Рак желудка с метастазами история болезни
История болезни — Онкология (рак желудка)
Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИИ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой профессор М.И.Талаев
Преподаватель асс. Е.А.Сидорова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ
Куратор: Студент 8 группы III курса общеврачебного факультета
Федин Алексей Петрович.
Дата курации: 22/IX 1997 г.
ИВАНОВО — 1997
I. ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: x
Пол: мужской.
Возраст: 41 год.
Национальность: русский.
Основная профессия и место работы: рамщик, сельхоз. кооператив «Мир».
Национальность: русский.
Место жительства: Пестяковский р-н, пос. Нижний Ландех
Семейное положение: женат
Поступление в клинику: 17 сентября 1997г.
Диагноз при поступлении: рак желудка с переходом на пищевод.
Клинический диагноз: тот же.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.
Исход болезни: за время курации изменений нет.
II. ЖАЛОБЫ.
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, ноющие боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанную с приемом пищи,постоянную.
2. Жалобы на день курации.
На день курации больной предъявляет жалобы на постоянную ною- щую боль в животе, усиливающуюся ночью. Небольшую отрыжку.
III. ANAMNESIS MORBI.
Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле
1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос- тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую- щие,не связанные с приемом пищи.Почувствовал слабость, общее не- домогание.В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро- ван в местную больницу.После обследования в больнице врачом-те- рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб- ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко- логического диспансера с диагнозом «рак желудка с переходом на пищевод».
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви- вался соответственно возрасту.
Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера- цию — нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания отрицает.
В армии не служил. В 1974 году поступил в техникум. Затем начал работать по специальности мастер по деревообработке.
Сейчас работает по специальности рамщик. Из профессиональных вредностей отмечает запыленность воздуха, пребывание на холоде, нерегулярный режим питания.
Проживает в собственном доме. Материально-бытовые условия удов- летворительные, питание нерегулярное. В пище предпочтений нет.
Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Аллергических реакций не отмечает. Отец умер 20 лет назад от заболевания желудка.
Курит с 20 лет, в настоящее время — по пачке сигарет в день; вы- пивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.
V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро- шее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 178 см.
Масса — 72,5 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор- циональное. Патологических изменений головы нет, в правой пояс- ничной области имеется послеоперационный рубец без признаков вос- паления.Температура тела 36,6. Пульс — 84 в мин., ЧД — 18 в мин.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Во- лосы с проседью. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистен- ция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и оте- ков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо- дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора- кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати- ческих узлов нет. Не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп- пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло- жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча- тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.Болезненности при пальпации суставов нет.Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., ды- хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич- ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо- совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участ- ками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы сзади ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия V ребро ———
Среднеключичная линия VI ребро ———
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр- ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха- тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич- ный. Частота пульса 85 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре- берье.
Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — левый край грудины.
Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si- nistra.
Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца — 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич- ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас- щеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде- ния пищи по пищеводу не нарушены. Изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен. Отмечает небольшую отрыжку.
Язык покрыт беловатым налетом. Зев, миндалины, глотка без из- менений. Слизистые чистые,розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ- вует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес- кий звук, в области печени и селезенки — бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо- койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица- тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис- тенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра ди- аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх- ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон- систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег- кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По- верхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель- ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер —
8 см, поперечный — 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Ди- зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное.
Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоня- ния нет. Со слов пациента за последние два года — резкое сниже- ние остроты зрения (прогрессирующая дальнозоркость).
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлек- сы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствитель- ность сохранена. Дермографизм красный, латентный период — 3-4″, длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Исследование мочи от 18/IX 97г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция слабо-кислая
Удельный вес — 1016
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения
Лейкоциты — 0-1 в поле зрения
Заключение: без патологии.
2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.
Гемоглобин — 145 г/л
Эритроциты — 4,5
Лейкоциты — 9,8 Г/л
Эозинофилы — 8%
Палочкоядерные — 1%
Сегментоядерные — 55%
Лимфоциты — 26%
Моноциты — 10%
Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.
3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.
Общий белок — 68,79 г/л
Мочевина — 5,66 ммоль/л
Креатинин — 82,97 мкмоль/л
Билирубин общ. — 26,42 мкмоль/л
Трансаминазы: АСТ — 0,18 ммоль/л
АЛТ — 0,124 ммоль/л
Глюкоза — 4,30 ммоль/л
Заключение: без патологии.
4.Анализ мочи по Нечипоренко от 20/IX 97г.
Лейкоциты — 2000
Эритроциты — 250
Заключение: без патологии.
5.Коагулограмма от 19/IX 97г.
Время свертывания крови — 10′
АПТВ — 54»
Фибриноген — 4,5г/л
Тромбиновое время — 18»
Толерантность плазмы к гепарину — 3’55»
Протромбиновый индекс — 95%
В-фибриноген — +
Заключение: наличие В-фибриногена.
6.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г. результат отрицательный.
7.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г. результат отрицательный.
8.Лапароскопия
Лапароскопической жидкости нет, печень не увеличена,обыч- ной окраски, контуры ровные. По диафрагмальной поверхности париетальной брюшины — узлы до 0,5 см.
Заключение: канцероматоз брюшной полости.
9.Эндоскопия
В пищеводе у самой кардии виден серый слизистый инфильтра- тивный канцер, который не суживает прсвет пищевода и кар- дии. В желудке процесс занимает всю верхнюю треть тела по малой кривизне и задней стенке.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального ис- следования можно предположить диагноз «рак желудка с переходом на пищевод».
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом яз- венная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвен- ной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при яз- венной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а при раке — боль тупая, ноющая, постоянная. Боль при раке, в от- личии от язвенной болезни, не связана с приемом пищи. При раке боли чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спи- ну, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота. Но при язвенной болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При ра- ке возможна отрыжка тухлым.
У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная слабость, повышенная утомляемость, беспричинное похудание, немо- тивированное понижение аппетита.
Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка и язвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследо- вания прицельно (через фиброскоп) взятых препаратов из краев де- фекта.
В данном случае диагноз «рак желудка» подтверждается анамнести- ческими данными, лабораторными методами исследования, а так же данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследо- вания.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.
Диагноз основывается на следующих данных:
— боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанные с приемом пищи, отрыжка
— рентгенологическое исследование, лапароскопия, эндоскопия
— немотивированное повышение СОЭ
Опухоль появилась давно и долгое время протекала бессимптомно.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, в 1974 г. — нефроэктомия справа.
X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.
22/IX 97 г.
Пульс — 84/мин, частота дыхания — 20/мин.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на небольшую болезненность в эпигастральной области.
Физиологические отправления в норме.
Назначения.
— Диета: высококалорийная молочно-растительная с большим содер- жанием витаминов.
— Р-р Рингера, Глюкоза-5% в/в, капельно.
— Furazolidoni по 2 таблетки 3 раза в день после еды.
XI. ЛЕЧЕНИЕ.
Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический.
При данной стадии заболевания возможно комбинированное лечение.
Сначала проведение радикальной операции (гастрэктомии), если по- том будут обнаружены метастазы — провести биохимиотерапию,6 кур- сов в течении года. Возможно проведение предоперационной лучевой терапии или укрупненными фракциями, затем — гастрэктомия.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а так же при больших экзофитных опухолях. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее
5 см от края опухоли.
Т.к. произошло прорастание опухоли в пищевод, необходимо проведе- ние комбинированной операции. Она заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одновременно с пораженной частью пище- вода.
XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Причины рака желудка, так же как и рака вообще, до сих пор ос- таются невыясненными. Но он часто сочетается с гастритом и ин- тестинальной метаплазией слизистой желудка. Язва желудка ведет к раку лишь у немногих больных, у большинства невыявленный рак имеется, вероятно с самого начала заболевания. О тмечено, что у мужчин заболеваемость на 10-15% выше, чем у женщин. По видимо- му, это можно объяснить большим распространением среди мужчин, чем среди женщин, курения и приема крепких алкогольных напитков.
Несомненно, предрасполагает к раку желудка радиоактивное облуче- ние. Предполагается так же значение так называемых онкогенных вирусов.
В данном случае, по-видимому, имеет значение наследственная предрасположенность к раку желудка, т.к. со слов больного отец его умер от заболевания желудка. Так же возможна зависимость возникновения рака от особенностей питания больного, нерегуляр- ности его, употребления некачественных крепких спиртных напит- ков и курения.
XIII. ЭПИКРИЗ.
x, 41 год, находится на стационарном лечении в торакальном отделении областного онкологического дис- пансера по поводу рака желудка с переходом на пищевод.
Больной поступил в стационар по направлению из Юрьевецкой ЦРБ с жалобами на боль в эпигастральной области, непостоянную, ноюще- го или жгущего характера, усиливающуюся ночью. Пациент отмечал слабость, общее недомогание, небольшую отрыжку. При пальпации — живот мягкий, безболезненный.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови, заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увели- чение СОЭ; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохи- мический анализ крови, заключение: без патологии; анализ мочи по Нечипоренко, заключение: без патологии; коагулограмма,заклю- чение: наличие В-фибриногена.
Операция должна быть комбинированная, с удалением пораженной части пищевода.
За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.
Прогноз для жизни, восстановления здоровья, зависит от стадии, гистологического строения, характера роста опухоли. При отсут- ствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выз- доровления удается достич у 50-60% больных. Пятилетняя выживае- мость после комбинированной операции колеблется от 20 до 30%.
Лицам, перенесшим радикальную операцию предоставляется инвалид- ность 2 или 3 группы.
XIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
* Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.
Сметнев и др. -М.:Медицина, 1991: — 688с.
* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.-
Мн.: Выш. шк., 1996.- 495с.
* Рак желудка и его ранняя диагностика: Василенко В.Х., Саль- ман М.М., Рапопорт С.И.-М.:Медицина, 1977 — 711с
* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2т. Т.1.:
Пер. с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.-М.: Мир,1997.
* Справочник врача общей практики: В 2т. Т 2/ Под ред. В.С.Ко- закова.-Мн.:Выш. шк., 1995. — 624с.
* Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. Учебник.- М.:Медицина,
1992.- 400с.
XIV. ДАТА ПОДПИСЬ КУРАТОРА.
22 сентября 1997 года.
Текст 3 страницы из документа «CBRR1788»
Полиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип.
Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.
Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.
Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.
Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.
При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.
Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.
Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже — другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).
В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы.
Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте . Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе , не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически связана.
Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.
При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.
Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.
Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли,расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.
Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы,расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.
Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.
У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных , а также в пупке и яичниках.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы ( Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненные при пальпации , конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.
Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1.5 — 2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы ,свидетельствует о запущенности процесса.
Метастазы в яичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двусторонее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.
Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.
Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже — легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.
Имплантационные метастазы представляют собой мелкие уплотнения ,рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.
Шницлеровский метастаз — имплантационный метастаз в околопрямокишечную клетчатку. Они прощупываются при пальцевой исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований.
Стадии рака желудка.
1 стадия — опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.
2 стадия — опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров,прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:
2а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.
2б — имеются одиночные ( не более) метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3 стадия — опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:
3а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
3б — имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы
4 стадия — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани , или опухоль с отдаленными метастазами.
Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.
Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85 — 90% больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями , в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.
Боль при раннем раке мало выражена,ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны ,что больной не обращает на них внимания и, описывая динамику развития заболевания,нередко упускает из вида этот период.
При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными,тупыми,довольно стойкими, но не очень интенсивными,не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время,вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной,что с трудом снимается лекарственными средствами.
Почти как правило ,боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком , в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца,которую ошибочно трактуют как стенокардию.
Боль чаще всего не иррадиирует,но может отдавать в спину, лопатку,грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.
Для рака характерна постоянная боль,но интенсивность ее может меняться в течении суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть,но затем возникает вновь. В других случаях,особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды,быть интенсивной и мучительной,напоминая по характеру боль при язвенной болезни.
Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда — мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит,но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.
Другие симптомы,свойственные заболеваниям желудка — отрыжка,изжога,тошнота встречаются при раке желудка часто ,но каких- либо характерных особенностей при раке желудка
не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем — тухлым. Рвота наблюдается редка, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.
Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание,слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему. Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.
Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени,вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.
Резкое похудание больного, как правило,заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже,примерно у 20-30% больных. Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным.
Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдается у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял,выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце для больной ощущает разбитость,сильную усталость,потребность прилечь,отдохнуть.
А.И. Савицкий в 1947 году выделил синдром малых признаков рака желудка в который входят:
1. изменение самочувствия больного,выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости
2. психическая депрессия, проявляющееся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью
3.немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище
4.явления «желудочного дискомфорта» т.е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами — ощущением тяжести или болезненностью в подложечной области
5. беспричинное прогрессирующее похудание,замечаемое либо больным,либо его окружающими,сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениям анемизации.
