Рака желудка патогенез клиника

Патологическая анатомия. Рак желудка является наиболее часто встречаемой злокачественной опухолью этого органа (95 %). Рак желудка, как правило, не возникает в неизмененной слизистой оболочке. Ему предшествуют предраковые состояния — заболевания, связанные с повышенным риском возникновения рака и выявляемые гистологически.

К предраковым состояниям относят хронический атрофический гастрит, хроническую язву, аденоматозные полипы, пернициозную анемию, болезнь Менетрие, перенесенную в прошлом резекцию желудка (культя желудка).
Гистологические изменения эпителия, предшествующие развитию рака, названы дисплазией. Для дисплазии эпителия характерны нарушения структуры слизистой оболочки, клеточная атипия и снижение дифференцировки клеток (T.Nagayo, 1981).

Формы рака. Первой микроскопически выявляемой формой рака желудка является карцинома in situ. Она характеризуется всеми морфологическими изменениями, свойственными раку, за исключением прорастания базальной мембраны. В ряде случаев очень трудно дифференцировать тяжелую дисплазию от изменений, трактуемых как рак in situ.
Вторая форма рака желудка — ранний рак — это небольшая опухоль (0,5—3 см), не проникающая за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы и редко дающая метастазы даже в регионарные лимфатические узлы. Рост опухоли происходит медленно: требуется более 10 лет, чтобы из микроскопических фокусов карциномы развилась небольшая опухоль, доступная эндоскопической диагностике. В настоящее время ранний рак желудка составляет 10— 15 % всех диагностируемых злокачественных опухолей этого органа.

Выделяют 8 уровней прорастания стенки желудка раком:
1) распространение в поверхностных отделах слизистой оболочки;
2)   распространение на уровне шеек желез;
3)   распространение в пределах всей слизистой оболочки;
4)   прорастание мышечной пластинки слизистой оболочки;
5)   распространение в подслизистую основу;
6)   прорастание мышечной оболочки;
7)   инвазия серозной оболочки;
8)   прорастание за пределы серозной оболочки.

Рис. Рак желудка, гистологическая картина

Из них уровни 1—5 соответствуют раннему раку, 6—8 — развитому.
Ранний рак в результате длительного многолетнего роста и прогрессирования трансформируется в развитый рак. В настоящее время основную массу выявляемых опухолей (85—90 %) пока еще составляет развитый рак.
Развитый рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе. Отмечается следующая частота поражения разных отделов желудка: пилорический — 50 %, малая кривизна тела с переходом на стенки — 27 %, кардиальный — 15 %, большая кривизна — 3 %, фундальный — 2 %, тотальное поражение — 3 %.
Для рака желудка характерно прорастание окружающих органов и тканей. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе и на малой кривизне, нередко врастает в поджелудочную железу, ворота печени. Рак кардиальной части может переходить на пищевод либо на диафрагму, что сопровождается обсеменением плевры и развитием геморрагического плеврита. Тотальный рак нередко прорастает в поперечную ободочную кишку, что приводит к развитию кишечной непроходимости.
По мере углубления опухоли в стенку желудка увеличивается вероятность метастазирования. При развитом раке метастазы наблюдаются у 65—75 % больных. Рак желудка дает лимфогенные, гематогенные и имплантационные (контактные) метастазы.
Первые метастазы рак желудка дает в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны. Затем метастазы появляются в отдаленных лимфатических узлах по току лимфы (ортоградные метастазы), а также против тока лимфы (ретроградные метастазы) в связи с лимфостазом, вызванным распространением опухоли. Для рака желудка характерны метастазы в левые надключичные лимфатические узлы (вирховские железы), в оба яичника (крукенберговский рак), в параректальную клетчатку (по брюшине, Шницлера). Гематогенные метастазы чаще всего наблюдаются в печени (по данным вскрытий—в 30—50 % случаев). Метастазами поражаются также легкие, кости, почки, головной мозг, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.

Этиология и патогенез рака желудка

Рак желудка по-прежнему занимает первое место среди всех злокачественных опухолей по частоте заболеваемости и смертности. В целом по Украине заболеваемость раком желудка составляет около 40 человек на 100 000 населения. Наиболее часто рак желудка наблюдается в Японии, Финляндии, Чили, Исландии. В несколько раз реже заболеваемость в США, Мексике.
Рак желудка наиболее часто возникает у лиц старше 50 лет, хотя описаны случаи его развития у лиц молодого возраста и даже у детей. После 70 лет частота этого заболевания значительно снижается. Женщины страдают этим заболеванием почти в 2 раза реже мужчин, среди больных преобладают городские жители.
Причины возникновения рака желудка до настоящего времени не установлены. Можно лишь говорить о роли предрасполагающих факторов в происхождении данного заболевания. У части больных можно обнаружить наследственный характер заболевания на основании выявления случаев рака желудка у нескольких членов одной семьи. Отмечено, что рак желудка встречается чаще всего у лиц с группой крови А (II).
Важное значение в происхождении рака желудка имеют диетические факторы. Определенную роль при этом отводят употреблению чрезмерно горячей пиши, большого количества копченой или соленой рыбы, пережаренных жиров. Отмечена также связь между возникновением рака желудка и нерегулярным питанием, злоупотреблением алкоголем и табакокурением. Эти факторы приводят к развитию хронического гастрита (в том числе и атрофического, являющегося предраковым заболеванием), на фоне которого и развивается метаплазия эпителия, а в дальнейшем и рак желудка. Данные биопсии также подтверждают факт более частой заболеваемости раком желудка лиц, страдающих атрофическим гастритом, по сравнению с людьми с неизмененной слизистой оболочкой желудка.
В последнее время доказано, что при ахлоргидрии, сопровождающей атрофический гастрит, создаются благоприятные условия для развития в просвете желудка нитритпродуцирующих бактерий, вырабатывающих различные нитросоединения (нитрозамины), которые в экспериментальных условиях вызывают развитие рака желудка. Этими факторами можно объяснить повышение частоты рака культи желудка в отдаленные сроки после его резекции по поводу различных доброкачественных заболеваний, и прежде всего язвенной болезни. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс, отмечаемый у всех больных после резекции желудка, приводит к развитию тяжелого атрофического гастрита. В связи с удалением большей части кислотопродуцирующей зоны желудка возникает стойкая ахлоргидрия, способствующая развитию нитритпродуцирующих бактерий и, следовательно, накоплению нитрозаминов в слизистой оболочке. Сочетание этих факторов значительно повышает вероятность возникновения рака культи желудка.
В настоящее время доказана роль Нр в возникновении рака желудка. Часто наблюдается сочетание гастрита, вызванного Нр, с карциномой желудка. Нр содержит и вырабатывает целый спектр провоспалительных веществ. Она также стимулирует клетки макроорганизма к высвобождению провоспалительных медиаторов, участвующих в запуске, дальнейшем поддержании воспалительного процесса и повреждении тканей. Проявления Нр начинаются с острого воспаления в антральной области, далее процесс распространяется на весь желудок и постепенно переходит к хроническому течению с различной степени атрофией слизистой оболочки.

Полипы также рассматриваются как факультативный предрак. По современным представлениям, частота их малигнизации обычно не превышает 10 %.
О малигнизации доброкачественной язвы можно говорить лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении очага малигнизации в дне изъязвления следует думать о первично-язвенной форме рака. Частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7—10 %.
Приводим классификацию рака желудка по системе TNM, предложенную Международным противораковым союзом и одобренную ВОЗ.

По признаку Т (первичная опухоль):
Т0— первичная опухоль не определяется.
Тis — преинвазивная карцинома — интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной слизистой оболочки (carcinoma in situ).
T1 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.
Т2— опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной основы.
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.
Т4— опухоль распространяется на соседние структуры.
По признаку N (регионарные лимфатические узлы):
Nx— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0— нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — имеются метастазы в пери гастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли.
N2 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах, расположенные далее 3 см от края первичной опухоли, или в лимфатических узлах вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола.
По признаку М (отдаленные метастазы):
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
М1 — имеются отдаленные метастазы.
По признаку G (гистопатологическая дифференцировка):
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3— низкая степень дифференцировки.
G4 — недифференцированные опухоли.

Клиника и диагностика рака желудка.

Клинические проявления рака желудка весьма разнообразныи зависят от размеров и формы роста опухоли, ее локализации, стадии заболевания, а также от фона, на котором возникло опухолевое поражение.
Условно можно выделить местные и общие проявления болезни. К местным симптомам относят тупую боль в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита вплоть до отвращения к некоторым видам пищи (мясные блюда), тяжесть в надчревной области после еды, желудочный дискомфорт, быструю насыщаемость при приеме пищи, дисфагию.

Рис. Симптомы рака желудка.

Общие проявления рака желудка — немотивированная общая слабость, похудение, снижение работоспособности, утомляемость, вялость, апатия, реже — раздражительность, возбудимость. Иногда эти симптомы являются первыми признаками поражения.

На ранних стадиях развития рака желудка довольно длительное время клинические проявления болезни отсутствуют или нерезко выражены, и это является главной причиной позднего обращения пациента к врачу. По современным данным, до 80 % больных поступают в стационар с поздними стадиями рака желудка.
Тщательный расспрос больного позволяет при раннем раке желудка выявить ряд симптомов, которые могут насторожить врача в отношении злокачественного поражения. Почти 1/3 больных жалуется на умеренную тупую боль в надчревной области, усиливающуюся или возникающую после приема пищи, что связано с имеющимся у значительного числа пациентов хроническим атрофическим гастритом. Реже больные отмечают симптомы желудочного дискомфор-та—отрыжку воздухом, изжогу, тяжесть в надчревной области.

Рак пилорического отдела желудка проявляется симптомами, обусловленными сужением выхода из желудка и нарушением эвакуации его содержимого. Наиболее частыми симптомами являются тяжесть, чувство распирания в надчревной области после приема пищи. Характерно также чувство быстрого насыщения после приема пищи. Довольно быстро присоединяется отрыжка воздухом, а позднее пищей. При выраженном нарушении эвакуации содержимого из желудка и брожении пищи возникают отрыжка «тухлым», рвота непереваренной пищей, съеденной за много часов (иногда за 2—3 сут) до рвоты.
Нередким симптомом рака пилорического отдела желудка является боль, которая обычно бывает постоянной, усиливающейся после еды вследствие увеличения перистальтической активности. В этих случаях боль принимает схваткообразный характер, достигая максимальной интенсивности вскоре после приема пищи. При пилорической локализации рака отмечается довольно быстрое прогрессирование как местных, так и общих симптомов заболевания; больные обезвоживаются, худеют.
Изъязвление опухоли нередко сопровождается кровотечением, проявляющимся кровавой рвотой или меленой. Значительно чаще отмечают скрытое кровотечение из распадающейся опухоли, не манифестирующее изменением окраски кала, или примесь крови в рвотных массах. Тем не менее небольшие (до 50—70 мл в сутки) скрытые кровотечения быстро приводят к довольно выраженной анемии. Большие, распадающиеся раковые опухоли нередко сопровождаются субфебрильной (реже фебрильной) температурой тела. Это связано как со всасыванием из распадающейся опухоли белковых продуктов, так и с ее инфицированием.

Рак проксимального отдела желудка длительное время протекает бессимптомно. Первым и наиболее частым симптомом является боль в надчревной области и за мечевидным отростком. Нередко боль иррадиирует в левое плечо и межлопаточное пространство, в левую половину грудной клетки. В ряде случаев при раке кардиальной части боль носит приступообразный характер по типу стенокардии, что может быть причиной диагностических ошибок.
При распространении опухоли на кардиологическое кольцо и брюшную часть пищевода появляется дисфагия.

Рак тела желудка характеризуется чаще всего длительным латентным течением. На первый план выступают общие симптомы заболевания. Местные симптомы появляются довольно поздно при достижении опухолью значительных размеров. Нередко первым симптомом рака тела желудка является профузное желудочное кровотечение.

Рак большой кривизны и дна желудка также протекает без характерной клинической симптоматики. Местные проявления болезни определяются лишь в поздних стадиях развития ракового процесса. При распространении рака дна желудка на кардиальную часть его и брюшную часть пищевода развивается дисфагия.

Прорастание рака большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку приводит к формированию желудочно-толстокишечного свища. Клинически это осложнение проявляется в виде поноса с примесью непереваренной пищи, рвоты желудочным содержимым с запахом каловых масс. Иногда опухоль желудка, прорастая в толстую кишку (без образования свища), суживает ее просвет, что проявляется симптомами хронической частичной (реже полной) обтурационной кишечной непроходимости — вздутием живота, усилением перистальтики, схваткообразной болью, урчанием в животе, затруднением отхождения стула и газов.

Рак культи желудка длительное время не вызывает какой-либо клинической симптоматики или протекает под маской тех или иных постгастрорезекционных расстройств. Больные часто обращаются к врачу за помощью уже в запущенной стадии заболевания.

Среди инструментальных способов диагностики рака желудка большое распространение получило рентгенологическое исследование. Рентгенологические признаки рака желудка — дефект наполнения, симптом ниши, отсутствие перистальтики, утолщение и ригидность стенки свода желудка, деформация газового пузыря.
Определенную помощь в диагностике рака желудка оказывает гастрохромоскопия. При этом эндоскопическое исследование выполняется после предварительного орошения слизистой оболочки желудка раствором метиленового синего. Во время исследования хорошо видны пораженные опухолевым процессом участки слизистой оболочки, окрашенные более интенсивно красителем, чем окружающие ткани. Прицельная биопсия из окрашенных участков слизистой оболочки желудка позволяет с большой степенью точности установить правильный диагноз.

Единственным достоверным и надежным критерием дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изъязвлений желудка следует считать морфологическое исследование биоптатов. Для повышения информативности исследования при гастроскопии необходимо брать не менее 4—6 фрагментов ткани из краев и дна язвы. При отрицательном результате биопсии целесообразна повторная 2—3-кратная гастробиопсия.
Кроме установления диагноза рака желудка и его морфологической верификации, перед врачом стоит важная задача определения степени распространенности ракового процесса и операбельности больного. С этой целью используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию, лапароскопию. К сожалению, у большинства больных рак желудка диагностируют весьма поздно, когда шансы на успех оперативного лечения очень малы. Это связано с поздней обращаемостью больных к врачу, скудностью клинической симптоматики в начале развития болезни и, в меньшей степени, с врачебными ошибками вследствие недооценки жалоб больного и необоснованного отказа от применения эндоскопического исследования.
В первую очередь обследованию подлежат лица группы риска, страдающие хроническим гастритом (чаще атрофическим), язвой желудка, полипами, а также лица, у которых в семье отмечаются заболевания злокачественными опухолями.

Лечение больных раком желудка

Лечение больных раком желудка только оперативное. Рак желудка является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Противопоказания к выполнению операции — IV стадия заболевания при отсутствии тяжелых осложнений болезни.

Рис. Лечение больных раком желудка

К радикальным оперативным вмешательствам относят субтотальную резекцию желудка (дистальную и проксимальную) и гастрэктомию. Наиболее частая операция — дистальная субтотальная резекция желудка, что связано с преимущественной локализацией рака в выходном отделе желудка. Обязательным при выполнении радикальной операции является удаление большого и малого сальников, регионарных лимфатических узлов, где могут быть метастазы рака.
К сожалению, современные химиотерапевтические препараты малоэффективны в плане улучшения результатов лечения больных раком желудка.
Профилактика рака желудка заключается прежде всего в своевременном выявлении и лечении больных с предраковыми заболеваниями. Необходимо диспансерное наблюдение этой категории пациентов.