Рак желчного пузыря с прорастанием в печень
Рак желчного пузыря является достаточно редкой патологией и встречается чаще у пожилых людей. Практически во всех случаях сопровождается наличием желчных камней и хроническими воспалительными процессами.
В стенке органа встречаются опухоли различной гистологической структуры, но чаще диагностируется аденокарцинома. Она характеризуется быстрым прорастанием в печень, поражением лимфоузлов и метастазированием в легкие и кости. По МКБ 10 заболевание кодируется шифром С23.
Первые симптомы
Первые симптомы рака желчного пузыря часто обусловлены наличием желчных камней. Пациенты жалуются на болевые ощущения в правом подреберье.
Диагностику усложняет тот факт, что признаки рака желчного пузыря долгое время отсутствуют, единственным симптомом может быть образование округлой формы в области органа. Его определяет только врач во время пальпации. Оно отличается особенной «каменистой плотностью».
Если опухоль локализуется около шейки желчного пузыря, уже на ранних стадиях появляется желтуха, обусловленная сдавлением желчных протоков. Но в большинстве случаев наблюдается тотальное поражение органа.
Больные отмечают следующие изменения в состоянии:
- снижение веса;
- слабость;
- потерю аппетита;
- кожный зуд;
- желтушность склер;
- обесцвечивание стула;
- вздутие живота;
- горечь во рту;
- диспепсические расстройства.
Патология не имеет характерных симптомов и проявлений на ранних стадиях. Заболевание можно заподозрить, если на фоне хронического холецистита отмечается резкое похудание и упадок сил. На более поздних стадиях наблюдается анемия, лихорадка, лейкоцитоз. При прорастании опухоли в печень выявляется асцит, увеличение размера печени, кахексия.
Заболевание в основном встречается у женщин, что также затрудняет диагностику. Первые симптомы у женщин часто путают с недомоганиями менопаузального периода. Появляется повышенная утомляемость, отвращение к жирной пище, тошнота, запоры, боли в глубине живота.
Стадии
По классификации TNM в развитии рака желчного пузыря выделяют такие стадии:
| Название стадии | Характеристика |
|---|---|
| Tis | В тканях органа скапливаются атипичные клетки |
| T1 | происходит формирование злокачественной опухоли |
| T1a | рак поражает слизистую оболочку |
| T1б | происходит прорастание в мышечный слой |
| T2 | поражается околомышечная ткань, лимфатические узлы |
| T3 | опухоль распространяется на печень или другой близлежащий орган |
| T4 | множественные метастазы поражают внепеченочные органы и структуры, воротную вену |
Преинвазивная форма
Преинвазивная форма не проявляется клинически. Обнаружить ее можно только путем гистологического обследования. В тканях обнаруживаются клетки или их скопления. Развитие такого рака может продолжаться несколько лет и характеризоваться небольшими отклонениями в функции органа. Под действием неблагоприятных условий он переходит в инвазивную форму. Скорость прогрессирования зависит от иммунитета и сопутствующих заболеваний больного.
Опухоль в желчном пузыре
Метастазы в печень и окружающие органы
Опухоль увеличивается в размере, прорастает в глубоколежащие слои, окружающие ткани и органы.
Инвазивная форма рака характеризуется множественными осложнениями:
- асцит;
- депрессивные расстройства;
- увеличение печени;
- желтуха;
- абсцесс печени;
- сепсис.
Первые симптомы и проявления появляются только на этой стадии. Боль, обусловленная опухолью тупая, ноющая, носит постоянный характер. По мере распространения процесса она становится нестерпимой.
Позже присоединяются признаки интоксикации:
- резкое похудание;
- повышенная утомляемость;
- ночная потливость;
- потеря аппетита;
- повышение температуры тела.
Если пациент предъявляет эти жалобы и не связывает их с какими-либо причинами, врач обязан провести обследования для исключения новообразования.
Наиболее часто рак желчного пузыря распространяется на следующие органы:
- печень;
- яичники;
- легкие;
- лимфоузлы.
Рак желчного пузыря с метастазами в печень отмечается у 85-90% умерших больных.
На втором месте по распространению метастазов находятся легкие. У больного появляется одышка, кашель с мокротой, осиплость голоса.
При метастазировании в яичники у женщин появляются признаки альгодисменореи, нарушения мочеиспускания, запоры или диарея, болезненность молочных желез.
При лимфогенном метастазировании поражаются лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки, затем панкреатодуоденальные.
Прогноз жизни
В большинстве случаев рак желчного пузыря диагностируется слишком поздно и является возрастной болезнью. Радикальное лечение не всегда возможно. Поэтому смертность достаточно высокая. Существенно снижают прогноз выживаемости то, что опухоль малочувствительна к химио- и радиотерапии.
Важно! Выживают только пациенты с опухолью 1 стадии, если она случайно выявлена при удалении органа во время холецистита.
Прогноз жизни даже после хирургического вмешательства неблагоприятный. Только 10 % оперированных больных переживают 5 летний рубеж.
По каким проявлениям можно определить?
Диагностика опухоли достаточно затруднительна, рентгенологические методы малоинформативны. Чаще новообразование выявляется во время оперативного вмешательства на печени или желчных протоках.
В связи с этим, назревает вопрос: есть ли шанс определить рак желчного пузыря на ранней стадии и как это сделать. Базовым методом в диагностике заболевания является УЗИ.
Как выглядит на УЗИ?
Рак желчного пузыря на УЗИ проявляется наличием диффузных или очаговых утолщений стенок органа, полипообразными внутриполостными образованиями. На начальных стадиях наблюдается сохранение просвета органа, в котором отмечаются неравномерные, фиксированные к стенке тканевые массы. Они не дают акустической тени и не смещаются при изменении положения тела.
Если просвет не определяется, что бывает на запущенных стадиях, то в проекции органа наблюдаются массы неоднородной структуры с высокой эхогенностью.
Косвенные признаки опухоли на УЗИ:
- лимфаденопатия в области головки поджелудочной железы;
- кальцификация стенки пузыря.
При распространении опухоли диагностируется инфильтрация тканей печени, расширение внутрипеченочных протоков, метастазы в печень.
УЗИ с пробным завтраком
При наличии опухоли сократительная способность органа снижается или вовсе отсутствует. Для определения его функционального состояния применяется такой метод исследования, как УЗИ желчного пузыря с пробным завтраком.
Сначала проводится осмотр желчного пузыря в покое, натощак. Затем пациенту предлагается позавтракать, обычно рекомендуют съесть 2 яичных желтка, 200 г сметаны, в редких случаях используется раствор сорбита. Затем выполняют повторное сканирование через 15 и 45 минут после завтрака.
В ходе процедуры оцениваются размеры органа, его сократительная функция.
Другие диагностические методы
Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования:
- МРТ;
- лапароскопия;
- компьютерная томография.
МРТ дополняет УЗИ, позволяя произвести дифференциальную диагностику образования в желчном пузыре, выявить ее распространенность и стадию.
Лапароскопия дает возможность визуализировать точную локализацию опухоли и выполнить ее биопсию.
Компьютерная томография дает дополнительную информацию о степени инвазии в печень, поражении лимфоузлов. Для оценки инвазии в сосуды проводят болюсное усиление с омниопаком.
Также для подтверждения опухоли проводятся лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- опухолевые маркеры.
На поздних стадиях в анализе крови наблюдается снижение гемоглобина, лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
В биохимическом исследовании отмечается высокая концентрация билирубина, мочевины, креатинина.
В общем анализе мочи обнаруживаются желчные пигменты, белок и цилиндры, что говорит о развитии гепаторенального синдрома.
При наличии новообразования в желчном пузыре повышается уровень СА 19-9 и СЕА.
Для подтверждения опухоли проводят анализ крови
Лечение
Вопрос о том, что делать, когда диагностирован рак желчного пузыря, беспокоит многих больных, имеющих в анамнезе желчнокаменную болезнь и находящихся в группе риска.
Хирургическое лечение рака желчного пузыря возможно лишь на ранних этапах развития опухолевого процесса. Если образование распространилось на слизистую и подслизистую оболочку выполняют холецистэктомию. В случае обширной распространенности проводят удаление желчного пузыря с 4 и 5 сегментами печени, регионарных лимфоузлов и гепатодуоденальной связки.
После оперативного вмешательства используется адьювантная химиотерапия фторурацилом и гемцитабином, чтобы исключить дальнейшее возникновение раковых клеток.
При неоперабельной опухоли показана паллиативная помощь в виде химиолучевой терапии. Она включает облучение самого новообразования и лимфоузлов. В качестве обезболивающих средств используются ненаркотические анальгетики.
Причины и меры профилактики
По данным статистики в 80-100 % случаев рак желчного пузыря сочетается с желчнокаменной болезнью. Специалисты полагают, что не последнюю роль в развитии опухоли играют следующие факторы:
- изменение состава желчи;
- механическое раздражение слизистой оболочки камнями;
- полипы органа;
- неспецифический язвенный колит;
- хронические воспалительные заболевания кишечника;
- паразитарные инвазии желчных протоков;
- холангит.
Так как рак желчного пузыря имеет тесную связь с калькулезным холециститом, основной мерой профилактики является холецистэктомия. Больные с холециститом, дискинезией желчевыводящих путей должны проходить УЗИ не менее 1 раза в год.
Чтобы снизить риск возникновения желчнокаменной болезни необходимо правильно питаться, держать вес в норме.
Заключение
- Симптомы рака желчного пузыря неспецифичны, что существенно затрудняет постановку диагноза.
- Заболевание имеет тенденцию к быстрому прогрессированию.
- Лечение не всегда дает положительный эффект. В большинстве случаев больной погибает в течение 1-2 лет после выявления рака.
Рак желчного пузыря — онкопатология злокачественного характера, при которой клетки органа подвергаются мутационным преобразованиям на молекулярном уровне. Болезнь диагностируется нечасто — от всей численности онкозаболеваний пищеварительной системы подтверждается в 0,5% случаев. В группе риска — женщины пенсионного возраста (старше 55 лет).
Патология характеризуется стремительным развитием и тяжелой клинической картиной, включая интенсивный болевой синдром, истощение, желтуху. Сложности в раннем выявлении и успешном излечении от недуга связаны с недостаточной изученностью патогенетических механизмов, приводящих к мутации клеток.
Факторы риска
Рак желчного пузыря в гастроэнтерологии относят к редким злокачественным новообразованиям. По характеру морфологических изменений первичный рак в 80% случаев возникает в форме аденокарциномы, при которой опухоль представлена железистыми клетками. Реже новообразования в желчном пузыре развиваются по типу классической карциномы (состоящей из эпителиальных клеток), плоскоклеточного или слизистого рака. Патология нередко сочетается с карциномой желчевыводящих и внепеченочных желчных ходов.
Специфические факторы риска, повышающие вероятность развития онкопатологии, неизвестны. В медицине есть перечень причин, приводящих к активации онкогена:
- отягощенная наследственность — при наличии семейных случаев рака желчного пузыря или прочих органов ЖКТ риск развития патологии повышается до 60%;
- возрастной фактор — подавляющее большинство случаев онкопатологии фиксируется у лиц старше 50–60 лет;
- продолжительный контакт с канцерогенами;
- вредные условия труда, работа по выплавке металлов и производству резиновых изданий;
- перенесенные паразитарные инфекции (описторхоз);
- хронические воспалительные заболевания органов ЖКТ (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
- неправильное питание со злоупотреблением жирной, копченой пищей, едой с консервантами и химическими добавками;
- злоупотребление алкоголем и никотином;
- ослабленная иммунная система.
Немаловажная роль в мутации клеток органа принадлежит фоновым патологиям — полипы и поликистоз желчного пузыря, кальциноз (конкременты в желчевыводящих путях), билиарный цирроз, склерозирующий холангит (катаральный процесс в печени), носительство сальмонеллы или перенесенный сальмонеллез. В 60% случаев рак желчного пузыря появляется при длительном хроническом холецистите. Наличие в анамнезе желчекаменной болезни повышает вероятность появления раковых новообразований до 40%.
Стадии онкопатологии
Рак желчного пузыря подразделяют на стадии, основываясь на классификацию системы TNM.
- Tis, или стадия ноль — рак в преинвазивной форме, мутировавшие клетки локализуются во внутреннем слое органа, интенсивно делятся, уничтожая здоровые ткани.
- Т1, или 1 стадия — злокачественное новообразование начинает разрастаться в слизистый слой желчного пузыря (стадия Т1а) и в мышечную ткань (Т1b). Раковая опухоль имеет форму овала, располагается на стенке органа, вдаваясь в полость.
- Т2, или 2 стадия — раковая опухоль прорастает до серозного слоя, новообразование выходит за пределы мышц органа. Поражается висцеральная брюшина, но инфильтрация в печень отсутствует.
- Т3, или 3 стадия — новообразование прорастает в серозный слой, иррадиирует в область органов ЖКТ, поражает печень. На 3 стадии начинают образоваться метастазы, что обусловлено поражением печеночных сосудов, откуда с током крови раковые клетки разносятся по организму.
- Т4, или 4 стадия — инвазивное поражение печени достигает более 20 мм, опухоль прорастает в желудок, поджелудочную, ДПК.
- N0 — метастатическое поражение в региональных лимфоузлах отсутствует.
- N1 — поражаются лимфоузлы в общем или околопузырном желчном протоке, в воротной вене.
- N2 — метастазы достигают головной части поджелудочной, ДПК, чревной артерии.
- M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
- M1 — отдаленные метастазы определены.
Клинические проявления
На нулевой стадии рак желчного пузыря не проявляется, клиника практически отсутствует. Выявление начальных стадий онкопатологии происходит по чистой случайности, в ходе гистологического анализа тканей органа, взятых при хирургическом вмешательстве у пациентов с холециститом. Первые признаки рака начинают проявляться по мере увеличения новообразования.
Ранний период клинической картины при раке желчного называют дожелтушным. К основным симптомам, тревожащим больного в дожелтушный период, относят:
- вздутие в эпигастральной зоне;
- тяжесть и чувство распирания в правом боку под ребрами;
- приступы тошноты;
- боли в правом подреберье тупого характера;
- расстройство стула — от диареи до запоров;
- сильная слабость;
- субфебрильная температура;
- резкое похудение.
Длительность клинического периода без проявлений желтухи напрямую зависит от месторасположения злокачественного новообразования и приближенности к желчевыводящим протокам. Если опухоль достигла хвостовой части или тела поджелудочной, продолжительность дожелтушного периода дольше. При прорастании опухоли в головку поджелудочной и внепеченочные протоки период без признаков механической желтухи сокращается.
По мере прогрессирования симптомы рака приобретают большую клиническую значимость:
- появление желтушности кожных покровов и глазных склер, что свидетельствует о попадании желчи в системный кровоток;
- повышение температуры до 38°;
- посветление кала и потемнение урины;
- умеренный зуд кожи;
- вялость, адинамия, заторможенность;
- ощущение горечи во рту;
- анорексия;
- боли приобретают постоянный характер.
Если раковая опухоль пережимает желчные ходы, появляется асцит брюшной полости, гнойное поражение желчного пузыря (эмпиема). На 3–4 стадиях развивается карциноматоз брюшины, прогрессирует истощение. Изредка рак прогрессирует молниеносно, основное проявление заключается в мощной интоксикации и септическом поражении крови.
Диагностика
Длительное бессимптомное течение онкопатологии приводит к тому, что в 70% случаев болезнь выявляют на поздней стадии, когда рак неоперабельный. Диагностика рака желчного пузыря на начальных стадиях затруднительна по ряду причин:
- отсутствие специфических признаков патологии;
- схожесть клинической картины с иными болезнями билиарной системы — холециститом, циррозом;
- анатомические особенности расположения желчного пузыря — орган располагается за печенью, что затрудняет возможность применения пальцевого исследования и визуальных методов.
Комплексное обследование при подозрении на раковую опухоль в желчном пузыре начинается с осмотра больного и пальпации брюшной области. При пальцевом исследовании выявляется увеличенная печень, выступающая за край реберной дуги и увеличенный в объеме желчный. Иногда удается прощупать инфальтраты в брюшинной полости. Типичным признаком при наличии злокачественной опухоли выступает увеличенная селезенка.
При диагностике рака обязательно проводят ряд лабораторных анализов:
- печеночные пробы — специальное исследование с биохимическим анализом крови для выявления сохранности функциональных способностей печени по дезинтоксикационной активности; при проведении печеночных проб выявляют показания билирубина (включая фракции), щелочной фосфотазы, альбумина, протромбиновое время;
- выявление специфического маркера СА 19–9, увеличение концентрации которого достоверно указывает на течение онкологических процессов в органах пищеварительной системы.
Из высокоточных инструментальных методов при подозрении на онкологию показано ультразвуковое исследование желчного пузыря и печени. На УЗИ выявляют размеры органов, значительно превышающие норму, что свидетельствует об активном росте опухоли. При раке ультразвук показывает неравномерно уплотненные стенки пузыря, неоднородность структуры. Дополнительно могут визуализироваться метастазы в печени. Для уточнения стадии рака и интенсивности процесса метастазирования прибегают к расширенной сонографии брюшины.
Для подтверждения и уточнения диагноза помимо УЗИ проводят дополнительную инструментальную диагностику:
- холецистография — рентген желчного пузыря с контрастом позволяет оценить состояние стенок органа, наличие патологических процессов;
- чрескожная чреспеченочная холангиография — инвазивный метод рентгеноконтрастного изучения состояния желчных протоков;
- диагностическая лапароскопия необходима для оценки ситуации относительно операбельности опухоли и эффективности операции.
Тактика лечения
При выборе оптимальной тактики лечения необходимо учитывать стадию онкопатологии, активность процесса метастазирования, возраст и общее состояние больного. В ситуациях, когда рак диагностируется после его резекции по причине холелитиаза, проведенная операция приносит положительные результаты. При прорастании опухоли в соседние органы операция часто бывает невыполнимой из-за тесных связей с кишечником, поджелудочной железой.
На начальных стадиях рака (Т1-Т2) и при местнораспространенном онкологическом процессе показано проведение простой или расширенной холецистэктомии (удаление патологически измененного желчного пузыря). При раке желчного пузыря с единичными метастазами в печень (стадия Т3) помимо холецистэктомии прибегают к резекции пораженной доли печени, дополнительно могут удалить ДПК и поджелудочную железу.
При неоперабельной стадии рака показаны хирургические вмешательства паллиативного характерна, цель которых — облегчение негативной симптоматики и продление жизни больного. Часто прибегают к эндоскопическому стентированию — установке трубок в желчные ходы для нормализации оттока желчи. Иногда приходится формировать наружный свищ для выведения желчи.
К дополнительным мероприятиям после оперативных вмешательств и при неоперабельном раке относят:
- химиотерапию — курсовое введение химических медикаментов, убивающих клетки раковой опухоли; химиотерапия позволяет уменьшить болевой синдром и нормализовать состояние, но несет много побочных эффектов (недомогание, рвота, утрата аппетита);
- лучевую терапию — метод с использованием высокоэнергетических рентгеновских лучей, цель которого — коагуляция раковых клеток и подавление роста новообразования;
- радиационную терапию с приемом сенсибилизаторов применяют в комплексе с лучевой, что повышает положительный результат от лечения и продлевает жизнь на несколько лет.
Народная медицина против онкопатологии
Народная медицина предлагает лечить рак желчного с помощью фитотерапии. Однако важно уяснить — народные способы относятся к вспомогательной терапии и не заменяют основного лечения. В борьбе с раком желчного пузыря особой популярностью пользуются рецепты:
- настой кукурузных рылец — на 10 г сырья добавляют 300 мл кипятка и варят полчаса. Пьют отвар по 20 мл на прием, дважды за сутки, полный курс длится 45 дней;
- настойка белены черной — на 20 г сырья добавляют 500 мл водки, настаивают 14 дней; пьют по 2 капли до приема пищи, один раз за день;
- смесь сока редьки и меда в одинаковых пропорциях употребляют по 50 г на прием дважды за сутки, до приема пищи.
Прогноз и превентивные меры
Прогноз на выживаемость при раке желчного пузыря неблагоприятен. По сравнению с опухолями прочих органов, рак желчного в подавляющем большинстве случаев подтверждается в нерезектабельных стадиях. Невозможность иссечения ракового новообразования, множественные метастазы в соседних органах и лимфоузлах не дают шанса на благоприятный исход — смерть больных наступает в срок до 4–6 месяцев. Информация о выживаемости после операций по удалению опухоли противоречива — до 40% больных живут еще 5 лет.
Специфическая профилактика болезни отсутствует. Для снижения и ослабления действия негативных факторов, провоцирующих развитие онкопатологии, важно соблюдать элементарные правила: своевременно лечить болезни пищеварительного тракта, придерживаться здорового образа жизни, поддерживать оптимальный вес, не допуская ожирения.