Рак соска желчного пузыря
Acute cholecystitis as a rare presentation of metastatic breast carcinoma of the Gallbladder: A case report and review of the literature
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4163176/
Рак молочной железы обычно связан с метастазами в легкие, кости и печень. Рак молочной железы, метастазирующий в желчный пузырь, встречается очень редко. Мы сообщаем о случае 45-летней женщины с клиническим представлением острый холецистит, который подвергся холецистэктомии в чрезвычайной ситуации. Желчный пузырь показал узелок на стене желчного пузыря. Гистологическое исследование выявило метастаз из лобулярной карциномы молочной железы с положительными гормональными рецепторами. Пациент получил три месяца назад правильную мастэктомию с аксилярной диссекции с последующей химиотерапией и лучевой терапией для дольковой стадии рака молочной железы III, PT3N1M0, показывающей гормональные рецепторы. Мы представляем редкий случай острого холецистита от метастатического рака молочной железы через три месяца после лечения первичного рака.
Рак молочной железы — наиболее частые злокачественные опухоли среди женщин. В момент диагноза 60% пациентов имеют метастазы в лимфе или отдаленные органы, и около 30-80% пациентов будут развиваться метастатическое заболевание после операции и / или химиотерапии, лучевой терапии или гормонотерапии [1, 2]. Рак молочной железы обычно связан с метастазами в легкие, кости и печень. Рак молочной железы, метастазирующий в желчный пузырь, встречается очень редко. Мы сообщаем о случае метастатического рака молочной железы, который случайно был обнаружен во время холецистэктомии у пациента, перенесшего операцию по острому холециститу.
45-летняя женщина представила двухдневную историю постепенного ухудшения боли в животе в правом верхнем квадранте и рвоте, лихорадке и головной боли. За три месяца до этого у нее была правая радикальная мастэктомия с аксилярной диссекцией, а патологическое обследование выявило инвазивную дольковую карциному, соответствующую T3N1M0, рецепторам эстрогена, рецепторам прогестерона и cerb B2 были положительные. Наблюдались адъювантная химиотерапия и лучевая терапия. В отделение неотложной помощи при физическом осмотре температура тела составляла 38. 3 c, артериальное давление 125/65 мм рт. Ст. И частота пульса 105 / мин. Обследование брюшной полости выявило нежность в правой верхней части живота и жесткость брюшной стенки с признаком положительного муфи. Лабораторные испытания показали, что уровень гемоглобина составляет 10,5 г / дл, количество белых клеток — 15,800 мкл с 90% нейтрофилами, биохимические тесты были в пределах нормы (SGPT, SGOT, ALP, гамма-GT, конъюгированный и неконъюгированный билирубин , LDH, липаза). Ультразвуковое исследование выявило илы и нерегулярную толщину желчного пузыря. Была проведена диагностика острого холецистита. Пациент проходил открытую лапаротомию и холецистэктомию без осложнений. Узелок был заметным и ощутимым на стенке желчного пузыря (рис. 1), без грубого участия печеночных или региональных лимфатических узлов, исследование брюшной полости не показало признаков перитонеальных метастазов. При грубом обследовании желчный пузырь был утолщен, с ощутимой массой 1,5 см (рис. 2, рис. 3, рис. 4). Однако гистопатологическое обследование выявило метастазы. Стена желчного пузыря была пронизана (мышечный слой и адвентиция) лобулярной карциномой молочной железы, гормональные рецепторы были положительными (Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7). Кроме того, патологическая оценка показала признаки хронического холецистита с фиброзом стенки желчного пузыря.
Интраоперационная картина, показывающая узел в стенке желчного пузыря
Желчный пузырь после резекции с узелок в стенке
Метастаз желчного пузыря
Линейный или одноклеточный файл («Индийский файл»), характерный для инфильтрации, характерен для дольковой карциномы (HEx40)
Вторжение в мышечную железу желчного пузыря с помощью метастатической дольковой карциномы груди
Метастатическая дольковая карцинома молочной железы (внизу слева) Инфильтрация стенки желчного пузыря (вверху справа): (HEx20)
Эстрогеновые положительные клетки в стенке желчного пузыря при иммуногистохимическом окрашивании
Желчный пузырь — необычный сайт для метастазов. Опухоли, которые обычно метастазируются в желчный пузырь, являются злокачественной меланомой, и это происходит в 15% случаев [3, 4]. Другие менее распространенные первичные сайты, ведущие к вторичному метастазированию в желчный пузырь, включают рак почек, рак легких, рак шейки матки и рак молочной железы [5]. Рак молочной железы, метастазирующий в желчный пузырь, встречается крайне редко. В большой неселективной серии аутопсий метастазы в желчный пузырь были обнаружены только у 5,8% больных раком [6].
Лобулярные раковые опухоли с распростертыми объятиями показывают предпочтение метастазированию в желудочно-кишечный тракт по сравнению с раком протоков, а очень немногие случаи метастазов в желчный пузырь были опубликованы в литературе [7, 8]. Сродство к долевому раку метастазируется в желудочно-кишечный тракт, не совсем понятно [9]. Клиническая симптоматика метастазов в желчный пузырь обычно проявляется с симптомами острого / хронического холецистита или преобладают боли в животе [7-10]. Аналогично описанным случаям симптомы холецистита характеризовали данный случай.
Дифференциальный диагноз между первичной карциномой желчного пузыря и метастатической карциномой молочной железы в желчном пузыре имеет большое значение для управления заболеванием [11]. Таким образом, молекулярная биология и иммуногистохимическая оценка часто необходимы.
Лечение метастатической карциномы молочной железы обычно сложное, сложное и иногда агрессивное, сочетающее хирургию, химиотерапию и гормонотерапию [12]. Прогноз метастатического рака молочной железы считается удручающим и неопределенным. Хотя резекция следует рассматривать как паллиативное лечение у пациента с метастазами желчного пузыря с карциномой молочной железы, рекомендуется в случае проявления симптомов [13]. Наш клинический случай и обзор опубликованных случаев свидетельствуют о необходимости тщательной оценки симптомов брюшной полости и строгого наблюдения за желчным пузырем во время рутинного обследования изображений у пациентов с раком молочной железы.
Хотя метастатический желчный пузырь редко встречается у пациентов с раком молочной железы, у рака молочной железы особенно лобулярный тип может метастазировать в желчный пузырь, и этот диагноз следует рассматривать для пациентов с раком молочной железы, у которых есть признаки или симптомы холецистита.
Участие метастатического желчного пузыря встречается редко, особенно в случае первичной карциномы молочной железы. Обычно он проявляется при боли в животе, подражая острому или хроническому холециститу. Прогноз плохой [14]. Таким образом, симптомы острого / хронического холецистита или правой гипохондриальной боли у пациента с историей карциномы молочной железы должны поднять подозрение на метастатическое заболевание желчного пузыря, к которому следует относиться должным образом, поскольку он предвещает плохой прогноз.
Авторы не заявляют никаких конкурирующих интересов.
Все авторы внесли свой вклад в написание этой статьи и прочитали и утвердили окончательную версию.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Общие сведения об анатомии
Внутрипеченочные желчные протоки расположены в ткани печени. Среди них различают желчные канальцы и междольковые желчные канальцы. Желчные канальцы, образующиеся из желчных капилляров, расположены по периферии печеночных долек. Желчные канальцы переходят в междольковые желчные канальцы; последние впадают в левый и правый печеночные протоки. Далее желчь поступает в общий печеночный проток. Затем последний, а также пузырный проток, исходящий из желчного пузыря, переходят в холедох (общий желчный проток). Завершается путь желчи в печеночно–поджелудочной ампуле – фатеровом дивертикуле, в месте соединения холедоха и протока поджелудочной железы.
Внутрипеченочные желчные протоки расположены в ткани печени. Среди них различают желчные канальцы и междольковые желчные канальцы. Желчные канальцы, образующиеся из желчных капилляров, расположены по периферии печеночных долек. Желчные канальцы переходят в междольковые желчные канальцы; последние впадают в левый и правый печеночные протоки. Далее желчь поступает в общий печеночный проток. Затем последний, а также пузырный проток, исходящий из желчного пузыря, переходят в холедох (общий желчный проток). Завершается путь желчи в печеночно–поджелудочной ампуле – фатеровом дивертикуле, в месте соединения холедоха и протока поджелудочной железы.
Холангиоцеллюлярный рак желчных протоков
В России статистики холангиоцеллюлярного рака желчных протоков (ХЦРЖП) нет. По госпитальным регистрам он составляет 7–8% от злокачественных новообразований периампулярной зоны [1]. По международным данным, заболеваемость билиарными опухолями варьирует от 2 до 8/100000 [2]
Среди фоновых болезней, предшествующих развитию ХЦРЖП, важное место занимают первичный склерозирующий холангит, врожденная дилатация интра– или экстрапеченочных желчных протоков, чаще в холедохе (болезнь Caroli) [3,4].
Рак интрапеченочных желчных протоков связан с хронической гельминтной инвазией. Речь идет о классе трематод, Оpisthorchis viverrini, Сlonorchis sinensis и Оpisthorchis felineus. Первые 2 паразита распространены в Южной Азии, Таиланде, Китае и других странах. Третий паразит – кошачья двуустка распространена на севере Тюменской области (в городах Тобольске, Ханты–Мансийске, Салехарде) и прилегающих районах. В эндемических очагах заболеваемость холангиоцеллюлярным раком превышает 80/10000 [1,5].
Значим наследственный риск ХЦРЖП: если в семье были больные с опухолями билиарной системы, опасность возникновения такого же заболевания у родственников I степени превышает риск для здоровых семей в 14 раз [6].
Holzinger et al. рассматривают 4 фазы патогенеза билиарного канцерогенеза:
I фаза – хроническое воспаление, обусловленное анатомическими аномалиями, склерозирующим холангитом, аутоиммунными болезнями, паразитами, канцерогенами.
II фаза – геннотоксические нарушения, ведущие к повреждениям ДНК и мутациям.
III фаза – дисрегуляция репаративных механизмов ДНК и апоптоза, позволяющая выживать мутировавшим клеткам.
IV фаза – дальнейшая морфологическая эволюция премалигнизированных клеток в холангиокарциному [7].
Единственным радикальным способом лечения рака дистальных внепеченочных протоков является панкреатодуоденальная резекция. Она выполнима у 2/3 больных. Результаты этой операции лучше, чем при раке поджелудочной железы (большая резектабельность, меньше опухолевых изменений по краям разреза, реже вовлечение регионарных лимфоузлов) [8].
Целями хирургических вмешательств на проксимальных желчных протоках являются эрадикация опухоли и установление адекватного оттока желчи. Таким образом, радикальными могут быть резекции печени (лобэктомии или удаление нескольких сегментов). Операции выполнимы в 40% случаев, послеоперационная летальность составляет 8%, медиана выживаемости варьирует от 18 до 23 мес [9, 10].
В редких случаях при проксимальном ХЦРЖП выполняют гепатэктомию с трансплантацией печени. Пятилетняя выживаемость при этом составляет 12,5% [11].
Из–за поздней диагностики больных с холангиоцеллюлярным внутрипеченочным раком редко оперируют. Радикальные резекции печени выполняются лишь при ранних стадиях [12].
Гепатэктомия с последующей трансплантацией печени при внутрипеченочном варианте ХЦРЖП приводит к 17% пятилетней выживаемости [13].
В качестве желчереконструктивных операций выполняются гепатикоеюностомии или холедохоеюностомии. Большинство хирургов считают, что радикальным операциям при раке желчных протоков у желтушных больных должны предшествовать желчеразгрузочные манипуляции [14].
Среди химиотерапевтических препаратов, апробированных при ХЦРЖП – фторурацил, митомицин, эпирубицин, доксорубицин, цисплатин, паклитаксел, гемцитабин, капецитабин, UFT, S–1. Препараты применялись в комбинациях, монорежимах, в сочетании с лучевой терапией. Наиболее изучен фторурацил. Фторурацил в режиме струйных введений вызывает 11,4% частичных эффектов [15].
Комбинация фторурацила с кармустином или стрептозотоцином не превышала показателей одной монотерапии [16].
Выразительны результаты при комбинировании высоких доз фторурацила с лейковорином. Применялись еженедельные 24–часовые инфузии, непосредственный эффект регистрировался у трети больных, стабилизация – еще у 39% пациентов [17].
Комбинация фторурацила с a-интерфероном также была изучена при ХЦРЖП – эффект был зарегистрирован более чем у одной трети больных [18].
Комбинация FU+DDP±EPI оказалась эффективной при 2–х компонентах в 24%, а при 3–х препаратах – в 33%. Еще у одной трети больных зафиксирована стабилизация [19].
Трехкомпонентная комбинация фторурацила с лейковорином и карбоплатином привела к клиническому улучшению в 49% случаев, непосредственный эффект регистрировался в 21% случаев [20].
Митомицин в режиме монотерапии эффективен в 22,2% случаев [21].
Высокоэффективной оказалась комбинация фторурацила, митомицина и доксорубицина (правда, на небольшом клиническом материале). Эффект достигнут у 31% больных и стабилизация более 3 мес – еще у 51% больных [22].
Гемцитабин в режиме монотерапии также проявляет активность при этой форме рака. Причем объективное улучшение сопровождалось выраженным субъективным эффектом [23].
Комбинация фторурацила с гемцитабином была эффективной у 43% пациентов [24].
При комбинации фторурацила с лейковорином, митомицином и гемцитабином эффект отмечен в 25% случаев и стабилизация более 6 мес еще у 30%. Очень выразителен был субъективный эффект [25].
При испытании новых препаратов обратила на себя внимание работа Jones et al., отметивших длительную стабилизацию состояния нерезектабельных больных ХЦРЖП после применения паклитаксела в режиме монотерапии [26].
Кровеносное снабжение желчных протоков осуществляется через систему печеночной артерии. Делались попытки внутриартериального введения митомицина и фторурацила. Эффект регистрировался у 60% пациентов, медиана выживаемости составляла немногим больше года [27].
Среди новых препаратов, проявивших активность в режиме монотерапии, капецитабин (16% эффект, время до прогрессирования 7 мес, одногодичная выживаемость – 70%), модуляторы фторурацила – UFT, S–1, эниурацил.
Известен опыт химиолучевой терапии нерезектабельного ХЦРЖП. При сочетании интралюминального облучения (20 Gy) c наружным облучением (48,5 Gy) и длительными инфузиями фторурацила медиана времени до прогрессирования составила в наблюдениях Desai et al. 16,3 мес, а медиана выживаемости – 25,8 мес [28].
Некоторая тенденция к улучшению результатов лечения ХЦРЖП в мире все же существует. В Европе в 1978–80 гг. 1 год пережили 20% больных, в 1987–89 гг. – 29%, а 5 лет соответственно в эти годы 11 и 14% [29].
Рак желчного пузыря
В России рак желчного пузыря (РЖП) ежегодно регистрируется у 2800 пациентов [30]. РЖП занимает 5 место по смертности от опухолей пищеварительной системы, регистрируется в 6 и 7 декадах жизни (средний возраст 73 года), в 2 раза чаще у женщин [31].
К предрасполагающим факторам РЖП относят желчекаменную болезнь, кальцификацию стенок желчного пузыря, аномалии строения желчных протоков, ожирение. Линейная зависимость чрезмерной массы тела и риска возникновения РЖП получила подтверждение в эпидемиологических исследованиях [32].
РЖП относится к рано и быстро диссеминирующим опухолям. Известны 4 пути генерализации опухолевых клеток :
- Прямая инвазия на соседние органы, и в первую очередь на печень (на IV и V сегменты). Легкости инвазии способствует тонкая стенка желчного пузыря (один мышечный слой).
- Лимфогенное и гематогенное метастазирование начинается при пенетрации мышечного слоя, где опухоль контактирует с многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами. На аутопсиях лимфогенные метастазы обнаруживаются в 94%, а гематогенные метастазы – в 65% случаев.
- 4–й путь метастазирования – перитонеальный.
Цифры популяционных и больничных регистров о суммарной выживаемости всех больных РЖП крайне неблагоприятные: 5-летняя выживаемость – 5%, медиана выживаемости – 5–8 мес [33].
Хирургическая стратегия зависит от стадии РЖП. 5 лет выживают больные I стадии в 85–100%. Адекватной операцией считается стандартная холецистэктомия [34].
При Т2 простая холецистэктомия также может быть проведена, 5–летние результаты – 40,5%. Существуют возражения против выполнения операции в таком объеме, поскольку при Т2 часто обнаруживаются метастазы в регионарных лимфоузлах и в 12% – перитонеальные метастазы. Результативность расширенной холецистэктомии при II стадии достигает 80–90% [35]. Расширенная холецистэктомия включает в себя клиновидную резекцию ложа желчного пузыря и регионарных лимфоузлов из гепатодуоденальной связки. Если удаляются желчные протоки, выполняется гепатикоеюноанастамоз.
При III стадии РЖП стандартной операцией является расширенная холецистэктомия, выживают 5 лет 44% больных [36].
Есть сторонники расширения диссекции лимфоузлов (включая ретропанкреатические и аортокавальные), но при этом, помимо холецистэктомии, следует производить панкреатикодуоденальную резекцию [37].
В связи с развитием технологии эндоскопического удаления желчного пузыря по разным показаниям возникла новая проблема повторной резекции в расширенном объеме при гистологическом обнаружении доказательств инвазии серозы или смежных органов [38].
Из–за относительной редкости РЖП рандомизированных исследований, имеющих цель оценить роль адъювантной химио– и лучевой терапии после хирургических операций, не выполнялось. Известны пилотные исследования на малом числе больных. Поражают плохие результаты во всех группах.
Химиотерапия нерезектабельного РЖП мало успешна. Неэффективен митомицин при внутривенном введении. В то же время при внутриартериальном назначении этого антибиотика удалось повысить медиану выживаемости с 5 до 14 мес, при этом непосредственный эффект регистрировался у 48% пациентов [39].
Неплохие непосредственные результаты были достигнуты в серии исследований:
- комбинация фторурацила, лейковорина, гидроксимочевины привела к частичному эффекту в 30% случаев, медиана продолжительности эффекта при этом составила 6,5 мес, а медиана выживаемости – 8 мес [40];
- комбинация митомицина и фторурацила обусловила непосредственный эффект у 47% больных РЖП [21];
- на небольшой группе пациентов РЖП благодаря комбинации фторурацила, доксорубицина и кармустина удалось достичь очень выразительного эффекта (в 42,8% случаев) [41].
Рак Фатерова сосочка
Фатеров сосочек располагается на границе средней и нижней третей нисходящей части двенадцатиперстной кишки (на заднемедиальной стенке). Высота его варьирует, максимально до 2 см. На вершине соска имеется устье 2–4 мм, куда открываются сливающиеся вместе общий желчный проток и Вирсунгов проток. Иногда эти протоки открываются отдельно. На расстоянии 3 см в одной трети случаев имеется малый сосок двенадцатиперстной кишки (санториниев) [42].
Рак Фатерова сосочка (РФС) возникает из цилиндрического эпителия последнего сантиметра общего желчного протока в месте прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки. Это наиболее частый вариант РФС [43].
РФС считается самой курабельной опухолью панкреатобилиарной зоны. Причиной этому служит ранняя диагностика: даже очень маленькие опухоли Фатерова сосочка ведут к панкреатобилиарному сдавлению, выражением которого является скоро наступающая желтуха [44].
Метастазы в регионарных лимфоузлах обычно появляются при первичной опухоли более 2,5 см. Основной метод лечения РФС хирургический. Единым блоком резецируются желудок, двенадцатиперстная кишка, сегмент тощей кишки, желчный пузырь, дистальная часть общего желчного протока, головка и шейка панкреас, регионарные лимфоузлы [45].
При I стадии выживают 5 лет 76%, при II и III cтадиях – 17% [46].
При небольших опухолях или у соматически неблагоприятных больных выполняются операции типа резекции ампулы. В цитируемых исследованиях средний возраст больных был 72 года, послеоперационная летальность 9%, 5 лет выжили 43% [47].
В 1990–е годы разрабатывается техника эндоскопического удаления РФС. Из 25 пациентов у 6 возникли рецидивы болезни через 7–79 мес [48].
Частота рецидивов после адъювантной лучевой терапии (50 Gy) и вливаний фторурацила в первые 3 дня и последние 3 дня лучевой терапии (500 мг/м2 в сутки) достоверно уменьшалась, продолжительность жизни не увеличивалась [49].
Из–за редкости этой формы рака большим опытом химиотерапии онкологи не располагают. Известно, что в 15% случаев эффективен митомицин С, комбинация фторурацила, ифосфамида и митомицина – в 25%, комбинация фторурацила и цисплатина – в 31% [50].
Выводы
1. Единственно радикальным способом лечения рака дистальных внепеченочных протоков является панкреатодуоденальная резекция; радикальными операциями при раке проксимальных желчных протоков считаются резекции печени (лобэктомии или удаление нескольких сегментов); при холангиоцеллюлярном раке печени радикальные резекции возможны лишь при небольших опухолях.
2. Эффективными при раке желчных протоков в IV ст. являются: инфузии фторурацила и лейковорина (частичный эффект в 39%), комбинация лейковорина, фторурацила и карбоплатина (эффект в 49% случаев), комбинация фторурацила и гемцитабина (эффект в 43% случаев), внутриартериальная инфузия фторурацила и митомицина (эффект в 60% случаев).
3. Оптимальными операциями при раке желчного пузыря (Т1–Т2) считаются простая холецистэктомия, при III ст. – расширенная холецистэктомия (кроме желчного пузыря удаляют лимфоузлы гепатодуоденальной связки, выполняется резекция ложа желчного пузыря, если удаляются желчные протоки, конструируется гепатикоеюноанастомоз).
4. Химиотерапия диссеминированного рака желчного пузыря мало успешна. Частичные ремиссии могут быть обусловлены комбинациями фторурацила, лейковорина и гидроксимочевины (в 30%), митомицина и фторурацила (в 47%), фторурацила, доксорубицина и кармустина (в 43% случаев).
5. Основным методом лечения рака Фатерова сосочка является панкреатодуоденальная резекция.
6. Химиотерапия рака Фатерова сосочка малоуспешна, эффективными считаются комбинации фторурацила, митомицина и ифосфамида (25%), фторурацила и цисплатина (31%).
Литература:
1. Шайн А.А. Рак органов пищеварения. Тюмень, 2000, стр.184–188.
2. Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J., et.al. Cancer Incidence in Five Continents. Lyon IARC, 1997.
3. Broome U., Olsson R., Loof L., et.al. Gut 1996; 38:610.
4. Taylor A.C.F., Palmer K.R. Euro j.Gastoenter. Hepat., 1998, 10:105–108.
5. Wantanapa P. Br.j.Surg. 1996;83:1062.
6. Fernandez E., La Vecchia C., Di Avanzo B., et.al. Canc.Epid.Biomark.Prev. 1994; 3:209–219.
7. Holzinger F., Z’graggen K., Buchler M.W. Ann.Oncol. 1999; 10(Suppl.4):122–126.
8. Fong Y., Blumgart L.H., Lin E. Outcome of treatment for distal bile duct cancer. Br.j.Surg. 1996:83(12):1712.
9. Su C.H., Tsay S.H., Wu C.C., et.al. Ann.Surg. 1996; 223:384.
10. Klempnauer J., Ridder G.J., von Wasilewski R., et.al. J.Clin.Oncol. 1997; 15:947.
11. Iwatsui S., Todo S., Marsh J.W., et.al. J.Am.Coll.Surg. 1998; 187:358.
12 .Chen M.F., Jan Y.Y., Wang C.S., et.al. Canc. 1989; 64:2226.
13. Penn I. Surg. 1991; 110:726.
14. Brower S.T., Hoff P.H., Jones D.V. In «Cancer Management:A Multidisciplinary Approaches». Eds. Pazdur R.,e t.al., 1994.
15. Davis H.L.J., Ramirez G., Ansfield E.J. Canc. 1974; 33(1):193.
16. Falkson G., MacIntyre J.M., Moertel C.G. Canc. 1984; 54(6):965.
17.Chen J.S., Jan Y.Y., Lin Y.C., et.al Anticanc.Drugs. 1998; 9(5):393.
18. Patt Y.Z., Jones D.V., Nogue A., et.al. J.Clin.Oncol. 1996; 140:2311–2315.
19. Di Lauro L., Carpano S., Canpomolla E., et.al. Proc. ASCO 1997, ab. 287
20. Sant–Altamira P.M., Ferrante K., Jenkins R.R., et.al. Canc. 1998;82(12):2321.
21. Crooke S.T., Bradner W. Canc.Treat.Rev. 1976; 3:131.
22. Harvey J.H., Smith F.P., Schein P.S. J.Clin.Oncol. 1984; 2:1245.
23. Arroyo G., Gallardo J., Rubio B. Et.al. Proc. ASCO 2001, ab. 626.
24. De Gusmao C.B.R.A., Murad A.M. Proc. ASCO 1998, ab. 290.
25. Raderer H., Hojna M.H., Valencak J.B., et.al. Oncol. 1999,56(3):177.
26. Jones D.V.J., Lozano R., Hoque A., et.al. J.Clin.Oncol. 1996;14(8):2306.
27. Reed M.L., Vaitkevicius V.K., Al–Sarraf M., et.al. Canc. 1981; 47:402.
28. Desai J., Mitchel P.I., Quong G., et.al. Proc. ASCO 2001, ab.2309.
29.Hedge U., Grem J. In «Handbook of Clinical Oncology» Eds.Abraham J., Allegra C.J., 2001, pp.81–86.
30. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. Москва, 2001
31. Cancer Facts and Figures –1999. American Cancer Society, 1999.
32. Strom B.L., Soloway R.D., Dios–Dalenz J.L., et.al. Canc. 1995; 76:1747–1756.
33. Cubertafond P., Gainant A., Cucchiaro G. Ann.Surg. 1994:219(3):275.
34. Jamaguchi K., Tsuneyoshi M. Am.j.Surg. 1992;163:382.
35. Bartlett D.L., Fong Y., Forther J.C., et.al. Ann.Surg. 1996;224(5):639
36. Shirai Y., Yochida K., Tsukada K. Ann.Surg. 1996;224(5):639.
37. Matsumoto Y., Fujii H., Aogama H., et.al. Am.j.Surg. 1992; 163:239.
38. Fong Y., Hefferman N., Blumgart L.H. Canc. 1998; 83:2123.
39. Makela J., Tikakoski T., Leinonen A., et.al. Eur.j.Surg.Oncol. 1993;19(4):348.
40. Gebbia V., Majello E., Testa A., et.al. Canc. 1996; 78(6):300.
41. Hall S.W., Benjamin R.S., Murphy W.K. Canc. 1979; 44:2008.
42. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. М. 2000, стр. 24.
43. Douglass H.O., Kim S.Y., Meropol N.J. In «Canc.Med». Eds. Holland J.F., et.al. 1997, pp.1981–1987.
44. Dawsop P.J., Connolly M.M. Ann.Surg. 1989; 210:73.
45.Matory Y.L., Gaynor J., Brennar M. Surg.Gyn.Obst. 1993; 177:366.
46. Barton R.M., Copeland E.M.III Surg.Gyn.Obst. 1983; 156:297.
47. Sellner F., Jelinek R. Chir. 1984, 55:809.
48. Binmoeller K.F., Boaventura S., Ramsperger K., et.al. Gastr.Endosc. 1993, 39:127.
49. Willett C.G., Warschaw A.L., Convery K., Compton C.C. Surg.Gyn.Obst. 1993, 176:33.
50. Rougier P., Fandi A., Ducreux M., et.al. Proc. ASCO 1995, ab. 498 .
