Рак желудка определение классификация

Рак
желудка – частое онкологическое
заболевание, в этиологии которого
ведущее значение придают факторам
питания (употребление острой копченой
пищи, недостаток витаминов С и Е,
алкоголь). В развитии данной опухоли
имеют значение генетическая
предрасположенность, нитрозосоединения,
курение, рефлюкс кишечного содержимого
и др.

Раку
желудка, как правило, предшествуют
различные структурные нарушения
слизистой оболочки, которые называют
предраковыми (фоновыми) состояниями. В
настоящее время предраковыми
состояниями желудка
принято считать аденоматозный полип,
хронический атрофический гастрит,
пернициозную анемию, культю желудка
(после резекций органа по поводу язвенной
болезни и др. заболеваний), болезнь
Менетрие. Малигнизация при указанных
состояниях наступает с разной частотой.
Наиболее часто злокачественному
перерождению подвергается аденоматозный
полип (примерно в 30%) случаях, крайне
редко малигнизируется хроническая язва
желудка (1%).

Развитию
рака при фоновых состояниях предшествует
возникновение очагов тяжелой дисплазии
желудочного эпителия, которую относят
к предраковым
изменениям желудка.
Тяжелая дисплазия эпителия желудка
представляет собой нарушение структуры
слизистой оболочки с выраженной клеточной
и ядерной атипией. Дисплазии часто
подвергается метаплазированный эпителий
(т.е. перестроенный по кишечному типу –
при неполной, толстокишечной метаплазии
с секрецией сульфомуцинов). Прогрессирование
тяжелой дисплазии приводит сначала к
внутриэпителиальному (carcinoma
in
situ),
затем к инвазивному раку. Таким образом,
морфогенез или морфологию последовательных
стадий развития рака желудка можно
представить следующим образом:
предраковые состояния

↓

предраковые
изменения (дисплазия эпителия)

↓

неинвазивная
карцинома
(carcinoma in situ)

↓

инвазивный
рак

Классификация
рака желудка

По
локализации:

рак
пилорического отдела
рак
малой кривизны тела с переходом на
заднюю и
переднюю стенки
рак
кардиального отдела
рак
большой кривизны
рак
дна желудка

Чаще
всего опухоль локализуется в дистальной
трети желудка, на малой кривизне и задней
стенке.

По
распространенности
рак желудка может быть субтотальным
(поражено более одного из вышеуказанных
отделов) и тотальным (поражены все отделы
органа).

В
зависимости от характера роста различают
следующие макроскопические
формы рака желудка
(В.В. Серов, 1970):

I.
Рак с преимущественным экзофитным
ростом:

бляшковидный
полипозный
грибовидный
изъязвленный

в
т.ч.:

•первично-язвенный

•блюдцеобразный
(рак-язва)

•рак
из хронической язвы (язва-рак)

II.
Рак с преимущественным эндофитным
ростом:

инфильтративно-язвенный
диффузный

III.
Рак с экзо-эндофитным, смешанным
характером роста:

переходные
формы

Гистологическая
классификация
рака желудка

ВОЗ
(1999 г.)

Аденокарцинома

Папиллярная
аденокарципнома

Тубулярная
аденокарцинома

Муцинозная
(слизистая) аденокарцинома

Перстневидно-клеточная
карцинома

II.
Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная)
карцинома

III.
Плоскоклеточная карцинома

IV.
Мелкоклеточная карцинома

V.
Недифференцированная карцинома

VI.
Другие карциномы

Патологическая
анатомия

Характеристика
макроскопических форм рака желудка

Бляшковидный
рак
представляет собой небольшую площадку
с уплощенными желудочными складками,
слегка выступающую в просвет желудка.
Гистологически опухоль чаще имеет
строение недифференцированного рака
или аденокарциномы, растущих в слизистой
оболочке или подслизистой основе, т.е.
относится к раннему раку (см. ниже).

Полиповидный
и грибовидный раки
встречаются редко, всего в 2-3% случаев
всех желудочных карцином. Они представляют
собой новообразования, возвышающиеся
над поверхностью слизистой, хорошо
отграниченные от окружающих тканей,
красного цвета, могут быть дольчатыми.
Размеры их варьируют в широких пределах.
Полипозный рак имеет вид полипа на
тонкой ножке. В отличие от него грибовидный
рак имеет широкое основание и напоминает
цветную капусту. Часто на поверхности
данных карцином выявляются участки
кровоизлияний, эрозии и отложения
фибрина. Гистологически полиповидный
рак чаще имеет строение папиллярной
аденокарциномы, грибовидный –
аденокарциномы или недифференцированного
рака.

Первично-язвенный
рак
характеризуется изъязвлением в самом
начале своего возникновения. Обычно
появляется бляшковидный очаг малигнизации,
поверхность которого быстро эрозируется
и изъязвляется. Гистологически чаще
имеет строение недифференцированного
рака.

Блюдцеобразный
рак
(рак-язва) представляет собой распавшееся
экзофитное новообразование. Имеет вид
язвы с валообразными краями на широком
основании. От окружающей слизистой
желудка опухоль обычно хорошо отграничена.
Блюдцеобразная форма встречается в
25-30% наблюдений. Гистологически чаще
имеет строение аденокарциномы.

Рак
из хронической язвы (язва-рак)
возникает при малигнизации хронической
язвы. Опухоль локализуется в месте
излюбленного расположения хронической
язвы желудка – на малой кривизне и
макроскопически на нее похожа. Она имеет
форму глубокого дефекта (кратера) в
стенке желудка с подрытыми плотными,
как мозоль краями, проксимальным подрытым
и дистальным пологим. Малигнизация
обычно возникает в одном из краев, что
приводит к появлению сероватой экзофитной
массы без четких границ. В дифференциальной
диагностике с блюдцеобразным раком
помогает язвенный анамнез, а также
обнаружение при микроскопическом
исследовании среди опухолевой ткани
разрастаний рубцовой на месте мышечной
оболочки, а также сосудов с утолщенными
склерозированными стенками, ампутационных
невром, свойственных хронической язве
желудка. Гистологически язва-рак чаще
имеет строение аденокарциномы.

Инфильтративно-язвенный
рак
наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется
значительным прорастанием опухолью
стенки желудка в сочетании с эрозированием
и изъязвлением его слизистой оболочки.
Одна или несколько язв могут иметь
различные размеры и глубину. Характерна
атрофия и инфильтрация слизистой вокруг
опухоли. Стенка желудка обычно утолщена
и ригидна. Описаны гигантские изъязвления,
занимающие несколько отделов желудка.
В клинической практике часто встречаются
случаи пенетрации язвенного рака желудка
в соседние органы.

Диффузный
рак
развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный
эндофитный характер роста приводит к
равномерному утолщению, уплотнению и
деформированию стенки желудка. В ее
толще развиваются плотные фиброзные
тяжи, а на поверхности слизистой могут
формироваться небольшие изъязвления.
Диффузный рак, как правило, характеризуется
скиррозным типом роста, при этом
опухолевые клетки немногочисленны по
сравнению с количеством фиброзной
стромы. Гистологически чаще всего
выявляют недифференцированную карциному
или слизистый рак.

Примерно
в 8-10 % наблюдений рака желудка имеются
смешанные или переходные формы.

Необходимо
выделять
ранний рак желудка. Он
представляет собой опухоль, ограниченную
только слизистой оболочкой и подслизистой
основой. Выделяют три макроскопических
варианта этой карциномы:

Тип
I
– выступающий или приподнятый. Составляет
10-15% от числа всех ранних форм рака
желудка и обычно возникает при малигнизации
аденоматозного полипа, реже – как
проявление первичного экзофитного
рака. Визуально определяется в виде
новообразования на широком основании,
возвышающегося над слизистой.

Тип
II
– поверхностный. Представляет самый
частый вариант ранних карцином желудка,
наблюдаемый в 30-60%. Имеется три подтипа
этой опухоли: бляшковидный, плоский и
поверхностно-углубленный. Поверхностные
карциномы возникают из очагов дисплазии
и метаплазии и нередко поражают большую
площадь слизистой, могут быть
многофокусными. Макроскопические
признаки этих опухолей, как правило,
минимальны.

Тип
III
– углубленный. Представляет собой
опухолевую эрозию, возникающую на фоне
рубцовых изменений слизистой или же по
краям хронической язвы желудка.

5-летняя
выживаемость при раннем раке желудка
может достигать 90%.

Характеристика
гистологических форм рака желудка:

Папиллярная
аденокарципнома
характеризуется формированием ворсинок
– узких или широких пальцевидных
эпителиальных выростов с фиброзной
основой. Опухолевые клетки обычно
сохраняют хорошо выраженную полярную
поверхностную ориентацию.

Тубулярная
аденокарцинома
состоит из тубулярных структур,
расположенных в фиброзной строме.
Просветы желез часто содержат слизь,
вследствие чего кистозно расширяются.

Муцинозная
(слизистая) аденокарцинома
характеризуется наличием в опухоли
значительного количества внеклеточного
муцина (более 50% опухоли). При этом
опухолевые клетки, расположенные
беспорядочно или в виде цепочек, окружены
«озерами» слизи.

Перстневидно-клеточная
карцинома
– это опухоль, в которой доминирующий
компонент (более 50% опухоли) представлен
клетками, содержащими в цитоплазме
муцин. Внутрицитоплазматический муцин
смещает к периферии и сдавливает ядро
опухолевых клеток, придавая им классическую
перстневидную форму. Перстневидные
клетки имеют тенденцию к диффузной
инфильтрации и могут сочетаться с
выраженным фиброзом (скиррозная
карцинома). Хотя перстневидные клетки
не образуют тубул, функционально они
являются железистыми и в этих опухолях
часто обнаруживают примесь железистого
компонента, а следовательно, они могут
относится к аденокарциномам.

По
степени дифференцировки аденокарциномы
желудка подразделяются на три вида:

высокодифференцированные
умеренно
дифференцированные
низкодифференцированные

Высоко-
или хорошо дифференцированная
аденокарцинома состоит из регулярных
железистых структур, которые похожи на
неопухолевые желудочные железы, особенно
выстланные метаплазированным кишечным
эпителием.

Умеренно
дифференцированная аденокарцинома
занимает промежуточное строение между
хорошо и малодифференцированными
опухолями.

Низко-
или малодифференцированная аденокарцинома
состоит из отдельных клеток, скоплений,
железистые структуры определяются с
трудом.

Аденосквамозная
(железисто-плоскоклеточная) карцинома
– опухоль, в которой одновременно
имеются компоненты как аденокарциномы,
так и плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточная
карцинома
состоит из клеток, сходных с плоским
эпителием.

Мелкоклеточная
карцинома
– редкая форма рака желудка (0,6% от всех
раков), состоящая из мелких лимфоцитоподобных
клеток, формирующих солидные структуры
или пласты. Многие клетки содержат
нейроэндокринные гранулы, в которых
содержится серотонин, гастрин или другие
пептиды. По своим клиническим и
морфологическим характеристикам опухоль
сходна с мелкоклеточным раком легкого.

Недифференцированная
карцинома
не имеет железистых структур или других
признаков какой-либо дифференцировки.

Метастазирование.
Рак желудка может давать метастазы
лимфогенным, гематогенным и имплатационным
путями.

Лимфогенные
метастазы.
Как и все злокачественные эпителиальные
органонеспецифические опухоли, рак
желудка чаще всего метастазирует
лифогенным путем. Первыми поражаются
регионарные лимфатические узлы,
расположенные вдоль малой и большой
кривизны, поэтому при гастрэктомии по
поводу рака, желудок удаляется с малым
и большим сальниками. Отдаленные
лимфогенные метастазы возникают в
лимфоузлах ворот печени, парааортальных,
паховых и других. При раке желудка
известны характерные для него ретроградные
лимфогенные метастазы. К ним относятся
метастазы в надключичный узел слева
(вирховская железа), в лимфоузлы
параректльной клетчатки (шницлеровские
метастазы), двухсторонние метастазы в
яичники (крукенберговские метастазы).

Гематогенные
метастазы.
Гематогенным путем рак желудка чаще
всего метастазирует в печень. Кроме
того, могут поражаться легкие, головной
мозг, кости, почки, надпочечники,
поджелудочная железа и другие органы.

Имплатационные
метастазы.
При прорастании всех слоев стенки
желудка опухолевые клетки могут
обсеменять брюшину с развитием ее
канцероматоза. При обнаружении последнего
во время лапаротомии хирурги «уходят»
из брюшной полости, не производя операции
на желудке, поскольку данное поражение
является терминальной стадией рака
данного органа.

Причинами
смерти
больных часто является прогрессирование
процесса с развитием раковой кахексии.
Больные могут также умирать от вторичных
воспалительно-некротических изменений
– перитуморозного воспаления, вплоть
до флегмоны желудка, перфорации опухоли
с развитием перитонита. Возможно
прорастание в соседние органы и ткани:
в ворота печени и головку поджелудочной
железы с развитием подпеченочной желтухи
и асцита, либо деструктивного панкреатита,
в кишечник – с развитием кишечной
непроходимости.

Соседние файлы в папке Частная патология

Источник

Рак желудка

Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена. Установлению диагноза способствует проведение гастроскопии с биопсией, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, эндосонографии, определение опухолевых маркеров, исследование кала на скрытую кровь. В зависимости от распространенности рака желудка производится частичная или тотальная резекция желудка; возможно проведение химиотерапии и лучевой терапии.

Общие сведения

Рак желудка – злокачественное новообразование, в большинстве случаев исходящее из железистых эпителиальных клеток желудка. Среди злокачественных опухолей желудка в 95% выявляются аденокарциномы, реже – другие гистологические формы – лимфомы, плоскоклеточный рак, лейомиосаркомы, карциноид, аденоакантомы. Мужчины болеют раком желудка в 1,7 раза чаще женщин; обычно заболевание развивается в возрасте 40-70 лет (средний возраст 65 лет). Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе — в лимфоузлы.

Рак желудка

Причины рака желудка

В настоящее время гастроэнтерология недостаточно знает о механизмах развития и причинах возникновения рака желудка. Современная теория развития рака желудка предполагает, что заметную роль в его возникновении играет инфицированность Helicobacter Pylori. Среди факторов риска отмечают следующие: курение, хронический гастрит, операции на желудке, пернициозная анемия, генетическая предрасположенность. Состояниями с высоким риском развития рака является аденома желудка, атрофический гастрит, хроническая язва желудка.

Чаще всего рак развивается у лиц среднего возраста и старше, заболевают чаще мужчины. Однако отсутствие факторов риска не гарантирует полностью избегания рака желудка. Равно как и у людей с сочетанием нескольких канцерогенных факторов рак желудка возникает далеко не всегда.

Классификация рака желудка

Рак желудка классифицируется по стадиям согласно международной классификации злокачественных новообразований: классификация TNM, где T – состояние (стадия развития) первичной опухоли (от нулевой стадии предрака до четвертой стадии прорастания опухоли в соседние ткани и органы), N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах (от N0- отсутствия метастазов, до N3 – заражения метастазами более 15 региональных лимфоузлов), M – наличие метастазов в отдаленных органах и тканях (М0 – нет, М1 – есть).

Симптомы рака желудка

Ранняя стадия развития рака желудка часто протекает без клинических проявлений, симптоматика начинает развиваться, как правило, уже при опухоли второй-третьей стадии (прорастание в подслизистые слои и далее).

С развитием заболевания выявляются следующие симптомы: боль в эпигастрии (первоначально умеренная), тяжесть в желудке после приема пищи, снижение аппетита и похудание, тошнота вплоть до рвоты (рвота, как правило, сигнализирует о снижении проходимости желудка – закупорке опухолью привратникового отдела). При развитии рака в области кардии возможна дисфагия (нарушение глотания).

На третьей стадии рака (когда опухоль поражает все слои стенки желудка вплоть до мышечного и серозного) возникает синдром раннего насыщения. Это связано со снижением растяжимости желудка.

При прорастании опухли в кровеносные сосуды могут возникать желудочные кровотечения. Следствия рака: анемия, снижение питания, раковая интоксикация приводят к развитию общей слабости, высокой утомляемости. Присутствие каких либо из вышеперечисленных симптомов не является достаточным для диагностирования рака желудка, таким образом могут проявляться и другие заболевания желудка и органов пищеварения. Диагноз «рак желудка» устанавливают только на основании данных исследования биоптата.

Однако выявления подобных симптомов требует немедленного обращения к врачу-гастроэнтерологу для прохождения обследования и максимально раннего обнаружения злокачественного новообразования.

Диагностика рака желудка

Единственным основанием для установления диагноза «рак желудка» является результаты гистологического исследования новообразования. Но для выявления опухоли, выяснения ее размеров, характеристики поверхности, локализации и осуществления эндоскопической биопсии проводят гастроскопию.

Наличие увеличенных лимфоузлов средостения и метастазов в легких можно выявить при рентгенографии легких. Контрастная рентгенография желудка визуализирует присутствие новообразования в желудке.

УЗИ органов брюшной полости проводят для выяснения распространения опухолевого процесса. С теми же целями (детальная визуализация новообразования) проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). В определении распространения злокачественного процесса помогает ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография (вводимая в организм радиоактивная глюкоза собирается в тканях опухоли, визуализируя вышедший за пределы желудка злокачественный процесс).

МРТ живота. Большое эндофитное объемное образование в стенке тела желудка; метастаз в печени

При лабораторном исследовании крови выявляют специфические онкомаркеры. Кал проверяют на присутствие скрытой крови. Детальное исследование опухоли, возможность ее хирургического удаления определяют при диагностической лапароскопии, при этом также возможен забор биоптата для исследования.

Лечение рака желудка

Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии развития рака желудка, размера опухоли, прорастания в соседние области, степени заселения злокачественными клетками лимфоузлов, поражения метастазами других органов, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний органов и систем.

При раке желудка могут применять три основных методики лечения злокачественных образований: хирургическое удаление, химиотерапию и лучевую терапию. В большинстве случаев используется сочетание методик. Тактика лечения определяется специалистом-онкологом, после комплексного обследования пациента, получения рекомендаций смежных специалистов.

В случаях раннего выявления опухоли (на стадиях 0 и 1), когда метастазы отсутствуют, прорастание в стенку не достигает подслизистых слоев, возможно полное хирургическое удаление рака. Проводится удаление участка стенки желудка, пораженного раком, часть окружающих тканей, близлежащие лимфоузлы. Иногда, в зависимости от степени поражения желудка опухолью, производится частичная или тотальная резекция желудка.

После такого рода операций общий объем желудка заметно уменьшается, либо, если желудок полностью удален, пищевод соединяется с тонким кишечником напрямую. Поэтому пациенты после резекции желудка могут употреблять ограниченное количество пищи за один прием.

Лучевую терапию (облучение пораженных опухолью органов и тканей ионизирующим излучением) производят для остановки роста и уменьшения опухоли в предоперационном периоде и в качестве средства, подавляющего активность раковых клеток и уничтожения вероятных очагов рака после удаления опухоли.

Химиотерапия – медикаментозное подавление роста злокачественных образований. Комплекс химиотерапевтических препаратов включает в себя высокотоксичные средства, разрушающие опухолевые клетки. После операции по удалению злокачественного новообразования химиотерапию применяют для подавления активности оставшихся раковых клеток, чтобы исключить вероятность рецидива рака желудка. Зачастую химиотерапия комбинируется с лучевой терапией для усиления эффекта. Хирургическое лечения также, как правило, сочетается с тем или иным способом подавления активности раковых клеток.

Пациенты, страдающие раком желудка, должны хорошо, полноценно питаться на протяжении всего лечения. Организму, борющемуся со злокачественной опухолью, требуется большое количество белка, витаминов, микроэлементов, необходима достаточная калорийность суточного рациона. Трудности возникают в случае выраженного угнетения психики (апатии, депрессии) и отказа от пищи. Иногда возникает необходимость в парентеральном введении питательных смесей.

Осложнения рака желудка и побочные эффекты терапии

Тяжелые осложнения, значительно ухудшающие течение заболевания, могут быть как непосредственным результатом наличия злокачественной опухоли, так и стать следствием весьма тяжелопереносимых методов противоопухолевой терапии. При раке желудка зачастую возникают кровотечения из сосудов поврежденной стенки, что способствует развитию анемии. Крупные опухоли могут некротизироваться, ухудшая общее состояние организма выделением в кровь продуктов некротического распада. Потеря аппетита и усиленное потребление опухолевой тканью питательных веществ способствует развитию общей дистрофии.

Продолжительная лучевая терапия может способствовать развитию выраженного лучевого ожога, а так же лучевого дерматита и лучевой болезни. Побочными эффектами химиотерапии является общая слабость, тошнота (вплоть до регулярной рвоты), диарея, алопеция (облысение), сухость кожи, дерматиты, экзема, ломкость ногтей, деформация ногтевых пластин, расстройства половой сферы.

Одним из распространенных осложнений может быть присоединившаяся инфекция. Вследствие подавленного иммунитета течение инфекционного процесса может быть весьма тяжелым.

Прогноз и профилактика рака желудка

Рак желудка диагностируется, как правило, уже на стадии неизлечиваемой опухоли. Только в сорока процентах случаев выявляется новообразование, при котором есть вероятность излечения (рак на ранней стадии без метастазирования либо с метастазами в близлежащих лимфоузлах). Таким образом, при выявлении рака третьей и четвертой стадии, при его склонности к быстрому течению и осложнениям прогноз кране неблагоприятен.

Оперативное лечение в сочетании с тем или иным методом противоопухолевой терапии дает пятилетнюю выживаемость после операции у 12% пациентов. В случае раннего обнаружения рака (поверхностное распространение без прорастания в подслизистые слои стенки желудка) выживаемость увеличивается до 70% случаев. При озлокачествленной язве желудка вероятность выживаемости – от 30 до 50%.

Наименее благоприятный прогноз у неоперабельных опухолей, поразивших насквозь все слои желудочной стенки и проникших в окружающие ткани. Неблагоприятно течение рака, если выявлены метастазы в легких и печени. При неоперабельных опухолях желудка терапия направлена на облегчение симптомов и максимально возможное снижение скорости прогрессирования заболевания.

Основными мерами профилактики рака желудка являются: своевременное лечение заболеваний, которые являются предраковыми состояниями, регулярное правильное питание, отказ от курения. Значимой мерой в профилактике развития злокачественных новообразований является контроль состояния слизистой желудка и своевременное выявление зарождающихся опухолевых процессов.

Источник