Рак молочной железы метастазы в желудке

Breast cancer metastasis to the stomach may mimic primary gastric cancer: report of two cases and review of literature
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1937002/

Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (), которая допускает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа была правильно указана.

Желудок является редким местом метастазов рака молочной железы. Может оказаться очень трудно отличить метастаз рака молочной железы к желудку от первичного рака желудка на основе клинических, эндоскопических, радиологических и гистопатологических особенностей. Важно сделать это различие в качестве основы для лечения метастазов рака молочной железы в желудок, как правило, с системной терапией, а не с хирургией.

Первый пациент, 51-летняя женщина, разработал, по-видимому, локализованную аденокарциному желудочно-кишечного тракта через 3 года после лечения лобулярного рака молочной железы без клинических признаков рецидива. Первоначальные биопсии желудка были отрицательными как для рецепторов эстрогена, так и для прогестерона. Гистопатология после D2 общая гастрэктомия была зарегистрирована как T4 N3 Mx. Иммуногистохимия для брутто-кистозной болезни Жидкий белок был положительным, предполагая метастатический рак молочной железы. Второй пациент, 61-летняя женщина, разработал проксимальную аденокарциному абортного кольца желудка через 14 лет после первоначального лечения рака молочной железы, который впоследствии рецидивировал с костными и плевральными метастазами. В этом случае исходные биопсии желудка были положительными как для рецепторов эстрогена, так и для прогестерона; последующие исследования выявили распространенные метастазы, и хирургию удалось избежать.

Метастатическое распространение в верхний желудочно-кишечный тракт редко встречается при раке молочной железы, легких, почек и злокачественной меланомы [1]. Наиболее распространенными местами метастазов рака молочной железы являются скелет, легкие и печень; желудок, брюшина, ободочная кишка, ретроперитонеум и тонкая кишка были зарегистрированы как потенциальные места метастатического поражения [2]. Метастатическое распространение на желудок может произойти через много лет после первоначального лечения рака молочной железы. Может оказаться очень трудно отличить от первичного рака желудка от клинических, эндоскопических, радиологических и гистопатологических особенностей [3-5]. Тем не менее, важно сделать это различие в качестве основы для лечения метастазов рака молочной железы в желудок, как правило, с системной терапией, а не хирургией [6,7].

Авторы представляют два случая метастазов рака молочной железы в желудок, из которых первоначально считалось, что они представляют собой первичный рак желудка. Авторы также рассматривают текущую литературу с особым упором на полезность иммуногистохимии при дифференциации первичного рака желудка и метастазов в желудок от рака молочной железы.

Женщина с пятьюдесятью годами была поставлена с потерей веса и смутной эпигастральной болью. Три года назад она подверглась широкому локальному иссечению и подмышечной диссекции для правого грудного комка. Послеоперационная гистология показала полностью вырезанную инвазивную карциному II степени (T2) с ассоциированным промежуточным индексом DCIS. При иммуногистохимии опухоль оказалась положительной как для рецепторов эстрогена, так и для прогестерона, но отрицательна для E-cadherin, что указывает на преимущественный тип лобулярной опухоли; все восемь вырезанных лимфатических узлов были очищены от метастазов (N0). Впоследствии она получила адъювантную лучевую терапию к груди. Поскольку она не могла переносить тамоксифен или анастрозол из-за побочных эффектов (постоянные приливы), была выполнена хирургическая опораэктомия. Она нуждалась в тиболоне для лечения симптомов менопаузы. Ее регулярно проверяли в клинике молочной железы без каких-либо клинических доказательств рецидива.

Сначала ее исследовали с помощью эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это продемонстрировало только небольшие антральные полипы, которые были биопсией (рис. 1). Гистология выявила слизистую желудка, инфильтрированную плохо дифференцированной аденокарциномой штамповочного рисунка, с иммуноокрашиванием отрицательного для эстрогена, рецепторов прогестерона и Her-2. Из-за неожиданного характера этих результатов дальнейшая эндоскопия желудочно-кишечного тракта выполнялась с повторными биопсиями как с проксимального, так и с дистального желудка, что, опять же, соответствовало аденокарциноме типа штамповочного типа (рис. 2). Компьютерная томография (КТ) не могла определить определенный первичный рак желудка; не было доказательств наличия лимфатического узла или метастатического распространения (Tx N0 M0).

Эндоскопическое представление антральных полипов у пациента 1, биопсии которого подтвердили аденокарциному аденокарциномы.

Эндоскопический обзор фунгиированного полипа у пациента 1, биопсии которого подтвердили аденокарциному штамповочного кольца.

Пациенту было предложено провести радикальную лечебную операцию с учетом кажущегося локализованного первичного рака желудка. Была проведена полная гастрэктомия D2 с реконструкцией Roux-en-Y, и пациент сделал беспрецедентное послеоперационное восстановление. Послеоперационная гистология выявила слабо дифференцированную аденокарциному желудка, вторгаясь в двенадцатиперстную кишку, с 40 из 41 вовлеченных лимфатических узлов (pT4 N3 Mx). Иммуногистохимия, проведенная на желудке и в лимфатических узлах, была положительной для CK7 и GCDFP (Gross Cystic Fluid Protein) (рис. 3) и отрицательной для CK20, E-cadherin и Her-2. Опухоль в лимфатических узлах, но не в желудке, была сильно положительной как для рецепторов эстрогена, так и для прогестерона. Следовательно, диагноз был пересмотрен до метастатического рака молочной железы. Пациент был рассмотрен для дальнейшей гормональной терапии. Впоследствии она разработала широко распространенные костные метастазы. В настоящее время она получает бисфосфонаты и паллиативную помощь.

Ингазивная аденокарцинома присутствует в гастрэктомическом образце у пациента 1. В стенке желудка (панель А) видны многочисленные клеточные кольцевые клетки. Клетки карциномы являются иммуногистохимически положительными для CK7 (панель B) и жировой белок кистозной болезни (GCDFP) (панель C). Метастатические клетки карциномы в лимфатическом узле (панель D) также положительны для GCDFP (вставка).

Шестьдесят одна летняя женщина претерпела мастэктомию и подмышечную вскрытие для левого одностороннего рака молочной железы четырнадцать лет назад. Послеоперационная гистология выявила инфильтрационную дольковую карциному III степени 4 × 2 × 2 см; опухоль была положительной как для рецепторов эстрогена, так и для прогестерона, но для E-cadherin была отрицательной. Четырнадцать из пятнадцати отобранных лимфатических узлов содержали метастазы. Затем пациент получил адъювантную химиотерапию, лучевую терапию к груди и пятилетнее лечение тамоксифеном. Она оставалась без болезней после наблюдения вплоть до года назад, когда ей поставили диагноз костных метастазов и злокачественного плеврального выпота. Это лечилось химиотерапией паклитакселом с последующим летрозолом и ибандронатом с симптоматическим улучшением и явной ремиссией.

Через девять месяцев после этого рецидива она получила прогрессирующую дисфагию и потерю веса. Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия выявила опухоль, возникающую из желудочно-пищеводного перехода и занимающую меньшую кривую передней стенки желудка. Биопсии выявили слабо дифференцированную аденокарциному типа клеточных клеток. КТ показала обширный рак желудка чуть ниже эзофагогастрального перехода без какого-либо явного лимфатического узла или метастатического распространения; это было поставлено как T3 N0 M0 (рисунок 4).

CT живота с оральным контрастом у пациента 2, демонстрирующего утолщение ниже эзофагогастратического перехода (обозначено стрелкой) и остаточного правого плеврального выпота.

Она была направлена в наш отдел для хирургического заключения. Она планировалась для постановки лапароскопии, но прежде чем это можно было выполнить, она разработала левый боковой взгляд. КТ-исследование мозга показало, что левое ретро-орбитальное пространство занимает поражение, соответствующее метастазированию. Иммуногистохимия на биопсии из желудка стала доступной на этой стадии и была положительной как для рецепторов эстрогена, так и для прогестерона (CK7, ER и PR-положительный, CK20 и Her-2 отрицательный), что согласуется с метастатическим карциномой молочной железы (рис. 5). Дальнейшее хирургическое вмешательство было устранено, и пациент получил дальнейшую химиотерапию и лучевую терапию в своем мозгу.

Гастрическая биопсия у пациента 2 инфильтрирована плохо дифференцированной аденокарциномой с морфологией клеточных кольцевых клеток (панель А). Иммуногистохимия демонстрирует положительное окрашивание для CK7 (панель B), рецептор эстрогена (панель C) и рецептор прогестерона (панель D).

У обоих пациентов в этом отчете первоначально был диагностирован явный первичный рак желудка. В конечном счете этот диагноз был пересмотрен до метастатического рака молочной железы, но только после того, как операция была выполнена у пациента 1. Частота метастазов рака молочной железы в желудок в течение длительного периода наблюдения и исследования после вскрытия оценивались в 2-18% [3, 6,8-11]. Это может произойти через много лет после диагноза первичного поражения молочной железы, а у 90 — 94% пациентов будут параллельные участки метастазов рака молочной железы [6,7]. Пациент 2 лечился от рецидивирующего рака молочной железы до ее презентации с опухолью желудка.

Клиническая картина метастазирования рака молочной железы в желудок часто неотличима от первичного рака желудка, как видно из двух пациентов в этом отчете. Общие симптомы включают диспепсию, анорексию, эпигастральную боль, раннее насыщение, рвоту и кровотечение. Наиболее распространенным образцом метастазов рака молочной железы в желудок является линитис пластика с диффузной инфильтрацией подслизистой и мускулатурной проприации; реже могут возникать дискретные конкреции или внешнее сжатие [7]. Мадейя и Борш сообщили, что у 73% пациентов с метастазами в желудке была диффузная интрапровальная инфильтрация, имитирующая линитизм пластика [12]. Диффузная инфильтрация желудка характерна для метастазов из инвазивной лобулярной карциномы: Таал и др. Сообщили, что у 83% пациентов с желудочным метастазом была лобулярная карцинома молочной железы в качестве первичной патологии [6]. Пациент 1 имел рисунок типа линеатического пластика, тогда как пациент 2 имел дискретное проксимальное поражение желудка.

Высокий показатель подозрения на метастатический рак молочной железы следует поддерживать, когда у пациента развивается патология желудка с историей рака молочной железы. Эндоскопическая, рентгенологическая и гистологическая оценка необходимы для того, чтобы различать первичный рак желудка и метастазы рака молочной железы с желудком. Макроскопические эндоскопические находки обычно бесполезны в выявлении основной патологии. Поскольку метастатическая инфильтрация желудка часто ограничивается подслизистым и серомускулярным слоем, эндоскопическая оценка может быть нормальной в 50% случаев или обнаруживать только отдельные аномалии слизистой оболочки, неотличимые от других опухолей или доброкачественных заболеваний [13]. Радиологические данные по компьютерной томографии или исследованиям бария включают в себя покрытие всего желудка, как видно из пластики линита, множественные поражения желудка или внешние повреждения стенки желудка [4]. Глубокие и обширные биопсии должны проводиться при эндоскопии. Их гистологию следует сравнивать с первичной патологией рака молочной железы, поскольку гистологическая картина может быть аналогичной. Однако лобулярная карцинома молочной железы может вызывать морфологию печатного кольца, которую можно спутать с первичным сигнальным кольцом или аденокарциномой желудочного канала диффузного типа [7]. Оба пациента в этом исследовании ранее лечились от лобулярного рака молочной железы.

Подробный иммуногистохимический анализ может быть единственным последовательным методом для дифференциации метастатической и первичной карциномы желудка. Хотя позитивность рецептора эстрогена и прогестерона в биопсии желудка предполагает метастазы рака молочной железы в желудок, стоит отметить, что положительность рецептора эстрогена и прогестерона была зарегистрирована у 32% и 12% пациентов с первичным раком желудка [14]. Однако эти данные основаны на исследованиях с использованием антител первого поколения против рецептора эстрогена β (ERβ), которые больше не используются в стандартной практике. Taal и др. Исследовали, можно ли использовать иммуногистохимическое обнаружение антител второго поколения против рецептора эстрогена α (ERα) для диагностики метастазирования желудка карциномы молочной железы [15]. В их исследовании ни одна из первичных карциномы желудка не выражалась ERα. Более того, не было обнаружено случаев с карциномой первичной карциномы ER и ERα + карциномой в образце биопсии желудка. Поэтому они пришли к выводу, что экспрессия ERα может быть надежно использована для диагностики метастазов в желудке карциномы молочной железы. Они также исследовали, может ли картина экспрессии E-cadherin помочь в дифференциальной диагностике рака первичной части желудка в сравнении с метастатическим карциномой молочной железы. В их исследовании отсутствие окрашивания E-cadherin было значительно связано с метастатическим раком молочной железы. По-видимому, отсутствие экспрессии E-кадгерина в аденокарциноме при биопсии желудка должно повысить вероятность метастатической карциномы молочной железы, а положительность ERα можно достоверно использовать для диагностики метастазирования желудка карциномы молочной железы.

Отсутствие положительных рецепторов эстрогена и прогестерона в биопсии желудка пациента 1 привело к первоначальному предположению, что это был первичный рак желудка. Было обнаружено, что положительное моноклональное окрашивание GCDFP-15 (брутто-кистозный белковый белок-15) является чувствительным (55-76%) и специфическим (95-100%) маркером для правильной идентификации злокачественного поражения как метастатической карциномы молочной железы [5 , 16-21]. Этот маркер представляет собой моноклональное антитело к сывороточному белковому белку-кистозному заболеванию-15 (GCDFP-15), которое обнаруживается в макроскопической жидкости кисты молочной железы и в плазме пациентов с раком молочной железы [22,23]. Существует превосходная корреляция между позитивностью GCDFP-15 и происхождением метастатической аденокарциномы молочной железы [17]. Вик продемонстрировал реактивность для GCDFP-15 в 76 из 105 карцином молочной железы (72%) [16]. Диагноз метастатического рака молочной железы у пациента 1 был в конечном итоге подтвержден на основе иммуногистохимии GCDFP.

Как и другие места метастатического рака молочной железы, метастазы рака молочной железы в желудок следует рассматривать системно [7]. Выбор системного лечения основан на представлении симптомов, возраста, общего состояния работоспособности, статуса рецептора и предыдущих системных методов лечения. Частота ответа на химиотерапию и гормональную терапию варьирует: средняя выживаемость у двух небольших пациентов, получавших системное лечение метастазов рака молочной железы в желудок и желудочно-кишечный тракт, варьировалась от 10 до 28 месяцев [6,24]. В группе из 51 пациента с желудочными метастазами из груди гормональная терапия (27%) проводилась почти так же часто, как химиотерапия (33%) [7]. Варианты гормональной терапии включали тамоксифен, оофорэктомию или прогестерон в качестве терапии первой линии, а также аминоглютемимид, андрогены или преднизолон в качестве второй линии лечения. Новые антигормональные препараты также включают ингибиторы ароматазы и аналоги GNRH у пациентов в до менопаузе. Хотя сочетание циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила (CMF), как правило, не используется в метастатической обстановке, теперь доступны новые противоопухолевые препараты и включают таксаны, капецитабин и трастзумаб, если c-erbB2 является положительным.

Одно из исследований показало, что частичная ремиссия с явным паллиативным эффектом может быть получена только у 46% пациентов, получающих системную терапию без очевидной разницы в частоте ответа между гормональным лечением и химиотерапией. Стоит отметить, что только симптоматическое лечение, такое как снижение кислоты, может быть выполнено только у 20% пациентов в этом исследовании из-за их плохого общего состояния или обширного предшествующего лечения [7]. McLemore et al. Сообщили об общей выживаемости после диагноза 28 месяцев у 73 пациентов с метастазами рака молочной железы в желудочно-кишечном тракте [24]: в то время как преклонный возраст при диагностике и метастазы в желудок отрицательно влияли на выживание, лечение системной химиотерапией или тамоксифеном положительный эффект на выживание. Стоит отметить, что существует низкая частота ответа на химиотерапию у пациентов с инвазивной лобулярной карциномой, которые должны быть приняты во внимание при выборе наиболее подходящего лечения [25].

Сложности метастазирования рака молочной железы в желудок можно контролировать аналогично первичному раку желудка: эндолюминальные стенты могут использоваться для обструкции желудочного канала; кровотечение может контролироваться эндоскопической или эндоваскулярной терапией [26-31]. Хотя хирургическая резекция была рассмотрена у отдельных пациентов, роль операции обычно ограничена, так как желудочный метастаз отражает системное заболевание [6,32]. Паллиативная хирургия, как было показано, не влияет на общую выживаемость [24]. Хирургия должна быть ограничена паллиативным обходом у тех пациентов, у которых менее инвазивные меры не способствуют обструкции желудочного отверстия.

У пациентов с историей рака молочной железы высокий индекс подозрения на потенциальный метастаз рака молочной железы в желудке должен поддерживаться при развитии новых желудочно-кишечных симптомов или выявлении явного первичного рака желудка. Полный гистопатологический и иммуногистохимический анализ биопсии желудка и сравнение с исходной патологией карциномы молочной железы необходимы для поддержки диагностики метастатической карциномы молочной железы. Предпочтительным методом лечения является стандартное лечение метастатической карциномы молочной железы.

Автор (ы) заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

GE Jones Собранные данные и написал раздел «Примеры случаев».

DC Strauss Исследовал литературу и написал раздел «Обсуждение».

MJ Forshaw Отредактировано и отредактировано рукопись.

H Deere Предоставил гистопатологические диагнозы и пересмотрел рукопись.

У Махадева были представлены гистопатологические диагнозы и пересмотрена рукопись.

Консультант RC Mason, ответственный за уход за пациентами и являющийся гарантом рукописи.

Все авторы прочли и одобрили рукопись.

Согласие было получено у обоих пациентов для публикации исследования.

Авторы с благодарностью признают доктора Фуджу Чанга, который произвел микрофотографии этих двух случаев.

Источник