Рак желудка в контакте
Рак желудка — злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка. В экономически развитых странах заболеваемость (распространенность) рака желудка заметно снизилась, в основном за счет изменения качества питания. В России рак желудка находится на втором месте по заболеваемости среди других новообразований, уступая раку легкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. Во многих странах он до сих пор уверенно держит первое место. Ежегодная заболеваемость в мире — около 800 тысяч новых случаев и около 600 тысяч смертей. Чаще болеют люди после 50 лет и в данной категории преобладают мужчины. Самая высокая выживаемость после обнаружения рака желудка наблюдается в Японии. Связано это со скрининговыми (массовыми) осмотрами, дающими раннее выявление заболевания.
Причины рака желудка, а точнее, факторы, способствующие его развитию достаточно многообразны. Главную группу причин составляют особенности питания и окружающей среды:
Особенности питания: преобладание мучной пищи; снижение потребления витамина C; недостаток фруктов и овощей; повышенное потребление копченой и сильно прожаренной пищи, большое потребление животных жиров, консервированной пищи.
Повышенное потребление алкоголя, а также потребление алкоголя натощак. Курение также способствует развитию рака желудка.
Избыточное поступление нитратов, нитритов и особенно нитрозаминов с пищей.
Инфекционный фактор (H. Pylor i- геликобактер или кампилобактер, излюбленным местом обитания которого является желудок).
Защитным эффектом обладают:
фрукты и многие овощи (в основном за счет содержания аскорбиновой кислоты, токоферола, бета–каротина, а также наличия неспецифических сорбентов).
Зеленый чай (за счет подавления выработки интерлейкина–8)
Замораживание продукции вместо консервирования (существенно снижает заболеваемость раком желудка из-за отсутствия консервантов и снижения количества канцерогенов
Рак желудка – это целый спектр патологии, различающийся внешним видом, типом роста, склонностью к метастазированпию и т.д. Но следует отметить, что в основном (примерно 95%) – это аденокарцинома. Наиболее редкое место образования рака – кардиальная (верхняя) часть желудка Морфологическая форма рака существенно влияет на прогноз заболевания. Так, полипоидные формы обычно менее агрессивны и дают лучший прогноз.
Предрак желудка – это кишечная метаплазия эпителия желудка, из которого впоследствии развиваются высокодифференцированные и иногда полипоидные опухоли. Интересно и то, что полипы и язвы сами по себе обычно не считаются обязательными предраковыми заболеваниями, т.к. к раку приводят очень редко. Однако около 40% особых, ворсинчатых полипов способны становиться злокачественными, примерно в 3% случаев язвы желудка на деле оказываются раком, а хронический атрофический гастрит – один из самых грозных предвестников рака. Все это требует более внимательного отношения к данным заболеваниям и серьезного отношения к их лечению.
Клиника рака желудка обычно проявляется довольно поздно, что лишний раз подчеркивает необходимость профилактических обследований. Характерны:
Общая слабость, утомляемость.
Неприятные ощущения и/или боль в эпигастрии (выше пупка).
Снижение аппетита.
Чувство тяжести после еды.
Тошнота, рвота.
Изменение стула.
Кровотечение, которое может проявляться меленой (черным стулом).
Диагностика рака желудка
При ранней диагностике рака желудка используют:
Специфические маркеры (карбогидратный антиген CA 19-19, CA 72-4 и некоторые другие).
Эндоскопию с визуальным осмотром, использованием специфических красителей, биопсией и цитологическим исследованием содержимого и/или подозрительных участков. Данные методы позволяют почти безошибочно обнаружить предраковые состояния, а также основные макроскопические типы раннего рака желудка: Тип I — возвышающийся, или полиповидный; Тип II – плоский; Тип III — углубленный, или язвенный (выявляется дефект слизистой оболочки по типу язвы).
Другие методы визуализации: рентгенография, рентгеноскопия, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, УЗИ, ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография, лапароскопическая диагностика.
дополнительные лабораторные исследования.
Лечение рака желудка
В лечение рака желудка используются все 3 метода: хирургический, химиотерапевтический и лучевой. Основным методом является хирургический, однако иногда применяют комбинированные методы, включающие, помимо оперативного вмешательства, химиотерапию и изредка лучевую терапию. Исход лечения помимо гистологической формы тесно связан со временем выявления рака желудка, поэтому раннее обнаружение рака – залог успешного лечения.
Маме 55 лет.
Рак желудка 4-ая стадия.Асцит.Кахексия.Истощение,слабость,жалобы на боли в эпигастрии,дисфагия(?)2 ст.
Верифицирован гистологически перстевиноклеточный рак желудка.Живот вздут,в акте дыхания не участвует.
Перитонеальные симптомы отрицательные.Перистальтики нет.Парез кишечника.
Больной специальные методы лечения в виду распространенности опухолевого процесса,состояния больной не показаны.
Показана систематическая терапия по месту жительства или в условиях хосписа.
Рентгнологическая картина кишечной непроходимости.Метостазы практически по всем органам.По большому не ходит.
Асцит.В тазу 350мг жидкости.Ест по одной столовой ложке несколько раз в день.Рвота.Ей хочется только тишины. В химиотер. отказали-не выдержит.Приступы начались где-то неделю назад.Сказали от 2-х нед. до 2-х мес.с момента первого приступа боли.
Как ей можно помочь?
Владимир,23 года.Москва.
напиши в личку. вытянуть шансы малы, но попытаться стоит.
бабушке 73 года. рак желудка в последней стадии. сделали год назад операцию. удалили часть желудка. остались метастазы. сначала все было нормально. пару месяцев назад началась рвота, не может сходить в туалет. кушает по несколько ложек несколько раз в день. сильная отечность на ногах, не ходит. врачи разводят руками. говорят, что ничего сделать нельзя. просим направление на химиотерапию, нам отказывают. говорят, нет никакой положительной динамики. можно ли попытаться поставить ее на ноги? невыносимо смотреть, как она мучается. Алена 23 года, Орша, Беларусь
Мама 15-ого августа отмучалась.Рак съел ее очень быстро.В операции отказали и в химиотер. тоже. Везу ее на коляске из больницы а она говорит,что не может больше терпеть,не может так жить..Досуществовать((Ела по 2-3 ложки каши рвало постоянно.Мешали звуки хотела только покоя.
Просто скелет.И глаза..В которых видна была только боль(( Успели батюшку пригласить и на след. день умерла дома. Да,страшнее не сам рак,а его щупальца-метастазы.4-ая стадия была рака желудка.55 лет.
Сейчас все сгорают моментально…очень и очень быстро
Тем кто ищет клинику в Европе.
Профессор считается лучшим в Европе а может и во всем мире ученым в этой сфере.
Нам с Божьей помощи удалось его разыскать и оказаться у него на лечении.
Умоей мамы рак кишечника 4 стадии.
Если будут вопросы пишите в личку. Помогу чем смогу.
Вот все его координаты, отправляйте заключения диагноза ему на почту. Обычно он лично отвечает.
eric.vancutsem@med.kuleuven.be
Clinical Digestive Oncology
UZ Herestraat 49
3000 Leuven
Belgium
tel. +32 16 3 44218 or +32 16 3 44214
fax +32 16 3 44419
Добрый день. Моему папе 52 года, обнаружили рак желудка, поставили 2 ст. Когда начали оперировать обнаружили метастазы в печени, и ничего не сделали. оставили все как есть. сказали никаких шансов. Скажите, может все таки есть какой нибудь шанс, хоть самый маленький??? Может, можно сделать хоть что то?
ПРОДАЮ ЛЕЧЕБНЫЙ КОРЕНЬ АКОНИТА
Клубневидный,цельный,свежесобраный в горах Алтая.
Является практически универсальным средством в излечений,почти всех видов заболеваний.Недорого,спешите,сырье ограниченно.
Аконит обладает противовоспалительным, антимикробным, противоопухолевым, обезболивающим, спазмолитическим действием и широко применяется в народной медицине как в нашей стране, так и за рубежом.
ПОМОГАЕТ ПРИ :
*раке различной локализации, вплоть до 3 — 4 стадий, в том числе при костных опухолях, меланоме*малокровие*эпилепсии, судорогах*болезни Паркинсона*психических заболеваниях, сумасшествии*нервных расстройствах, меланхолии, депрессии, испуге, сильной плаксивости, истерии, перевозбуждении нервной системы*сильной головной боли, мигрени, головокружениях, нервных головных болях*параличах*параличном расслаблении языка и мочевого пузыря*анемии*болезни бери-бери*туберкулезе легких, в том числе при открытых его формах туберкулезе костей, опухолях лимфоузлов, мозга, лимфогранулематоз , лимфоденитах*пневмониях, плевритах, бронхиальной астме, острых и хронических бронхитах*простудных заболеваниях, ОРЗ, ангинах*старческом упадке сил*для улучшения зрения и слуха*сахарном диабете*зобе*фибромиоме матки, упорных маточных кровотечениях*импотенции*болях в желудке, язве желудка, гастритах, кишечных и печеночных коликах, метеоризме, запорах, как противоглистное*желтухе*циститах*водянке как мочегонное*гипертонии*стенокардии*как противоядие при отравлениях*инфекционных заболеваниях, скарлатине, дифтерии, сибирской язве, малярии*невралгиях, особенно при невралгиях тройничного нерва (внутрь и местно)*невритах слухового нерва*зубной боли как обезболивающее (в дупло 1 капля, втирать в щеку над больным зубом настойку)*венерических болезнях, в том числе при сифилисе*переломах и вывихах костей, ушибах (наружно)*артритах, суставном ревматизме, подагре, радикулитах, остеохондрозе, ишиасе (наружно)*псориазе, проказе (внутрь и местно)*роже, язвах, как ранозаживляющее (наружно)*чесотке, вшивости (наружно) и другие тяжелые запущенные заболевания. тел:89633226681 Алла Васильева или koren-akonit.ru
Веб-сайт:https://vk.com/id248734794
У меня подозревали рак желудка:(
Добрый день!
Наша компания является официальным представительством Министерства Здравоохранения Республики Куба на территории Российской Федерации.
Куба на сегодняшний день добилась огромных успехов в лечении Онкологии(даже на самых поздних стадиях)!Гепатита, Гематологии!!!
Будем рады помочь!
smcrussia.com
8 800 250 79 73
Чагу при онкологии все рекомендуют, в интернете много статей про неё. Вкус приятный на цикорий похож! Если у кого-то возникнут проблемы с приобретением чаги, обращайтесь, я чем могу – помогу, и отвечу на все ваши вопросы ( в моей компетенции). Я сам таёжник и заготавливаю её для себя и знакомых. Отсылаю чагу наложенным платежом по почте, чага у меня всегда свежая, прямо с берёзки. Я её много не готовлю, при необходимости в тайгу сходить на день, другой и набрать сколько надо — недолго. Мои координаты: майл — kdcturma.niko@mail.ru или по телефону – 89041492123 можно и СМС. С уважением и добрыми пожеланиями Николай Иванович.
Продам велкейд. 13500р за пачку.
Рак желудка
В структуре общей заболеваемости и смертности занимает 3 место.
Средний возраст пациентов с раком желудка 68 лет (более 30% старше 70 лет)
До 80% пациентов в странах Европы диагностируются в IV стадии заболевания (цифры сильно варьируются в зависимости от страны). У половины пациентов после радикальной операции развивается прогрессирование.
Факторы риска:
— Избыточное употребление поваренной соли (более 16 гр. в сутки) и нитратов признано одним из ведущих факторов риска развития рака желудка
— Курение
— Злоупотребление алкоголем
— Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией – наиболее частое предраковое заболевание желудка
— Инфекция НР как ведущая причина хронического гастрита (6 раз, при cogA антигенах — до 28 раз)
— Наличие аденоматозных полипов более 2 см (гиперпластические полипы малигнизируются крайне редко)
— Пищевод Баррета
— Операции на желудке в анамнезе — более 10-15 лет назад, осложненные нарушением координации сокращений пищеварительной трубки — дуодено-гастральным рефлюксом
Клиника:
До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией.
Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом процессе.
Наиболее характерны следующие жалобы: дискомфорт или боль в эпигастральной области, четко не связанные с приемом пищи, тошнота и рвота, рвота кофейной гущей при желудочном кровотечении, снижение аппетита, снижение массы тела, прогрессирующая дисфагия (для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода), быстрое насыщение и чувство переполнения желудка (может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли), повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела).
При обнаружении признаков злокачественного новообразования желудка по данным ФГДС необходимо определить степень распространеннности процесса по TNM, морфологический тип по Лаурену, гистологический тип, степень дифференцировки, стадию заболевания.
Обследование
1) ФГДС специалистами эндоскопического отделения онкологического диспансера для более детального описания опухоли, характера ее роста, размеров, местоположения.
+ эндо-УЗИ при подозрении на ранний рак желудка (Tis-T1), когда предполагается возможность выполнения эндоскопического лечения
2) Пересмотр гистологических препаратов специалистами-морфологами онкологического диспансера для двойного контроля гистологической верификации, описания степени дифференцировки опухоли, описания краев резекции т.к. часто гистологическая картина морфологами общебольничной сет и описывается недостаточно подробно. В случае отсутствия блоков и стекол — выполняется запрос препаратов. Если биопсия опухоли не была проведена, рекомендуется ее выполнение. Рекомендуется получение не менее 6 биоптатов. При риске кровотечения производится браш-биопсия.
+ определение экспрессии Her2 всем пациентам
+ исследование микросателлитной нестабильности
Гистологические варианты:
1. Папиллярная аденокарцинома
2. Тубулярная аденокарцинома:
— высокодифференцированная;
— умереннодифференцированная.
3. Низкодифференцированная аденокарцинома
4. Муцинозная аденокарцинома
5. Перстневидно-клеточная аденокарцинома (самый агрессивный и прогностически неблагоприятный вариант)
6. Аденоплоскоклеточный рак
7. Плоскоклеточный рак
8. Карциноидная опухоль
9. Недифференцированный рак
3) Пересмотр рентгенографии органов грудной клетки для двойного контроля. В случае, если пленки отсутствуют, выполняется запрос или обзорная рентгенография выполняется повторно в 2 проекциях. Следует помнить, что опухоли любых локализаций гематогенным путем метастазируют в легкие.
4) Исследование уровней онкомаркеров. Значимое повышение онкомаркеров свидетельствует дополнительно в пользу злокачественности новообразования. В дальнейшем динамический контроль онкомаркеров будет полезен в процессе терапии — это позволит оценить эффективность проведённого лечения и заподозрить рецидив с опережением инструментальных методов диагностики
— СА72-4,
— РЭА,
— СА19-9 (с поправкой на ЩФ и ГГТП для исключения холестаза как причины повышения онкомаркера)
5) КТ органов грудной клетки. КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в кантрастированием. При местнораспространенном процессе КТ частично может заменить Р грудной клетки в 2 проекциях и УЗИ внутренних органов и шейных, надключичных (метастаз Вирхова в левых надключичных л/у), подмышечных, забрюшинных л/у, лимфатических узлов малого таза (метастаз Шницлера в параректальную клетчатку), яичников у женщин (метастаз Крукенберга) Если протоколы КТ описаны удовлетворительно, ориентироваться на них следует только, если он не более месячной давности.
6) Диагностическая лапароскопия со смывами и цитологическом исследовании смывов с брюшины показана при раке желудка IB-III стадий (прорастании мышечного слоя и увеличения регионарных л/у) и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка
7) Тотальная колоноскопия у лиц старше 50 лет, если предполагается радикальное лечение. У ослабленных пациентов может быть заменена КТ-колоноскопией с контрастированием барием.
8) ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, сахар крови натощак, креатинин), ЭХО-КС о оценкой ФВ миокарди ЛЖ при планировании хирургического лечения или химиотерапии
+ PD-L1 при распросттраненном процессе (для назначения ниволумаба, пемпролизумаба)
+ ПЭТ/КТ выполняется отдельным больным, в тех случаях, когда с помощью стандартных методов обследования не удаётся снять подозрение на наличие отдалённых метастазов, подтверждение которых значимо меняет тактику лечения
+ биопсия отдалённых метастазов или подозрительных в отношении метастазов очагов под контролем УЗИ / КТ, когда их подтверждение меняет лечебную тактику
Классификация по TNM
Т — характеристика первичной опухоли, т.е. максимальная глубина инвазии опухоли в стенку желудка
Тх Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
Tis Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии собственной пластинки) или тяжёлая дисплазия
T1 Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки, подслизистый слой
Т1а Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки
Т1b Опухоль захватывает подслизистый слой
T2 Опухоль захватывает мышечный слой
T3 Опухоль захватывает субсерозную оболочку без инвазии висцеральной брюшины или прилежащих структур; к опухолям этой группы относятся также опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печёночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры;
T4 Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина) или соседние структуры (интрамуральное распространение опухоли на 12 перстную кишку или пищевод не считается распространением на соседние структуры, но используется для характеристики «T» в случае максимальной глубины инвазии в любой из этих областей)
Т4а Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина)
Т4b Опухоль распространяется на соседние структуры, такие как селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство
N — характеристика регионарных лимфатических узлов (для точной оценки pN необходимо иссечение и исследование не менее 15 лимфоузлов)
Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов
N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов
N3 Поражение ≥7 регионарных лимфатических узлов:
• N3a: поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов
• N3b: поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов
M — характеристика отдалённых метастазов
M0 Отдалённые метастазы отсутствуют
M1 Наличие отдалённых метастазов или наличие опухолевых клеток в смывах /биоптатах и смывах с брюшины
Гистологическая градация аденокарциномы желудка по степени дифференцировки опухолевых клеток:
GX — степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 — высокодифференцированный рак:
G2 — умеренно дифференцированный рак;
G3 — низкодифференцированный
G4 — недифференцированный рак
Морфологический подтип по классификации Лаурена:
1. Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
2. Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
3. Смешанный тип
4. Неклассифицируемый тип
Стадия 0–IA, ранний рак желудка (Tis-T1N0M0)
Особенностью данной группы является благоприятный прогноз (5 летняя выживаемость — более 90 %).
Возможна эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка:
• G1–2 (высокая и умеренная степень дифференцировки)
• экзофитный рост — макроскопический тип возвышающийся (1 тип по японской классификации), плосковозвышающийся (2а тип), плоский (2б тип), и плоскойглубленный (2с тип) тип с западением слизистой не более 5 мм
• размер опухоли не более 2,5 см, а при плоскоуглубленном типе не более 1,0 см.
• без изъязвления и рубцов
• нвазия не более 1/2 подслизистого слоя
• при отсутствии клинически определяемых (эндо-УЗИ, КТ) метастазов в регионарных лимфоузлах и лимфоваскулярной инвазии
В случае обнаружения при плановом гистологическом исследовании инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, выявления низкодифференцированных форм или наличия лимфовенозной инвазии показано стандартное хирургическое — дистальная субтотальная резекция, гастрэктомия. Адъювантная лекарственная терапия не показана.
Стадия IB–III (Tis-4 N1–3M0) Оптимальным методом лечения является комбинированный: адекватное хирургическое лечение (гастрэктомия или субтотальная резекция желудка в пределах здоровых тканей R0 в сочетании с D2 лимфодиссекцией), дополненное периоперационной (предпочтительно) или адъювантной ХТ. При невозможности хирургического вмешательства (противопоказания, местная распространённость, отказ пациента) рекомендуется проведение самостоятельной ХЛТ или ХТ по принципам лечения IV стадии заболевания.
При решении вопроса о назначении адъювантной или периоперационной ХТ при операбельных стадиях РЖ возможен учёт данных ретроспективного анализа исследований MAGIC и CLASSIC, показавших, что при наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли адъювантная ХТ не целесообразна.
Оптимальным сроком начала адьювантной терапии является срок до 12 недель.
Однако по данным немецкого исследования под руководством профессора Erin K. от 2016 года возможна отсрочка в адьювантной терапии до 180 дней (до полугода), что особенно важно у пациентов старшей возрастной группы, которым требуется больший срок для восстановления после хирургического вмешательства.
V стадия — химиотерапия, химиолучевая терапия самостоятельно.
II-III стадия:
а) XT -> хирургия -> XT, классическая схема предложена Аль-Батраном (выигрыш перед самостоятельным хирургическим лечением около 20%)
— 4 FLOT -> хирургия -> 4 FLOT
* 4 исследований III фазы (MAGIC, CLASSIC, ARTIST, ITACA-S) показывают, что лишь пациенты с высоким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют выигрыш от неоадьювантной и адьювантной химиотерапии. Пациенты с низким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют худшие показатели 5-летней общей выживаемости при проведении неоадьювантной и адьювантной химиотерапии.
б) хирургия -> XT. Подходит, когда пациенты исходно оперируются — при осложненных формах (массивное кровотечение, угроза перфорации, непроходимость), в случае выполнения резекции в общебольничной сети.
— пероральный фторпиримидин S1 в течение 1 года (+10,6% общей 5-летней выживаемости по данным японского исследования под руководством Sasoko)
— 8 курсов XELOX сохранным пациентам (+5% общей 5-летней выживаемости по данным южно-корейского исследования под руководством Y. Bang)
— ослабленным пациентам монотерапия фторпиримидинами (например, капецитабином)
* 4 исследований III фазы (MAGIC, CLASSIC, ARTIST, ITACA-S) показывают, что лишь пациенты с высоким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют выигрыш от неоадьювантной и адьювантной химиотерапии. Пациенты с низким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют худшие показатели 5-летней общей выживаемости при проведении неоадьювантной и адьювантной химиотерапии.
в) Химиолучевая терапия после операции не увеличивает общей выживаемости (ARTIST-2 TRIAL)
Неоадьювантная химиотерапия показана пациентам с резектабельным раком желудка в стадии, более Т1 и c T любое N+. Предпочтительным протоколом является протокол FLOT 4 курса и еще 4 курса после операции.
Если известно, что у больного местнораспространенная стадия, то лучше проводить неоадъювант нежели адъювант: и пользы больше, и переносимость лучше
При решении вопроса о лекарственной терапии операбельного рака желудка возраст не является критерием исключения.
Решение о назначении адьтювантной терапии зависит от
— статуса пациента по ECOG
— сопутствующих заболеваний
— социальных условий проживания
— когнитивной функции
Показания к неоадьювантной химиотреапии:
— Т2-Т4 N+ M0
— При условии возможности выполнения выполнения Д2 лимфодиссекции
— рак проксимального отдела желудка (при раке тела желудка и нижней 1/3 пищевода нет значимых улучшений общей выживаемости)
— в схему терапии должны быть включены таксаны и препараты платины с инфузионным введением фторпиримидинов
Также применяются менее эффективные протоколы режимы XELOX, CF, ECF, ECX, EОХ. Химиотерапия
включает проведение 3 курсов предопер
Терапия метастатического рака желудка
Терапия 1 линии
Наиболее эффективно сочетание «платина + фторпиримидин» (XELOX, FOLFOX, PF, PX, FOLFIRI)
***
— Оксалиплатин = цисплатину (Al-Bat ran SE et al. JCO 2008)
— Капецитабин И S-1 = инфузиям 5-фторурацила (Kang YKetal. Ann Oncol2009)
— Тройные комбинации эффективнее, но токсичнее, нет преимуществ у пациентов >65 лет (Van Cutsem Е et al. JCO 2006)
— Добавление трастузумаба при HER2neu+ полезно (Bang YJ. Lancet. 2010)
— Добавление иммунотерапии к XT в первой линии неэффективно. В отдельных ситуациях возможна монотерапия пемпролизумабом у отдельных пациентов с высокой экспрессией PDL-1 (CPS>10) и наличием противопоказаний к XT (Fuchs CS. JAMA Oncol. 2018)
— Редукция доз XT — безопасная опция у пациентов с ECOG 2 (The G02 phase III trial)
Выбор 2 линии химиотерапии — самая часто назначаемая схема — рамацирумаб +/- паклитаксел
Терапия 2+ линии не имеет серьезной доказательной базы. Отдельные исследования обнадеживают положительными результатами.
— доцетаксел, британское исследование COUGAR2 с доцетакселом (+1,6 мес. к общей выживаемости, улучшение качества жизни)
— иринотекан, немецкое исследование AIO с иринотеканом (+2,0 мес. к общей выживаемости)
* VS BCS — сравнение доцетаксела и иринотекана (приблизительно одинаковый результат в плане увеличения общей выживамости)
— TAS-102 показал увеличение сроков общей выживаемости в исследовании TAGS. К сожалению, не зарегистрирован в РФ.
— таргетные препараты (рамацирумаб +/- паклитаксел при VEGF мутация, лапатиниб при экспрессии Her2-neo), REGARD (+1,4 мес. общей выживаемости)
— иммунотерапия
3+ линия химиотерапии
— пемпролизумаб 200 мг. 3 раза в неделю зарегистрирован в РФ при высоком уровне микросателлитной нестабильности, PDL-1+
— ожидается регистрация TAS-102 (ингибитор тимидилат синтетазы и тимидин фосфорилазы) — увеличение медианы общей выживаемости на 5,7 мес, улучшение качества жизни
— ниволумаб (рекомендован в Японии) 3 мг/кг 1 раз в 2 недели — + 1,2 мес. к общей выживаемости у пациентов независимо от экспрессии PDL-1 в опухолевых клетках, но при CPS более 10% в микроокружении опухоли (CheckMate 032)
— апатиниб (рекомендован в Китае) — + 1,8 мес. к общей выживаемости
Общие выводы: нужна ли паллиативная гастрэктомия при IV стадии рака желудка?
— На сегодня не имеется данных об эффективности циторедуктивной, паллиативной операции по удалению первичной опухоли.
— Ухудшение переносимости химиотерапии после операции является основным фактором против операции (даже если операционная летальность будет 0%). Причем невозможно предсказать, кто из пациентов не будет переносить химиотерапию после операции.
— Очевидно, что после гастрэктомии переносимость хуже, чем после субтотальной резекции желудка.
У пациентов, которые «ответили» на химиотерапию ~ 40%, исследования с неоадъювантом показывают, что у 5-15% может быть даже полный морфологический ответ, продолжительность жизни зависит в первую очередь от длительности химиотерапевтического эффекта. Операция может помешать продолжению химиотерапии.
— Необходимо научиться разделять рак желудка, на более понятные клинико-морфологическо-молекулярные подгруппы. Тогда могут появиться понятные группы пациентов с IV стадией, которые выиграют от циторедуктивной операции
Также применяются менее эффективные протоколы режимы XELOX, CF, ECF, ECX, EОХ. Химиотерапия
включает проведение 3 курсов предоперационной ХТ и ещё 3 курса после операции.
Перстневидноклеточный подтип является прогностически неблагоприятным, но только лишь наличие перстневидноклеточного варианта не является поводом для отказа в проведении химиотерапии. Протокол FLOT, который дает выигрыши в общей выживаемости т.ч. по сравнению с протоколом ECF. (исследование группы под руководством Al-Batran SE в 2017, the AIO-FLOT3 Trial) Применяется также периоперационный подход 4 курса до оперативного лечения + 4 курса после оперативного лечения.
Пациентоам с операбельным раком желудка с высокой микросателлитной нестабильностью следует отдавать предпочтение тактике только хирургического лечения т.к. они не получают выигрыша от проведения неоадьювантной и адьювантной химиотерапии (метаанализ MSI-GC-01: исследования MAGIC, CLASSIC, ARTIST и ITACA-S)
Перспективным направлением является применение иммунотерапии.
