Рак желудка федеральные рекомендации
— Рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (22, 23) (B, Ib).
Комментарии: эндоскопическое исследование — наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6 — 8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)
— Рекомендуется выполнять эндоскопическое УЗИ исследование пищевода, желудка и ДПК (24) (B, Ib).
Комментарии: эндоскопическое УЗИ (эндосонография), выполняемое до начала лечения, позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), также прорастание опухоли в соседние структуры. Данный метод имеет особое значение при раннем раке желудка, когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).
— Рекомендуется выполнять полипозиционное рентгеноконтрастное пищевода, желудка и ДПК (21) (B, Ib).
Комментарии: полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности.
— Рекомендуется выполнять трансабдоминальное УЗИ (C, III).
Комментарии: трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. Достоинства метода — неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки — влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).
— Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости (25, 26) (B, IIa).
Комментарии: КТ органов и брюшной полости и грудной клетки — основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53%.
— Рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию (27) (A, IIa).
Комментарии: диагностическая лапароскопия наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации, также позволят определить локализацию и распространение на серозную оболочку первичной опухоли. При отсутствии визуальных признаков диссеминации показано взятие смывов с брюшины для определения свободных опухолевых клеток в лаваже.
Онкологические заболевания нередко называют чумой XXI века. Действительно, распространенность этих патологий, к сожалению, растет, и врачи пока не нашли лекарства, которое действовало бы на все виды рака. Среди онкологических заболеваний рак желудка — один из самых распространенных: в год фиксируется около миллиона новых случаев, а смертность от рака желудка превышает 500 тысяч человек в год[1]. Россия входит в число стран, где пациенты сталкиваются с этой патологией достаточно часто. Какие симптомы могут выявить рак желудка и как его лечить, мы расскажем в этой статье.
Классификация рака желудка
Словом «рак» обозначаются злокачественные новообразования, состоящие из клеток, деление которых происходит бесконтрольно. Такие образования (опухоли) могут проникать в другие органы, давая метастазы, нарушать их работу, приводить к серьезному нарушению функционирования всего организма. Рак желудка может возникать в любом отделе этого органа: пилорическом, кардиальном, на большой и малой кривизне и т.д. Опухоль может поражать как часть желудка, так и весь орган.
Частота возникновения метастазов при этом заболевании превышает 80%[2]. Но на ранних стадиях проявления заболевания можно спутать с другими патологиями, поэтому пациенты нередко не обращают на тревожные симптомы внимания и начинают лечение несвоевременно.
Медицинская статистика
Рак желудка имеет очень широкое распространение и уступает по частоте возникновения только раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. Ежегодно в нашей стране регистрируют около 38 тысяч новых случаев онкологии желудка, и большинство пациентов умирают. Мужчины страдают от рака желудка в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет[3].
Перечислим различные существующие сегодня классификации рака желудка.
- Международная классификация ВОЗ выделяет несколько разновидностей рака:
- Папиллярная аденокарцинома (опухоль из железистого эпителия);
- Тубулярная аденокарцинома (опухоль из клеток кубического и цилиндрического эпителия);
- Низкодифференцированная аденокарцинома (клетки, образующие опухоль, плохо различаются);
- Муцинозная аденокарцинома (опухоль состоит из эпителиальных клеток, которые могут продуцировать слизь);
- Перстневидный рак желудка (атипичные клетки быстро распространяются вглубь органа);
- Плоскоклеточный рак (развивается из клеток шиповатого слоя эпителия);
- Железисто-плоскоклеточный рак (сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака);
- Карциносаркома (достаточно редко встречающаяся опухоль, состоящая из клеток разного вида);
- Хориокарцинома (редкая агрессивная форма заболевания, которая характеризуется ранним метастазированием);
- Недифференцированный рак (также агрессивная форма заболевания, для которого характерно раннее метастазирование);
- Другие формы рака.
- В рамках классификации по морфологическому признаку выделяются следующие виды рака желудка:
- Ограниченно растущий рак (экзофитная форма). Обычно для этой формы заболевания характерны кровотечения, симптомы интоксикации. Достаточно хорошо поддается излечению.
- Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма). Чаще связан с ростом метастазов, быстрым поражением желудка.
- Есть также переходные формы, объединяющие черты перечисленных двух.
- Классификацию рака желудка по гистологическому признаку называют также классификацией по Lauren. Фактически эта классификация описывает три формы рака желудка:
- Кишечный тип. Эта разновидность заболевания подобна раку кишечника. Опухоль напоминает железистую структуру.
- Диффузный тип. В опухоли дифференцируются одиночные клетки или небольшие группы клеток с большим содержанием муцина (слизи).
- Также выделяется смешанный тип, для которого характерны черты описанных выше двух.
Стадии и симптоматика желудочной онкологии
Если пациенту поставлен диагноз «рак желудка», то следующая задача врача — установить стадию заболевания. Современная медицина выделяет пять стадий:
- Нулевая. Начало процесса перерождения нормальных клеток эпителия в патологические. На этой стадии рак обычно не имеет проявлений, но если заболевание диагностируют, то пациенту рекомендуют оперативное лечение с высокими шансами на полное выздоровление.
- Первая. Врачи отмечают возникновение опухоли с четкими контурами, которая находится или в слизистом слое, или начинает проникать в мышечный. Симптомы: быстрая утомляемость, падение уровня гемоглобина в крови, вздутие живота после еды, отказ от еды, бледность.
- Вторая. На этой стадии опухоль начинает поражать не только оболочки желудка, но и лимфатические узлы. Рак на этой стадии вызывает болезненность желудка, жар, боль при глотании. Необходимо удалять опухоль, но если она находится в районе крупных сосудов, то операция сопряжена с очень большим риском.
- Третья. Опухоль разрастается, затрудняя движение желудка, начинается ее прорастание в соседние органы. Поражается мышечный слой стенки желудка и большое количество лимфоузлов. На этой стадии заболевания происходит резкое расстройство пищеварения, постоянная тошнота сочетается с запорами и диареей, пациент резко теряет вес.
- Четвертая. Опухоль прорастает в соседние, а также отдаленные органы (в том числе и в головной мозг), поражает большое количество лимфоузлов. На этой стадии рак желудка вызывает постоянные боли, частую рвоту с примесями крови, ощущение тяжести даже при небольших порциях съеденной пищи, накопление жидкости в брюшине. На этой стадии излечение рака невозможно, основная цель лечения — облегчение состояния пациента и предупреждение осложнений.
Диагностика
Мы уже упомянули о том, что рак желудка на начальной стадии явными симптомами не сопровождается. Тем не менее чем раньше обнаружена патология, тем выше шансы на успешное излечение. Именно поэтому важно знать о методах диагностики, с помощью которых можно достоверно выявить это опасное заболевание.
Обратите внимание
На ранней стадии заболевание может проявляться таким комплексом симптомов, как быстрое насыщение, снижение интереса к мясной пище, анемия, потеря веса, дискомфортные ощущения в желудке. На более поздних стадиях начинаются боли, постоянная тошнота, кровотечения, изменения стула.
Ассоциация онкологов России разработала рекомендации, в соответствии с которыми основными методами диагностики рака желудка являются следующие:
- Осмотр, сбор анамнеза.
- Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, биопсия тканей. В ходе обследования уточняются размеры опухоли, визуализируются ее границы.
- Рентген желудка. Врач может оценить протяженность опухоли, однако не при всех видах рака желудка этот вид диагностики показателен.
- УЗИ или КТ органов брюшной полости. УЗИ — неинвазивный метод диагностики, хорошо переносится пациентами. Позволяет оценить, есть ли метастазы и насколько они распространились.
- Клинический и биохимический анализы крови.
- ЭКГ и обследование грудной полости.
Лечение рака желудка
На сегодняшний день существует несколько методик лечения рака желудка, эффективность которых зависит от стадии заболевания, локализации опухоли, состояния пациента. Расскажем подробнее о каждом из видов лечения.
Оперативное лечение
Операция по удалению части желудка или желудка полностью является самым распространенным методом радикального лечения рака. При этом если операция проведена вовремя, на ранней стадии рака, выживаемость составляет более 90% в течение 5 лет. Во время операции удаляется не только часть органа или желудок полностью, но и лимфоузлы, в том числе и в большом количестве, если есть серьезный риск распространения опухоли.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение рака желудка проводится по нескольким направлениям. Во-первых, это обезболивающие препараты, причем на начальных стадиях заболевания не рекомендуется прописывать сильные анальгетики. В противном случае они не будут действовать на более поздних стадиях. В сочетании с анальгетиками могут быть назначены антидепрессанты и нейролептики для усиления эффекта.
Во-вторых, это препараты, которые помогают справиться с неприятными симптомами, такими как тяжесть в желудке, изжога, вздутие, тошнота. Это могут быть ферментные препараты, например «Мезим», лекарства против изжоги, такие как «Ренни» или «Смекта».
В-третьих, это собственно противоопухолевые препараты. К этой группе относятся, в частности, «Фторафур», «Капецитабин» и другие. Они же оказывают иммуномодулирующее действие.
Тест нового лекарства от рака…
…Проводят в университете Стэнфорда на мышах. Средство уже показало блестящий результат: у 95% мышей раковая опухоль поддалась лечению. Для тех 5%, на которых препарат не оказал действия, была увеличена доза, что дало положительный эффект. Новое лекарство должно стимулировать иммунную систему человека, чтобы она боролась с раковыми клетками. Если применение препарата на людях будет успешным, то средство будут вводить перед операцией по удалению опухоли, что позволит в дальнейшем избежать возвращения патологии[4].
Химиотерапия
На протяжении довольно длительного времени считалось, что при раке желудка химиотерапия неэффективна. Однако последние исследования показали, что трех- и пятилетняя выживаемость пациентов при применении химиотерапии вырастает на 10–15%.
Чаще всего для лечения рака желудка в рамках химиотерапии применяется 5-фторурацил, который блокирует деление клеток, а значит, и рост опухоли. В последние годы чаще стали использоваться препараты платины в составе комбинированной химиотерапии. Также химиотерапия применяется в сочетании с лучевым лечением.
Лучевая терапия
Как и при лечении других форм рака, при поражении желудка применяется лучевая терапия, которая в данном случае ограничена близким расположением других органов и вариабельным положением желудка. При облучении нужно, чтобы воздействию подвергался весь желудок, но в этом случае в зону облучения попадают, например, почки или сердце. Это осложняет проведение лечения.
Второй непростой момент при проведении лучевой терапии — питание больных. Рак желудка нередко приводит к серьезной потере массы тела, отсутствию аппетита, у больного может развиться анорексия. Лучевая терапия, ухудшающая самочувствие пациента, приводит к еще большему сокращению рациона, поэтому очень важно подобрать для пациента оптимальный режим питания и диету.
Лучевая терапия применяется в сочетании с другими методами. В частности, она может выполняться и во время операции, когда действие пучка частиц наиболее направлено. Такая методика помогает избежать лучевых осложнений.
Паллиативное лечение
Паллиативное лечение проводится на поздних стадиях рака желудка, чтобы облегчить состояние пациента. Удалить опухоль или избавиться от метастазов на этой стадии, как правило, невозможно, однако можно добиться облегчения состояния пациента. Для этого проводятся паллиативные операции, которые улучшают пищеварение, облегчают прохождение пищи по ЖКТ. Выполняется паллиативное удаление опухоли и метастазов. Это не приводит к излечению от рака, но улучшает качество жизни пациента. Также паллиативные операции по удалению очага опухоли уменьшают ее массу, снижают интоксикацию организма, позволяют провести курс химио- или лучевой терапии, которые оказываются более эффективными.
Врачи неизменно отмечают, что перспективы пациента с любым видом рака, в том числе раком желудка, зависят от того, на какой стадии заболевания началось лечение. На ранних стадиях возможность благоприятного исхода превышает 80%[5]. Однако многие пациенты обращаются к врачам тогда, когда заболевание уже серьезно сказывается на общем состоянии здоровья, когда пострадал не только желудок, но и лимфатическая система, а также близлежащие органы, что существенно затрудняет лечение. В частности, оперативное вмешательство не дает заметного результата, когда врачи вынуждены назначать симптоматическое, поддерживающее, лечение. Именно поэтому необходимо обращаться к специалистам при появлении первых тревожных симптомов, таких как потеря веса, расстройство аппетита, тошнота, наличие крови в кале и других.
же соотношение ПГ I/ПГ II. К группе риска относят лиц с концентрацией ПГ менее 70 нг/мл и соотношением ПГ I/ПГ II менее 3. Данный тест продемонстрировал высокую чувствительность (84,6%) и специфичность (73,5%)С [54].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная гистологическая классификация рака желудка
■Папиллярная аденокарцинома.
■Тубулярная аденокарцинома:
высокодифференцированная;
умереннодифференцированная.
■Низкодифференцированная аденокарцинома.
■Муцинозная аденокарцинома.
■Перстневидно-клеточная аденокарцинома.
■Аденоплоскоклеточный рак.
■Плоскоклеточный рак.
■Карциноидная опухоль.
■Недифференцированный рак.
■Другие формы рака.
Гистологическая классификация по Lauren [59]
■Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
■Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
Макроскопическая классификация рака желудка по Borrmann [68]
■1 тип – грибовидный, или полиповидный.
■2 тип – язвенный с чётко очерченными краями.
■3 тип – язвенно-инфильтративный.
■4 тип – диффузно-инфильтративный (linitis plastica).
■5 тип – неклассифицируемые опухоли.
Некоторые авторы относят ранний рак желудка к типу 0 (класси-
фикацию раннего рака см. ниже).
301
Макроскопические типы раннего рака желудка
Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) независимо от статуса регионарных лимфатических узлов [17].
I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).
II тип – поверхностный:
IIa – приподнятый;
IIb – плоский;
IIc – углублённый;
III тип – изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).
Международная классификация по системе TNM (МПРС, 6-е издание) [70]
Т – первичная опухоль
TX – первичная опухоль не может быть оценена. T0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – карцинома in situ (интраэпителиальная неинвазивная карцинома).
T1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой.
T2 – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или субсерозный слой.
T2a – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку.
T2b – опухоль инфильтрирует субсерозный слой*.
T3 – опухоль прорастет серозную оболочку без инвазии в соседние структуры**, ***.
T4 – опухоль распространяется на соседние структуры**, ***.
N – регионарные лимфатические узлы
Регионарными считают перигастральные лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне желудка, а также лимфатические узлы по ходу левой желудочной, общей печёноч-
* Опухоль может прорастать мышечный слой с распространением в желудочноободочную связку, большой или малый сальники без инвазии серозного покрова этих связок. Такие случаи классифицируют как Т2. При перфорации серозного покрова желудочных связок и сальника опухоль классифицируют как Т3.
**Соседние структуры желудка – селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, дифрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка и забрюшинное пространство.
***Интрамуральное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируют по наибольшей глубине инвазии этих органов, включая желудок.
302
ной, селезёночной артерий и чревного ствола. Для определения рN необходимо исследовать по меньшей мере 15 удалённых лимфатических узлов. Вовлечение других внутриабдоминальных лимфатических узлов, включая гепатодуоденальные, ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируют как отдалённые метастазы.
NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет регионарных метастазов*.
N1 – метастазы в 1–6 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 7–15 регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
М – отдалённые метастазы
MX – отдалённые метастазы не могут быть оценены. M0 – нет отдалённых метастазов.
M1 – отдалённые метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 – TisN0M0. Стадия IA – T1N0M0. Стадия IB:
T1N1M0;
T2aN0M0;
T2bN0M0. Стадия II:
T1N2M0;
T2aN1M0;
T2bN1M0;
T3N0M0. Стадия IIIA:
T2aN2M0;
T2bN2M0;
T3N1M0;
T4N0M0.
Стадия IIIB – T3N2M0. Стадия IV:
T4N1M0; | ||
T4N2M0; | желудка | |
T4N3M0; | ||
T1N3M0; | ||
Рак | ||
* Символ pN0 используют, если все исследованные лимфатические узлы без мета- | ||
стазов независимо от общего числа удалённых и исследованных узлов. | ||
303
T2N3M0;
T3N3M0;
Любые T и N, M1.
При определении объёма лимфаденэктомии используют классификацию регионарных лимфатических узлов Японского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1995) [51]. Выделяют следующие группы лимфатических узлов (приводится сокращённый без подгрупп).
■№ 1 – правые паракардиальные лимфатические узлы.
■№ 2 – левые паракардиальные лимфатические узлы.
■№ 3 – лимфатические узлы вдоль малой кривизны.
■№ 4 – лимфатические узлы большой кривизны.
■№ 5 – надпривратниковые лимфатические узлы.
■№ 6 – подпривратниковые лимфатические узлы.
■№ 7 – лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии.
■№ 8 – лимфатические узлы вдоль общей печёночной артерии.
■№ 9 – лимфатические узлы вокруг чревного ствола.
■№ 10 – лимфатические узлы ворот селезёнки.
■№ 11 – лимфатические узлы вдоль селезёночной артерии.
■№ 12 – лимфатические узлы печёночно-двенадцатиперстной связки.
■№ 13 – лимфатические узлы позади головки поджелудочной железы.
■№ 14 – лимфатические узлы вдоль верхних брыжеечных сосудов.
■№ 15 – лимфатические узлы вдоль средних ободочных сосудов.
■№ 16 – парааортальные лимфатические узлы.
■№ 17 – лимфатические узлы на передней поверхности головки поджелудочной железы*.
■№ 18 – лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы*.
■№ 19 – поддиафрагмальные лимфатические узлы**.
■№ 20 – лимфатические узлы пищеводного отверстия диафрагмы**.
■№ 110 – нижние параэзофагеальные лимфатические узлы**.
■№ 111 – диафрагмальные лимфатические узлы**.
■№ 112 – лимфатические узлы заднего средостения**. Применяют следующие обозначения объёма лимфаденэктомии.
■D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов.
* Поражение лимфатических узлов № 17 и 18 во всех случая расценивают как отдалённые метастазы.
** Лимфатические узлы № 19, 20, 110–112 являются регионарными для опухолей, распространяющихся на пищевод.
304
■D1 (стандартная лимфаденэктомия) – удаление перигастральных лимфатических узлов (№ 1–6).
■D2 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого и второго порядка (№ 1–11).
■D3 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого, второго и третьего порядка (№ 1–16)*.
■D4 (сверхрасширенная лимфаденэктомия, парааортальная лимфаденэктомия)** – дополнительное удаление парааортальных лимфатических узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты (№ 16b2), а также лимфатических узлов № 17 и 18 [115].
ДИАГНОСТИКА
Первый этап диагностики – сбор жалоб и анамнеза. Клиническая картина рака желудка на ранних стадиях скупа и неспецифична. До 80% больных ранним раком не предъявляют каких-либо жалобС. Выраженные симптомы заболевания, как правило, свидетельствуют о мест- но-распространённом или метастатическом опухолевом процессе.
Больные раком желудка обычно предъявляют следующие жалобы [82, 112].
■Дискомфорт или боль в эпигастральной области (60–90%).
■Анорексия, потеря массы тела (50%).
■Рвота «кофейной гущей», мелена (10–15%).
■Тошнота, рвота (40%).
■Прогрессирующая дисфагия характерна для рака кардии и кардиоэзофагеального перехода.
■Быстрое насыщение может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли.
■Общая слабость, утомляемость.
■Чувство переполнения после еды.
■Повторная рвота ранее съеденной пищей свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела.
■Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка (см. Скрининг).
* Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к первому, второму или третьему порядку зависит от локализации первичной опухоли. Например, для рака нижней трети желудка левые паракардиальные лимфатические узлы (№ 2) расценивают как лимфатические узлы третьего порядка.
** Обозначение парааортальной лимфаденэктомии как D4 не является общепринятым.
305
При осмотре и физикальном обследовании больных обращают внимание на следующие объективные симптомы [82, 112]:
■наличие пальпируемого объёмного образования;
■асцит;
■гепатомегалию;
■бледность кожи вследствие анемии тяжёлой степени;
■желтуху;
■увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (узел Вирхова);
■увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел);
■увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф);
■объёмное образование яичников (опухоль Крукенберга);
■крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном обследовании (выступ Блюмера);
■кахексию.
Вышеперечисленные симптомы, как правило, характерны для
запущенного опухолевого процесса.
Обращают внимание на наличие паранеопластических синдромов [82]:
■чёрный акантоз;
■полимиозит, дерматомиозит;
■кольцевидная эритема, пемфигоид;
■деменция, мозжечковая атаксия;
■мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо);
■эктопический синдром Кушинга;
■себорейный кератоз;
■микроангиопатическая гемолитическая анемия.
При подозрении на рак желудка производят ЭГДС с множественной биопсией из опухоли, а также из слизистой оболочки неизменённых отделов желудка (фон). Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% в большинстве исследованийС [17].
Точность исследования зависит от количества взятых биоптатов. Если при однократной биопсии чувствительность не превышает 70%, то при взятии 7 образцов достигает 98%С [41]. В среднем берут от 6 до 10 образцов ткани. Браш-биопсию с цитологическим исследованием используют при угрозе кровотечения.
С целью диагностики раннего рака и тяжёлой дисплазии применяют суправитальное окрашивание слизистой оболочки желудка различными красителями: конго красным/метиленовым синим, инди-
306
гокармином, раствором Люголя (хромоэндоскопия), что позволяет визулизировать изменённые участки слизистой оболочки, не выявляемые при обычном осмотреB [47].
Следует помнить о возможности ложноотрицательного результата биопсии при поверхностном взятии материала, а также при подслизистом инфильтративном росте опухоли (скирр).
Недостатки метода – инвазивный характер, а также возможность развития осложнений (перфорация, кровотечение). По данным литературы, частота осложнений ЭГДС составляет 1:330–1:2700, наиболее часто возникают сердечно-сосудистые и дыхательные нарушенияС [21].
Второй по значению метод диагностики рака желудка – полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом. Общая чувствительность рентгенологического исследования по выявлению патологических изменений в желудке достигает 90%С. Достоинства метода – неинвазивный характер, отсутствие риска для больного, высокая информативность при диффузном раке желудка (скирр), при котором результаты множественной биопсии могут быть отрицательными [82]. Недостатки метода – низкая специфичность, невозможность верификации диагноза, низкая чувствительность при раннем раке желудка (14%)С [60].
Уточняющая диагностика при раке желудка направлена на определение стадии опухолевого процесса и оценку резектабельности. Базовый комплекс уточняющей диагностики, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, включает следующие методы.
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза используют в мире как основной метод уточняющей диагностики.
Достоинство – неинвазивный характер, позволяющий с высокой (до 90%) точностью выявлять отдалённые метастазыB [82];Недостаток – невозможность судить о злокачественности вы-
являемых изменений;Метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и со-
стояния регионарных лимфатических узлов, особенно если последние не увеличеныС [82, 116].
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
и надключичных зон – альтернатива КТ. | желудка |
Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достовернос- | |
тью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение | |
перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яич- | |
ников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки | Рак |
органа и вовлечение соседних органов. |
307
Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и до- | |
ступность исследования. | |
Подобно КТ, недостатки метода – невозможность однозначно | |
трактовать очаговые изменения в органах и увеличение лим- | |
фатических узлов, так как эти изменения могут быть обуслов- | |
лены доброкачественными процессами. | |
Особенности телосложения, правильность подготовки, техничес- | |
кие возможности аппаратуры и опыт врача, выполняющего иссле- | |
дование, значительно влияют на точность получаемых сведенийD. | |
Пункция под контролем УЗИ с последующим цитологическим | |
либо гистологическим исследованием позволяет верифициро- | |
вать очаговые изменения. | |
Рутинное рентгенологическое исследование грудной клетки в пря- | |
мой и боковой проекциях позволяет судить о наличии внутри- | |
грудного метастазирования (метастазы в лёгкие, лимфатические | |
узлы средостения, плеврит). Однако при подозрении на распро- | |
странённый опухолевый процесс предпочтительнее выполнения | |
КТ грудной клеткиD. | |
Дополнительные методы уточняющей диагностики. | |
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). | |
Метод обладает большей информативностью в определении глу- | |
бины инвазии, чем КТ и трансабдоминальное УЗИ [82]. | |
Точность в определении глубины инвазии составляет 77%, со- | |
стояния регионарных лимфатических узлов – 69%С [87]. | |
Наибольшее значение ЭУЗИ имеет при раннем раке желудка, | |
так как точное определение глубины инвазии позволяет пла- | |
нировать органосохраняющее лечение (эндоскопическая резек- | |
ция, ФДТ). При распространённом процессе результаты ЭУЗИ | |
мало влияют на выбор тактики лечения. | |
Диагностическая лапароскопия. | |
полости | Применение лапароскопии позволяет выявить диссеминацию |
у 20–30% больных, не определяемую при КТ, и таким образом | |
избежать эксплоративной лапаротомииС [26, 36]. | |
Возможности лапароскопии расширяет применение лапарос- | |
брюшной | копического УЗИ и флюоресцентной диагностики. |
В некоторых странах Европы и США предоперационную ла- | |
пароскопию используют рутинно у всех больных, которым пла- | |
нируют радикальную операцию [98]. | |
Опухоли | При отказе от рутинного использования показания к лапарос- |
кации перед лучевой или химиотерапиейD. | |
копии – подозрение на диссеминацию по брюшине, нерезек- | |
табельный процесс, необходимость морфологической верифи- |
308
Противопоказание – наличие ургентных осложнений опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз), требующих паллиативного вмешательства [98].
Недостатки метода – инвазивный характер, риск осложнений (ранение сосудов, кишечника).
Исследование серологических маркёров.
Серологические маркёры, используемые при раке желудка (СА 72–4, РЭА, СА 19–9), характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью, повышаясь до диагностических значений преимущественно при распространённых стадиях заболеванийС [56].
В настоящее время вышеуказанные маркёры не могут быть рекомендованы к рутинному использованию, однако у лиц с исходно повышенной их концентрацией мониторинг в динамике позволяет оценить эффективность проведённого лечения и заподозрить рецидив с опережением инструментальных методов
диагностикиB [82].
Комплекс предоперационного обследования включает стандартные лабораторные тесты (клинический и биохимический анализ крови, мочи, гемостазиограмма), функциональные тесты, сочетание которых определяется выраженностью сопутствующей патологии (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов и т.д.), а также консультации специалистов и анестезиолога.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка, полипами желудка, лимфомой желудка, саркомой желудка, метастазами в желудок.
Язвенная болезнь.
Сложность дифференциальной диагностики обусловлена сходной клинической, рентгенологической и макроскопической картиной.
Наиболее часто проявляется болью в эпигастрии и кровотечением.
Для исключения злокачественного характера язв? Связанные материалы |
