Рак желудка формы локализация пути метастазирования

Актуальность
темы

Ежегодно число
новых случаев выявления рака во всех
странах мира составляет около 6 млн.
человек. Уровни заболеваемости и
смертности от злокачественных опухолей
в разных странах и даже регионах этих
стран вариабельны. В Европе по
заболеваемости и смертности в настоящее
время на первые места вышли рак легкого
и рак желудка. В США – у мужчин рак
легкого, предстательной железы, а у
женщин рак молочной железы и толстой
кишки. В странах Азии и Африки доминируют
злокачественные лимфомы и печеночно-клеточный
рак. Роль морфологических исследований
в диагностике опухолей очень велика.
Несмотря на появление новых современных
методов клинического обследования
онкологических больных, и сейчас ни у
кого не вызывает сомнения то обстоятельство,
что лишь детальная морфологическая
характеристика новообразования может
дать возможность клиницисту обоснованно
выбрать метод адекватного лечения,
поскольку опухоли различного
гистологического строения и степени
катаплазии по-разному реагируют на
терапевтическое воздействие. Таким
образом, полноценный онкологический
диагноз всегда является морфологическим
с детальной характеристикой структуры
опухоли во всех ее аспектах.

Цель обучения–уметь определять клинико-морфологические
проявления незрелых, злокачественных
эпителиальных опухолей органов важнейших
локализаций, объяснить вероятные причины
и механизм развития, оценить исход и
определить значение осложнений для
организма.

Для чего необходимо
уметь:

• определить макро-
  и микроскопические проявления рака
  отдельных органов наиболее важных
  локализаций, установить вероятные пути
  метастазирования, оценить их значение.

Рак желудка

Рак желудка — одна
из наиболее часто встречающихся
злокачественных опухолей человека. По
статистике заболеваемости рак желудка
занимает первое место во многих странах,
в частности, в скандинавских странах,
в Японии, в Украине, в России и других
странах СНГ. Вместе с тем, в США в последние
двадцать лет произошло заметное снижение
заболеваемости раком желудка. Аналогичная
тенденция отмечена во Франции, Англии,
Испании, Израиле и др. Многие специалисты
считают, что это произошло благодаря
улучшению условий хранения продовольствия
с широким использованием холодильных
установок, что позволило уменьшить
потребность в консервантах. В этих
странах снизилось потребление соли,
соленых и копченых продуктов, повысилось
употребление молочных продуктов,
экологически чистых, свежих овощей и
фруктов.

Высокая заболеваемость
раком желудка в выше приведенных странах,
за исключением Японии, по мнению многих
авторов, обусловлена употреблением в
пищу продуктов, содержащих нитраты. Из
нитратов путем преобразования в желудке
образуются нитрозамины. Прямое локальное
действие нитрозаминов, как полагается,
является одной из наиболее важных причин
возникновения, как рака желудка, так и
рака пищевода. Высокая заболеваемость
раком желудка в Японии связана с
потреблением больших количеств копченой
рыбы (содержащей полициклические
углеводы), а не благодаря высокому
содержанию нитрозаминов в продуктах.

В настоящее время
рак желудка стал выявляться чаще в
молодом возрасте, в возрастных группах
40-50 лет. Наибольшую группу среди рака
желудка составляют аденокарциномы и
недифференцированные раки. Раки
возникают, как правило, на фоне хронических
воспалительных заболеваниях желудка.

К предраковым
состояниямотносят хронический
атрофический гастрит, в генезе которого
играет рольHelicobacter pylori,аденоматозные
полипы. К предраковым гистологическим
изменениям слизистой оболочки желудка
относят неполную кишечную (толстокишечную)
метаплазию и тяжелую дисплазию. Вместе
с тем, некоторые авторы считают, что рак
желудка может развиться иde novo, без
предшествующих диспластических и
метапластических изменений.

Вопрос о гистогенезе
рака желудкаспорен. Существует
несколько гипотез об источниках
возникновения различных гистологических
типов рака желудка.

Локализация.Чаще всего рак в желудке возникает в
пилорическом отделе, затем на малой
кривизне, в кардиальном отделе, на
большой кривизне, реже — на передней и
задней стенке, очень редко — в области
дна.

Макроскопические
формы.Чаще всего рак желудка имеет
язвенную форму с бугристыми приподнятыми
или плоскими краями, иногда в сочетании
с инфильтрирующим ростом —
язвенно-инфильтративный рак, на втором
месте стоит диффузный рак (форма
инфильтрата) (с ограниченным или тотальным
поражением желудка). Значительно реже
в желудке бывает рак в виде узла
(бляшковидный, полипозный, грибовидный).

Гистологические
типы.Самым частым гистологическим
типом рака желудка является аденокарцинома.
Из недифференцированных раков встречаются
солидный и перстневидноклеточный рак.
По соотношению стромы и паренхимы чаще
встречаются скиррозные раки.

Метастазированиерака желудка осуществляется — лимфогенным,
гематогенным и имплантационным
(контактным) путем. Особое значение
имеют лимфогенные метастазы в регионарные
лимфатические узлы, расположенные вдоль
малой и большой кривизны желудка, в
лимфоузлы большого и малого сальника.
Они появляются первыми и определяют
объем и характер оперативного
вмешательства. К отдаленным лимфогенным
метастазам относятся метастазы в
лимфоузлы ворот печени (перипортальные),
парапанкреатические и парааортальные.
К важнейшим по локализации относят
лимфогенные метастазы:

• «вирховские
  метастазы» — в надключичные лимфоузлы
  (чаще в левые) (ортоградные);

• «крукенбергский
  рак яичников» — в оба яичника
  (ретроградные);

• «шнитцлеровские
  метастазы» — в брюшину заднего дугласова
  пространства и лимфоузлы параректальной
  клетчатки (ретроградные).

Кроме того, возможны
лимфогенные метастазы в плевру, легкие,
брюшину, хотя в последнюю они чаще бывают
имплантационными при прорастании
опухолью серозной оболочки стенки
желудка.

Гематогенные
метастазы в виде множественных узлов
обнаруживаются в печени, легких, костях.

Имплантационные
метастазы проявляются в виде множественных
различной величины опухолевых узлов в
париетальной и висцеральной брюшине,
которые сопровождаются
фибринозно-геморрагическим экссудатом.

Осложнения.К
частым осложнениям рака желудка следует
отнести:

• истощение
  (кахексия), которое обусловлено нарушением
  питания и интоксикацией;

• хроническое
  малокровие, связанное с голоданием
  (нарушено усвоение пищи), мелкими частыми
  кровопотерями, нарушением выработки
  антианемического фактора (фактор
  Кастла), опухолевой интоксикацией,
  метастазами в костный мозг (нарушение
  гемопоэза);

• общее острое
  малокровие, которое может возникнуть
  в результате разъедания крупных сосудов
  и служить причиной смерти;

• перфорация
  опухолевой язвы желудка и развитие
  перитонита;

• флегмона желудка
  в результате инфицирования;

• развитие желудочной
  и кишечной непроходимости, возникающей
  при прорастании и сдавлении просвета
  привратника и кишки (чаще ободочной);

• развитие механической
  желтухи, портальной гипертензии, асцита
  в результате прорастания опухолью
  головки поджелудочной железы, желчных
  протоков, воротной вены или сдавления
  их метастазами в лимфоузлы ворот печени.

В результате
воздействия экзогенных
канцерогенов
возникает обычно рак желудка «кишечного»
типа. Развитие рака «диффузного» типа
в большей мере связана с индивидуальными
генетическими особенностями организма.
В развитии рака желудка велика роль
предраковых
состояний
(заболе­ваний, при которых риск
развития рака повышен) и предраковых
изменений (гистологической
«ненормальности» слизистой оболочки
желудка). К предраковым состояниям
желудка относят хронический
атрофический гастрит, пернициозную
анемию (при
ней постоянно развивается атрофический
гастрит), хроническую
язву желудка, аденомы (аденоматозные
полипы) желудка, культю желудка
(последствия резекции желудка и
гастроэнтеростомии), болезнь
Менетрие.
К предраковым изменениям слизистой
оболочки желудка относят кишечную
метаплазию и тяжелую дисплазию.

Морфогенез и
гистогенез
рака желудка выяснены недостаточно.
Безуслов­ное значение для развития
опухоли имеет перестройка слизистой
оболочки же­лудка, наблюдаемая при
предраковых состояниях. Эта перестройка
сохраняется и при раке, что позволяет
говорить о так называемом фоне,
или профиле, раково­го желудка.
Морфогенез
рака желудка находит определенное
объяснение в дисплазии и кишечной
метаплазии эпителия слизистой оболочки
желудка.

Дисплазией
эпителия
называют замещение части эпителиального
пласта пролиферирующими недифференцированными
клетками с различной степенью атипизма.
Различают несколько степеней дисплазий
слизистой оболочки желуд­ка, при этом
тяжелая степень дисплазии близка
неинвазивному раку.

Кишечную
метаплазию
эпителия слизистой оболочки желудка
рассматри­вают как один из главных
факторов риска рака желудка, особенно
велико значе­ние неполной кишечной
метаплазии с секрецией клетками
сульфомуцинов, которые способны
абсорбировать канцерогены-мутанты. В
очагах кишечной ме­таплазии появляются
диспластические изменения, изменяются
антигенные свой­ства клеток (появляется
раково-эмбриональный антиген), что
свидетельствует о снижении уровня
клеточной дифференцировки.

Таким образом, в
морфогенезе рака желудка важную роль
играет дисплазия
как неметаплазированного
(ямочного, шеечного), так и метаплазированного
эпителия
(кишечного типа). Вместе с тем нельзя
исключить возможность развития рака
желудка de
novo,
т. е. без предшествующих диспластических
и метапластических изменений.

Гистогенез
различных гистологических типов рака
желудка, вероятно, общий. Опухоль
возникает из единого источника—камбиальных
эле­ментов и клеток-предшественников
в очагах дисплазии и вне их.

Классификация.
Клинико-анатомическая классификация
рака желудка учитывает локализацию
опухоли, характер ее роста, макроскопическую
форму рака и гистологический тип.

В зависимости от
локализации рака в том или ином отделе
желудка различают 6 его видов: пилорический
(50%), малой
кривизны тела с переходом на стенки
(27%), кардиальный
(15%), большой
кривизны
(3%), фундальный
(2%) и тотальный
(3%). Мультицентрический рак желудка
встречается редко. Как видно, в 3/4 случаев
рак локализуется в пилорическом отделе
и на малой кривизне желудка, что имеет
несомненное диагностическое значение.

В зависимости от
характера роста выделяют следующие
клинико-анатомические формы рака
желудка.

1.
Рак с
преимущественно экзофитным экспансивным
ростом: 1)
бляшковидный рак; 2) полипозный рак (в
том числе развившийся из аденоматозного
полипа желудка); 3) фунгозный (грибовидный)
рак; 4) изъязвленный рак (зло­качественные
язвы); а) первично-язвенный рак желудка;
б) блюдцеобразный рак (рак-язва); в) рак
из хронической язвы (язва-рак).

2.
Рак с
преимущественно эндофитным инфильтрирующим
ростом: 1)
ин-фильтративно-язвенный рак; 2) диффузный
рак (с ограниченным или тотальным
поражением желудка).

3.
Рак с экзоэндофитным, смещанным,
характером роста:
переходные формы.

Руководствуясь
особенностями микроскопического
строения, различают следующие
гистологические типы рака желудка:
аденокарциному
(тубулярную, папиллярную, муцинозную),
недифференцированный
(солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный),
плоскоклеточный,
железисто-плоскоклеточный
(аде-ноканкроид) и неклассифицируемый
рак.

Патологическая
анатомия.
Бляшковидный
рак (уплощенный,
поверхност­ный, стелящийся). Опухоли
находят чаще в пилорическом отделе, на
малой или большой кривизне в виде
небольшого, длиной 2—3 см, бляшковидного
утолщения слизистой оболочки. Подвижность
складок слизи­стой оболочки в этом
месте несколько ограничена, хотя опухоль
редко прорастает подслизистый слой.
Гистологически бляшковидный рак обычно
имеет строение аденокарциномы, реже —
недифференцированного рака.

Полипозный рак.
Он имеет вид узла с ворсинчатой
поверхностью диаметром 2—3 см, который
располагает­ся на ножке. Ткань опухоли
серо-розоватая или серо-красная, богата
кровеносными сосудами. При микроскопическом
исследовании чаще обнаруживают
аденокарциному, иногда — недифференцированный
рак.

Фунгозньш
(грибовидный) рак.
Имеет вид узловатого, бугристого (реже
с гладкой поверхностью) образования,
сидящего на коротком широком основании.
На поверхности опухолевого узла нередко
встречаются эрозии, кровоизлияния или
фибринозно-гнойные наложения. Опухоль
мягкая, серо-розовая или серо-крас­ная,
хорошо отграничена.

Изъязвленный
рак. Он
объединяет различные по генезу
злокачественные изъязвления желудка,
к которым относят первично-язвенный
рак, блюдцеобразный рак (рак-язва) и рак
из хронической язвы (язва-рак).
Первично-язвенный
рак желудка
мало изучен. Обнаруживают его редко. К
этой форме относятся экзофитный рак с
изъязвлением в самом нача­ле его
развития (бляшковидный рак), образованием
острой, а затем хронической раковой
язвы, которую трудно отличить от
язвы-рака. При микроскопичес­ком
исследовании чаще обнаруживается
недифференцированный рак. Блюдцеобразный
рак (рак-язва)
— одна из самых частых форм рака желудка.
Возникает при изъязвлении экзофитно
растущей опухо­ли (полипозный или
фунгозный рак) и представляет собой
округлое образова­ние, достигающее
иногда больших размеров, с валикообразными
белесоватыми краями и изъязвлением в
центре. Дном язвы могут быть соседние
органы, в кото­рые опухоль врастает.
Гистологически чаще представлен
аденокарциномой, реже — недифференцированным
раком. Язва-рак
развивается из хронической язвы желудка,
поэтому она встречается там, где обычно
локализуется хроническая язва, т. е. на
малой кривизне. Отличают язву-рак от
блюдцеобразного рака признаки хронической
язвы: обширное разрастание рубцовой
ткани, склероз и тромбоз сосудов,
разру­шение мышечного слоя в рубцовом
дне язвы и утолщение слизистой оболочки
вокруг язвы. Эти признаки остаются при
малигнизации хронической язвы. Особое
значение придают тому факту, что при
блюдцеобразном раке мы­шечный слой
сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован
опухолевыми клет­ками, а при язве-раке
— разрушается рубцовой тканью. Опухоль
растет пре­имущественно экзофитно
в одном из краев язвы или вдоль всей ее
окружности. Чаще имеет гистологическое
строение аденокарциномы, реже —
недифференци­рованного рака.

Инфильтративно-язвенный
рак. Эту
форму характеризуют выраженная
канкрозная инфильтрация стенки и
изъяз­вление опухоли, которые во
временной последовательности могут
конкурировать:

в одних случаях
это позднее изъязвление массивных
эндофитных карцином, в других —
эндофитный рост опухоли из краев
злокачественной язвы. Поэтому морфология
инфильтративно-язвенного рака необычайно
разнообразна — это небольшие язвы
различной глубины с обширной инфильтрацией
стенки или огромные изъязвления с
бугристым дном и плоскими краями. При
гистологичес­ком исследовании
обнаруживается как аденокарцднома,
так и недифференциро­ванный рак.

Диффузный рак.
Опухоль растет эндофитно в слизистом,
подслизистом и мышечном слоях по ходу
соединительнотканных прослоек. Стенка
желудка при этом становится утолщенной,
плотной, белесоватой и неподвижной.
Слизистая оболочка утрачивает свой
обычный рельеф: поверхность ее неровная,
складки неравномерной толщины, нередко
с мелкими эрозиями. Поражение желудка
может быть ограничен­ным или тотальным.
По мере роста опухоли стенка желудка
иногда сморщивается, размеры его
умень­шаются, просвет суживается.
Диффузный рак обычно представлен
вариантами недифференцированной
карциномы.

Переходные формы
рака. Это
либо экзофитные карциномы, которые
приобрели на опреде­ленном этапе
развития выраженный инфильтрирующий
рост, либо эндофитный, но ограниченный
небольшой территорией рак с тенденцией
к интрагастральному росту, либо, наконец,
две (иногда и больше) раковые опухоли
разной клинико-анатомической формы в
одном и том же желудке.

Гистологические
типы рака желудка отражают структурные
и функциональные особенности опухоли.
Аденокарцинома,
которая встречается очень часто при
экзофитном росте опухоли, может быть
тубулярной,
папиллярной и муцинозной,
причем каждая из разновидностей
аденокарциномы— дифференцированной,
умеренно дифференцированной и
малодифферен­цированной.
Характерный для эндофитного роста
опухоли недифференцирован­ный
рак.
представлен несколькими вариантами —
солидный,
скиррозный,
перстневидно-клеточный.
Редко встречаются плоскоклеточньш.
яселезисто-плоскоклеточный
(аденоканкроид) и неклассифицируемый
типы рака желудка.

Кроме Международной
гистологической классификации, рак
желудка подразделяют по характеру
строения на кишечный и диффузный типы.
Кишечный тип рака желудка представлен
железистым эпителием, сходным с
цилиндрическим эпителием кишечника
со слизистой секрецией. Диффузный тип
рака характеризуется диффузной
инфильтрацией стенки желудка мелкими
клетками, содержащими и не содержащими
слизь и формирующими кое-где железистые
структуры.

Метастазы

Лимфогенный путь
метастазирования играет основную роль
в рас­пространении опухоли и клинически
наиболее важный. Особое значе ние имеют
метастазы в регионарные лимфатические
узлы, расположенные вдоль малой и
большой кривизны желудка. В отдаленных
лимфатических узлах метастазы появляются
как ортоградным (по току лимфы), так и
ретроградным (против тока лимфы) путем.
К ретроградным лимфогенным метастазам,
имеющим важное диагностическое значение
при раке желудка, от­носятся метастазы
в надключичные лимфатические узлы,
обычно левые («вирховские метастазы»,
или «вирховская железа»), в лимфатические
узлы параректальной клетчатки
(«шницлеровские метастазы»). Классическим
примером лимфогенных ретроградных
метастазов рака желудка является так
называемый крукенбергский
рак яичников.
Как правило, метастатическое поражение
касает­ся обоих яичников, которые
резко увеличиваются, становятся
плотными, белесо­ватыми. Лимфогенные
метастазы появляются в легких, плевре,
брюшине.

Карциноматоз
брюшины —
частый спутник рака желудка; при этом
лимфогенное распространение рака по
брюшине дополняется имплантационным
путем.
Брюшина становится усеянной различной
величины опу­холевыми узлами,
сливающимися в конгломераты, среди
которых замурованы петли кишечника.
Нередко при этом в брюшной полости
появляется серозно-или
фибринозно-геморрагический выпот (так
называемый канкрозный перитонит).

Гематогенные
метастазы, распространяясь по системе
воротной вены, поражают прежде всего
печень, где они обнаруживаются в 1/3—1/2
случаев рака желудка. Это единичные
или множественные узлы раз­личной
величины, которые в ряде случаев почти
полностью вытесняют ткань печени. Такая
печень с множественными метастазами
рака достигает иногда огромных размеров
и массы 8—10 кг. Метастатические узлы
подвергаются не­крозу и расплавлению,
являясь иногда источником кровотечения
в брюшную по­лость или перитонита.
Гематогенные метастазы встречаются в
легких, поджелу­дочной железе, костях,
почках, надпочечниках. В результате
гематогенного метастазирования рака
желудка возможен милиарный карциноматоз
легких и плевры.

Осложнения.
Выделяют две группы осложнений рака
желудка: первые связаны с вторичными
некротическими и воспалительными
изменениями опухо­ли, вторые — с
прорастанием рака желудка в соседние
органы и ткани и мета­стазами.

В результате
вторичных некротических изменений и
рас­пада карциномы возникают перфорация
стенки, кровотечение, перитуморозное
(периульцерозное) воспаление,
вплоть до развития флегмоны
желудка.

Прорастание рака
желудкав ворота печени или головку
подже­лудочной железы со сдавлением
или облитерацией желчных протоков и
воротной вены ведет к развитию желтухи,
портальной гипертензии, асцита.
Врастание опухоли в поперечную ободочную
кишку или’корень брыжейки тонкой кишки
ведет к ее сморщиранию, сопровождается
кишечной
непроходимостью.
При врастании кардиального рака в
пищевод нередко происходит сужение
его про­света. При пилорическом раке,
как и при язве желудка, также возможен
стеноз
привратника
с резким расширением желудка и
характерными клиническими проявлениями,
вплоть до «желудочной тетании».
Прорастание рака в диафрагму нередко
может сопровождаться обсеменением
плевры,
развитием геморрагичес­кого
или фибринозно-геморрагического
плеврита.
Прорыв опухоли через левый купол
диафрагмы приводит к эмпиеме
плееры.

Частым осложнением
рака желудка является истощение,
генез которого сложен и определяется
интоксикацией, пептическими нарушениями
и алиментарной недостаточностью.