Пролежень камня желчного пузыря

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Илеус, вызванный желчным камнем (K56.3)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Илеус, вызванный желчным камнем (механический илеус), — это острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня.

Примечание

В данную подрубрику включена: закупорка тонкой кишки желчным камнем.

Из данной подрубрики исключен: синдром Буваре (закупорка желчным камнем двенадцатиперстной кишки) — см. «Непроходимость двенадцатиперстной кишки» — K31.5.

Классификация

Классификация отсутствует. В диагнозе обычно указывается локация камня и характер течения заболевания.

Острый характер течения — «классическая» желчнокаменная непроходимость кишечника.

Подострый характер течения — заболевание протекает как субокклюзия кишечника (неполная непроходимость) с поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки;

Хронический характер течения (синдром Каревского) — вяло текущее чередование частичной и полной

обтурационной кишечной непроходимости

. Проявляется повторяющимися приступами боли из-за прохождения желчных камней в кишечнике. В некоторых случаях частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением (желчный камень может самопроизвольно выйти естественным путем).

Этиология и патогенез

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к редким осложнениям желчнокаменной болезни (ЖКБ) и развивается у пациентов с ЖКБ в 0,3-0,5% случаев.
В кишечник из желчного пузыря попадают крупные желчные камни (более 2,5 см) через формирующиеся вследствие хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые «билиодигестивные» свищи).
В результате повторных приступов холецистита образуется массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве и возникает плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.

Наиболее часто образуются холецистодуоденальные свищи (44-68%), наименее часто — холецистоободочные (4%). Холецистотонкокишечные свищи занимают промежуточное положение по частоте образования.

В дальнейшем желчный камень формирует пролежень в области сращения и перемещается в какой-либо отдел кишечника или остается в просвете двенадцатиперстной кишки.
Согласно одним данным, у основной массы больных камни локализуются в тощей кишке на расстоянии 70-150 см от

связки Трейтца

или в терминальном отделе подвздошной кишки, имеющем наименьший диаметр. Однако есть данные и о том, что наиболее распространенными местами обтурации являются подвздошная кишка и илеоцекальный клапан, а локализация в тощей кишке встречается значительно реже.

Желчнокаменная непроходимость кишечника также может развиться или усилиться вследствие спазма тонкой кишки, вызванного даже камнем небольшого размера; раздражение кишки при этом вызвано изнутри. Вопрос о том, развивается ли спазм в результате самого раздражения или из-за того, что раздражимость кишки повышена, остается нерешенным.

Примечание. Обтурационная непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная желчным камнем (синдром Бувере), кодируется как «Непроходимость двенадцатиперстной кишки» — K31.5 и не рассматривается в данной подрубрике.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Статистика неоднородна по периодам наблюдения и регионам.

Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. По другим данным (без учета возрастных групп), билиарный илеус составляет приблизительно 6-14% всех случаев тонкокишечной непроходимости. Множественные камни разных размеров встречаются в 16% случаев билиарного илеуса.

Пол. Диагностируется у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Возраст. Преимущественно старше 60 лет. Самому молодому из описанных пациентов было 13 лет, самому старому — 91 год.

Факторы и группы риска

—

желчнокаменная болезнь

;
— женский пол;
— возраст старше 60 лет;
— желчные камни размером более 2,5 см.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; острый запор; боли в животе; боль в правом подреберье; тахикардия, дегидратация, пальпируемое плотное образование в животе

Cимптомы, течение

Для правильной постановки диагноза илеуса, вызванного желчным камнем, особенно важен детально собранный анамнез. Больные, как правило, длительное время страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1-2 суток после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются приступы схваткообразных болей по всему животу или около пупка, перестают отходить газы, отсутствует стул и затем возникает рвота. Таким образом, картина

калькулезного холецистита

сменяется картиной кишечной непроходимости.
Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной непроходимости кишечника, а ее частота зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой — однократной.

При высокой кишечной непроходимости отмечается бурное начало, при низкой — более медленное.

При возникновении непроходимости быстро нарастает интоксикация и усиливается обезвоживание. Появляется бледность кожных покровов, у больных выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Возможна субфебрильная гипертермия.

При осмотре живота часто определяется его асимметричность.
При пальпации выявляются болезненность в зоне камня и умеренное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны и неспецифичны.
Отмечается усиленная перистальтика и аускультативно в моменты приступов боли выслушиваются кишечные шумы.
В некоторых случаях в животе пальпируется очень плотное образование.
Пальпация может быть невозможна из-за вздутия живота, локализации камня или ожирения пациента (многие, но не все пациенты с ЖКБ имеют избыточную массу тела).

Диагностика

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Наиболее часто на обзорной рентгенограмме видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках) и растяжение складок слизистой оболочки кишки проксимальнее препятствия.
Классическая триада Rigler (пневмобилия, расширенные петли тонкой кишки с нехваткой воздуха в толстой кишке и непрозрачность в правой подвздошной области) выявляется в менее чем 50% случаев.

2. УЗИ. Иногда позволяет выявить желчный камень и патологию желчных путей.

3. Компьютерная томография (особенно спиральная) считается «золотым стандартом» диагностики. Позволяет выявить не только камень, но и свищи желчного пузыря. Имеет чувствительность 93% и специфичность 100%.

6. ЭКГ. Проводится всем пациентам в силу возраста.

2. Ирригоскопия. Практически не применяется в остром периоде.

3. Колоноскопия. Применение ограничено.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные признаки желчнокаменной кишечной непроходимости отсутствуют.
В анализах крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, гипокалиемия и гипохлоремия).
Печеночные и панкреатические ферменты, как правило, не изменены.
Обязательно определение мочевины крови: значение может быть слегка повышенным вследствие дегидратации и интоксикации, но чаще остается нормальным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика илеуса, вызванного желчным камнем, проводится с другими видами кишечной непроходимости и злокачественными процессами.
Главная роль в дифдиагностике отводится методам визуализации.

Осложнения

— дегидратация;
—

гиповолемический шок

и токсический шок;
—

прободение

кишечника с развитием

перитонита

и сепсиса.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

1. Назогастральный зонд
2. Коррекция водно-электролитного баланса и

КЩС

.
3. Мониторинг и коррекция сопутствующих состояний (

ИБС

, сахарный диабет,

ХОБЛ

и пр.)
4. Антибактериальная терапия может быть начата до момента оперативного вмешательства и продолжена после него.

Выбор метода устранения непроходимости
На настоящий момент нет руководств по лечению билиарного илеуса и каждая клиника выбирает методику, наиболее согласующуюся со имеющимися институциональными возможностями, опытом и убеждениями врачей.
Хотя процент спонтанного отхождения билиарных камней высок (указывается на 14,7% случаев спонтанного отхождения камней менее 2,5 см на фоне медикаментозной терапии), большинство пациентов все-таки требует вмешательства.

I. Без открытого вмешательства

1. Дистанционная ударно-волновая

литотрипсия

. Описано достаточно случаев ликвидации билиарного илеуса этим методом. Однако технические сложности (газ в кишечнике, локализация камня, ожирение) не делают его наиболее рекомендуемым для лечения.

Колоноскопия

с литотрипсией — считается методом выбора для пациентов высокого риска, в связи с редкостью локализации камня в доступных отделах кишечника. Однозначных рекомендаций по применению пока не имеется, хотя метод выглядит перспективным. Часто отхождение камней наблюдается уже после завершения эндоскопии и/или литотрипсии. Как и дистанционная ударно-волновая литотрипсия требует УЗИ- и КТ-контроля движения фрагментов после проведения процедур.

3. Имеется несколько описаний выполнения энтеролитотомии лапароскопическим методом. Обсуждение результатов ведется.

II. Открытое оперативное вмешательство

Открытое оперативное вмешательство является наиболее часто применяемым методом лечения.

В основной массе случаев желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную в пределах неизмененных тканей (ниже обтурации).
Допустимым считается также продвижение

конкремента

в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией.
В случае прочной фиксации желчного камня к кишечной стенке и ее деструктивных изменений, несущий камень сегмент кишки резецируется.
При лапаротомии необходимо тщательного проверить весь кишечник для исключения присутствия любых дополнительных камней.

Холецистэктомия, то есть разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится из-за тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью.
Радикальная операция (

холецистэктомия

и закрытие свища) может выполняться в плановом порядке. Отказ от радикальной операции нередко приводит к рецидиву билиарного илеуса,

холангиту

, секреторной диарее вследствие прохождения солей желчных кислот непосредственно в толстую кишку.

Прогноз

При желчнокаменной непроходимости кишечника отмечается высокая смертность (около 20%), обусловленная

интеркуррентной

патологией, пожилым возрастом, поздним поступлением.
Возможно спонтанное закрытие

билиодигестивного свища

(по некоторым данным до 50%). Тем не менее более обоснованно проведение холецистэктомии и хирургического закрытия свища в плановом порядке, поскольку частота рецидивов, как сообщается, составляет 4,7-50%.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Информация

Источники и литература

«Gallstone ileus — clinical and therapeutic aspects» Beuran M, Ivanov I, Venter MD., «Journal of Medicine and Life», №3(4), 2010
«Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases» Reisner RM, Cohen JR., The American Journal of Surgery, №60(6), 1994
«Large bowel obstruction due to impaction of a gallstone» Tejinderjit Singh Athwal, Nicholas Howard, Jane Belfield, Ufuk Gur, BMJ Case Reports, 2012
«Non-operative treatment for gall-stone ileus — a case report» Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G., Polski Przegląd Chirurgiczny, №83 (4), 2011
«Totally laparoscopic management of gallstone ileus» Allen JW, McCurry T, Rivas H, «Surgical Endoscopy» journal, №17(2), 2003
«Uncommon cause of small bowel obstruction — gallstone ileus: a case report» Fatima E Zahid, El Bachir Benjelloun, Abdelmalek Ousadden, Khalid Mazaz and Khalid A Taleb, «Cases Journal», №2, 2009
«Острая обтурационная желчнокаменная кишечная непроходимость» Горпинич А.Б., Володина А.А., журнал «Хирургия», №4, 2005
https://surgeryzone.net

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Прободение желчного пузыря

Прободение желчного пузыря – одно из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний желчного пузыря, приводящее к излитию желчи и миграции конкрементов в брюшную полость, формированию желчного перитонита или абсцессов брюшной полости. Симптомы схожи с холециститом: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота. Диагноз устанавливается на основании общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, прицельного УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Лечение только оперативное: открытая холецистэктомия с ревизией брюшной полости и дренированием абсцессов.

Общие сведения

Прободение желчного пузыря является достаточно редким состоянием и в подавляющем большинстве случаев обусловлено воспалительным процессом в желчном пузыре. Около 60% пациентов, перенесших эту патологию, страдали желчнокаменной болезнью либо калькулезным холециститом, в остальных случаях конкременты в желчном пузыре отсутствовали (в основном такое состояние развивалось у больных сахарным диабетом с хроническим бескаменным холециститом). В прежние годы отмечалась высокая смертность при этом заболевании – каждый пятый больной погибал от разлитого желчного перитонита и тяжелейшей интоксикации, сформировавшихся на фоне длительного консервативного лечения. На сегодняшний день выработана тактика раннего оперативного вмешательства при подозрении на перфорацию желчного пузыря, что привело к снижению летальности до 7%. Заболевание у мужчин регистрируется в 2,5 раза чаще, чем у женщин. В целом прободением желчного пузыря заканчиваются не более 1-3% всех случаев холецистита.

Прободение желчного пузыря

Причины прободения желчного пузыря

Прободение желчного пузыря чаще всего происходит на фоне повреждения его стенки при гнойном холангите, гнойном холецистите, желчнокаменной болезни. Из-за выраженного воспалительного процесса (эмпиема желчного пузыря), особенно если лечение не начато своевременно, стенка пузыря утолщается, пропитывается гноем, эрозируется и изъязвляется, становится уязвимой для любых повреждений. К перфорации чаще всего приводит закупорка устья пузыря либо пузырного протока конкрементом, в результате чего желчь застаивается в полости желчного пузыря, а бактерии начинают активно размножаться. Воспалительный процесс приводит к повышенной продукции слизи и экссудата и перерастяжению воспаленной пузырной стенки, а в дальнейшем – к прободению желчного пузыря.

Если к перфорации привел хронический воспалительный процесс, то вокруг желчного пузыря обычно формируются спайки, окружающие органы подпаиваются к его серозной оболочке, что приводит к формированию абсцесса брюшной полости, подпеченочного абсцесса, местного перитонита. Иногда происходит прободение желчного пузыря с излитием желчи и миграцией конкрементов в печень, формируются внутрипеченочные абсцессы, развивается печеночная недостаточность.

Не всегда прободение желчного пузыря случается на фоне тяжелого воспалительного процесса. Даже незначительное воспаление, сочетающееся с большим конкрементом в желчном пузыре, способно привести к формированию пролежней под камнем и постепенному прободению желчного пузыря с образованием свища. Свищ желчного пузыря может открываться в петли кишечника, через свищевой ход конкременты мигрируют в полость пищеварительной трубки, вызывая клинику инородного тела кишечника, обтурационной кишечной непроходимости.

В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом; пожилые люди, имеющие в анамнезе указание на желчнокаменную болезнь, неоднократные приступы желчной колики; пациенты с серповидно-клеточной и гемолитической анемией, атеросклерозом сосудов, тяжелыми системными заболеваниями.

Симптомы прободения желчного пузыря

Для прободения желчного пузыря характерно развитие клинической картины, весьма напоминающей острый холецистит. Заподозрить перфорацию можно при наличии длительно не купирующегося болевого синдрома, высокой лихорадки на протяжении нескольких дней, появлении симптомов острого живота.

Если прободение развивается на фоне острого холецистита, в начале заболевания пациента беспокоят интенсивные боли в правом боку, иррадиирующие в правое плечо и лопатку. Боль обычно длится не менее 6 часов (при желчной колике боль сильная, но кратковременная). Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с поджатыми коленями, лицо имеет страдальческое выражение. На высоте боли появляется тошнота, рвота желчью. Обострению хронического калькулезного холецистита присущи те же симптомы, но в более стертой форме. Характерным признаком прободения желчного пузыря является отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии.

Желчный перитонит обычно проходит несколько фаз в своем развитии: шоковую, успокоения, печеночной недостаточности и гнойных осложнений. В шоковой фазе состояние пациента ухудшается за счет усиления болей в правом подреберье, появления неукротимой рвоты, токсической лихорадки, одышки. Живот становится напряженным. Длится эта фаза от 6 часов до полусуток. В фазе мнимого благополучия (успокоения) интенсивная боль и одышка исчезают, живот становится мягким, в общем анализе крови снижается лейкоцитоз, хотя палочкоядерный сдвиг нарастает. Сохраняется умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье и в месте проекции аппендикса, что может приводить к гипердиагностике острого аппендицита. Длится эта стадия не более суток. Затем наступает фаза печеночной недостаточности – больной становится эйфоричным или угнетенным, снова нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развивается гепаторенальный синдром. Прогрессируют явления острого живота, пареза кишечника и кишечной непроходимости. В четвертой стадии, которая наступает на 6-7 день от начала заболевания, отмечается поражение всех органов и систем, что может приводить к смерти пациента.

Абсцесс брюшной полости протекает намного легче, чем желчный перитонит. Так как для прободения желчного пузыря характерно формирование подпеченочных, поддиафрагмальных и печеночных абсцессов, которые имеют стертую симптоматику, то правильный диагноз чаще выставляется интраоперационно.

Диагностика прободения желчного пузыря

Консультация гастроэнтеролога требуется всем пациентам, находящимся на лечении по поводу гнойных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, при которых отсутствует положительная динамика на фоне проводимой консервативной терапии. Специалист назначит общий анализ крови (он выявит высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемию), биохимию и печеночные пробы (при наличии абсцесса в печени, нарушении оттока желчи отмечается повышение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина).

Всем больным с подозрением на прободение желчного пузыря показано проведение УЗИ желчного пузыря (для выявления конкрементов, выпота вокруг желчного пузыря). УЗИ органов брюшной полости поможет выявить внутрипеченочный абсцесс, перитонит, межпетельные абсцессы. Проведение ретроградной холангиопанкреатографии при разрыве желчного пузыря не рекомендуется, так как возможен выход контрастного вещества в брюшную полость. Наиболее полную картину заболевания, поражения внутренних органов даст компьютерная томография желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости.

Лечение прободения желчного пузыря

Если пациент с прободением желчного пузыря находился в отделении гастроэнтерологии, требуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии либо операционную. Лечение перфорации желчного пузыря только хирургическое, однако состояние больных требует массивной подготовки к операции. В отделении интенсивной терапии проводится инфузионная терапия, обезболивание, начинается введение антибиотиков широкого спектра действия. Подготовка к операции должна быть направлена на компенсацию полиорганной недостаточности. Как только состояние больного стабилизируется, проводится оперативное вмешательство.

Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости. Хирург должен выявить все гнойники, затеки и абсцессы, внимательно осмотреть печень. Если в брюшной полости не будет выявлено желчи, гноя, то наличие зеленого окрашивания в области печеночной связки может говорить о внутрипеченочном прободении желчного пузыря с формированием абсцесса печени.

Прогноз и профилактика прободения желчного пузыря

При своевременном начале лечения прогноз обычно довольно благоприятный. Развитие желчного перитонита значительно ухудшает шансы на выздоровление и увеличивает летальность при этом заболевании. Формирование внутрипеченочных абсцессов приводит к длительному заживлению раны, медленному регрессу явлений печеночной недостаточности. Специфической профилактики прободения желчного пузыря не существует. Вторичная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, для которых характерно это осложнение.

Источник