Рак желудка классификация клиника диагностика

Клиника.

Рак
желудка на ранних стадиях, как правило,
имеет невыраженные клинические проявления
и неспецифические симптомы (диспепсия,
снижение аппетита). Другие симптомы
рака желудка (так называемый синдром
«малых признаков»)—астения,
отвращение к мясной пище, анемия,
потеря веса, «желудочный дискомфорт»
чаще наблюдаются при распространённых
формах процесса. Раннее насыщение,
чувство переполнения желудка после
принятия малого количества пищи наиболее
характерно для эндофитного рака, при
котором желудок становится ригидным,
не растяжимым пищей.. Для рака кардии
характерна дисфагия;
рак пилорического отдела может нарушать
эвакуацию содержимого желудка, приводя
к рвоте.

На
поздних стадиях присоединяются боли в
эпигастрии, рвота, кровотечения при
изъязвлении и распаде опухоли (изменение
кала — мелена, рвота «кофейной гущей»
или кровью). Характер болей может
свидетельствовать о прорастании в
соседние органы: опоясывающие боли
характерны для прорастания опухоли в
поджелудочную железу, схожие со
стенокардией — при прорастании опухоли
в диафрагму, вздутие живота, урчание в
животе, задержка стула — при прорастании
в поперечную ободочную кишку.

Диагностика.

Методами
диагностики рака желудка являются:

• гастроскопия
  —
  диагностический метод выбора (благодаря
  возможности не только визуализировать
  изменённые участки слизистой желудка,
  но и осуществлять биопсиюткани
  для последующей оценки)

• рентгеноскопия
  желудка
  с пероральным введением контрастного
  препарата
  (сульфат
  бария). Один из основных методов
  определения локализации и протяжённости
  поражения стенки желудка. Наиболее
  важными рентгенологическими признаками
  рака желудка являются:

1. наличие
   дефекта наполнения или ниши в пределах
   тени желудка

2. потеря
   эластичности и растяжимости желудочной
   стенки

3. локальное
   отсутствие или уменьшение перистальтики
   в районе опухоли

4. изменение
   рельефа слизистой оболочки в месте
   расположения опухоли

5. изменение
   формы и размеров желудка

• ультразвуковое
  исследование
  —
  УЗИ органов брюшной
  полости,забрюшинного
  пространстваилимфатических
  коллекторов
  шейно-надключичной
  области — обязательный метод обследования
  больных раком желудка, применяемый для
  выявления метастазов.

• компьютерная
  томография
  позволяет
  выявить рак желудка, однако основной
  целью исследования является оценка
  распространённости злокачественного
  процесса, наличия метастазов.

• лапароскопия
  не
  столько помогает в диагностике рака
  (что возможно лишь в поздних стадиях),
  сколько используется для определения
  стадии заболевания и выявления мелких
  субкапсулярных метастазов в печени
  и
  на париетальной брюшине,
  не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым
  лапароскопия сводит до минимума число
  эксплоративныхлапаротомий.

• онкомаркеры
  высокоспецифичны
  (95 %), но малочувствительны.

Лечение.

Лечение
рака желудка как правило оперативное.
Резекция желудка также обеспечивает и
лучшее паллиативное лечение: устраняется
причина болей, дисфагии и кровотечений,
уменьшается количество опухолевых
клеток в организме, что способствует
увеличению продолжительности жизни и
значительному облегчению состояния
больного. Лучевое воздействие и
химиотерапия имеют вспомогательное
значение.

В
некоторых странах для лечения рака
желудка изучается и используется
виротерапия. Виротерапияэто применение онколитических вирусов
для лечения онкологических заболеваний.

Диагностика

К сожалению, симптомы
опухоли появляются, как правило, слишком
поздно. Диспепсические расстройства
слишком часто встречаются среди
неонкологических больных. Однако
появление диспепсии или изменение
привычных ощущений со стороны желудка
у лиц из группы риска должно насторожить
врача широкой практики. Такого больного
необходимо направить на консультацию
специалиста или на гастроскопию. Опухоль
желудка необходимо исключить в срок до
2 недель.

Следует учесть, что
время удвоения раннего рака (в пределах
подслизистого слоя) составляет 2-10 лет,
а распространенных форм – 2-12 месяцев.

Показания для
направления на обследование:

• Дисфагия

• Диспепсия в
сочетании с одним из следующих симптомов:

Похудание

Анемия

Потеря
аппетита

• Диспептические
симптомы у больных старше 50 лет в группе
повышенного онкологического риска:

Появление
симптомов в сроки до года

Отсутствие
эффекта от лечения

• Появление
диспептических симптомов у лиц из группы
риска:

Два или
более кровных родственников, страдавших
раком желудка

Пищевод
Баретта

Пернициозная
анемия

Резекция
желудка 20 и более лет назад

Дисплазия
слизистой оболочки желудка

Атрофический
гастрит

Кишечная
метаплазия слизистой оболочки желудка

• Желтуха

• Появление объемного
образования в эпигастрии

Основной метод
выявления раннего рака желудка –
гастроскопия.

Достоверных данных,
доказывающих влияние на выживаемость
диагностических методов нет. Однако
известно, что при гастроскопии процент
ранних стадий заболевания существенно
выше. Многое зависит от организации
диагностики на амбулаторном этапе.
Среди больных, самостоятельно обратившихся
к врачу, запущенность рака желудка
достаточно высока и мало зависит от
искусства эндоскописта.

Основной симптом
рака проксимального отдела желудка –
дисфагия. Такие больные должны немедленно
направляться на эндоскопию, хотя более
чем у 50% больных жалобы не связаны с
онкологическим заболеванием. Изжогу
испытывают до 9% лиц пожилого возраста.
Многие из них практически еженедельно.
Но врач широкой практики должен помнить,
что ранний рак верхней трети желудка в
60% случаев уже проявляется клинической
симптоматикой. Жалобы на изжогу и
регургитацию, особенно по ночам, должны
особо настораживать у лиц из группы
повышенного онкологического риска.
Эзофагогастроскопия у них должна
сопровождаться множественными биопсиями
измененной слизистой оболочки
желудочно-пищеводного соустья. Риск
рака желудка у таких больных превышает
показатели в основной популяции в 7,7
раза. Он достигает 44 у лиц с длительными
и стойкими симптомами рефлюкса.Однако
нужно помнить, что симптомы раннего
рака обычно вызваны доброкачественными
сопутствующей доброкачественной
патологией желудка. Клиническая
дифференциальная диагностика отличается
низкой чувствительностью и специфичностью.
Рекомендуется обследовать всех лиц из
группы онкологического риска при
появлении диспептических расстройств,
хотя выявляемость рака у них не превышает
2%

При поражении тела
желудка долго сохраняется эвакуация
пищи и локальные симптомы появляются
относительно поздно. Обычно первые
симптомы слабо выражены и включают
кровавую рвоту или мелену (кровотечение
из распадающейся опухоли). Характерно
чувство переполнения желудка, желудочный
дискомфорт, отрыжка. При поражении
привратника присоединяются отрыжка
тухлым, рвота застоявшейся пищей. Рак
пищеводно-желудочного перехода
проявляется дисфагией при сохраненном
аппетите. Обычно боли появляются только
при прорастании опухоли в поджелудочную
железу. Желтуха присоединяется при
распространении процесса на желчные
пути.

Опухоль распространяется
преимущественно по лимфатическим путям.
В этом случае можно выявить плотные
увеличенные надключичные лимфатические
узлы (в большинстве случаев слева).
Печень чаще всего поражается гематогенными
метастазами. Довольно часто опухоль
распространяется по брюшине и проявляется
плотным метастатическим узлом в области
пупка, в яичниках, в дугласовом пространстве
малого таза.

Еще реже у больных
развиваются паранеопластические
синдромы: микроангиопатическая
гемолитическая анемия, мембранозная
нефропатия, себоррейный кератоз,
пигментированные опухоли кожи и слизистых
оболочек (черный акантоз), нарушения
свертывания крови, дерматомиозиты.

Объем исследований.
Основные методы подтверждения диагноза:
рентгенография с двойным контрастированием,
эндоскопия с биопсией и скарификационным
цитологическим методом. Комбинация
двух методов исследования дает оптимальный
результат. С помощью спиральной
компьютерной томографии можно уточнить
распространенность опухоли. Однако
данные этого метода следует оценивать
с осторожностью. С одной стороны можно
пропустить метастазы в регионарных
лимфатических узлах, сальнике и брюшине,
но с другой – расценить вполне удалимую
опухоль, как нерезектабельную. При
сомнениях в оценке данных КТ показана
эндоскопическая эхография или
лапароскопия.

Лечение Ранних Форм
Рака

Принципиально новые
подходы к лечению: эндоскопическая
резекция слизистой оболочки, лазерная
деструкция, фотодинамическая терапия.
Критерии отбора больных для такого
лечения еще не уточнены. Имеются сомнения
в радикальности такого рода вмешательств.
Показания: 1) глубина инвазии в пределах
слизистой оболочки желудка; б)
интестинальный тип рака; 3) макроскопическая
форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления
слизистой оболочки); 4) размеры опухоли
не более 2 см в диаметре при форме роста
IIa, IIb и не более 1 см при типе IIc.

При раннем раке
желудка радикальность экономной операции
подтверждается в 83-89% случаев. 5-летняя
выживаемость составляет 84%. Частота
локальных рецидивов после таких операций
– 3-7%. В условиях практических учреждений
такие операции рекомендуется выполнять
только у больных старше 80 лет или в
качестве паллиативного вмешательства.

Адъювантная
внутрибрюшинная химиотерапия. После
резекции желудка по поводу рака Т3-4 (III
стадия) внутрибрюшинно вводят цитостатики
(митомицин С, 5-фторурацил с цисплатином)
в сочетании с курсами системной
химиотерапии (до и после операции).
Отмечено снижение частоты рецидивов
опухоли. Однако проведены пока только
стартовые исследования: метод находится
в стадии разработки, нужны дополнительные
клинические испытания.

Лучевая терапия.
При поражении пищеводно-желудочного
соединения в зону облучения включают
опухоль и прилежащую часть желудка на
расстоянии > 5 см от ее края, малый
сальник. При значительном распространении
опухоли на пищевод облучают его
вышележащие отделы, вплоть до уровня
бифуркации трахеи. Чаще используют
противолежащие фигурные поля облучения.

У больных, отказавшихся
от операции при раке I-II стадии, а также
при нерезектабельных рецидивах в культе
после хирургического лечения лучевую
терапию проводят по радикальной программе
расщепленным курсом. Суммарная доза в
таких случаях достигает 60-80 Гр. Химиолучевое
лечение проводят по следующей схеме:
облучение по классической методике в
суммарной дозе 30-40 Гр с синхронной
химиотерапией.

Быстрый паллиативный
эффект при выраженной дисфагии удается
получить при установке эндопротеза в
зоне стеноза. Хорошие и быстрые результаты
можно получить при использовании
брахитерапии. Однако повышается риск
тяжелых осложнений, включая образование
свища