Рак желудка рецидивы метастазы

Несмотря на неуклонное снижение заболеваемости и несомненные достижения в лечении, рак желудка остается одной из ведущих причин смерти в России и многих зарубежных странах. Даже после выполнения потенциально радикальных операций смерть абсолютного большинства пациентов наступает от рецидива заболевания.

С увеличением стадии опухоли закономерно возрастает частота, и сокращаются сроки до развития рецидива. Многообразие форм и путей развития рецидива, возможность одновременного его развития в нескольких анатомических областях, рефрактерность к терапевтическим агентам ограничивают клинические возможности его ранней диагностики и эффективного лечения.

Как следствие, результаты лечения больных с рецидивным раком желудка удручающие. Вместе с тем, очевидно, что понимание закономерностей развития рецидивов и метастазов, связи между клинико-морфологическими факторами и особенностями их проявления необходимы для правильного выбора лечебной тактики, включая объем оперативного вмешательства и использование неоадъювантной или адъювантной терапии.

Настоящее исследование основано на анализе клинико-морфологических данных о 184 больных местнораспространенным раком желудка, у которых был диагностирован рецидив заболевания. Сроки развития и локализация рецидивного процесса были изучены с помощью методов визуализации (УЗИ, СКТ, фиброгастроскопия, различные рентгенологические и радионуклидные методы), при повторном оперативном вмешательстве, а также по данным вскрытий. Все виды рецидивного процесса подразделяли на локальные, регионарные рецидивы и отдаленные метастазы. К локальным мы относим рецидивы в культе желудка или в зоне пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов (внутрипросветные рецидивы). К регионарным мы относим рецидивы в области ложа опухоли, окружающих и непосредственно прилегающих к желудку органах и тканях, а также в лимфатических узлах этой зоны.

Мы хотели бы отметить сложность диагностики регионарного рецидива, особенно на фоне массивного метастазирования в других зонах, например – тотального канцероматоза брюшины. В связи с этим частота развития регионарных рецидивов в нашем исследовании, как и большинстве других, может быть несколько занижена. К отдаленным метастазам относили поражение органов в брюшной полости и вне ее (гематогенные метастазы), брюшины (перитонеальные метастазы) и отдаленных групп лимфатических узлов (лимфогенные метастазы).

Среди больных преобладали мужчины; возраст варьировал от 30 до 83 лет, составив в среднем 59 лет. При первичной операции опухоль наиболее часто локализовалась в нижней (78 больных) и верхней (46) третях желудка. У 27 больных имело место тотальное поражение желудка или его культи. Размер опухоли
варьировал от 1 до 20 см., составив в среднем 7 см. По морфологическому строению преобладали низкодифференцированная аденокарцинома (60 больных) и перстневидно-клеточный рак (48 больных). Исключительно редко рецидивы развивались у больных высокодифференцированной аденокарциномой (9 больных, т.е. 4,9 % наблюдений). В абсолютном большинстве случаев опухоль имела инфильтративный характер (135 больных) роста. Прорастание опухоли в мышечный слой стенки желудка имело место в 47 случаях, в субсерозный – в 33 случаях, в серозный – в 95 случаях, инвазия в окружающие органы – в 8 случаях. МетастатическоЕ поражение регионарных лимфатических узлов было морфологически подтверждено у 83 больных, в том числе N1 – 55 больных, N2 – 27 больных.

Медиана времени до рецидива в целом по группе составила 14 мес., сроки варьировали от 1 до 152 мес. Около половины всех рецидивов (48%) были диагностированы в течение 1 года после лечения и лишь 6% – после 5%го года наблюдения. Сходные данные приводят и другие авторы [1-3]. Следует признать, что, несмотря на достижения хирургической техники, лучевой и лекарственной терапии, развитие рецидива рака желудка является фатальным событием. После развития рецидива медиана продолжительности жизни была исключительно низкой и составила 4 мес., причем 69% больных умерли в течение 6 мес. после диагностики рецидива и лишь 2% прожили более 3 лет. По данным литературы медиана продолжительности жизни больных после развития рецидива также составила 3-5 мес.

Оперативные вмешательства по поводу рецидива местнораспространенного рака желудка были выполнены 48 (26%) больным. В связи с распространенностью рецидивного процесса объем операции чаще был минимальным: эксплоративная:

МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК ЖЕЛУДКА, методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии – определение содержания ДНК в клетках опухоли, ее плоидность, соотношение клеток в различных фазах клеточного цикла. В зависимости от результатов многофакторного прогнозирования все пациенты делятся на две группы с учетом значения коэффициента:

%<1,5 – неблагоприятный прогноз: выживаемость менее 3 лет (показана послеоперационная химиотерапия);
%>1,5 – благоприятный прогноз: общая выживаемость более 5 лет (показано динамическое наблюдение).

Таким образом, первостепенное значение в индивидуальном прогнозировании имеет комплексный подход, наиболее полно отображающий систему взаимоотношений опухоли с организмом, что в свою очередь позволяет выработать адекватную тактику последующего лечения и/или наблюдения конкретного больного.

В целом продолжительность жизни у больных с рецидивом варьировала от 2 до 240 мес., а рассчитанная по методу Kaplan-Meier медиана составила 20 мес. Медиана продолжительности жизни у больных, которым было проведено комбинированное лечение, была несколько выше (24 мес.), чем после хирургического лечения (18 мес.), хотя различие не было статистически значимым (р=0,079).

Анализ локализации рецидивного процесса показал, что у больных местнораспространенным раком желудка доминировали отдаленные метастазы; они имели место у 157 больных, в том числе у 35 больных в сочетании с локальным или регионарным рецидивом. В 39 случаях был диагностирован локальный рецидив, и
у 23 больных он был единственной локализацией рецидивного процесса. Регионарный рецидив был исключительно редко изолированным (4 больных) и у 21 больного он сочетался с отдаленными метастазами и локальным рецидивом.

Таким образом, при низкодифференцированном и перстневидно-клеточном раке желудка даже в тех случаях, когда опухоль не пенетрировала серозный слой стенки, основным путем развития рецидива были метастазы по брюшине и в яичники. Очевидно, в этих случаях существенное значение имела интраоперационная диссеминация опухолевых клеток, что нашло подтверждение в работах ряда авторов.

Прорастание опухолью серозной оболочки стенки желудка (рТ3-4) безусловно, является основным фактором развития перитонеальных метастазов. Однако и в этом случае их частота напрямую зависела от степени дифференцировки опухоли и в структуре рецидивов составила: при дифференцированных формах – 57%, при низко- и недифференцированных формах – 70%, при перстневидно-клеточном раке – 84%. Полученные нами данные созвучны литературным. К особенностям прогрессирования перстневидно-клеточного рака следует отнести также весьма низкую (и практически не зависящую от категории рТ) частоту развития гематогенных метастазов (23-30%), в том числе поражения печени (18%), а также высокую частоту лимфогенного метастазирования (42-45%).

В целом, категория рТ (рТ2/рТ3-4) не оказывала существенного влияния на частоту гематогенного (46-47% в структуре рецидивов) и лимфогенного (39-40%) метастазирования. В то же время перитонеальные метастазы, как указывалось выше, в структуре рецидива встречались в два раза чаще (65 и 33%) при прорастании
опухолью серозной оболочки. Нами не отмечено достоверного влияния на частоту реализации различных путей метастазирования, в том числе и лимфогенного, категории рN (рN0/рN+).

Что касается влияния локализации и размера первичной опухоли на механизмы реализации последующего рецидива, то оно было весьма разнонаправленным. Для опухолей верхней и нижней третей желудка было более характерно развитие гематогенных метастазов (51-54% в структуре рецидива), в то время как для опухолей средней трети и тотального поражения желудка – канцероматоза брюшины (61-70%). Большие размеры первичной опухоли (>4 см по сравнению с <4 см) определяли существенно более частое развитие метастазов по брюшине и в яичники (62 и 33%).

Таким образом, нами выявлены определенные закономерности развития рецидивов и метастазов у больных местнораспространенным раком желудка. Показана принципиальная возможность прогнозирования конкретных путей развития рецидива в зависимости от клинико-морфологических параметров, включая факторы, известные как до оперативного вмешательства (локализация, морфологическое строение, размер опухоли), так и после его выполнения (рТ, рN). Выявленные закономерности могут стать определяющими в выборе лечебной тактики у данной категории больных, включая объем оперативного вмешательства и использование оптимальных видов неоадъювантной и адъювантной терапии.

Преимущества лечения в Израиле

Множество пациентов выбирают медицину Израиля за наши навыки, опыт, скорость обработки запроса и новейшие технологии. Наши пациенты получают лучшее лечение, потому что:

• Ежедневный консилиум, где хирурги, онкологи и другие эксперты обсуждают пациентов один за другим. Таким образом, каждый пациент получает персональные рекомендации, основанные на мнении нескольких врачей.
• Каждый пациент может попросить «второе мнение» — рассмотрение его документации врачом другой клиники.
• Новейшие компьютерные технологии 3D для замены костей, робот-ассистируемые операции, малоинвазивная хирургия и новейшие протоколы лечения.
• ПЭТ КТ и ПЭТ МРТ сканирование, точнейшие УЗИ и лабораторные тесты, лучшее в мире оборудование и огромный опыт его применения.
• Персональная медицина, четкая логистика визита и связь с врачом после выздоровления.
• Доступ к новаторскому лечению через наши исследования и клинические испытания.
• Персональный менеджер-переводчик, прозрачная финансовая отчетность, приглашение и план лечения до прилета в Израиль.

Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта вызывают непроходимость пищеварительного канала, поражение близлежащих органов и распространение метастазов. Все эти осложнения часто заканчиваются летальным исходом. Наиболее эффективным способом лечения заболевания считается оперативное удаление опухоли. Рецидив рака желудка может наблюдаться даже через 1-10 лет после хирургической операции.

Причины возобновления болезни

Вторичные желудочные опухоли развиваются при таких условиях:

1. Хронический гастрит, полипы, механические и химические раздражители в области анастомоза могут провоцировать рецидив онкологии.
2. Наличие одиночных раковых клеток в области двенадцатиперстной кишки после операции по резекции органа.
3. Метастазы в региональных лимфатических узлах неизбежно вызывают рост повторной опухоли.

Первые признаки рецидива РЖ

Повторная опухоль опасна отсутствием ранней симптоматики. На начальном периоде пациент, как правило, не ощущает признаков заболевания. Многие субъективные ощущения часто маскируются под клиническую картину удаленной части желудка.

Врач может заподозрить повторынй рост злокачественного новообразования по таким симптомам:

1. Периодические спазматические боли в эпигастрии. Интенсивность и частота болевых приступов имеет тенденцию к нарастанию.
2. Общая слабость и хроническое недомогание.
3. Субфебрильная температура тела.
4. Быстрая утомляемость.
5. Потеря аппетита и стремительное снижение массы тела.
6. Чувство «тяжести» в верхней трети живота.
7. Бледность кожных покровов, что сигнализирует о гипохромной анемии.
8. Приступы рвоты и системное обезвоживание организма.

Рецидив рака желудка на поздних стадиях сопровождается раковой кахексией, которая может привести к летальному исходу.

Что входит в диагностику?

Определение диагноза происходит по такой схеме:

1. Визуальный осмотр пациента, выяснение анамнеза болезни и субъективных жалоб.
2. Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта.
3. Ультразвуковое обследование.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые определяют наличие метастазов в отдаленных органах и системах.
5. Биохимический анализ крови.
6. Биопсия – гистологическое исследование небольшого участка патологической ткани позволяет установить окончательный диагноз и тканевую принадлежность опухоли.

Своевременность и достоверность диагностики обеспечивает положительный прогноз и эффективность будущего лечения.

Основные способы лечения вторичного рака желудка

Тактику противораковой борьбы определяет размер и локализация злокачественного новообразования. Но вне зависимости от распространения онкологического процесса, все пациенты проходят несколько курсов химиотерапии. Такое лечение заключается в приеме больным цитостатических средств, уничтожающих мутированные клетки на системном уровне. Рак желудка, рецидив которого определен на начальном этапе, после химиотерапии может перейти в стадию стойкой ремиссии.

Длительность приема цитостатиков и количество курсов врач определяет в индивидуальном порядке. Во время такого лечения пациент должен находиться в условиях стационара для постоянного контроля его жизненных показателей.

Некоторым больным онколог может предложить провести повторную операцию по удалению опухоли. Радикальное вмешательство, как правило, показано пациентам после частичной резекции желудка. В таких случаях хирург осуществляет полное иссечение органа.

В передовых медицинских центрах США и Канады после основного этапа противораковой терапии, больному предписывается лучевая терапия. Дистанционное облучение прооперированных тканей рентгенологическими лучами направлено на обезвреживание всех видоизмененных клеток. По статистике, радиология способна повысить показатели постоперационной выживаемости.

Если повторное новообразование специалистами идентифицируется как неоперабельная опухоль, то врачи проводят паллиативное лечение. Онкобольному при этом устраняют отдельные симптомы, что улучшает общее самочувствие пациента. Такие мероприятия возобновляют проходимость пищеварительного канала и купируют приступы боли.

Профилактика

Возобновление недуга можно предупредить такими ключевыми методиками:

Предварительная и постоперационная химиотерапия

Многие научные исследования доказали, что прием цитостатических средств перед оперативным лечением уменьшает размер злокачественного новообразования. Стабильный размер способствует полноценному иссечению всех мутированных тканей. Постоперационная химиотерапия ликвидирует все оставшиеся очаги мутации, что также является методом профилактики рецидивов.

Завершающая лучевая терапия

Облучение прооперированного участка тела высокоактивным рентгенологическим излучением также разрушает вторичные раковые клетки. На практике этот вид лечения редко применяется, что связано с тяжёлым общим состоянием пациента после радикального вмешательства. Далеко не все больные способны перенести химиотерапию непосредственно после операции.

ЗОЖ и правильное питание

Здоровый образ жизни, сбалансированный ежедневный рацион, занятия лечебной гимнастикой и отказ от вредных привычек существенно улучшает прогноз болезни.

Прогноз и сколько живут пациенты после обнаружения рецидива

Прогноз заболевания неблагоприятный. Повторное образование опухоли удается вылечить не более чем у 25% пациентов. Наиболее низкий показатель пятилетней выживаемости наблюдается при локализации новообразования в области анастомоза.

Рецидив рака желудка, который усугубляется метастатическим поражением региональных лимфоузлов и отдаленных органов, имеет крайне негативный прогноз. Таким пациентам предписывается только симптоматическое лечение.