Профессор онколог рак желудка
Онкология в России вышла на новый высокий уровень развития. Благодаря функционированию диагностических центров международного уровня, специалистам удается обнаружить патологический процесс в желудке еще на ранних стадиях. Специалисты российских клиник осваивают и успешно внедряют в практику современные методы лечения рака желудка, что существенно повышает эффективность проведенной терапии.
Рак желудка: симптомы
Рак желудка – заболевание, которое длительный период не проявляет себя, за счет эластичности стенки желудка и ее способности к растяжению. Первые симптомы, которые требуют обращения к специалисту, включают:
- дискомфорт «под ложечкой» или болевые ощущения после еды, что ничем не отличается от характерных симптомов хронического гастрита;
- общая слабость;
- снижение веса;
- плохой аппетит и отвращение к мясным продуктам.
- ярко выраженная изжога;
Наличие определенных симптомов может указывать на наличие осложненного опухолевого процесса, что требует неотложного обращения к врачу:
- рвота «кофейной гущей» или черный дегтеобразный стул с сильной общей слабостью, головокружением, холодным потом, что возникает вследствие желудочного кровотечения
- чувство быстрого насыщения после приема незначительного количества пищи;
- тошнота и рвота непереваренными остатками пищи, что возникает в результате закрытия выхода из желудка опухолью.
Диагностика заболевания
Рак желудка – патология, эффективное лечение которой зависит от своевременного и правильно поставленного диагноза, с учетом стадийности и морфологического типа злокачественного процесса. Для проведения качественного диагностического обследования в клиниках России используют только ультрасовременную аппаратуру и выполняют:
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия) с биопсией – основной метод диагностики рака желудка на любых стадиях; во время процедуры проводится визуальная оценка внутренних стенок и полости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет определить локализацию опухоли, ее форму и размеры, степень сужения желудка, а также провести забор материала из патологического участка для дальнейшего гистологического анализа и постановки диагноза.
- Компьютерная томография (КТ) – метод, который отражает распространенность онкологического процесса, оценивая состояние органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза; при проведении КТ можно исключить наличие отдаленных метастазов в других органах и прорастание опухоли в соседние структуры.
- Лабораторные анализы крови (включая онкомаркеры) и мочи.
- Диагностическая лапароскопия – выполняется, как правило, перед планируемым хирургическим вмешательством при уже подтвержденном диагнозе рак желудка, с целью окончательного определения стадии опухолевого процесса и исключения метастазов по брюшине, в печени.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) – дополнительный метод, который используется при выявлении по КТ очагов, подозрительных на метастазы; этот метод также позволяет в динамике контролировать эффективность лечения заболевания.
Эффективное лечение рака желудка
На сегодняшний день основным и наиболее эффективным методом лечения рака желудка является оперативное удаление опухоли. Использование вспомогательных схем терапии лишь дополняет его и направлено на уничтожение остаточных злокачественных клеток и профилактику рецидива заболевания.
Существует несколько видов хирургического удаления злокачественного новообразования, выбор между которыми определяется расположением опухоли в том или ином отделе желудка:
- Дистальная субтотальная резекция – почти полное удаление нижних отделов желудка с оставлением верхнего его отдела в объеме 1/3 или ¼;
- Гастрэктомия – полное удаление желудка;
- Проксимальная резекция – удаление участка пищевода и верхнего отдела желудка;
- Эндоскопическая резекция – проводится также, как и гастроскопия (через рот); такое вмешательство выполняют при самых ранних стадиях, когда опухоль расположена только в пределах слизистой оболочки желудка и не распространяется глубже.
Химиотерапия и лучевая терапия
В зависимости от параметров злокачественной опухоли пациенту назначается химиотерапия и/или лучевая терапия. Схема лечения и количество курсов определяется исходя из локализации опухоли и степени распространенности опухолевого процесса. При лечении рака желудка стандартными являются следующие протоколы:
Протоколы предоперационной химиотерапии:
- MAGIC– 2-3 курса схемы ECF (эпирубицин, цисплатин, фторурацил) до операции и 3-4 курса такой же схемы после операции (суммарно 6 курсов),
- FLOT– 4 курса схемы FLOT (доцетаксел, оксалиплатин, фторурацил, лейковорин) до операции и 4 курса такой же схемы после операции.
Протоколы послеоперационной химиотерапии:
- CLASSIC (оксалиплатин, капецитабин),
- FOLFOX4.
Это одни из самых эффективных протоколов лечения из существующих. Между курсами химиотерапии при развитии выраженных отклонений в анализах крови может быть назначен иммуномодулятор, который позволяет пациенту быстрее восстановиться к следующему курсу.
Роль послеоперационной химиолучевой терапии в общемировой практике остается неясной, поскольку только одно крупное исследование, проведенное в США, показало его преимущество перед стандартной химиотерапией, в то время как в других исследованиях не была показана бОльшая эффективность химиолучевой терапии.
Лечение рака желудка 4 стадии с метастазами
Рак желудка 4-ой стадии, при которой определяются отдаленные метастазы в других органах или по брюшине, в большинстве случаев на первом этапе требует проведения химиотерапевтического лечения, что позволяет уменьшить размеры опухоли или замедлить её рост. Оперативное вмешательство в таких случаях выполняется лишь при наличии жизнеугрожающих симптомов – ранее состоявшееся желудочное кровотечение или высокий риск его развития, нарушение питания вследствие снижения проходимости просвета желудка, выраженный болевой синдром.
При химиотерапевтическом лечении рака желудка 4 стадии курс лечения подбирается индивидуально в зависимости от гистологического типа опухоли и общего состояния пациента; следует сказать, что единой общепринятой схемы первой линии химиотерапии не существует, в практике используется несколько протоколов, показавших свою эффективность:
- Протоколы FOLFOX и XELOX,
- Протокол DCF.
При выявлении 4 стадии заболевания также рекомендуется определение степени экспрессии опухолью рецепторов Her2/neu – при наличии положительного результата анализа к химиотерапии дополнительно назначают препарат трастузумаб (торговое название «герцептин»).
Как выбрать врача и клинику для лечения рака желудка в России
Отечественная онкогастроэнтерология не стоит на месте. Каждый житель страны может получать качественное и доступное лечение злокачественных новообразований, не выезжая за границу. Консультанты компании «Русский Доктор» рекомендуют только профессионалов в лечении рака желудка и онкоцентры, которые соответствуют международным стандартам.
Рак желудка — одно из самых распространенных онкологический заболеваний в мире. По данным ВОЗ, ежегодно медики диагностируют около 1 млн новых случаев заболевания.
задать вопрос
Причины рака желудка
Точных причин возникновения рака желудках не выявлено. К факторам, которые могут способствовать развитию заболевания, относятся:
- язва желудка,
- бактерия Helicobаcter pilori,
- хронический гастрит,
- отсутствие сбалансированной диеты, преобладание в рационе копченых, маринованных, соленых, жареных продуктов,
- избыточный вес, малоактивный образ жизни, стресс,
- курение, злоупотребление крепкими алкогольными напитками,
- наследственный фактор.
Диагностика рака желудка
Диагностика рака желудка должна сочетать инструментальные и лабораторные исследования. В Онкологическом центре «СМ-Клиника» специалисты проводят следующие исследования:
- гастроскопию (ЭГДС) с биопсией тканей новообразования;
- рентгенографическое исследование;
- компьютерную томографию (КТ);
- анализ крови на онкомаркеры.
Благодаря современным методам диагностики, в нашем онкоцентре рак желудка может быть обнаружен даже на ранних стадиях, что значительно увеличивает шансы на полное выздоровление пациента.
Лечение рака желудка
Химиотерапия
Химиопрепараты при лечении рака желудка в Москве в нашей клинике назначают:
- перед операцией для уменьшения размеров новообразования;
- после операции для уничтожения оставшихся злокачественных клеток;
- при нецелесообразности хирургического вмешательства для снижения выраженности симптоматики и контроля распространения опухоли.
Химиотерапия проводится в соответствии с современными протоколами ВОЗ и использованием таких схемы, как:
- ЕОХ: эпирубицин + оксалиплатин + капецитабин;
- XELOX: оксалиплатин + капецитабин;
- T-XP: трастузумаб + капецитабин + цисплатин.
Также врачи Онкоцентра применяют и современную таргетную терапию — эффективное лечение рака желудка при помощи препаратов, имеющих химическое сродство к опухолевым клеткам на молекулярно-генетическом уровне. Это обеспечивает высокую точность (таргетность) воздействий, а также хороший результат и малый риск побочных эффектов.
Операция
Самый радикальный, но при этом и самый результативный метод лечения рака желудка — это хирургическое вмешательство. Оно может иметь разный объем, а конкретный тип операции определяет врач Онкоцентра в зависимости от стадии заболевания.
Удаление верхней или нижней части желудка
Его проводят на ранних этапах, когда распространение метастазов еще не началось. Хирург иссекает пораженный опухолью участок, который обычно составляет от 30 до 60% площади желудка. Целостность пищеварительной трубки восстанавливают путем создания анастомоза (соединения): между пищеводом и оставшейся частью желудка (при верхней резекции) или оставшимся участком и тонкой кишкой (при нижней). Хотя на 1 стадии рака желудка опухоль еще не распространяется в лимфатические узлы, наши врачи нередко удаляют и их тоже — это улучшает прогноз лечения.
Субтотальное удаление желудка
В этом случае иссекают не менее ¾ органа, оставляя около 2 см его верхней части. Проходимость пищеварительной трубки восстанавливают при помощи анастомоза с тонкой кишкой. При субтотальной резекции в обязательном порядке иссекают и регионарные лимфатические узлы.
Полное удаление желудка
Это тотальная резекция всего органа при широком распространении опухоли. Пищевод и тонкую кишку в этом случае соединяют напрямую. Иссечению также подвергают соседние лимфатические узлы, и, при необходимости, участки поджелудочной железы, селезенки и иных близко расположенных органов.
Паллиативная операция
Ее применяют при лечении рака желудка 3 и 4 стадии с метастазами, когда саму опухоль сложно удалить хирургически. В ходе этого вмешательства из части желудка может быть создан его небольшой аналог, отделенный от основного органа. Еще один вариант паллиативной операции для лечения рака желудка 4 степени с метастазами — установка стента. Это тонкопроволочный металлический каркас, который уменьшает степень сдавливания желудка опухолью и восстанавливает его проходимость.
Вне зависимости от типа операции хирурги Онкологического центра «СМ-Клиника» всегда стараются отдавать предпочтение современным эндоскопическим техникам. Это уменьшает травматичность вмешательства, снижает риск развития осложнений и сокращает реабилитационный период.
Подготовка к операции
- Стандартное предоперационное обследование.
- Компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки.
- Гастроскопия.
- УЗИ с доплерографией вен нижних конечностей.
- Консультация онколога и онкоконсилиум.
- Госпитализация за 3–9 дней до вмешательства.
- Недельная диета из протертых или полужидких блюд.
Преимущества лечения рака желудка в Онкологическом центре «СМ-Клиника»
Операции при раке желудка в нашей клинике проводят высококлассные профессионалы, каждый из которых имеет за плечами огромный практический опыт таких вмешательств. Серьезным подспорьем в работе врачей Онкоцентра служит и самое современное оснащение клиники. Высокотехнологичное оборудование, новейшие операционные и химиотерапевтические методики лечения — все это гарантирует нашим пациентам высокие шансы на полное выздоровление.
Прогноз
Прогноз зависит в первую очередь от этапа развития опухолевого процесса, а значит, его своевременного выявления и лечения. На I стадии заболевания шансы на полное выздоровление составляют около 95%.
Реабилитация
- После операции пациент находится в стационаре еще от 2 до 9 суток.
- Первые 2 дня ему показано полное голодание с внутривенным питанием.
- На 3 день вводят питание (ягодный отвар, отвар шиповника) посредством зонда.
- С 4–5 дня рацион расширяют полужидкими мясными, овощными, творожными пюре и омлетом на пару.
- На будущее из рациона исключают продукты, требующие интенсивного переваривания (грубая мясная и растительная пища, острые блюда).
- В первый год после операции обследование нужно проходить каждые 3 месяца, а затем 1 раз в год.
Профилактика рака желудка
Несмотря на успехи медицины в диагностике и лечении злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, всегда лучше постараться не допустить развития этого заболевания. Снизить риск появления опухоли желудка можно при помощи соблюдения нескольких простых правил:
- Своевременно лечить предраковые заболевания (гастрит, язву желудка, полипы и др.).
- Сократить потребление жирных, соленых, копченых, острых и жареных блюд.
- Увеличить в рационе доли свежих овощей и фруктов, диетических продуктов.
- Соблюдать режим приема пищи.
- Отказаться от алкоголя и курения.
Рак желудка
В структуре общей заболеваемости и смертности занимает 3 место.
Средний возраст пациентов с раком желудка 68 лет (более 30% старше 70 лет)
До 80% пациентов в странах Европы диагностируются в IV стадии заболевания (цифры сильно варьируются в зависимости от страны). У половины пациентов после радикальной операции развивается прогрессирование.
Факторы риска:
— Избыточное употребление поваренной соли (более 16 гр. в сутки) и нитратов признано одним из ведущих факторов риска развития рака желудка
— Курение
— Злоупотребление алкоголем
— Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией – наиболее частое предраковое заболевание желудка
— Инфекция НР как ведущая причина хронического гастрита (6 раз, при cogA антигенах — до 28 раз)
— Наличие аденоматозных полипов более 2 см (гиперпластические полипы малигнизируются крайне редко)
— Пищевод Баррета
— Операции на желудке в анамнезе — более 10-15 лет назад, осложненные нарушением координации сокращений пищеварительной трубки — дуодено-гастральным рефлюксом
Клиника:
До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией.
Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом процессе.
Наиболее характерны следующие жалобы: дискомфорт или боль в эпигастральной области, четко не связанные с приемом пищи, тошнота и рвота, рвота кофейной гущей при желудочном кровотечении, снижение аппетита, снижение массы тела, прогрессирующая дисфагия (для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода), быстрое насыщение и чувство переполнения желудка (может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли), повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела).
При обнаружении признаков злокачественного новообразования желудка по данным ФГДС необходимо определить степень распространеннности процесса по TNM, морфологический тип по Лаурену, гистологический тип, степень дифференцировки, стадию заболевания.
Обследование
1) ФГДС специалистами эндоскопического отделения онкологического диспансера для более детального описания опухоли, характера ее роста, размеров, местоположения.
+ эндо-УЗИ при подозрении на ранний рак желудка (Tis-T1), когда предполагается возможность выполнения эндоскопического лечения
2) Пересмотр гистологических препаратов специалистами-морфологами онкологического диспансера для двойного контроля гистологической верификации, описания степени дифференцировки опухоли, описания краев резекции т.к. часто гистологическая картина морфологами общебольничной сет и описывается недостаточно подробно. В случае отсутствия блоков и стекол — выполняется запрос препаратов. Если биопсия опухоли не была проведена, рекомендуется ее выполнение. Рекомендуется получение не менее 6 биоптатов. При риске кровотечения производится браш-биопсия.
+ определение экспрессии Her2 всем пациентам
+ исследование микросателлитной нестабильности
Гистологические варианты:
1. Папиллярная аденокарцинома
2. Тубулярная аденокарцинома:
— высокодифференцированная;
— умереннодифференцированная.
3. Низкодифференцированная аденокарцинома
4. Муцинозная аденокарцинома
5. Перстневидно-клеточная аденокарцинома (самый агрессивный и прогностически неблагоприятный вариант)
6. Аденоплоскоклеточный рак
7. Плоскоклеточный рак
8. Карциноидная опухоль
9. Недифференцированный рак
3) Пересмотр рентгенографии органов грудной клетки для двойного контроля. В случае, если пленки отсутствуют, выполняется запрос или обзорная рентгенография выполняется повторно в 2 проекциях. Следует помнить, что опухоли любых локализаций гематогенным путем метастазируют в легкие.
4) Исследование уровней онкомаркеров. Значимое повышение онкомаркеров свидетельствует дополнительно в пользу злокачественности новообразования. В дальнейшем динамический контроль онкомаркеров будет полезен в процессе терапии — это позволит оценить эффективность проведённого лечения и заподозрить рецидив с опережением инструментальных методов диагностики
— СА72-4,
— РЭА,
— СА19-9 (с поправкой на ЩФ и ГГТП для исключения холестаза как причины повышения онкомаркера)
5) КТ органов грудной клетки. КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в кантрастированием. При местнораспространенном процессе КТ частично может заменить Р грудной клетки в 2 проекциях и УЗИ внутренних органов и шейных, надключичных (метастаз Вирхова в левых надключичных л/у), подмышечных, забрюшинных л/у, лимфатических узлов малого таза (метастаз Шницлера в параректальную клетчатку), яичников у женщин (метастаз Крукенберга) Если протоколы КТ описаны удовлетворительно, ориентироваться на них следует только, если он не более месячной давности.
6) Диагностическая лапароскопия со смывами и цитологическом исследовании смывов с брюшины показана при раке желудка IB-III стадий (прорастании мышечного слоя и увеличения регионарных л/у) и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка
7) Тотальная колоноскопия у лиц старше 50 лет, если предполагается радикальное лечение. У ослабленных пациентов может быть заменена КТ-колоноскопией с контрастированием барием.
8) ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, сахар крови натощак, креатинин), ЭХО-КС о оценкой ФВ миокарди ЛЖ при планировании хирургического лечения или химиотерапии
+ PD-L1 при распросттраненном процессе (для назначения ниволумаба, пемпролизумаба)
+ ПЭТ/КТ выполняется отдельным больным, в тех случаях, когда с помощью стандартных методов обследования не удаётся снять подозрение на наличие отдалённых метастазов, подтверждение которых значимо меняет тактику лечения
+ биопсия отдалённых метастазов или подозрительных в отношении метастазов очагов под контролем УЗИ / КТ, когда их подтверждение меняет лечебную тактику
Классификация по TNM
Т — характеристика первичной опухоли, т.е. максимальная глубина инвазии опухоли в стенку желудка
Тх Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
Tis Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии собственной пластинки) или тяжёлая дисплазия
T1 Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки, подслизистый слой
Т1а Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки
Т1b Опухоль захватывает подслизистый слой
T2 Опухоль захватывает мышечный слой
T3 Опухоль захватывает субсерозную оболочку без инвазии висцеральной брюшины или прилежащих структур; к опухолям этой группы относятся также опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печёночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры;
T4 Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина) или соседние структуры (интрамуральное распространение опухоли на 12 перстную кишку или пищевод не считается распространением на соседние структуры, но используется для характеристики «T» в случае максимальной глубины инвазии в любой из этих областей)
Т4а Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина)
Т4b Опухоль распространяется на соседние структуры, такие как селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство
N — характеристика регионарных лимфатических узлов (для точной оценки pN необходимо иссечение и исследование не менее 15 лимфоузлов)
Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов
N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов
N3 Поражение ≥7 регионарных лимфатических узлов:
• N3a: поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов
• N3b: поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов
M — характеристика отдалённых метастазов
M0 Отдалённые метастазы отсутствуют
M1 Наличие отдалённых метастазов или наличие опухолевых клеток в смывах /биоптатах и смывах с брюшины
Гистологическая градация аденокарциномы желудка по степени дифференцировки опухолевых клеток:
GX — степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 — высокодифференцированный рак:
G2 — умеренно дифференцированный рак;
G3 — низкодифференцированный
G4 — недифференцированный рак
Морфологический подтип по классификации Лаурена:
1. Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
2. Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
3. Смешанный тип
4. Неклассифицируемый тип
Стадия 0–IA, ранний рак желудка (Tis-T1N0M0)
Особенностью данной группы является благоприятный прогноз (5 летняя выживаемость — более 90 %).
Возможна эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка:
• G1–2 (высокая и умеренная степень дифференцировки)
• экзофитный рост — макроскопический тип возвышающийся (1 тип по японской классификации), плосковозвышающийся (2а тип), плоский (2б тип), и плоскойглубленный (2с тип) тип с западением слизистой не более 5 мм
• размер опухоли не более 2,5 см, а при плоскоуглубленном типе не более 1,0 см.
• без изъязвления и рубцов
• нвазия не более 1/2 подслизистого слоя
• при отсутствии клинически определяемых (эндо-УЗИ, КТ) метастазов в регионарных лимфоузлах и лимфоваскулярной инвазии
В случае обнаружения при плановом гистологическом исследовании инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, выявления низкодифференцированных форм или наличия лимфовенозной инвазии показано стандартное хирургическое — дистальная субтотальная резекция, гастрэктомия. Адъювантная лекарственная терапия не показана.
Стадия IB–III (Tis-4 N1–3M0) Оптимальным методом лечения является комбинированный: адекватное хирургическое лечение (гастрэктомия или субтотальная резекция желудка в пределах здоровых тканей R0 в сочетании с D2 лимфодиссекцией), дополненное периоперационной (предпочтительно) или адъювантной ХТ. При невозможности хирургического вмешательства (противопоказания, местная распространённость, отказ пациента) рекомендуется проведение самостоятельной ХЛТ или ХТ по принципам лечения IV стадии заболевания.
При решении вопроса о назначении адъювантной или периоперационной ХТ при операбельных стадиях РЖ возможен учёт данных ретроспективного анализа исследований MAGIC и CLASSIC, показавших, что при наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли адъювантная ХТ не целесообразна.
Оптимальным сроком начала адьювантной терапии является срок до 12 недель.
Однако по данным немецкого исследования под руководством профессора Erin K. от 2016 года возможна отсрочка в адьювантной терапии до 180 дней (до полугода), что особенно важно у пациентов старшей возрастной группы, которым требуется больший срок для восстановления после хирургического вмешательства.
V стадия — химиотерапия, химиолучевая терапия самостоятельно.
II-III стадия:
а) XT -> хирургия -> XT, классическая схема предложена Аль-Батраном (выигрыш перед самостоятельным хирургическим лечением около 20%)
— 4 FLOT -> хирургия -> 4 FLOT
* 4 исследований III фазы (MAGIC, CLASSIC, ARTIST, ITACA-S) показывают, что лишь пациенты с высоким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют выигрыш от неоадьювантной и адьювантной химиотерапии. Пациенты с низким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют худшие показатели 5-летней общей выживаемости при проведении неоадьювантной и адьювантной химиотерапии.
б) хирургия -> XT. Подходит, когда пациенты исходно оперируются — при осложненных формах (массивное кровотечение, угроза перфорации, непроходимость), в случае выполнения резекции в общебольничной сети.
— пероральный фторпиримидин S1 в течение 1 года (+10,6% общей 5-летней выживаемости по данным японского исследования под руководством Sasoko)
— 8 курсов XELOX сохранным пациентам (+5% общей 5-летней выживаемости по данным южно-корейского исследования под руководством Y. Bang)
— ослабленным пациентам монотерапия фторпиримидинами (например, капецитабином)
* 4 исследований III фазы (MAGIC, CLASSIC, ARTIST, ITACA-S) показывают, что лишь пациенты с высоким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют выигрыш от неоадьювантной и адьювантной химиотерапии. Пациенты с низким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют худшие показатели 5-летней общей выживаемости при проведении неоадьювантной и адьювантной химиотерапии.
в) Химиолучевая терапия после операции не увеличивает общей выживаемости (ARTIST-2 TRIAL)
Неоадьювантная химиотерапия показана пациентам с резектабельным раком желудка в стадии, более Т1 и c T любое N+. Предпочтительным протоколом является протокол FLOT 4 курса и еще 4 курса после операции.
Если известно, что у больного местнораспространенная стадия, то лучше проводить неоадъювант нежели адъювант: и пользы больше, и переносимость лучше
При решении вопроса о лекарственной терапии операбельного рака желудка возраст не является критерием исключения.
Решение о назначении адьтювантной терапии зависит от
— статуса пациента по ECOG
— сопутствующих заболеваний
— социальных условий проживания
— когнитивной функции
Показания к неоадьювантной химиотреапии:
— Т2-Т4 N+ M0
— При условии возможности выполнения выполнения Д2 лимфодиссекции
— рак проксимального отдела желудка (при раке тела желудка и нижней 1/3 пищевода нет значимых улучшений общей выживаемости)
— в схему терапии должны быть включены таксаны и препараты платины с инфузионным введением фторпиримидинов
Также применяются менее эффективные протоколы режимы XELOX, CF, ECF, ECX, EОХ. Химиотерапия
включает проведение 3 курсов предопер
Терапия метастатического рака желудка
Терапия 1 линии
Наиболее эффективно сочетание «платина + фторпиримидин» (XELOX, FOLFOX, PF, PX, FOLFIRI)
***
— Оксалиплатин = цисплатину (Al-Bat ran SE et al. JCO 2008)
— Капецитабин И S-1 = инфузиям 5-фторурацила (Kang YKetal. Ann Oncol2009)
— Тройные комбинации эффективнее, но токсичнее, нет преимуществ у пациентов >65 лет (Van Cutsem Е et al. JCO 2006)
— Добавление трастузумаба при HER2neu+ полезно (Bang YJ. Lancet. 2010)
— Добавление иммунотерапии к XT в первой линии неэффективно. В отдельных ситуациях возможна монотерапия пемпролизумабом у отдельных пациентов с высокой экспрессией PDL-1 (CPS>10) и наличием противопоказаний к XT (Fuchs CS. JAMA Oncol. 2018)
— Редукция доз XT — безопасная опция у пациентов с ECOG 2 (The G02 phase III trial)
Выбор 2 линии химиотерапии — самая часто назначаемая схема — рамацирумаб +/- паклитаксел
Терапия 2+ линии не имеет серьезной доказательной базы. Отдельные исследования обнадеживают положительными результатами.
— доцетаксел, британское исследование COUGAR2 с доцетакселом (+1,6 мес. к общей выживаемости, улучшение качества жизни)
— иринотекан, немецкое исследование AIO с иринотеканом (+2,0 мес. к общей выживаемости)
* VS BCS — сравнение доцетаксела и иринотекана (приблизительно одинаковый результат в плане увеличения общей выживамости)
— TAS-102 показал увеличение сроков общей выживаемости в исследовании TAGS. К сожалению, не зарегистрирован в РФ.
— таргетные препараты (рамацирумаб +/- паклитаксел при VEGF мутация, лапатиниб при экспрессии Her2-neo), REGARD (+1,4 мес. общей выживаемости)
— иммунотерапия
3+ линия химиотерапии
— пемпролизумаб 200 мг. 3 раза в неделю зарегистрирован в РФ при высоком уровне микросателлитной нестабильности, PDL-1+
— ожидается регистрация TAS-102 (ингибитор тимидилат синтетазы и тимидин фосфорилазы) — увеличение медианы общей выживаемости на 5,7 мес, улучшение качества жизни
— ниволумаб (рекомендован в Японии) 3 мг/кг 1 раз в 2 недели — + 1,2 мес. к общей выживаемости у пациентов независимо от экспрессии PDL-1 в опухолевых клетках, но при CPS более 10% в микроокружении опухоли (CheckMate 032)
— апатиниб (рекомендован в Китае) — + 1,8 мес. к общей выживаемости
Общие выводы: нужна ли паллиативная гастрэктомия при IV стадии рака желудка?
— На сегодня не имеется данных об эффективности циторедуктивной, паллиативной операции по удалению первичной опухоли.
— Ухудшение переносимости химиотерапии после операции является основным фактором против операции (даже если операционная летальность будет 0%). Причем невозможно предсказать, кто из пациентов не будет переносить химиотерапию после операции.
— Очевидно, что после гастрэктомии переносимость хуже, чем после субтотальной резекции желудка.
У пациентов, которые «ответили» на химиотерапию ~ 40%, исследования с неоадъювантом показывают, что у 5-15% может быть даже полный морфологический ответ, продолжительность жизни зависит в первую очередь от длительности химиотерапевтического эффекта. Операция может помешать продолжению химиотерапии.
— Необходимо научиться разделять рак желудка, на более понятные клинико-морфологическо-молекулярные подгруппы. Тогда могут появиться понятные группы пациентов с IV стадией, которые выиграют от циторедуктивной операции
Также применяются менее эффективные протоколы режимы XELOX, CF, ECF, ECX, EОХ. Химиотерапия
включает проведение 3 курсов предоперационной ХТ и ещё 3 курса после операции.
Перстневидноклеточный подтип является прогностически неблагоприятным, но только лишь наличие перстневидноклеточного варианта не является поводом для отказа в проведении химиотерапии. Протокол FLOT, который дает выигрыши в общей выживаемости т.ч. по сравнению с протоколом ECF. (исследование группы под руководством Al-Batran SE в 2017, the AIO-FLOT3 Trial) Применяется также периоперационный подход 4 курса до оперативного лечения + 4 курса после оперативного лечения.
Пациентоам с операбельным раком желудка с высокой микросателлитной нестабильностью следует отдавать предпочтение тактике только хирургического лечения т.к. они не получают выигрыша от проведения неоадьювантной и адьювантной химиотерапии (метаанализ MSI-GC-01: исследования MAGIC, CLASSIC, ARTIST и ITACA-S)
Перспективным направлением является применение иммунотерапии.
