Рак пищевода и желудка клинические рекомендации

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация онкологов России
• Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак пищевода — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода.

1.2 Этиология и патогенез

Постоянное химическое, механическое или термическое раздражение слизистой приводит к эзофагиту с последующим развитием диспластических процессов.

Независимые факторы риска:

• постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков
• курение табака
• употребление алкоголя.

При аутосомно-доминантном гиперкератозе ладоней и стоп риск развития рака пищевода 37 %.

При пищеводе Баррета риск рака пищевода в 30 раз выше, чем в популяции.

1.3 Эпидемиология

Одно из самых агрессивных ЗНО.

8 место в структуре смертности в мире.

По данным IARC (2008 г.) на 100 тыс. населения в год:

• заболеваемость 49.2
• смертность 34.3

В РФ заболеваемость на 100 тыс. населения:

• мужчин 7.6
• женщин 2.4

1.4 Кодирование по МКБ-10

Злокачественное новообразование пищевода (С15):

C15.0 — Шейного отдела пищевода;

C15.1 — Грудного отдела пищевода;

C15.2 — Абдоминального отдела пищевода;

C15.3 — Верхней трети пищевода;

C15.4 — Средней трети пищевода;

C15.5 — Нижней трети пищевода;

C15.8 -Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C15.9 -Поражение пищевода не уточнённое.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

1. Доброкачественные опухоли
2. Аденома
3. Рак
4. Плоскоклеточный рак (95%);
5. Аденокарцинома (3%);
6. Мелкоклеточный рак;
7. Аденоакантома;
8. Карциносаркома.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака пищевода TNM7 (2009)

Используется единая классификация.

Раком считается опухоль пищеводно-желудочного соустья с эпицентром:

• на уровне Z-линии (1 см выше и 2 см ниже)
• или 5 см ниже с распространением на пищевод.

В стадировании AJCC и UICC используются идентичные критерии TNM.

Локализация верхнего полюса опухоли от резцов:

• шейный отдел < 20 см;
• верхнегрудной отдел 20-25 см;
• среднегрудной отдел 25-30 см;
• нижнегрудной отдел 30-40 см.

Опухоли пищеводно-желудочного соустья по классификации Siewert:

• I тип — аденокарцинома дистального отдела с центром от 1 до 5 см выше Z–линии
• II тип — истинная аденокарцинома пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии) с центром 1 см выше и 2 см ниже от Z– линии.
• III тип — рак в субкардиальном отделе желудка (2-5 см от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

Алгоритм лечения:

• I и II типов как рак пищевода;
• III типа как рак желудка.

2. Диагностика рака пищевода

2.1 Жалобы и анамнез

Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

Жалобы 50% больных:

• боли при глотании,
• затруднение прохождения пищи,
• похудание,
• общая симптоматика (слабость, недомогание).

После подтверждения диагноза семейный анамнез анализируется на наследственный характер.

2.2 Физикальное обследование

Тщательный физикальный осмотр.

Оценка нутритивного статуса.

2.3 Лабораторная диагностика

• Развёрнутый клинический анализ крови
• Развёрнутый биохимический анализ крови
• Онкомаркеры РЭА, СА 19.9
• Исследование свёртывающей системы крови
• Анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Эзофагогастродуаденоскопия с биопсией:

• наиболее информативный метод,
• непосредственная визуализация опухоли,
• определение размера, локализации и макроскопического типа,
• оценка угрозы осложнений (кровотечение, перфорация),
• получение материала для морфологического исследования,
• повышают специфичность и чувствительность увеличительная, узкоспектральная эндоскопии, хромоэндоскопия, флуоресцентная диагностика.

Эндосонография (Эндо-УЗИ):

• наибольшая информативность в оценке глубины инвазии в стенку,
• чувствительность 0,8 и специфичность 0,7 в оценке регионарных лимфоколлекторов.

Пункционная биопсии медиастинальных лимфоузлов:

• для точного предоперационного стадирования,
• для определения тактики лечения.

УЗИ либо КТ (МРТ) с в/в контрастированием органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов.

Рентгенография либо КТ грудной клетки с в/в контрастированием для оценки регионарных лимфоузлов и исключения отдалённых метастазов.

ЭКГ.

МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием при подозрении на метастазы в печени, если КТ сомнительно.

Остеосцинтиграфия для исключения метастатического поражения костей скелета.

При подозрении на метастазы, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения:

• биопсия под контролем УЗИ/КТ;
• ПЭТ-КТ.

Фибробронхоскопия:

• для исключения инвазии в трахею и главные бронхи,
• при метастазах в лимфоузлы бифуркации трахеи и паратрахеальной зоны.

МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием при подозрении на метастазы.

Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:

• эхокардиография,
• холтеровское мониторирование,
• исследование ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• консультации кардиолога, эндокринолога, невролога и т.п.

2.5 Иная диагностика

Гистологическое исследование удалённого опухолевого препарата:

• расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
• размеры опухоли;
• гистологическое строение опухоли;
• степень дифференцировки опухоли;
• рТ;
• рN;
• поражение проксимального края резекции;
• поражение дистального края резекции;
• лимфоваскулярная, периневральная инвазии;
• степень лечебного патоморфоза при комбинированном лечении;
• поражение апикального лимфатического узла.

3. Лечение рака пищевода

Хирургическое вмешательство — основной метод радикального лечения.

Наилучшие результаты достигаются при комбинированном лечении.

При невозможности хирургического лечения по показаниям:

• неоадъювантная химиолучевая терапия;
• химиотерапия;
• лучевая терапия.

I-IIA стадия (Т1-3N0M0)

Рекомендовано хирургическое лечение.

Основные операции:

• трансторакальная субтотальная резекция пищевода (операция типа Льюиса);
• эндоскопическая резекция в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя при Т1, carcinoma in situ, тяжёлой дисплазии;
• эндоскопическая подслизистая резекция.

Факторы негативного прогноза:

• стадия ≥ G3
• поражение краёв резекции
• лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия
• уровень инвазии pT1sm1.

Адъювантная терапия не проводится

Осложнения лечения:

• болевой синдром,
• кровотечение,
• перфорация.

IIВ-III стадия (Т1-2N1M0, Т3N1M0)

Сочетание хирургического лечения с лекарственной и лучевой терапий:

• предоперационная химиотерапия,
• предоперационная химиолучевая терапия,
• самостоятельная химиолучевая терапия.

При только хирургическом лечении 5 лёт переживают около 20% больных.

При нерезектабельной III стадии — самостоятельная химиолучевая терапия.

При злокачественной пищеводной фистуле — комбинированная операция.

IV стадия (метастазы в печени или лёгком (М1а))

Паллиативная химиотерапия или симптоматическая терапия.

Устранение дисфагии:

• эндоскопические процедуры (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция);
• лучевая терапия (ДГТ или брахитерапия);
• постановка внутрипросветных стентов – наиболее оптимально, особенно при пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищах;
• эндоскопическая реканализация только перед хирургией, химиотерапией, лучевой терапией.

Проведение химиотерапии:

• при удовлетворительном состоянии (ECOG PS 0-2)
• отсутствие выраженной (III-IV) дисфагии,
• после восстановления проходимости пищевода (стентирование, реканализация).

Хирургического лечения в объёме R0:

• при высоком риске развития осложнений (кровотечение, пищеводно-трахеальный, бронхиальный, плевральный свищ);
• объём операции определяется осложнением и может ограничиваться шунтирующей операцией.
• показана паллиативная химиотерапия или симптоматическое лечение.

При функциональной непереносимости операции:

• паллиативная ХТ или ХЛТ, либо симптоматической терапии;
• возможно стентирование опухоли или формировании обходного анастомоза;
• решение о противопоказаниях к хирургии приниматься только на консилиуме с участием хирурга-онколога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога.

При рецидиве рака пищевода:

• повторное хирургическое лечение,
• системная химиотерапия.

3.1 Хирургическое лечение

При технической доступности хирургическое лечение эндоскопическими доступами:

• ранняя реабилитация пациентов,
• снижение частоты и выраженности спаечного процесса,
• меньшее использование опиоидных анальгетиков,
• снижение сроков госпитализации,
• меньший риск развития послеоперационных грыж.

Операция:

• субтотальная резекция пищевода при любой локализации опухоли;
• субтотальная резекция пищевода и проксимальная резекция желудка при переходе на проксимальную часть желудка (не более 3 см);
• эзофагогастрэктомия с пластикой толстой кишкой при переходе на тело желудка.

При осложнениях рака пищевода:

• первичное удаление опухоли пищевода при экстренном хирургическом лечении;
• консервативные мероприятия при невозможности хирургии.

Объём оперативного вмешательства не различается при экстренном и плановом хирургическом лечении.

При локализации опухоли в любом отделе рекомендовано формирование первичного анастомоза.

3.2 Химиотерапия

3.2.1 Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Роль предоперационной ХТ противоречива:

• достоверный выигрыш при аденокарциноме;
• при плоскоклеточном раке результат минимальный.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода:

• 2-3 курса предоперационной ХТ
• 3-4 курса послеоперационной ХТ.

При гиперэкспрессии HER-2 neu в режимы включается трастузумаб в стандартных дозах.

3.2.2 Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия

Послеоперационная ХТ не показана:

• при плоскоклеточном раке;
• в самостоятельном виде при аденокарциноме.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеоперационная ХТ показана после предоперационной.

3.3 Лучевая терапия

Не проводится в самостоятельном режиме до или после хирургического лечения из-за низкой эффективности.

3.4 Химиолучевая терапия

3.4.1 Предоперационная химиолучевая терапия

Достоверно улучшает отдалённые результаты.

Перед ХЛТ возможно проведение 1-2 курсов ХТ для уменьшения дисфагии.

Желательна ДГТ на линейных ускорителях.

РОД 1,8-2 Гр, СОД — до 44-45 Гр.

ХТ на основе цисплатина или карбоплатина.

При выраженной дисфагии перед началом облучения:

• эндоскопическая реканализация пищевода,
• пункционная гастростомия.

Хирургическое вмешательство через 6-8 недель после завершения ХЛТ.

Предоперационная ХЛТ – еженедельно паклитаксел + карбоплатин на фоне 5 недель ЛТ.

3.4.2 Послеоперационная химиолучевая терапия

Послеоперационная ХЛТ при удовлетворительном состоянии и микро- или макроскопической резидуальной опухоли.

Режимы и дозы аналогичны предоперационным.

3.4.5 Самостоятельная химиолучевая терапия

Альтернатива хирургическому лечению операбельных местнораспространенных форм – ХЛТ с общей 5-летней выживаемостью 20-27%.

Желательна конформная 3D CRT ДГТ:

• на линейных ускорителях энергией 6-18 Мев,
• на протонных комплексах с энергией 70-250 Мев.

РОД 1,8-2 Гр, СОД — до 55-60 Гр, увеличение СОД не улучшает результат, повышает летальность.

Во время ЛТ проводится ХТ на основе цисплатина и инфузий фторурацила.

При выраженной дисфагии перед началом облучения:

• эндоскопическая реканализация пищевода,
• пункционная гастростомия.

Выбор между самостоятельной ХЛТ или хирургическим лечением зависит от

• локализации первичной опухоли,
• функционального состояния больного,
• согласия пациента.

Наиболее активные препараты при обоих гистологических вариантах:

• цисплатин,
• фторпиримидины,
• таксаны.

При аденокарциномах эффективны:

• оксалиплатин,
• иринотекан,
• трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

При плоскоклеточных раках:

• стандартный режим цисплатин с инфузией фторурацила или капецитабином,
• частота объективного ответа около 35%,
• продолжительность жизни не превышает 6-8 месяцев.

По непосредственной эффективности карбоплатин уступает цисплатину.

Применение таксанов:

• в двухкомпонентной схеме с цисплатином,
• в трёхкомпонентной с цисплатином и фторпиримидинами (эффект 48% без влияния на продолжительность жизни).

Оптимальная продолжительность 1-й линии ХТ неизвестна.

Обычно проводится 4 курса при стабилизации и 6 курсов — при достижении объективного ответа.

Не существует стандартной 2-й линии ХТ, проводится у отдельных сохранных пациентов, отвечавших на ранее проводимую ХТ.

Возможные варианты — монотерапия таксанами, гефитиниб.

3.5 Симптоматическая терапия

При остром кровотечении:

• срочное эндоскопическое исследование с остановкой кровотечения,
• системная гемостатическая терапия,
• при невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза — экстренное хирургическое вмешательство.

При опухолевом стенозе, у неоперабельных пациентов:

• установка саморасправляющегося стента;
• оперативное лечение (эзофагостомия и гастростомия).

Лечение болевого синдрома в зависимости от его причины:

• ДГТ,
• медикаментозная терапия,
• локорегионарная анестезия.

Цель поддерживающей терапии:

• профилактика и облегчение симптомов заболевания
• поддержание качества жизни пациентов
• удовлетворение потребности в других видах терапии.

Облегчение основных симптомов способствуют увеличению продолжительности жизни.

4. Реабилитация при раке пищевода

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика рака пищевода

После лечения периодичность контрольных обследований:

после (хирургия или ХЛТ) – каждые 3-6 мес 2 года, далее каждые 6-12 мес., с 5 лет ежегодно.

после эндоскопической резекции слизистой – ЭГДС каждые 3 мес. 1 год, каждые 6 мес. 2-3-й годы, далее — ежегодно.

Задача наблюдения — является раннее выявление:

• прогрессирования заболевания;
• рецидива опухоли;
• метахронных опухолей.

Объём обследования:

• Анамнез и физикальное обследование;
• РЭА, СА 19.9 (при исходном повышении) каждые 3 мес. 2 года и далее 3 года каждые 6 месяцев;
• ЭГДС через 3 месяца после резекции, 2 раза в год в течение 3 лет, 1 раз в год до 5 лет;
• УЗИ брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес.;
• Рентгенография органов грудной клетки каждые 6 месяцев;
• КТ грудной и брюшной полости с в/в контрастированием однократно через 6-12 мес. после операции.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания