Рак желудка на медицинском языке
- Медицинский словарь
Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место. Частота. Ранее карциному желудка считали наиболее частой формой злокачественных болезней желудка, в настоящее время в США заболеваемость снизилась. Однако заболеваемость остаётся высокой в Восточной Европе, где отмечают обратную зависимость от частоты карциномы кишечника. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, обычно в возрасте 50-75 лет. Этиология. Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты карциномы среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определённое этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой оболочки желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины. Предраковые состояния
— Пернициозная анемия
— Атрофический гастрит
— Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бимьрот-11)
— Аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации — 40% при полипах >2 см в диаметре). Большинство полипов желудка гиперпластические, их не относят к предраковым состояниям
— Иммунодефицитные состояния, особенно вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит (риск карциномы — 33%)
— Инфицирование Helicobacterpylori. Классификации
— По макроскопическим признакам
— Полипозный рак (экзофитный). Этот вид опухоли в желудке обнаруживают редко, прогноз при нём относительно благоприятный
— Блюдцеобразный рак наиболее характерен для желудка
— Язвенно-инфильтративный рак
— Диффузно-инфильтративный рак (linitis plastica, пластический линит): наблюдают распространённую опухолевую инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочек
— По гистологическим признакам. Наиболее частая форма рака желудка — аденокарцинома (различной дифференцированности)
— Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе
— Тубулярная аденокарцинома — разветвлённые трубчатые структуры, заключённые в строму
— Муцинозная аденокарцинома. Опухоль содержит значительное количество слизи
— Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи
— TNM-класси-фикация (см. также Опухоль, стадии)
— Т, — опухоль независимо от её размера захватывает слизистую оболочку или слизистую и подсли-зистую оболочки
— Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела
— Т3 — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела
— Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы. Клиническая картина
— Симптомы рака желудка проявляются, как правило, на поздних стадиях заболевания
— Боль в эпигастрии отмечают у 70% больных
— Анорексия (отсутствие аппетита) и похудание характерны для 70-80% больных
— Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота — результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка
— Дисфагия при поражении кардиального отдела
— Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, т.к. стенка желудка не может нормально растягиваться
— Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка возникает редко (менее 10% больных) t Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел (вирховский узел) указывает на метастаз
— Слабость и утомляемость. Диагностика
— Рентгеноконтрастное исследование. Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщённый нерастяжимый желудок в виде кожаного мешка (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования
— Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает диагностику рака желудка в 95-99% случаев
— УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов
— В крови нередко определяют карциноэмбриональный Аг, а также увеличение активности р-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление. Лечение: Диета № 0. Затем в зависимости от хирургического вмешательства
— Перенёсшим частичную резекцию желудка: гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов. Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми. Энергетическая ценность — 2 800-3 000 ккал/сут
— Перенёсшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 мес после операции): гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в варёном виде или на пару, непротёртыми. Энергетическая ценность — 2 500-2 900 ккал/сут. Хирургическое лечение рака желудка зависит от распространённости опухоли в желудке, степени поражения регионар-ных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов.
— Операция — метод выбора; 5-летняя выживаемость — в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли 5-летняя выживаемость может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%)
— Субтотальная дистальная резекция желудка с большим и малым сальниками при локализации опухоли в дистальных отделах желудка
— Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками при поражении кардиального отдела желудка
— Гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов
— Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их единым блоком.
— Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведёт к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.
— Паллиативные резекции желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли. Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительность жизни. Вопрос о целесообразности вспомогательной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако при применении фторурацила, доксорубицина и митомицина достигнут определённый положительный эффект. При неоперабельных опухолях некоторый временный положительный эффект может быть достигнут при применении комбинированной химио- и лучевой терапии.
— Противопоказания
— Фторурацил — кахексия, лейко- и тромбоцитопения, тяжёлые инфекции, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, тяжёлые нарушения функции печени; препарат не рекомендуют применять в течение 1 мес после сложного оперативного вмешательства
— Доксорубицин — тяжёлые нарушения функции печени и почек, лейко- и тромбоцитопения, тяжёлые сопутствующие заболевания сердца, кровотечения, туберкулёз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
— Митомицин — количество тромбоцитов <75х№/л, количество лейкоцитов <3х109/л, креати-нин сыворотки >1,7 мг%, нарушения коагуляции, тяжёлые инфекции.
— Меры предосторожности
— При применении любого из вышеперечисленных препаратов возможно угнетение костномозгового кроветворения. Необходимо исследование крови не реже 3 р/нед, а при первых признаках угнетения кроветворения — ежедневно
— При применении фторурацила могут возникнуть язвенный стоматит, диарея, снижение аппетита, рвота, алопецйя
— При применении доксорубицина могут возникнуть стоматит, тошнота и рвота, алопецйя, кардиотоксическое действие. При тяжёлых нарушениях сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности лечение препаратом следует немедленно прекратить
— Митомицин может оказать нефро- и кардиотоксическое действие, вызвать тошноту, рвоту, диарею, стоматит, гиперкалиемию. Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов, но прогноз в целом остаётся достаточно неблагоприятным. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлечённости регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость — 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии МКБ. С16 Злокачественные новообразования желудка
Источник:
Медицинский словарь
на Gufo.me
Значения в других словарях
- РАК ЖЕЛУДКА —
мед. Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место. Частота.
Справочник по болезням
1. Каковы наиболее часто
встречающиеся клеточные типы злокачественных опухолей желудка?
Приблизительно 90-95 % всех
злокачественных новообразований желудка составляют аденокарциномы, около
5 % — лимфомы, 1-2 % приходится на долю плоскоклеточного рака, карциноидных
опухолей и лейомиосаркому.
2. Какова распространенность рака желудка
в различных регионах?
Рак желудка является самым
распространенным злокачественным заболеванием в ряде стран Азии и Южной
Америки. В Японии заболеваемость раком желудка приблизительно в 8 раз выше,
чем в США.
3. Каковы причины развития рака желудка?
Причины развития рака желудка
неизвестны. Однако определенную роль в его возникновении может играть консервированная
пища, поскольку частота встречаемости рака желудка наиболее высока в тех
областях, где часто используют в пищу соленую и копченую рыбу и мясо. Недавно
проведенные эпидемиологические исследования обнаружили связь между инфекцией
Helicobacterpylori и раком желудка. Кроме того, повышенный риск
развития рака желудка существует у пациентов с пернициозной анемией или
атрофическим гастритом и ахлогидрией.
4. Вызывает ли развитие рака желудка
прием омепразола?
Омепразол принадлежит к числу
наиболее эффективных препаратов, понижающих желудочную секрецию, и применяется
в лечении язвенной болезни. Одним из побочных эффектов подавления желудочной
секреции является повышение уровня гаст-рина в сыворотке крови. Повышенный
уровень гастрина в сыворотке крови, в частности у крыс, приводит к развитию
раковых опухолей желудка. Однако у людей даже после 5 лет непрерывного
приема омепразола не отмечено увеличения частоты образования рака желудка.
5. Что представляет собой рак культи
желудка?
Рак культи желудка представляет
собой аденокарциному области желудочно-кишечного анастомоза. Через 15 и
более лет после резекции желудка риск развития рака культи желудка возрастает.
6. Следует ли проводить скрининговое
обследование пациентов с повышенным риском развития рака желудка?
Хотя скрининговые программы
очень хорошо зарекомендовали себя в некоторых областях земного шара, где
заболеваемость раком желудка очень высока, например в Японии, скрининговое
обследование в СТА даже среди пациентов с относительно высоким риском заболевания
(например, у пациентов с пернициозной анемией или после ранее выполненных
операций на желудке) не считается эффективным. Возможно, это объясняется
небольшим опытом в проведении подобных мероприятий.
7. Следует ли для уменьшения риска возникновения
рака желудка проводить лечение пациентов с бессимптомно протекающим гастритом,
вызванным Helicobacter pylori?
В настоящее время считается,
что в этом нет необходимости, однако данный вопрос широко обсуждается.
Хотя наличие Helicobacter pylori и связано с определенным риском
развития рака желудка, степень риска достаточно невысока. Н. pylori
часто
обнаруживается у взрослых жителей США. Более чем у 50 % мужчин старше 60
лет имеются серологические подтверждения наличия у них Н. pylori. Количество
заболевших раком желудка в США не соответствует числу носителей Н. pylori.
8. Какие генетические нарушения чаще
всего встречаются у пациентов с опухолью желудка?
Более чем у 50 % пациентов
с опухолью желудка выявляются патологические изменения в генах супрессоров
опухолей р53 (в 17 хромосоме) и DCC (в 18 хромосоме).
Такие генные мутации также
характерны для пациентов с опухолью толстой кишки. Однако мутации в семействе
ретикулярной активирующей системы у пациентов с опухолью желудка встречаются
редко, они более характерны для пациентов со злокачественными опухолями
толстой кишки.
9. Отличается ли анэуплоидный рак желудка
более агрессивным течением, чем диплоидный?
В анэуплоидных тканях содержится
абнормальное число хромосом в клеточном ядре, что способствует более частому
развитию различных анапластических заболеваний. В нескольких исследованиях
было установлено, что анэуплодия является плохим прогностическим признаком
у пациентов с опухолью желудка, однако в других исследованиях эти данные
не нашли подтверждения.
10. Как изменилась заболеваемость раком
желудка в США?
Заболеваемость раком тела
желудка за последние 50 лет несколько снизилась. Однако количество заболевших
аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода с недавнего времени начало
возрастать.
11. Что представляют собой полипы желудка?
Это разрастания ткани в желудке.
Существует три основных типа полипов: аденома-тозные, гамартомные и гиперпластические.
Только аденоматозные полипы являются предраковыми заболеваниями.
Вид крупного полипа желудка при
эндоскопии. Без гистологического исследования невозможно определить, является
ли полип доброкачественным или произошло его злокачественное перерождение.
Этот полип был удален с помощью диатермокоагуляционной петли; при гистологическом
исследовании выявлен его гиперпластический характер
12. Каков злокачественный потенциал
полипов желудка при синдроме Пейтца-Егерса (Peutz-Jeghers)?
Полипы желудка при синдроме
Пейтца-Егерса являются, как правило, гамартомными. Их злокачественный потенциал
не выше, чем таковой у окружающих тканей.
13. Что такое опухоль
Крукенберга (Krukenberg)?
Опухоли Крукенберга представляют
собой метастазы рака желудка в яичник. У женщин с опухолью желудка опухолевидные
образования в яичниках часто выявляются раньше, чем первичная опухоль.
14. Каковы характерные
симптомы рака желудка?
Рак желудка на ранних стадиях
заболевания нередко протекает бессимптомно. На поздних стадиях пациенты
отмечают похудание, боли в животе или симптомы, связанные с метастатическим
поражением других органов. Массивное желудочно-кишечное кровотечение более
характерно для лейомиосаркомы желудка.
15. Почему необходимо
осуществлять диспансерное эндоскопическое наблюдение за пациентами с доброкачественными
хроническими язвами желудка?
Около 1-3 % хронических язв
желудка, которые считаются доброкачественными, на самом деле представляют
собой рак желудка. Диспансерные эндоскопические осмотры у пациентов с хроническими
язвами желудка осуществляются с тем, чтобы контролировать процесс заживления
язвы и выполнять биопсию тканей для гистологического исследования при незаживающих
язвах. Однако такая постановка вопроса в настоящее время представляется
достаточно спорной, поскольку при диспансерных эндоскопических исследованиях
редко выявляется рак желудка, который можно излечить при помощи резекции.
16. Как обычно ставится
диагноз рака желудка?
Рак желудка часто диагностируется
на поздних стадиях заболевания, когда пациенты начинают отмечать потерю
массы тела или боли в животе. В большинстве случаев им выполняют либо рентгенологическое
исследование (гастроскопию), либо фиброгаст-родуоденоскопию. Иногда при
исследовании в крови уровня печеночных ферментов диагностируются метастазы
в печени. Диагноз рака желудка обязательно должен быть подтвержден биопсией,
которую почти всегда можно выполнить во время фиброгас-тродуоденоскопии,
и гистологическим исследованием полученного материала.
17. Почему при подозрении
на рак желудка необходимо выполнять биопсию в восьми точках?
Опухоли желудка обычно окружены
воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз.
Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии
в измененных участках слизистой оболочки желудка в области злокачественной
опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Различные исследования показали,
что множественные биопсии в подозрительных участках слизистой оболочки
желудка повышают вероятность постановки правильного диагноза. Например,
при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка,
вероятность постановки правильного диагноза составляет 70 %, а при
биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99
%. При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки
правильного диагноза не повышается.
18. Что такое пластический
линит (linitisplastica)’)
Пластический линит — это
инфильтративный диффузный рост аденокарциномы желудка. При этом стенка
желудка становится слаборастяжимой и утолщенной за счет рубцовой ткани.
Рост опухоли очень агрессивен, и она трудно поддается лечению. К моменту
установления диагноза практически всегда имеются отдаленные метастазы.
19. Оказывают ли помощь
в диагностике и лечении рака желудка какие-либо сывороточные маркеры?
Более чем у половины пациентов
с опухолью желудка не выявляется повышения уровня ни одного из сывороточных
маркеров. Уровень карциноэмбрионального антигена повышается только у одной
четверти больных с опухолью желудка.
20. Как часто можно излечить
от рака желудка?
В целом, от рака желудка
излечить нельзя. Ко времени установления диагноза у пациентов, как правило,
имеется уже запущенная опухоль. Анализ результатов лечения больших групп
пациентов показал, что в среднем 5-летняя выживаемость пациентов с опухолью
желудка после операции составляет 8 %. Излечение от рака желудка возможно
только в том случае, если радикальная операция выполнена на ранних стадиях
заболевания.
21. Можно ли излечить
от лимфомы желудка без операции?
Некоторых пациентов с лимфомой
желудка можно излечить без операции, если они получают интенсивную химио-
и рентгенотерапию. У пациентов на ранних стадиях заболевания химио- и рентгенотерапия
дает такие же хорошие результаты, как и оперативное лечение.
22. Какова тактика обследования
пациентов с подозрением на злокачественное новообразование желудка?
Прежде всего диагноз следует
подтвердить с помощью биопсии, проведенной во время фиброгастродуоденоскопии.
Далее необходимо установить, имеются ли отдаленные метастазы, при обнаружении
которых радикальную операцию не выполняют. Важно провести обследование,
при котором особое внимание обращают на наличие надключичных и подмышечных
лимфатических узлов. Показаны также рентгенография органов грудной клетки
и компьютерная томография органов брюшной полости. Диагностическая лапароскопия
снижает число напрасных лапаротомий. Большинству пациентов требуется выполнить
тот или иной вид резекции первичной опухоли.
23. Повышает ли адъювантная
терапия выживаемость пациентов с опухолью желудка после радикальной операции?
В настоящее время этот вопрос
составляет предмет споров. В некоторых исследованиях показано повышение
частоты выживаемости при проведении химио- и рентгенотерапии, в других
никаких преимуществ такого лечения не выявлено.
24. Какую роль в лечении
рака желудка играет химиотерапия?
Некоторые методики химиотерапии
получили широкое распространение у больных с аденокарциномой желудка. Однако
химиотерапия является паллиативным методом лечения. При использовании таких
схем лечения, как ELF (этопсид, лейковорин, 5-фторурацил) и FAMTX (5-фторурацил,
адриамицин и метотрексат) получены хорошие результаты более чем в 50 %
случаев. При применении схемы ЕАР (этопсид, адриамицин и цисплатин) наблюдаются
токсичные эффекты.
