Рак желудка с инвазией в поджелудочную железу

Аденокарцинома желудка — это одна из наиболее часто встречающихся разновидностей рака данной локализации. На ее долю приходится до 95% всех злокачественных новообразований желудка. Заболевание коварно тем, что на начальных стадиях никак себя не проявляет, затем возникают боли, тошнота, потеря аппетита, на фоне этих симптомов нарастает слабость и потеря веса. Единственный на сегодняшний день радикальный метод лечения аденокарциномы это хирургическая операция. Лучевая терапия и химиотерапия назначаются в качестве дополнительного лечения или при невозможности хирургического вмешательства.

Причины развития

Причина злокачественной трансформации клеток слизистой оболочки до конца не выявлены, но ученые определили несколько факторов, которые достоверно повышают такую вероятность:

• Хронический атрофический гастрит. На его фоне развивается до 60% всех случаев рака желудка. При локализации атрофического процесса в теле желудка, риск увеличивается в 3-5 раз, в антральной его части — в 18 раз, а если поражен весь желудок — в 90 раз.
• Нарушение питания — употребление большого количества острых и соленых продуктов, маринадов, копченостей, вяленого мяса, а также жиров, особенно подвергшихся термической обработке. Имеет значение характер приема пищи. Переедание, недостаточно тщательное пережевывание пищи может привести к хронической травматизации стенки желудка и на этом фоне — к злокачественному перерождению клеток.
• Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори увеличивает риски в 3-4 раза.
• Курение и злоупотребление алкоголем.
• Наличие в анамнезе операций на желудке. Риск развития рака увеличивается в 4 раза.
• Пернициозная анемия — злокачественная анемия, связанная с невозможностью усвоения витамина В12. На этом фоне происходит снижение иммунитета, что в 10% случаев приводит к развитию рака.
• Иммунодефицитные состояния, в том числе СПИД.
• Наследственная предрасположенность по данным разных авторов увеличивает риск на 5-20%. В научной литературе описаны случаи наследования аденокарциномы желудка.
• Работа с вредными производственными факторами (никель, асбест).
• Язва желудка. При ее расположении в теле желудка, риски малигнизации увеличиваются в 2 раза, а при поражении антрального отдела данной закономерности не отмечается.

Виды аденокарциномы желудка

Согласно современной классификации выделяют следующие виды аденокарцином, поражающих желудок:

• Папиллярная — визуально напоминает полип.
• Тубулярная. Произрастает из клеток кубического или цилиндрического эпителия.
• Муцинозная. Произрастает из слизисто-продуцирующих клеток.

По степени дифференцировки выделяют следующие формы:

• Высокодифференцированная аденокарцинома желудка. Клетки опухоли имеют высокий уровень дифференцировки и «напоминают» здоровую ткань. Характеризуется медленным ростом и, при своевременной диагностике, хорошо поддается излечению. Главная проблема заключается в том, что в самом начале данную опухоль сложно обнаружить, даже при эндоскопическом обследовании, а ее выявление на поздних стадиях не позволяет достичь желаемого результата.
• Умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка. Клетки этой опухоли сложно идентифицировать с тканью, из которой она произрастает. Характеризуется умеренной злокачественностью и скоростью роста.
• Низкодифференцированная аденокарцинома желудка. Клетки данной опухоли невозможно идентифицировать с определенной тканью. Это наиболее злокачественный тип рака желудка. Характеризуется быстрым ростом и метастазированием.

Симптомы

1. Потеря аппетита.
2. Явления диспепсии — вздутие живота, тошнота, отрыжка, чувство тяжести. Если опухоль имеет большие размеры, она может перекрывать просвет желудка, что вызывает рвоту при приеме пищи, но это происходит уже на последних стадиях.
3. Слабость и апатия.
4. Боль. Как правило, она возникает не сразу, а преимущественно на распространенных стадиях. В это время она носит постоянный характер и не зависит от приема пищи. Возникает без видимых причин и часто усиливается после еды. На последних стадиях она настолько сильная, что не купируется привычными анальгетиками.

Как мы видим, эти симптомы неспецифичны, и человек может долгое время пытаться купировать их самостоятельно.

Диагностика аденокарциномы желудка

Своевременная диагностика рака желудка имеет важнейшее значение, поскольку прогноз на ранних стадиях заболевания куда более благоприятен, чем при распространенном опухолевом процессе. Но аденокарцинома на начальных стадиях характеризуется либо бессимптомным течением, либо ее симптомы воспринимаются как признаки другого заболевания, например, гастрита, язвы, желчнокаменной болезни, панкреатита. В результате пациенты не обращаются к врачу, купируя симптомы самостоятельно с помощью препаратов, купленных в аптеке.

Стадии аденокарциномы

1. 0 стадия или рак in situ. Злокачественные клетки не распространяются на пределы эпителиального слоя.
2. 1 стадия. Опухоль прорастает эпителий и распространяется на другие слои стенки желудка, но не выходит за ее пределы.
3. 2 стадия. Опухоль увеличивается в размерах и дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.
4. 3 стадия. Аденокарцинома прорастает в соседние органы (поджелудочная железа, печень) и/или дает метастазы в несколько групп лимфатических узлов.
5. На четвертой стадии, аденокарцинома дает метастазы в отдаленно расположенные органы и лимфатические узлы.

Диагностика

Диагностика аденокарциномы желудка носит комплексный характер и включает ряд обследований, которые не только помогают определить тип опухоли, но и стадию заболевания:

• ФГДС — обследование, которое осуществляется с использованием специального прибора — гибкого эндоскопа. С его помощью производится визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, причем прибор транслирует увеличенное изображение исследуемого участка на монитор, что позволяет обнаружить незначительные изменения слизистой. Во-вторых, эндоскоп оснащен специальной манипуляционной системой, с помощью которой можно взять кусочек ткани на гистологический анализ и точно определить вид опухоли и степень дифференцировки ее клеток.
• УЗИ. Этот метод исследования позволяет уточнить размер опухоли, ее соотношение с соседними органами, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• КТ и МРТ также помогают верифицировать размеры злокачественного новообразования и его врастание в окружающие ткани, но главной целью является поиск метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы (например, легкие).
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная компьютерная томография) позволяет обнаружить отдаленные метастазы размером до 1 мм.
• Определение онкомаркеров РЭА, СА72-4, СА19-9. При раке желудка эти маркеры не имеют диагностического значения как такового, но при исходном повышении нормы, их можно использовать в качестве контроля лечения и возникновения рецидива. После операции уровень онкомаркеров должен снизиться, он может достичь нормы. При возникновении рецидива или прогрессирования заболевания, он будет опять нарастать.

Метастазирование аденокарциномы желудка

Для аденокарциномы характерно лимфогенное, гематогенное и имплантационное метастазирование.

Имплантационное метастазирование предполагает распространение клеток посредством контакта опухоли с воспринимающей поверхностью. В случае рака желудка такой поверхностью может быть брюшина, плевра, перикард, диафрагма. На четвертой стадии часто обнаруживается канцероматоз (массивное метастазирование в различные ткани).

Лимфогенное метастазирование подразумевает распространение опухоли по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие лимфатические узлы, а потом и более отдаленные. При раке желудка существуют специфические формы лимфогенных метастазов:

• Поражение узлов левой надключичной области — метастазы Вирхова.
• Поражение параректальных ЛУ — метастазы Шницлера.
• Поражение подмышечных ЛУ — метастазы Айриша.

Гематогенное метастазирование предполагает перенос раковых клеток по кровеносным сосудам. Чаще всего поражается печень в результате миграции клеток по воротной вене. Также возможно поражение легких, почек, головного мозга, костного мозга.

Лечение аденокарциномы желудка

Лечение аденокарциномы зависит от стадии заболевания и гистологического типа опухоли. Как правило, оно носит комплексный характер и предполагает сочетание хирургической операции с химио- или лучевой терапией. Хирургический компонент здесь является ключевым фактором.

В рамках лечения может проводиться удаление всего желудка (гастрэктомия), или его части (резекция желудка). Одновременно удаляются ткани, пораженные злокачественными клетками — регионарные лимфатические узлы, части органов, куда проросла опухоль (печень, тонкая кишка, брюшина и др).

Химиотерапия и лучевая терапия могут применяться в дооперационном (неоадъювантный режим) и послеоперационном периоде (адъювантный режим). В первом случае их целью является уменьшение размеров опухоли, чтобы ее можно было удалить с наименьшим объемом тканей, а во втором — уничтожение оставшихся раковых клеток. Кроме того, применение химиотерапии и лучевой терапии может уменьшить выраженность болевого синдрома.

Если радикальное удаление образования невозможно, проводится паллиативное лечение. В этом случае оно направлено на устранение осложнений, вызванных аденокарциномой, и улучшение качества жизни больного. Например, если опухоль перекрыла просвет желудка, накладываются обходные анастамозы или выводится гастростома, благодаря чему пациент сможет питаться.

Прогноз аденокарциномы желудка

Прогноз при аденокарциноме зависит от стадии заболевания. Чем раньше начать лечение, тем более эффективным оно будет:

1. При первой стадии пятилетняя выживаемость достигает 80%. Причем высоки шансы на полное выздоровление. К сожалению, на этой стадии рак желудка выявляется очень редко, как правило, случайно.
2. На второй стадии пятилетняя выживаемость приближается к 55%. Половина из этих людей имеет шансы на полное излечение. Согласно данным литературы, менее 10% злокачественных опухолей желудка выявляются на второй стадии.
3. При третьей стадии пятилетняя выживаемость находится на уровне менее 40%, а при четвертой — не превышает 5%. К сожалению, до 75% аденокарцином выявляется именно на четвертой стадии.

Профилактика

Профилактика рака желудка направлена на предотвращение или снижение воздействия факторов риска, приводящих к развитию данного заболевания:

• Нормализация питания. Употребление в пищу достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, каши), ограничение употребления соли, пряностей, маринадов и копченостей.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Лечение инфекций и предраковых заболеваний — хронический гастрит, полипы желудка.
• Поддержание достаточного уровня физической активности

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА С
ПРОРАСТАНИЕМ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ

Джураев М. Д., Абдурахмонов Б. А.

(РОНЦ МЗ РУз, Андижанский государственный медицинский
институт)

Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в
мире. Ежегодно
регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого
заболевания [1, 3, 5].

Целесообразность комбинированных вмешательств подтверждена многолетним опытом
хирургии рака желудка [1, 2, 4]. Вопрос лишь в определении разумных пределов
для расширения объема операции. Решаться он должен с учетом целей, которые при этом
планируется достичь.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения рака
желудка с прорастанием в поджелудочную железу путем оптимизации объема хирургической
резекции в зависимости от глубины инвазии.

Материалы и методы исследования: Объектом исследования служили 76 больных раком
желудка с прорастанием в поджелудочную железу, обратившихся в РОНЦ.

При выполнении
исследований мы использовали следующие методы исследования: рентгенологические
исследования пищевода и желудка проводились на сериоскопе фирмы «Siemens» (ФРГ,
1998 г.), эзофагогастродуоденоскопия  производилась
с помощью фиброгастроскопа торцевой оптикой и фиброгастродуоденоскопа фирмы
«Olimpus» (Япония) боковой оптикой, срочное морфологическое исследование с
поверхности плоскостной резекции и из культи поджелудочной железы, гистологическое
исследование проводилось на серийных парафиновых срезах (от 15 до 20 для
каждого наблюдения) с использованием окрасок гематоксилином и эозином,
пикрофуксином по Ван Гизону, Конго красным.

Полученные результаты и их обсуждение. Прогноз у больных с Т4 опухолью желудка
неблагоприятный, но однако комбинированные вмешательства позволяют увеличить
продолжительность жизни больных с Т4 опухолью, врастающей в соседние с желудком
органы. Результаты подобных операций зависят от ряда факторов: радикальности
выполненного вмешательства, наличия отдаленных или обширных лимфогенных
метастазов, истинного или ложного врастания опухоли, количества резецированных
органов. Резектабельность при врастании рака желудка в соседние органы составляет
73-75%.

Общая 5-летняя выживаемость после комбинированной резекции составила
18,2%. Истинное врастание опухоли в резецированные органы подтвердилось гистологически
лишь у 40 (52,6%) больных. В этом случае показатель 5-летней выживаемости
существенно снижается и не превышает 10,0%. Большинство авторов считают, что
относительно удовлетворительных отдаленных результатов можно достичь только в
том случае, если комбинированное вмешательство является радикальным. Врастание
опухоли в соседние органы, как правило, наступает в поздней стадии болезни и
часто сопровождается появлением регионарных и отдаленных метастазов, поэтому R0
операцию удается выполнить лишь у трети больных.

Кроме того выбор вида оперативного вмешательства зависит от глубины
инвазии и площади пораженного участка: при условии, если диаметр поражения до 2
см и глубины инвазии 2 мм нами была использована плоскостная резекция, а при
диаметре свыше 2 см и глубины свыше 2 мм — гастрэктомия, гемипанкреатэктомия.

Вывод. Учитывая, что прогноз у больных раком желудка с
прорастанием в поджелудочную железу неблагоприятный  и достичь более менее удовлетворительных результатов можно при
радикальном комбинированном вмешательстве.

Литература

1.         
Алиев А. Р., Зейналов Р.
С. Результаты лечения больных с осложненным раком желудка // V съезд онкологов и радиологов СНГ. — Ташкент, 2008. –
С. 269.

2.         
Давыдов М.И.,
Тер–Ованесов. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка //
Современная онкология. – 2000. — Том.2, №1. — С. 4-10.

3.         
Джураев М. Д. Выбор
объема лимфодиссекции при раке желудка //Международная Юбилейная конференция
«Достижения и перспективы развития современной онкологии и радиологии». Тез.
докл. – Алматы, 2010. – С. 67.

4.         
Джураев М. Д., Худояров
С.С., Эгамбердыев Д.М. Реконструктивные операции для профилактики
гастроэктомических функциональных осложнений // Международная Юбилейная конференция
«Достижения и перспективы развития современной онкологии и радиологии». Тез.
докл. – Алматы, 2010. – С. 67.

5.         
Сидюк А.В., Думанский
Ю.В., Заика А.Н., Рогалев А.В., Готовкин С.И., Никулин И.В., Троян П.П.
Повышение качества жизни больных с запущенным раком желудка железу //  Материалы международного конгресса по
онкохирургии: Журнал Онкохирургия. Тез.докл. — 2008.  — №1. – С. 41.

Данные авторов: Джураев М. Д. д.м.н., проф. заведующий отделением РОНЦ,
МЗ РУз.

Абдурахмонов Б. А. ассистент кафедры онкологии, радиологии с курсом
фтизиатрии. e. Mail evovision@bk.ru