Рак желудка 4 стадии метастазы в жидкости в брюшной полости лечение
Рак желудка 4 стадии в онкологии рассматривается как терминальный этап заболевания, характеризующийся местным распространением первичной опухоли, экспансией злокачественных клеток и образованием метастатических очагов в удаленных органах и тканях.
Какие факторы указывают на наличие последней стадии рака желудка? Стадия 4 диагностируется, когда определяется поражение метастазами отдаленных органов (печень, легких, костей, мозга).
Инструментальная диагностика:
- эндоскопическое исследование — ФГДС (позволяет оценить месторасположение опухоли, степень стеноза (сужения) желудка, взять материал для гистологического исследования — биопсия);
- рентгенография;
- магнитно-резонансная томография, фиксирующая распространение опухоли на соседние органы, локализацию (расположение) отдалённых метастазов;
- диагностическая лапароскопия — операция, выявляющая диссеминацию раковых очагов по брюшине;
- гистологическое исследование структуры биоптата (ткани, взятой из пораженного раком участка) на присутствие атипичных злокачественных клеток.
Симптомы
Последняя стадия рака желудка отличается следующими клиническими признаками:
1. Усиливаются все общие симптомы, характерные для предыдущей стадии. При этом наблюдаются:
- усугубление отрыжки, изжоги, тяжести;
- интенсивное снижение веса и развитие истощения;
- лихорадочное состояние, выраженная слабость;
- появление боли высокой степени интенсивности в области желудка, внизу живота, с иррадиацией в крестец, поясницу, промежность, что связано с поражением нервных волокон и воспалительным процессом в соседних органах.
2. Кроме этого, появляются:
- частые приступы рвоты, с примесью крови, кал темного цвета, дегтеобразной консистенции (при распаде опухоли, желудочном кровотечении);
- постоянная рвота, характерная для непроходимости желудка;
- отравление организма токсинами раковой опухоли;
- увеличение живота — при злокачественной опухоли желудка 4 стадии связано с метастазами в поджелудочную железу, печень, брюшину (оболочку, покрывающую внутренние органы брюшной полости) и накоплением асцита (жидкости) в брюшной полости;
пожелтение кожи и склер глаз при метастазах в печень; - нередко можно пропальпировать (прощупать) увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области, левой подмышечной области.
Лечение
Лечение рака желудка 4 стадии проводится в рамках паллиативного и симптоматического лечения, которое не излечивает саму патологию, но останавливает агрессию болезни, максимально облегчая состояние пациента.
Хирургическое
На 4 стадии рака желудка основная задача хирургов – провести вмешательства, облегчающие состояние больного и, если это в их силах, — продлить ему жизнь. Задачи, которые решаются посредством операций:
- Восстановление прохождения пищи, если просвет желудка перекрыт разросшейся опухолью. При такой непроходимости больной даже не способен пить воду. Для достижения этой цели выполняют формирование обходного пищеварительного «тракта» для продвижения пищи (образуют соустье между желудком и тонкой кишкой — гастроэнтероанастомоз), который проходит мимо опухоли, что нередко выполняется при раке выходного отдела желудка.
- Формирование гастростомы при невозможности эвакуации пищи из пищевода в желудок (при инакурабельном раке кардиальной области) – хирургически созданного отверстия между желудком и внешней средой для искусственного кормления через зонд. Или установка стента для расширения суженной полости.
- Паллиативная резекция или удаление органа при раке желудка, которая выполняется в случае развития жизнеугрожающих осложнений (распад опухоли с желудочным кровотечением).
Учитывая состояние пациентов на 4 стадии рака желудка, операции назначают только, если отсутствуют симптомы тяжелого истощения (кахексии), а онкологический процесс не захватил ткань брюшины.
Химиотерапия
Проведение химиотерапии позволяет стабилизировать состояние 50% больных. В сочетании с лучевой терапией получают более выраженный результат. Но комбинированная химиолучевая терапия возможна, только если пациент не истощен, или это приведет к угрожающей жизни полиорганной недостаточности (снижение функции органов).
Как правило, применяют различные комбинации противоопухолевых препаратов на основе 5-фторурацила, кселоды, оксалиплатина, лейковорина (FOLFOX, XELOX, CF, CX).
Если при иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани желудка определяется наличие HER2 – рецепторов, применяют трастузумаб.
Подбор схемы лечения индивидуален и выполняется врачом – химиотерапевтом.
Химиоэмболизация — способ, нацеленный на «обескровливание» опухоли с одновременным введением противоракового средства, которое концентрируется прямо в её ткани и оказывает фокусное локальное воздействие. Часто используется при метастатическом поражении печени.
Симптоматическая терапия
Средства, используемые в разрезе симптоматического лечения, назначают для предупреждения и облегчения симптомов ракового заболевания и вызванных им осложнений. Кроме того, устранение мучительных для больного проявлений, значительно увеличивает качество жизни.
Обезболивание
При онкологии 4 стадии обезболивание — базовая часть терапии, поскольку интенсивность болевого синдрома на данном этапе наиболее выражена.
Основные принципы:
- применять анальгезирующие средства следует сразу, не дожидаясь нарастания болей;
- подбор наилучшего препарата или комбинации нескольких проводят с учетом особенностей ракового процесса и состояния больного;
- препараты назначают по степени усиления анальгезирующего эффекта — от максимальной дозы умеренного болеутоляющего средства к минимальной дозе более сильного.
Как правило, назначаются нестеройдные противовоспалительные препараты при умеренно выраженном болевом синдроме; при сильных болях назначаются анальгетики наркотического ряда.
Среди специальных методов обезболивания при возможности применяют:
- Спинальную и эпидуральную анестезию, особенно при появлении метастатических очагов в костях.
- Нейролизис. Заключается в химическом разрушении чувствительного нерва, «отвечающего» за болевой синдром.
Профилактика тошноты и рвоты
Применяют следующие группы препаратов:
- серотонинергические (ондансетрон, метоклопрамид)
- дофаминергические (метоклопрамид)
- антигистаминные (циклизин, прометазин)
- антихолинергические препараты
При неэффективности лечения одним препаратом, подбираются индивидуальные комбинации.
Поддержка нутритивного статуса
Учитывая крайнюю степень истощения больных при раке желудка 4 стадии, применяют различимые высококалорийные энтеральные (через рот) и парентеральные (внутривенные) питательные смеси. В ряде случаев они могут длительное время поддерживать стабильное состояние больного даже при полном отсутствии возможности обычного питания.
Профилактика инфекционных осложнений
Организм больного на данном этапе находится в критически истощённом состоянии, иммунная система крайне ослаблена. Поэтому с целью предотвращения или лечения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные препараты. Подбор антибиотиков выполняет врач с учётом локализации инфекционного процесса, вида инфекционного агента, выделительной функции печени и почек больного.
Лечение асцита
При метастатическом поражении печени и брюшины у больных часто скапливается жидкость в брюшной полости. Для лечения данного осложнения применяют медикаментозную терапию диуретики и выполняют лапароцентез (прокол передней брюшной стенки) для выведения жидкости.
Лечение желтухи
Желтуха формируется при массивном поражении печени метастазами, что, в свою очередь, приводит к нарушению выделения желчи. Больной при таком состоянии отмечает иктеричность (пожелтение) кожного покрова, склер; моча становится интенсивно окрашенной, а кал бесцветный; появляется интенсивный кожный зуд. Это состояние является жизнеугрожающим и без коррекции быстро приводит к летальному исходу. Консервативное лечение заключается в назначении инфузионной терапии в сочетании с диуретиками; противогистаминных препаратов, антибиотиков, гепатопротекторов (препаратов, защищающих ткань печени). Хирургическое лечение, чаще всего, проводится рентген — хирургами, которые выполняют прокол кожи и в желчные протоки печени вводят дренаж (трубку), для того, чтобы желчь оттекала наружу.
Прогноз
Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с диагнозом рак желудка четвёртой стадии является основным и приоритетным направлением работы врачей. Определяющая роль в этом непростом процессе отводится ближайшему окружению больного: родственникам, друзьям.
На продолжительность жизни больного после операции или в случае нерезектабельной опухоли влияет целый комплекс факторов, среди которых:
- вид рака желудка: экзофитная форма, при которой раковый узел ограничен по площади распространения, благоприятен для долговременного прогноза, инфильтративный тип опухоли – более агрессивен и дает меньший процент выживаемости;
возраст пациента и сопротивляемость иммунной системы; - степень истощения организма, психологическое состояние;
- правильная диагностика и грамотно разработанная программа терапии;
- распространенность метастатических очагов – один из ведущих факторов, влияющих на длительность жизни. Чем меньше объем тканей и органов, в которых сформировались метастазы, тем дольше будет жить пациент.
Сегодня при правильном лечении, наличии необходимых препаратов, соблюдении рекомендаций врача в течение 5 лет после диагностики рака 4 степени продолжают жить до 10% пациентов.
В заключение нужно сказать, что самым важном фактором, который даёт больному человеку надежду, силы — это его близкие люди. Пациент с терминальной стадией не должен быть одиноким и чувствовать себя брошенным. Каждый его день должен быть наполнен участием и небезразличным отношением близких. Только в таком случае, он будет знать ради чего борется и живёт.
Стадию рака желудка определяют по трем показателям, которые обозначаются буквами латинского алфавита:
- T (tumor) — размер первичной опухоли, глубина ее прорастания в стенку желудка и распространение на соседние ткани.
- N (nodes) — распространение раковых клеток в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы.
- M (metastasis) — наличие метастазов, вторичных очагов, которые возникли в результате распространения раковых клеток с током крови или лимфы из желудка в другие органы.
При раке желудка 4 стадии первичная опухоль может иметь любые размеры, прорастать в стенку желудка на любую глубину, распространяться или не распространяться в соседние органы, лимфатические узлы. Но всегда есть отдаленные метастазы. Это ключевой признак.
В какие органы чаще всего метастазирует рак желудка?
Опухолевые клетки могут распространяться из желудка в другие органы разными способами:
- Рак может непосредственно прорастать в соседние органы. Чаще всего — в поджелудочную железу, реже — в поперечную ободочную кишку, левую долю печени.
- Иногда раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. При этом у женщин нередко обнаруживаются метастазы в яичниках (опухоль Крукенберга).
- Гематогенным путем (с током крови) рак желудка 4 стадии чаще всего распространяется в печень, реже — в легкие и кости.
- Лимфогенное распространение раковых клеток происходит вдоль печеночно-дуоденальной связки, чревного ствола, сосудов селезенки.
При раке желудка могут возникать специфические метастазы. Для них существуют специальные названия:
- Метастаз Вирхова — в лимфатическом узле, расположенном над ключицей.
- Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок.
- Метастазы Шницлера — в лимфатические узлы, расположенные вокруг прямой кишки.
- Метастазы Айриша — в лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области.
Согласно статистике, рак желудка 4 стадии чаще всего метастазирует в печень (у 48% пациентов), брюшину (32%), легкие (15%), кости (12%).
Симптомы
При раке желудка 4 стадии могут беспокоить такие неспецифические симптомы, как плохой аппетит и потеря веса, вплоть до сильного истощения (кахексии), дискомфорт, чувство тяжести, распирания и боль в животе, изжога, тошнота и рвота (иногда с кровью), запоры, примесь крови в стуле.
Специфические симптомы — это желудочное кровотечение при распаде опухоли и анемия из-за кровопотери. Поражение опухолевыми клетками брюшины приводит к асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Также характерны зловонный стул черного цвета и рвота массами, напоминающими кофейную гущу.
Рак желудка длительно не дает о себе знать. На ранних стадиях многие люди не испытывают симптомов и не знают, что больны. У четырех из пяти больных диагноз устанавливают, когда опухоль уже успевает распространиться на другие органы.
Люди, имеющие повышенный риск рака желудка, должны регулярно проходить скрининг — гастроскопию. Это помогает диагностировать опухоль на ранних стадиях.
Методы диагностики
При раке желудка 4 стадии применяют разные методы диагностики, они помогают выявить первичную опухоль и вторичные очаги в других органах:
- Эндоскопическое исследование (гастроскопия, ФГДС) помогает обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке желудка.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование — по сути та же ФГДС, но на конце гастроскопа находится ультразвуковой датчик. Он может «просветить» соседние органы и лимфатические узлы через стенку желудка. Зачастую это намного информативнее, чем обычное УЗИ.
- Биопсия. Исследование, во время которого врач получает образец опухолевой ткани и отправляет на анализ в лабораторию. На данный момент биопсию можно назвать самым точным методом диагностики онкозаболеваний. Исследовать можно ткань желудка, лимфатических узлов, других органов.
- Рентгенография с контрастным усилением. Этот метод диагностики используется довольно редко, так как гастроскопия более информативна (к тому же, во время нее можно взять материал для биопсии). Но рентгенография — менее инвазивный метод, во время нее в желудок не вводят никаких инструментов. Иногда это преимущество важно. Суть метода в том, что пациенту дают выпить раствор непроницаемого для рентгеновских лучей сульфата бария, затем делают снимки.
- Компьютерная томография. Более «продвинутая» разновидность рентгенографии, позволяет получить послойные снимки-«срезы» всего тела, на которых будет видна опухоль желудка и очаги в других органах.
- МРТ — в каком-то смысле аналог компьютерной томографии, но во время этого исследования вместо рентгеновских лучей используют мощное магнитное поле. Это безопаснее. МРТ лучше «видит» мягкие ткани. Минус метода в том, что он более сложен, нужен дорогой аппарат, который есть далеко не во всех клиниках.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Идеальна для поиска метастазов, которые не могут обнаружить другие методы диагностики. В организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Он накапливается в раковых клетках, так как они активно потребляют энергию, и делает их видимыми на специальных снимках.
- Рентгенография грудной клетки. Применяется для поиска метастазов в легких.
Современные методы лечения
Лечение при раке желудка четвертой стадии преследует две цели:
- Сократить размеры опухоли, замедлить ее прогрессирование.
- Устранить симптомы: боль, анемию, нарушение проходимости желудка, асцит.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при раке желудка, как правило, направлено на восстановление проходимости, если опухоль мешает движению пищи. Иногда удается выполнить субтотальную резекцию — удалить часть желудка. Чаще проводят шунтирование: создают сообщение между верхней частью желудка и тощей кишкой, в обход участка, перекрытого опухолью.
В случаях, когда операцию выполнить нельзя, можно провести стентирование желудка. В месте его соединения с пищеводом или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от локализации опухоли) с помощью эндоскопа устанавливают стент — полый каркас с металлической сетчатой стенкой. Иногда проводят эндоскопическую абляцию: через эндоскоп подают лазерный луч, который разрушает опухолевую ткань.
Если человек с раком желудка 4 стадии не может нормально есть, и хирургическое лечение не помогает это исправить, может быть наложена гастростома или еюностома. Желудок или тощую кишку подшивают к коже, формируют отверстие. Через него будет происходить питание.
Химиотерапия и лучевая терапия
При раке желудка с метастазами проводят паллиативную химиотерапию и лучевую терапию. Их главная задача — уменьшить размеры опухоли и продлить жизнь пациента. Применяют разные комбинации химиопрепаратов:
- Эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил.
- Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.
- Иринотекан + цисплатин.
- Иринотекан + 5-фторурацил.
- Иринотекан + капецитабин.
- Оксалиплатин + 5-фторурацил.
- Оксалиплатин + капецитабин.
Комбинации из трех препаратов, а также химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) более эффективны, но хуже переносятся, несут более высокий риск побочных эффектов.
Таргетная терапия
Таргетные препараты могут быть эффективны в случаях, когда химиотерапия не помогает. Это современная группа противоопухолевых средств, они атакуют определенные молекулы-мишени, которые важны для роста опухолевой ткани. При раке желудка четвертой стадии применяют два таргетных препарата:
- Трастузумаб блокирует белок-рецептор HER2, который находится на поверхности раковых клеток и заставляет их размножаться. Активность этого белка повышена в каждой пятой злокачественной опухоли желудка (такой рак называют HER2-позитивным).
- Рамуцирумаб блокирует VEGF — белок, который вырабатывается раковыми клетками и стимулирует рост новых сосудов, снабжающих опухоль кислородом и питательными веществами.
Таргетные препараты применяют самостоятельно или в сочетании с химиопрепаратами. Они эффективны, когда раковые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими особенностями, когда в них повышена активность соответствующего «вещества-мишени».
Иммунотерапия
Иммунитет человека устроен очень сложно. В нем есть множество звеньев и всевозможных механизмов регуляции. Например, для того чтобы сдерживать себя от атаки на собственные здоровые ткани, иммунная система использует особые вещества — контрольные точки. Иногда их используют злокачественные опухоли, чтобы защититься от иммунной атаки. С этим помогают бороться современные лекарства, которые относятся к классу иммунопрепаратов и называются ингибиторами контрольных точек.
При раке желудка 4 стадии иногда эффективен ингибитор контрольных точек под названием пембролизумаб (Кейтруда).
Лечение анемии
Кровотечение при раке желудка может привести к анемии — состоянию, при котором в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В результате ухудшается качество жизни, выживаемость. Приходится снижать дозы химиопрепаратов и сокращать продолжительность курсов химиотерапии, лечение становится менее эффективным.
С анемией при раке желудка 4 стадии борются с помощью препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина B12, переливаний эритроцитарной массы. Существуют препараты-аналоги гормона эритропоэтина, который вырабатывается почками и активирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Обеспечить организм дополнительным количеством железа помогают некоторые рекомендации относительно рациона питания.
Лечение асцита при раке желудка 4 стадии
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — одно из самых частых осложнений рака желудка четвертой стадии. Это состояние возникает по двум причинам:
- Из-за метастазов рака в брюшину. При этом увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов, жидкость из них в большем количестве поступает в брюшную полость. Работа лимфатических сосудов нарушается, они не могут выводить жидкость.
- Из-за метастазов в лимфатических узлах. Нарушается отток лимфы, лимфатические сосуды, которые в норме должны выводить жидкость из брюшной полости, больше не могут выполнять свою функцию.
При асците проводят лапароцентез: в стенке брюшной полости делают прокол и выводят через него лишнюю жидкость. Для того чтобы обеспечить постепенное выведение жидкости в течение некоторого времени, применяют специальные перитонеальные порт-системы. Уничтожать метастазы в брюшине помогает внутрибрюшинная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят в брюшную полость. При любом из видов лечения необходима специальная диета и приём ряда препаратов, уменьшающих тошноту.
Сколько живут с раком желудка 4 стадии?
Главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях — пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. В течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, 4 остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. Методы лечения совершенствуются, сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем десятилетия назад. Пациенты, которым не помогают стандартные методы, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.
Запись
на консультацию
круглосуточно
