Рак желудка метастазы в брюшину сколько живут
Метастазы в брюшине могут развиться при всех злокачественных процессах, но при раке яичников и желудка — это типичная и самая частая локализация. В большинстве случаев метастазирование в брюшной полости отсекает возможность радикального хирургического лечения, только больные раком яичников находятся в выигрышном положении — их активно и результативно оперируют.
Механизм формирования метастазов
Механизм образования метастазов — одна из основополагающих характеристик злокачественного процесса. Метастатический узел образуется из одной злокачественной клетки, получившей способность жить без помощи материнской опухоли и выживать на удалении от неё. К путешествию по организму злокачественную клетку понуждают образующиеся в ней и в её окружении специфические белковые комплексы — факторы роста опухоли.
В кровеносном и лимфатическом русле больного раком циркулирует огромное число злокачественных клеток, 99.9% которых погибает. Мизерное число злокачественных клеток находит приют в небольших сосудах разных органов, образуя там фиксированный раковый эмбол. По какому-то сигналу начинается размножение раковых клеток, образующих микроскопическое злокачественное сообщество, разъедающее стенку сосуда своими ферментами. Дальше клеточная группа внедряется в здоровую ткань, чтобы сначала стать микрометастазом, а после и клинически определяемым метастатическим узлом.
Пути распространения метастазов
Серозные листки организма, к которым относятся брюшина, плевра и сердечная сумка — перикард восприимчивы к опухолевым клеткам, которые попадают на них несколькими путями:
- в разветвленную сеть кровеносных сосудов внутренних органов раковые эмболы приносятся с кровотоком — гематогенное метастазирование;
- лимфатическая сеть брюшины вырабатывает влагу для исключения трения внутренних органов при дыхательных движениях, создавая отличные условия для приживления заносимых лимфой злокачественные клеток — лимфогенное метастазирование;
- лимфогематогенный путь предполагает сочетанное действие двух описанных патогенетических механизмов;
- клетки отрываются от ракового конгломерата внутреннего органа и путешествуют вместе с внутрибрюшной жидкостью, контактно внедряясь в подходящий по условиям участок серозной оболочки — это имплантационный вид распространения.
В большинстве случаев действуют все механизмы метастазирования.
Способы диагностики метастазов
Диагностика зависит от анатомической области:
- метастатические образования в коже и мягких тканях определяются на ощупь — при пальпации, их границы хорошо видны при УЗИ;
- в легких метастазы находят при рентгене, КТ и МРТ, также и в костях, но совсем крошечные очаги обнаруживают только при сцинтиграфии;
- в органах брюшной полости метастазы обнаружат УЗИ, КТ и МРТ, в желудочно-кишечном тракте большую пользу приносят эндоскопические методы обследования;
- очаговые метастатические образования в головном мозге выявляет МРТ и КТ;
- в любом месте опухолевый очаг найдет изотопное исследование — ПЭТ.
Какой рак может дать метастазы в брюшину?
Любой рак может осложниться метастазами в брюшину, но самый высокий процент отмечается при карциномах яичников, желудка, толстой кишки и поджелудочной железы.
Уже на 1-2 стадиях карциномы яичников в брюшной полости находят свободно циркулирующие раковые клетки, при 3 стадии на листках брюшины развиваются видимые метастазы разных размеров.
При карциномах всех других органов метастазы переводят процесс в неоперабельный и констатируется 4 стадия, радикальное лечение невозможно, но при случае и с пользой для пациента может выполнятся циторедукция — удаление всех видимых опухолевых образований.
Симптомы возникновения метастаз в брюшине
Клинические проявления внутрибрюшинного метастазирования часто протекают скрытно — где-то кольнуло, что-то потянуло, какая-то непонятная слабость. Симптомы появляются при значительном увеличении живота в размере за счёт образования в полости избыточного количества жидкости — асцита. Опухолевые узлы на листках брюшины находят только при УЗИ, КТ или МРТ.
Нередко прогрессирующее опухолевое поражение брюшины так и остается бессимптомным, на первый план выходят признаки накопления внутрибрюшной жидкости и вызываемые асцитом симптомы сердечно-легочной недостаточности: одышка, отеки нижней половины тела, застой в легких, кашель, нарушение сердечной деятельности, слабость. Болевой синдром, как правило, очень слабый.
Что делать, если пошли метастазы в брюшной полости?
При раке яичников с сохраненной подвижностью опухолевого конгломерата в малом тазу обязательно предложат циторедуктивную операцию, при которой убирается всё опухолевое, что можно удалить, и метастатические узелки буквально срезаются с брюшины. Цель циторедукции — удалить всю злокачественную ткань по максимуму, узелки меньше сантиметра эффективно уничтожаются лекарствами. Далее больной предстоит длительная химиотерапия с производными платины и таксанами.
При других нозологических формах рака метастазирование отрезает путь к радикальной операции, только паллиативные вмешательства по поводу осложнений и создания обходящих опухоль путей для беспрепятственного движения пищевых или каловых масс, больному предстоит системная и локальная — внутрь брюшной полости химиотерапия.
Лечение метастаз в брюшине
Системная химиотерапия помогает при чувствительных к цитостатикам злокачественных процессах: раке молочной железы, лимфомах. Карциномы органов желудочно-кишечного тракта неактивно отзываются на лекарственное лечение, но нельзя не использовать возможность их уменьшения, особенно при агрессивных быстро прогрессирующих процессах.
При раке желудка предлагается 18 недель химиотерапии, при опухоли толстой кишки — не менее 4 месяцев, при панкреатической карциноме — до прогрессирования заболевания. Схема определяется состоянием пациента, тяжелым больным проводится симптоматическое лечение при необходимости с эвакуацией асцита.
Повысить противоопухолевый эффект химиотерапии удается при локальном введении цитостатика — внутрибрюшинно. При необходимости частых введений цитостатика внутрь полости устанавливается порт-система, исключающая тягостные симптомы классического лапароцентеза. Сложности неизбежны, поскольку постоянная выработка асцитической жидкости снижает концентрацию химиопрепарата, а тяжесть состояния ограничивает спектр цитостатиков.
Особенно эффективна технология лечения метастазов HIPEC с локальной доставкой цитостатика непосредственно к опухоли на фоне такого же локального повышения температуры — гипертермии, поэтому второе название методики ХТ «гипертермическая интраперитонеальная». Раковые клетки убивает синергизм повышенной и не снижающейся концентрации химиопрепарата и высокой температуры на фоне совершенно уникального действия HIPEC — доставки противоракового лекарства внутрь метастатических узлов.
Прогноз при метастазах в брюшине
Прогноз определяется чувствительностью злокачественных клеток к лекарствам, но в любом случае метастазирование по брюшине относится к самым неблагоприятным, исключая рак яичников. При карциномах кишки, когда удаётся провести паллиативную операцию и максимально удалить метастатические новообразования, трёхлетняя выживаемость приближается к 20%, 2 года переживает только каждый третий. Проведение химиотерапии улучшает выживаемость, но она хуже, чем при метастазах другой локализации.
В нашей клинике никогда не отступают перед раком, предлагая пациенту оптимальные и все известные онкологии методики противоопухолевого воздействия. Мы не ограничиваемся одним оружием, используя комбинацию лекарств, паллиативных вмешательств и неинвазивных методик. Наша цель — сохранить и улучшить жизнь наших пациентов, и нам это удается.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы:
- Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В., и др./ Комбинированные вмешательства при колоректальном раке / // Колопроктология, спецвыпуск: вопросы онкопатологии; 2002, № 2.
- Стилиди И.С., Неред С.Н. /Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка// Практич. Онкология; 2009, т. 10, № 1.
- Тюляндин С.А., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., и др./ Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб// Злокач. опухоли: Практич. рекомендации RUSSCO; 2017 (том 7).
- Fujitani K., Yang H-K., Misuzawa J., et al./ Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single-curable factor (REGATTA): a phase 3, randomized controlled trial// Lancet Oncol; 2016, 17.
- Hugen N., Brown G., Glynne-Jones R., et al. /Advances in the care of patients with mucinous colorectal cancer// Nature Reviews Clinical Oncology; 2015, (Sept).
- Pentheroudakis G., Pavlidis N. /Serous papillary peritoneal carcinoma: unknown primary tumour, ovarian cancer counterpart or a distinct entity? A systematic review// Crit Rev Oncol Hematol; 2009, Nov 6.
Стадию рака желудка определяют по трем показателям, которые обозначаются буквами латинского алфавита:
- T (tumor) — размер первичной опухоли, глубина ее прорастания в стенку желудка и распространение на соседние ткани.
- N (nodes) — распространение раковых клеток в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы.
- M (metastasis) — наличие метастазов, вторичных очагов, которые возникли в результате распространения раковых клеток с током крови или лимфы из желудка в другие органы.
При раке желудка 4 стадии первичная опухоль может иметь любые размеры, прорастать в стенку желудка на любую глубину, распространяться или не распространяться в соседние органы, лимфатические узлы. Но всегда есть отдаленные метастазы. Это ключевой признак.
В какие органы чаще всего метастазирует рак желудка?
Опухолевые клетки могут распространяться из желудка в другие органы разными способами:
- Рак может непосредственно прорастать в соседние органы. Чаще всего — в поджелудочную железу, реже — в поперечную ободочную кишку, левую долю печени.
- Иногда раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. При этом у женщин нередко обнаруживаются метастазы в яичниках (опухоль Крукенберга).
- Гематогенным путем (с током крови) рак желудка 4 стадии чаще всего распространяется в печень, реже — в легкие и кости.
- Лимфогенное распространение раковых клеток происходит вдоль печеночно-дуоденальной связки, чревного ствола, сосудов селезенки.
При раке желудка могут возникать специфические метастазы. Для них существуют специальные названия:
- Метастаз Вирхова — в лимфатическом узле, расположенном над ключицей.
- Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок.
- Метастазы Шницлера — в лимфатические узлы, расположенные вокруг прямой кишки.
- Метастазы Айриша — в лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области.
Согласно статистике, рак желудка 4 стадии чаще всего метастазирует в печень (у 48% пациентов), брюшину (32%), легкие (15%), кости (12%).
Симптомы
При раке желудка 4 стадии могут беспокоить такие неспецифические симптомы, как плохой аппетит и потеря веса, вплоть до сильного истощения (кахексии), дискомфорт, чувство тяжести, распирания и боль в животе, изжога, тошнота и рвота (иногда с кровью), запоры, примесь крови в стуле.
Специфические симптомы — это желудочное кровотечение при распаде опухоли и анемия из-за кровопотери. Поражение опухолевыми клетками брюшины приводит к асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Также характерны зловонный стул черного цвета и рвота массами, напоминающими кофейную гущу.
Рак желудка длительно не дает о себе знать. На ранних стадиях многие люди не испытывают симптомов и не знают, что больны. У четырех из пяти больных диагноз устанавливают, когда опухоль уже успевает распространиться на другие органы.
Люди, имеющие повышенный риск рака желудка, должны регулярно проходить скрининг — гастроскопию. Это помогает диагностировать опухоль на ранних стадиях.
Методы диагностики
При раке желудка 4 стадии применяют разные методы диагностики, они помогают выявить первичную опухоль и вторичные очаги в других органах:
- Эндоскопическое исследование (гастроскопия, ФГДС) помогает обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке желудка.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование — по сути та же ФГДС, но на конце гастроскопа находится ультразвуковой датчик. Он может «просветить» соседние органы и лимфатические узлы через стенку желудка. Зачастую это намного информативнее, чем обычное УЗИ.
- Биопсия. Исследование, во время которого врач получает образец опухолевой ткани и отправляет на анализ в лабораторию. На данный момент биопсию можно назвать самым точным методом диагностики онкозаболеваний. Исследовать можно ткань желудка, лимфатических узлов, других органов.
- Рентгенография с контрастным усилением. Этот метод диагностики используется довольно редко, так как гастроскопия более информативна (к тому же, во время нее можно взять материал для биопсии). Но рентгенография — менее инвазивный метод, во время нее в желудок не вводят никаких инструментов. Иногда это преимущество важно. Суть метода в том, что пациенту дают выпить раствор непроницаемого для рентгеновских лучей сульфата бария, затем делают снимки.
- Компьютерная томография. Более «продвинутая» разновидность рентгенографии, позволяет получить послойные снимки-«срезы» всего тела, на которых будет видна опухоль желудка и очаги в других органах.
- МРТ — в каком-то смысле аналог компьютерной томографии, но во время этого исследования вместо рентгеновских лучей используют мощное магнитное поле. Это безопаснее. МРТ лучше «видит» мягкие ткани. Минус метода в том, что он более сложен, нужен дорогой аппарат, который есть далеко не во всех клиниках.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Идеальна для поиска метастазов, которые не могут обнаружить другие методы диагностики. В организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Он накапливается в раковых клетках, так как они активно потребляют энергию, и делает их видимыми на специальных снимках.
- Рентгенография грудной клетки. Применяется для поиска метастазов в легких.
Современные методы лечения
Лечение при раке желудка четвертой стадии преследует две цели:
- Сократить размеры опухоли, замедлить ее прогрессирование.
- Устранить симптомы: боль, анемию, нарушение проходимости желудка, асцит.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при раке желудка, как правило, направлено на восстановление проходимости, если опухоль мешает движению пищи. Иногда удается выполнить субтотальную резекцию — удалить часть желудка. Чаще проводят шунтирование: создают сообщение между верхней частью желудка и тощей кишкой, в обход участка, перекрытого опухолью.
В случаях, когда операцию выполнить нельзя, можно провести стентирование желудка. В месте его соединения с пищеводом или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от локализации опухоли) с помощью эндоскопа устанавливают стент — полый каркас с металлической сетчатой стенкой. Иногда проводят эндоскопическую абляцию: через эндоскоп подают лазерный луч, который разрушает опухолевую ткань.
Если человек с раком желудка 4 стадии не может нормально есть, и хирургическое лечение не помогает это исправить, может быть наложена гастростома или еюностома. Желудок или тощую кишку подшивают к коже, формируют отверстие. Через него будет происходить питание.
Химиотерапия и лучевая терапия
При раке желудка с метастазами проводят паллиативную химиотерапию и лучевую терапию. Их главная задача — уменьшить размеры опухоли и продлить жизнь пациента. Применяют разные комбинации химиопрепаратов:
- Эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил.
- Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.
- Иринотекан + цисплатин.
- Иринотекан + 5-фторурацил.
- Иринотекан + капецитабин.
- Оксалиплатин + 5-фторурацил.
- Оксалиплатин + капецитабин.
Комбинации из трех препаратов, а также химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) более эффективны, но хуже переносятся, несут более высокий риск побочных эффектов.
Таргетная терапия
Таргетные препараты могут быть эффективны в случаях, когда химиотерапия не помогает. Это современная группа противоопухолевых средств, они атакуют определенные молекулы-мишени, которые важны для роста опухолевой ткани. При раке желудка четвертой стадии применяют два таргетных препарата:
- Трастузумаб блокирует белок-рецептор HER2, который находится на поверхности раковых клеток и заставляет их размножаться. Активность этого белка повышена в каждой пятой злокачественной опухоли желудка (такой рак называют HER2-позитивным).
- Рамуцирумаб блокирует VEGF — белок, который вырабатывается раковыми клетками и стимулирует рост новых сосудов, снабжающих опухоль кислородом и питательными веществами.
Таргетные препараты применяют самостоятельно или в сочетании с химиопрепаратами. Они эффективны, когда раковые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими особенностями, когда в них повышена активность соответствующего «вещества-мишени».
Иммунотерапия
Иммунитет человека устроен очень сложно. В нем есть множество звеньев и всевозможных механизмов регуляции. Например, для того чтобы сдерживать себя от атаки на собственные здоровые ткани, иммунная система использует особые вещества — контрольные точки. Иногда их используют злокачественные опухоли, чтобы защититься от иммунной атаки. С этим помогают бороться современные лекарства, которые относятся к классу иммунопрепаратов и называются ингибиторами контрольных точек.
При раке желудка 4 стадии иногда эффективен ингибитор контрольных точек под названием пембролизумаб (Кейтруда).
Лечение анемии
Кровотечение при раке желудка может привести к анемии — состоянию, при котором в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В результате ухудшается качество жизни, выживаемость. Приходится снижать дозы химиопрепаратов и сокращать продолжительность курсов химиотерапии, лечение становится менее эффективным.
С анемией при раке желудка 4 стадии борются с помощью препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина B12, переливаний эритроцитарной массы. Существуют препараты-аналоги гормона эритропоэтина, который вырабатывается почками и активирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Обеспечить организм дополнительным количеством железа помогают некоторые рекомендации относительно рациона питания.
Лечение асцита при раке желудка 4 стадии
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — одно из самых частых осложнений рака желудка четвертой стадии. Это состояние возникает по двум причинам:
- Из-за метастазов рака в брюшину. При этом увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов, жидкость из них в большем количестве поступает в брюшную полость. Работа лимфатических сосудов нарушается, они не могут выводить жидкость.
- Из-за метастазов в лимфатических узлах. Нарушается отток лимфы, лимфатические сосуды, которые в норме должны выводить жидкость из брюшной полости, больше не могут выполнять свою функцию.
При асците проводят лапароцентез: в стенке брюшной полости делают прокол и выводят через него лишнюю жидкость. Для того чтобы обеспечить постепенное выведение жидкости в течение некоторого времени, применяют специальные перитонеальные порт-системы. Уничтожать метастазы в брюшине помогает внутрибрюшинная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят в брюшную полость. При любом из видов лечения необходима специальная диета и приём ряда препаратов, уменьшающих тошноту.
Сколько живут с раком желудка 4 стадии?
Главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях — пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. В течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, 4 остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. Методы лечения совершенствуются, сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем десятилетия назад. Пациенты, которым не помогают стандартные методы, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.
Запись
на консультацию
круглосуточно
