐµÐ¹ желÑдоÑно-киÑеÑного ÑÑакÑа завиÑÐ¸Ñ Ð¾Ñ ÑаÑÐ¿Ð¾Ð»Ð¾Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»Ð¸. ÐÑи опÑÑ Ð¾Ð»ÑÑ Ð¿Ð¸Ñевода ÑÑо ÑаÑе ÑвоÑа неизмененной кÑовÑÑ, пÑи опÑÑ Ð¾Ð»ÑÑ Ð¶ÐµÐ»Ñдка — ÑвоÑа кÑовÑÑ, коÑоÑÐ°Ñ Ð¿Ð¾Ð´ дейÑÑвием желÑдоÑного-Ñока пÑевÑаÑилаÑÑ Ð² «ÐºÐ¾ÑейнÑÑ Ð³ÑÑÑ», пÑи опÑÑ Ð¾Ð»ÑÑ ÐºÐ¸ÑеÑника наблÑдаеÑÑÑ Ð²Ñделение кала наÑÑÑенно-ÑеÑного ÑвеÑа.
ÐÑовоÑеÑение пÑи опÑÑ Ð¾Ð»ÑÑ Ð¿Ð¸Ñевода — позднее клиниÑеÑкое пÑоÑвление заболеваниÑ, ÑказÑваÑÑее на запÑÑенноÑÑÑ Ð¸ неопеÑабелÑноÑÑÑ. ÐÑовоÑеÑение Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÐ°ÐµÑ Ð² поÑледней ÑÑадии заболеваниÑ, когда онкологиÑеÑкий диагноз Ñже не вÑзÑÐ²Ð°ÐµÑ ÑомнениÑ.
ÐиагноÑÑика кÑовоÑеÑениÑ, пÑиÑиной коÑоÑого еÑÑÑ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»Ñ Ð¿Ð¸Ñевода пÑоводиÑÑÑ Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾ÑÑÑ Ñаннего ÑенÑгенологиÑеÑкого иÑÑледованиÑ, ÑндоÑÐºÐ¾Ð¿Ð¸Ñ Ñ Ð¿ÑиÑелÑной биопÑией и ÑиÑологиÑеÑким иÑÑледованием позволÑÑÑ Ð¿Ð¾ÑÑавиÑÑ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾Ð· Ñака пиÑевода болÑнÑм Ñ Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÑим кÑовоÑеÑением в пеÑвÑе ÑаÑÑ Ð¿ÑебÑÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð² болÑниÑе.
ÐеÑение кÑовоÑеÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð· опÑÑ
оли пиÑевода.
РадикалÑное Ñ
иÑÑÑгиÑеÑкое леÑение обÑÑно невозможно. ÐÑоводиÑÑÑ ÐºÑовооÑÑанавливаÑÑÐ°Ñ Ð¸ ÑимпÑомаÑиÑеÑÐºÐ°Ñ ÑеÑапиÑ.
ÐÑовоÑеÑение пÑи опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ желÑдка бÑÐ²Ð°ÐµÑ Ð¿ÑиÑиной желÑдоÑно-киÑеÑнÑÑ ÐºÑовоÑеÑений в 10-12% ÑлÑÑаев.
ÐиагноÑÑика кÑовоÑеÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð· опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ желÑдка пÑоводиÑÑÑ Ð½Ð° оÑновании Ñ Ð°ÑакÑеÑнÑÑ ÑимпÑомов Ñака желÑдка: пÑогÑеÑÑиÑÑÑÑей ÑлабоÑÑи, легкой ÑÑомлÑемоÑÑи, поÑеÑи аппеÑиÑа, иÑÑ ÑданиÑ, желÑдоÑного диÑкомÑоÑÑа, болей в живоÑе, мало завиÑÑÑÐ¸Ñ Ð¾Ñ Ð¿Ñиема пиÑи, оÑÑÑжки ÑÑÑ Ð»Ñм, налиÑÐ¸Ñ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ в живоÑе. ÐоÑÑÐ¾Ð¼Ñ Ð´Ð°Ð¶Ðµ пÑи незнаÑиÑелÑном ÑÑилении болей в подложеÑной облаÑÑи нÑжно иÑполÑзоваÑÑ Ð´Ð»Ñ Ñанней диагноÑÑики ÑенÑгеноÑÐºÐ¾Ð¿Ð¸Ñ Ð¶ÐµÐ»Ñдка или ÑкÑÑÑеннÑÑ ÑндоÑкопиÑ. ÐоÑледнÑÑ Ð¾Ð±ÑзаÑелÑна Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑнÑÑ Ñ Ð¾ÑÑановленнÑм кÑовоÑеÑением под воздейÑÑвием медикаменÑозного леÑениÑ.
ÐеÑение пÑи кÑовоÑеÑении из опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ желÑдка опÑеделÑеÑÑÑ Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»Ð¸Ð·Ð°Ñией опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸, ÑÑадией Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ ÑÑепенÑÑ ÐºÑовопоÑеÑи. ÐÑли кÑовоÑеÑение не оÑÑанавливаеÑÑÑ Ð¿Ð¾Ð´ влиÑнием инÑенÑивного медикаменÑозного леÑениÑ, Ð½ÐµÐ¾Ð±Ñ Ð¾Ð´Ð¸Ð¼Ð¾ ÑÑоÑно опеÑиÑоваÑÑ Ð±Ð¾Ð»Ñного. ÐпеÑаÑÐ¸Ñ Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ð½Ð° Ñакже пÑи повÑоÑнÑÑ Ð¸ пÑодолжаÑÑÐ¸Ñ ÑÑ ÐºÑовоÑеÑениÑÑ , пÑи ÑоÑеÑании кÑовоÑеÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð· опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ и дÑÑÐ³Ð¸Ñ Ð¾Ñложнений Ñака. ÐолÑнÑÑ , Ñ ÐºÐ¾ÑоÑÑÑ ÐºÑовоÑеÑение оÑÑановлено медикаменÑознÑми ÑÑедÑÑвами, ÑледÑÐµÑ Ð²ÑеÑÑоÑонне обÑледоваÑÑ Ñ ÑелÑÑ ÑÑоÑÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾Ð·Ð° и ÑÑадии Ñака желÑдка.
ÐÑли опÑÑ Ð¾Ð»Ñ Ð¶ÐµÐ»Ñдка еÑе опеÑабелÑна, Ñо пÑоизводÑÑ ÑадикалÑнÑÑ Ð¸Ð»Ð¸ паллиаÑивнÑÑ ÑезекÑÐ¸Ñ Ð¶ÐµÐ»Ñдка (Ñдаление ÑаÑÑи желÑдка). ÐÑи неопеÑабелÑнÑÑ Ð½ÐµÐ¿Ð¾Ð´Ð²Ð¸Ð¶Ð½ÑÑ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»ÑÑ , пÑоÑаÑÑании Ð¸Ñ Ð² ÑоÑедние оÑганÑ, а Ñакже пÑи обÑиÑном меÑаÑÑазиÑовании огÑаниÑиваÑÑÑÑ Ð¾Ð±Ñиванием ÑоÑÑдов вокÑÑг опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ Ñ Ð¿ÐµÑевÑзкой кÑÑпнÑÑ ÑоÑÑдов, неÑÑÑÐ¸Ñ ÐºÑÐ¾Ð²Ñ Ðº желÑдкÑ.
ÐÑовоÑеÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¼Ð¾Ð³ÑÑ Ð½Ð°Ð±Ð»ÑдаÑÑÑÑ Ð½Ðµ ÑолÑко пÑи Ñаке, но и пÑи добÑокаÑеÑÑвеннÑÑ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»ÑÑ Ð¶ÐµÐ»Ñдка и киÑеÑника. Ðни ÑоÑÑавлÑÑÑ Ð²Ñего около 1,5% кÑовоÑеÑений. ЧаÑе вÑего ÑÑо лейомиома.
Ðиагноз добÑокаÑеÑÑвенной опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ желÑдка ÑÑавиÑÑÑ Ð² оÑновном ÑенÑгенологиÑеÑки и ÑндоÑкопиÑеÑки. СÑенки желÑдка вблизи опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ ÑлаÑÑиÑнÑе, ÑÑо и позволÑÐµÑ Ð¾ÑлиÑиÑÑ Ð¸Ñ Ð¾Ñ Ð·Ð»Ð¾ÐºÐ°ÑеÑÑвенной опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸.
ÐеÑение желÑдоÑно-киÑеÑнÑÑ ÐºÑовоÑеÑений на поÑве добÑокаÑеÑÑвеннÑÑ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»ÐµÐ¹ должно бÑÑÑ Ð¾Ð¿ÐµÑаÑивнÑм (ÑезекÑÐ¸Ñ Ð¶ÐµÐ»Ñдка, иÑÑеÑение опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸), ÑÑо Ð¿Ð¾Ð·Ð²Ð¾Ð»Ð¸Ñ Ñаз и навÑегда избавиÑÑ Ð¸ Ð¾Ñ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»Ð¸, и Ð¾Ñ ÐµÐµ оÑложнениÑ.
ÐоÑколÑÐºÑ Ð´Ð¾Ð±ÑокаÑеÑÑвеннÑе опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ киÑеÑника могÑÑ ÑвлÑÑÑÑÑ Ð¿ÑиÑиной и киÑеÑной непÑÐ¾Ñ Ð¾Ð´Ð¸Ð¼Ð¾ÑÑи, леÑение в ÑÑÐ¸Ñ ÑлÑÑаÑÑ Ñакже должно бÑÑÑ Ñ Ð¸ÑÑÑгиÑеÑким — ÑезекÑÐ¸Ñ ÐºÐ¸Ñки вмеÑÑе Ñ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»ÑÑ.