Рак желудка клинические рекомендации 2015
1. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка — М.: ИздАТ, 2002. — 256 с.
2. Щепотин И.Б., Эванс С.Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев «Книга Плюс» 2000. — 227 с.
3. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под редакцией М.И. Давыдова и Е.М. Аксель М., Издательская группа РОНЦ, 2014, 226 страниц
4. Adachi, Y. Persistence of mucosal gastric carcinomas for 8 and 6 years in two patients/Y. Adachi, M. Mori, K. Sugimachi//Arch. Pathol. Lab. Med. — 1990. — Vol. 114. — P. 1046 — 1048.
5. Adachi, Y. Prognostic significance of the number of positive lymph nodes in gastric carcinoma/Y. Adachi, T. Kamakura, M. Mori et al.//Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 414 — 416.
6. Ito, H. Complete ten-year postgastrectomy follow-up of early gastric cancer./H. Ito, Y Oohata, K. Nakamura et al.//Am. J. Surg. — 1989. — Vol. 158. — P. 14 — 16.
7. Isozaki, H. Distant lymph node metastasis of early gastric cancer./H. Isozaki, K. Okajima, T. Ichinowa et al.//Jpn. J. Surg. — 1997. — Vol. 27. — P. 600 — 605.
8. Германов, А.Б. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка. Диссертация доктора медицинских наук./А.Б. Германов//- М. — 1998. — 312 С.
9. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка. Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции/М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди//- М. — 2002. 165 — 167.
10. Давыдов, М.И. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка./М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, И.С. Стилиди и др.//Вестник Московского Онкологического Общества. — Москва. — N 494. — 2003. — С. 2 — 3.
11. Рак желудка. В книге «Энциклопедия клинической онкологии» под редакцией М.И. Давыдова./Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е. и др. — М: РЛС, 2004. — С. 223 — 230.
12. Давыдов, М.И. Энциклопедия хирургии рака желудка./М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, М.М. Давыдов — Москва: ЭКСМО, 2011. — С. 536.
13. Поликарпов, С.А. Актуальные проблемы хирургии рака желудка. Диссертация доктора медицинских наук./С.А. Поликарпов — Москва, 2003. — С. 152.
14. Стилиди, И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка./И.С. Стилиди, С.Н. Неред//Практическая онкология. — 2009. — Т. 10. — N 1. — С. 20 — 27.
15. Katai, H. Risk factors for pancreas-related abscess after total gastrectomy./H. Katai, K. Yoshimura, T. Fukagawa//Gastric Cancer. — 2005. — N 8 (3). — P. 137 — 141.
16. Yu, W. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer./W. Yu, G.S. Choi, H.Y Chung//Br. J. Surg. — 2006. — Vol. 93 (5). — P. 559 — 563.
17. Sasako M., Yamaguchi T., Kinoshita T. et al. Randomized phase III trial comparing S 1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS GC study)/ASCO 2007 Gastrointestinal Cancers Symposium. — 2007. — P. Abstr 8.
18. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroe sophageal cancer//N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355. — P. 11 20.
19. Ychou M., Pignon J.P., Lasser P. et al. Phase III preliminary results of preoperative fluorouracil (F) and cisplatin (C) versus surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNCLCC 94012 FFCD 9703 trial//Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2006. — Vol. 24 (18S): Abstract 4026.
20. MacDonald J.S., Smalley S., Benedetti J. et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction//N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 725.
21. Ichikawa H. X ray diagnosis of gastric cancer//Gastric Cancer/Nishi M., Ichikawa H. et al (eds.). — Springer Verlag, 1993. — P. 232 — 245.
22. Tsuda Y. Endoscopic observation of gastric lesions with a dye spraying technique//Endoscopic Gastroenterology — 1987. — Vol. 9. — P. 189 — 195.
23. Yoshida S., Yamaguchi H., Saito D., Kido M. Endoscopic diagnosis: latest trends//Gastric Cancer/Nishi M., Ichikawa H. etal. (eds.). — Springer Verlag, 1993. — P. 246 — 262.
24. Murata Y, Suzuki S., Oguma H. et al., Recent progress in staging gastric cancer by endoscopic ultrasonography//proceeding of 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul, Korea, 1999. — Monduzzi Editore, 1999. — Vol. 1. — P. 109 — 114.
25. Fukuya T., Honda H., Kaneko K. et al. Efficacy of helical CT in T staging of gastric cancer//J. Comput. Assist. Tomography. — 1997. — Vol. 21. — P. 73 — 81.
26. Takao M., Fukuda T., Iwanaga S. et al. Gastric cancer: evaluation of triphasic spiral CT and radiologic-pathologic correlation//J. Comput. Assist. Tomography. — 1998. — Vol. 22. — P. 288 — 294.
27. Staging Laparoscopy in the Management of Gastric Cancer: A Population-Based Analysis/Paul J Karanicolas, MD, PhD, Elena В Elkin, PhD, Lindsay M Jacks, MSc, Coral L Atoria, MPH, Vivian E Strong, MD, FACS, Murray F Brennan, MD, FACS, Daniel G Coit, MD, FACS//J Am Coll Surg 2011; 213: 644 — 651
28. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer//Jap. J. Surg. Oncol. — 1994. — Vol. 56. — P. 221 226.
29. Bozzetti, F. Subtotal Versus Total Gastrectomy for Gastric Cancer. Five-Year Survival Rates in a Multicenter Randomized Italian Trial./F. Bozzetti, E. Marubini, G. Bonfanti et al.//Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — N 2. — P. 170 — 178.
30. Morgagni, P. for the Italian Research Group for Gastric Cancer Study. Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? An Italian Multicentric Study./P. Morgagni, D. Garcea, D. Marreli et al.//World J. Surg. — 2006. — Vol. 30. — P. 585 — 589.
31. Sano, T. Recurrence of early gastric cancer./T. Sano, M. Sasako, T. Kinoshita et al.//Cancer. — 1993. — Vol. 72. — P. 3174 — 3178. |
32. Sano, T. No advantage of reoperation for positive resection margin in node positive gastric cancer patients./T. Sano, S. Mudan//Jpn. J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 29. — P. 283 — 284. |
33. Songun, I. Prognostic value of resection line involvement in patients undergoing curative resection for gastric cancer./I. Songun, J.J. Bonencamp, J. Hermans et al.//Eur. J. Cancer. — 1996. — Vol. 32A. — P. 433 — 437. |
34. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, et al. Modified therapy with 5-FU, doxorubicin and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer. 1993; 72: 37 — 41. |
35. Pyrhonen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al. Randomized comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEM-TX) plus supportive care with best supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer. 1995; 71: 587-91. |
36. Scheithauer W., Kornek G., Heina M. et al. Palliative chemotherapy versus best supportive care in patients with metastatic gastric cancer: a randomized trial//Ann. Hematol. 1994. Vol. 73. Suppl. 2. Abstract A181. |
37. Wagner A.D., Grothe W., Haerting J. et al. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data//J. Clin. Oncol. 2006. Vol. 24. No 18. P. 2903 — 2909. |
38. Van Cutsem E, Chung H, Shen L .EfficacyresultsfromtheToGAtrial: AphaseIIIstduyoftrastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer (GC) In ASCO Annual Meeting, Orlando, FL, USA. J Clin Oncol 2009; LBA4509. |
39. Di Lauro L, Fattoruso SI, Giacinti L, et al. Second-line chemotherapy with FOLFIRI in patients with metastatic gastric cancer (MGC) not previously treated with fluoropyrimidines [abstract]. J Clin Oncol 2009; 27 (Suppl 15): Abstract 454 |
40. Al-Batran (https://ascopubs.org/author/Al-Batran%2C+Salah-Eddin) SE, Homann (https://ascopubs.org/author/Homann%2C+Nils) N, Schmalenberg (https://ascopubs.org/author/Schmalenberg%2C+Harald) H, et al. Perioperative chemotherapy with docetaxel, oxaliplatin, and fluorouracil/leucovorin (FLOT) versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil or capecitabine (ECF/ECX) for resectable gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma (FLOT4-AIO): A multicenter, randomized phase 3 trial. DOI: 10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.4004/oifriia/of Clinical Oncology 35, no. 15_suppl (May 20 2017) 4004 — 4004.
41. Cats A (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cats%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2965036 Jansen EPM (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jansen%20EPM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29 <…> van Grieken NCT (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20Grieken%20NCT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cautho et al. Chemotherapy versus chemoradiotherapy after surgery and preoperative chemotherapy for resectable gastric cancer (CRITICS): an international, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=CRITICS+trial+gastric+lancet) 2018 Apr 9. pii: S1470-2045(18)30132-3. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30132-3. [Epub ahead of print]
42. E. Van Cutsem, C Boni, J. Tabernero, et al. Docetaxel plus oxaliplatin with or without fluorouracil or capecitabine in metastatic or locally recurrent gastric cancer: a randomized phase II study. Ann Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25416687) 2015 Jan; 26(l): 149-56.
43. Shah MA (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shah%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26438 Jaiijigian YY (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Janjigian%20YY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2(Stoller R (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stoller%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26438 et al. Randomized Multicenter Phase II Study of Modified Docetaxel, Cisplatin, and Fluorouracil (DCF) Versus DCF Plus Growth Factor Support in Patients With Metastatic Gastric Adenocarcinoma: A Study of the US Gastric Cancer Consortium. J Clin Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26438119) 2015 Nov 20; 33(33): 3874-9.
44. Ajani JA (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ajani%20 JA%5B Author%5D &cauthor=true&cauthor_uid=17664 Moiseyenko VM (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moiseyenko%20VM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid Tjulandin S (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/? term=Tjulandin%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17 <…> (et al. Clinical benefit with docetaxel plus fluorouracil and cisplatin compared with cisplatin and fluorouracil in a phase HI trial of advanced gastric or gastroesophageal cancer adenocarcinoma: the V-325 Study Group. J Clin Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17664467) 2007 Aug 1; 25(22): 3205-9.
45. Kang JH (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/? term=Kang%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22412 <…> Lee SI (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20SI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2241214 <…> Lim DH (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lim%20DH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=224121 <…> et al. Salvage chemotherapy for pretreated gastric cancer: a randomized phase HI trial comparing chemotherapy plus best supportive care with best supportive care alone. J Clin Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22412140) 2012 May 1; 30(13): 1513-8.
46. Hironaka S (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hironaka%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=241 <…> Ueda S (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ueda%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=241901 <…> Yasui H (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yasui%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=241901 <…> et al. Randomized, open-label, phase III study comparing irinotecan with paclitaxel in patients with advanced gastric cancer without severe peritoneal metastasis after failure of prior combination chemotherapy using fluoropyrimidine plus platinum: WJOG 4007 trial. J Clin Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24190112) 2013 Dec 10; 31(35): 4438-44.
47. Wilke H (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilke%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=252401 <…> Muro K (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Muro%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=252408 <…> Van Cutsem E (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Cutsem%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_u <…> et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25240821) 2014 Oct; 15(11): 1224-35.
48. Fuchs CS (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fuchs%20CS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24094 <…> Tomasek J (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tomasek%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2409 <…> Yong C J (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yong%20CJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=240947 <…> et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24094768) 2014 Jan 4; 383(9911): 31 — 39.
49. Kang, Y.-K., Boku, N., Satoh, et al. Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet, 2017, 390(10111): 2461 — 2471.
же соотношение ПГ I/ПГ II. К группе риска относят лиц с концентрацией ПГ менее 70 нг/мл и соотношением ПГ I/ПГ II менее 3. Данный тест продемонстрировал высокую чувствительность (84,6%) и специфичность (73,5%)С [54].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная гистологическая классификация рака желудка
■Папиллярная аденокарцинома.
■Тубулярная аденокарцинома:
высокодифференцированная;
умереннодифференцированная.
■Низкодифференцированная аденокарцинома.
■Муцинозная аденокарцинома.
■Перстневидно-клеточная аденокарцинома.
■Аденоплоскоклеточный рак.
■Плоскоклеточный рак.
■Карциноидная опухоль.
■Недифференцированный рак.
■Другие формы рака.
Гистологическая классификация по Lauren [59]
■Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
■Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
Макроскопическая классификация рака желудка по Borrmann [68]
■1 тип – грибовидный, или полиповидный.
■2 тип – язвенный с чётко очерченными краями.
■3 тип – язвенно-инфильтративный.
■4 тип – диффузно-инфильтративный (linitis plastica).
■5 тип – неклассифицируемые опухоли.
Некоторые авторы относят ранний рак желудка к типу 0 (класси-
фикацию раннего рака см. ниже).
301
Макроскопические типы раннего рака желудка
Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) независимо от статуса регионарных лимфатических узлов [17].
I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).
II тип – поверхностный:
IIa – приподнятый;
IIb – плоский;
IIc – углублённый;
III тип – изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).
Международная классификация по системе TNM (МПРС, 6-е издание) [70]
Т – первичная опухоль
TX – первичная опухоль не может быть оценена. T0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – карцинома in situ (интраэпителиальная неинвазивная карцинома).
T1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой.
T2 – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или субсерозный слой.
T2a – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку.
T2b – опухоль инфильтрирует субсерозный слой*.
T3 – опухоль прорастет серозную оболочку без инвазии в соседние структуры**, ***.
T4 – опухоль распространяется на соседние структуры**, ***.
N – регионарные лимфатические узлы
Регионарными считают перигастральные лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне желудка, а также лимфатические узлы по ходу левой желудочной, общей печёноч-
* Опухоль может прорастать мышечный слой с распространением в желудочноободочную связку, большой или малый сальники без инвазии серозного покрова этих связок. Такие случаи классифицируют как Т2. При перфорации серозного покрова желудочных связок и сальника опухоль классифицируют как Т3.
**Соседние структуры желудка – селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, дифрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка и забрюшинное пространство.
***Интрамуральное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируют по наибольшей глубине инвазии этих органов, включая желудок.
302
ной, селезёночной артерий и чревного ствола. Для определения рN необходимо исследовать по меньшей мере 15 удалённых лимфатических узлов. Вовлечение других внутриабдоминальных лимфатических узлов, включая гепатодуоденальные, ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируют как отдалённые метастазы.
NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет регионарных метастазов*.
N1 – метастазы в 1–6 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 7–15 регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
М – отдалённые метастазы
MX – отдалённые метастазы не могут быть оценены. M0 – нет отдалённых метастазов.
M1 – отдалённые метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 – TisN0M0. Стадия IA – T1N0M0. Стадия IB:
T1N1M0;
T2aN0M0;
T2bN0M0. Стадия II:
T1N2M0;
T2aN1M0;
T2bN1M0;
T3N0M0. Стадия IIIA:
T2aN2M0;
T2bN2M0;
T3N1M0;
T4N0M0.
Стадия IIIB – T3N2M0. Стадия IV:
T4N1M0; | ||
T4N2M0; | желудка | |
T4N3M0; | ||
T1N3M0; | ||
Рак | ||
* Символ pN0 используют, если все исследованные лимфатические узлы без мета- | ||
стазов независимо от общего числа удалённых и исследованных узлов. | ||
303
T2N3M0;
T3N3M0;
Любые T и N, M1.
При определении объёма лимфаденэктомии используют классификацию регионарных лимфатических узлов Японского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1995) [51]. Выделяют следующие группы лимфатических узлов (приводится сокращённый без подгрупп).
■№ 1 – правые паракардиальные лимфатические узлы.
■№ 2 – левые паракардиальные лимфатические узлы.
■№ 3 – лимфатические узлы вдоль малой кривизны.
■№ 4 – лимфатические узлы большой кривизны.
■№ 5 – надпривратниковые лимфатические узлы.
■№ 6 – подпривратниковые лимфатические узлы.
■№ 7 – лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии.
■№ 8 – лимфатические узлы вдоль общей печёночной артерии.
■№ 9 – лимфатические узлы вокруг чревного ствола.
■№ 10 – лимфатические узлы ворот селезёнки.
■№ 11 – лимфатические узлы вдоль селезёночной артерии.
■№ 12 – лимфатические узлы печёночно-двенадцатиперстной связки.
■№ 13 – лимфатические узлы позади головки поджелудочной железы.
■№ 14 – лимфатические узлы вдоль верхних брыжеечных сосудов.
■№ 15 – лимфатические узлы вдоль средних ободочных сосудов.
■№ 16 – парааортальные лимфатические узлы.
■№ 17 – лимфатические узлы на передней поверхности головки поджелудочной железы*.
■№ 18 – лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы*.
■№ 19 – поддиафрагмальные лимфатические узлы**.
■№ 20 – лимфатические узлы пищеводного отверстия диафрагмы**.
■№ 110 – нижние параэзофагеальные лимфатические узлы**.
■№ 111 – диафрагмальные лимфатические узлы**.
■№ 112 – лимфатические узлы заднего средостения**. Применяют следующие обозначения объёма лимфаденэктомии.
■D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов.
* Поражение лимфатических узлов № 17 и 18 во всех случая расценивают как отдалённые метастазы.
** Лимфатические узлы № 19, 20, 110–112 являются регионарными для опухолей, распространяющихся на пищевод.
304
■D1 (стандартная лимфаденэктомия) – удаление перигастральных лимфатических узлов (№ 1–6).
■D2 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого и второго порядка (№ 1–11).
■D3 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого, второго и третьего порядка (№ 1–16)*.
■D4 (сверхрасширенная лимфаденэктомия, парааортальная лимфаденэктомия)** – дополнительное удаление парааортальных лимфатических узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты (№ 16b2), а также лимфатических узлов № 17 и 18 [115].
ДИАГНОСТИКА
Первый этап диагностики – сбор жалоб и анамнеза. Клиническая картина рака желудка на ранних стадиях скупа и неспецифична. До 80% больных ранним раком не предъявляют каких-либо жалобС. Выраженные симптомы заболевания, как правило, свидетельствуют о мест- но-распространённом или метастатическом опухолевом процессе.
Больные раком желудка обычно предъявляют следующие жалобы [82, 112].
■Дискомфорт или боль в эпигастральной области (60–90%).
■Анорексия, потеря массы тела (50%).
■Рвота «кофейной гущей», мелена (10–15%).
■Тошнота, рвота (40%).
■Прогрессирующая дисфагия характерна для рака кардии и кардиоэзофагеального перехода.
■Быстрое насыщение может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли.
■Общая слабость, утомляемость.
■Чувство переполнения после еды.
■Повторная рвота ранее съеденной пищей свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела.
■Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка (см. Скрининг).
* Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к первому, второму или третьему порядку зависит от локализации первичной опухоли. Например, для рака нижней трети желудка левые паракардиальные лимфатические узлы (№ 2) расценивают как лимфатические узлы третьего порядка.
** Обозначение парааортальной лимфаденэктомии как D4 не является общепринятым.
305
При осмотре и физикальном обследовании больных обращают внимание на следующие объективные симптомы [82, 112]:
■наличие пальпируемого объёмного образования;
■асцит;
■гепатомегалию;
■бледность кожи вследствие анемии тяжёлой степени;
■желтуху;
■увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (узел Вирхова);
■увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел);
■увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф);
■объёмное образование яичников (опухоль Крукенберга);
■крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном обследовании (выступ Блюмера);
■кахексию.
Вышеперечисленные симптомы, как правило, характерны для
запущенного опухолевого процесса.
Обращают внимание на наличие паранеопластических синдромов [82]:
■чёрный акантоз;
■полимиозит, дерматомиозит;
■кольцевидная эритема, пемфигоид;
■деменция, мозжечковая атаксия;
■мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо);
■эктопический синдром Кушинга;
■себорейный кератоз;
■микроангиопатическая гемолитическая анемия.
При подозрении на рак желудка производят ЭГДС с множественной биопсией из опухоли, а также из слизистой оболочки неизменённых отделов желудка (фон). Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% в большинстве исследованийС [17].
Точность исследования зависит от количества взятых биоптатов. Если при однократной биопсии чувствительность не превышает 70%, то при взятии 7 образцов достигает 98%С [41]. В среднем берут от 6 до 10 образцов ткани. Браш-биопсию с цитологическим исследованием используют при угрозе кровотечения.
С целью диагностики раннего рака и тяжёлой дисплазии применяют суправитальное окрашивание слизистой оболочки желудка различными красителями: конго красным/метиленовым синим, инди-
306
гокармином, раствором Люголя (хромоэндоскопия), что позволяет визулизировать изменённые участки слизистой оболочки, не выявляемые при обычном осмотреB [47].
Следует помнить о возможности ложноотрицательного результата биопсии при поверхностном взятии материала, а также при подслизистом инфильтративном росте опухоли (скирр).
Недостатки метода – инвазивный характер, а также возможность развития осложнений (перфорация, кровотечение). По данным литературы, частота осложнений ЭГДС составляет 1:330–1:2700, наиболее часто возникают сердечно-сосудистые и дыхательные нарушенияС [21].
Второй по значению метод диагностики рака желудка – полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом. Общая чувствительность рентгенологического исследования по выявлению патологических изменений в желудке достигает 90%С. Достоинства метода – неинвазивный характер, отсутствие риска для больного, высокая информативность при диффузном раке желудка (скирр), при котором результаты множественной биопсии могут быть отрицательными [82]. Недостатки метода – низкая специфичность, невозможность верификации диагноза, низкая чувствительность при раннем раке желудка (14%)С [60].
Уточняющая диагностика при раке желудка направлена на определение стадии опухолевого процесса и оценку резектабельности. Базовый комплекс уточняющей диагностики, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, включает следующие методы.
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза используют в мире как основной метод уточняющей диагностики.
Достоинство – неинвазивный характер, позволяющий с высокой (до 90%) точностью выявлять отдалённые метастазыB [82];Недостаток – невозможность судить о злокачественности вы-
являемых изменений;Метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и со-
стояния регионарных лимфатических узлов, особенно если последние не увеличеныС [82, 116].
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
и надключичных зон – альтернатива КТ. | желудка |
Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достовернос- | |
тью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение | |
перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яич- | |
ников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки | Рак |
органа и вовлечение соседних органов. |
307
Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и до- | |
ступность исследования. | |
Подобно КТ, недостатки метода – невозможность однозначно | |
трактовать очаговые изменения в органах и увеличение лим- | |
фатических узлов, так как эти изменения могут быть обуслов- | |
лены доброкачественными процессами. | |
Особенности телосложения, правильность подготовки, техничес- | |
кие возможности аппаратуры и опыт врача, выполняющего иссле- | |
дование, значительно влияют на точность получаемых сведенийD. | |
Пункция под контролем УЗИ с последующим цитологическим | |
либо гистологическим исследованием позволяет верифициро- | |
вать очаговые изменения. | |
Рутинное рентгенологическое исследование грудной клетки в пря- | |
мой и боковой проекциях позволяет судить о наличии внутри- | |
грудного метастазирования (метастазы в лёгкие, лимфатические | |
узлы средостения, плеврит). Однако при подозрении на распро- | |
странённый опухолевый процесс предпочтительнее выполнения | |
КТ грудной клеткиD. | |
Дополнительные методы уточняющей диагностики. | |
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). | |
Метод обладает большей информативностью в определении глу- | |
бины инвазии, чем КТ и трансабдоминальное УЗИ [82]. | |
Точность в определении глубины инвазии составляет 77%, со- | |
стояния регионарных лимфатических узлов – 69%С [87]. | |
Наибольшее значение ЭУЗИ имеет при раннем раке желудка, | |
так как точное определение глубины инвазии позволяет пла- | |
нировать органосохраняющее лечение (эндоскопическая резек- | |
ция, ФДТ). При распространённом процессе результаты ЭУЗИ | |
мало влияют на выбор тактики лечения. | |
Диагностическая лапароскопия. | |
полости | Применение лапароскопии позволяет выявить диссеминацию |
у 20–30% больных, не определяемую при КТ, и таким образом | |
избежать эксплоративной лапаротомииС [26, 36]. | |
Возможности лапароскопии расширяет применение лапарос- | |
брюшной | копического УЗИ и флюоресцентной диагностики. |
В некоторых странах Европы и США предоперационную ла- | |
пароскопию используют рутинно у всех больных, которым пла- | |
нируют радикальную операцию [98]. | |
Опухоли | При отказе от рутинного использования показания к лапарос- |
кации перед лучевой или химиотерапиейD. | |
копии – подозрение на диссеминацию по брюшине, нерезек- | |
табельный процесс, необходимость морфологической верифи- |
308
Противопоказание – наличие ургентных осложнений опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз), требующих паллиативного вмешательства [98].
Недостатки метода – инвазивный характер, риск осложнений (ранение сосудов, кишечника).
Исследование серологических маркёров.
Серологические маркёры, используемые при раке желудка (СА 72–4, РЭА, СА 19–9), характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью, повышаясь до диагностических значений преимущественно при распространённых стадиях заболеванийС [56].
В настоящее время вышеуказанные маркёры не могут быть рекомендованы к рутинному использованию, однако у лиц с исходно повышенной их концентрацией мониторинг в динамике позволяет оценить эффективность проведённого лечения и заподозрить рецидив с опережением инструментальных методов
диагностикиB [82].
Комплекс предоперационного обследования включает стандартные лабораторные тесты (клинический и биохимический анализ крови, мочи, гемостазиограмма), функциональные тесты, сочетание которых определяется выраженностью сопутствующей патологии (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов и т.д.), а также консультации специалистов и анестезиолога.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка, полипами желудка, лимфомой желудка, саркомой желудка, метастазами в желудок.
Язвенная болезнь.
Сложность дифференциальной диагностики обусловлена сходной клинической, рентгенологической и макроскопической картиной.
Наиболее часто проявляется болью в эпигастрии и кровотечением.
Для исключения злокачественного характера язвы необходима | желудка |
множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. | |
В связи с возможностью диагностической ошибки Американ- | |
ским обществом гастроинтестинальной эндоскопии рекомен- | |
дованы обязательная повторная ЭГДС и биопсия через 8– | Рак |
12 нед после установления диагноза язвенной болезни [108]. |
309
Необходимо помнить о возможности заживления злокачественной язвы на фоне противоязвенной терапии.
Полипы желудка.
Распространённость полиповидных образований желудка в популяции высока, из них лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к злокачественной трансформации (см. Профилактика, Скрининг) [69].
Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка.
Полипы не проявляются клинически, как правило, являются случайной находкой при ЭГДС или рентгенологическом обследовании.
Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием [83].
Лимфома желудка.
Заболевание имеет сходную клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Часто ассоциирована с инфекцией НР [25].
Симптомы заболевания – общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия [25].
Для верификации и типирования требуются глубокая биопсия, иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто лимфома желудка представлена В-клеточной лимфомойС [25].
Прогноз лучше, чем при раке желудка.
Саркома желудка.
Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.
Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью. Поражение лимфатических узлов нехарактерно.
Для верификации диагноза необходима биопсия.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Цель радикального лечения – достижение 5-летней выживаемости больных.
Цель паллиативного лечения – увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.
Выбор метода лечения больного раком желудка определяется распространённостью опухолевого процесса и общим состоянием больного. Окончательное решение должно приниматься консилиумом
310
