Причины воспаления желчного пузыря у мужчин

Воспаление жёлчного пузыря относится к серьёзным заболеваниям, поэтому важно знать его проявления и способы оказания помощи. Женщины страдают этим заболеванием значительно чаще мужчин в силу физиологических особенностей организма. Мужчины же из всего разнообразия форм этой болезни подвержены больше калькулёзной форме.

Что такое холецистит?

Этим термином обозначают воспаление жёлчного пузыря, при котором происходит нарушение оттока жёлчи, продуцируемой печенью.

Различают острый и хронический холецистит, по наличию камней в пузыре калькулёзный и некалькулёзный.

В острой форме по характеру воспаления:

катаральный, или простой (орган заполнен жёлчью и значительно увеличен, на стенках внутри слизь);
флегмонозный (в этом периоде воспаления образуется и накапливается гной);
гангренозный (самый опасный, имеющий негативные последствия, поскольку происходит омертвление участков ткани); иногда выделяют ещё прободной подтип воспаления.

В хронической форме воспаление жёлчного пузыря подразделяют на следующие категории:

латентную;
хронически рецидивирующую;
язвенно-гнойную.

Пациент с острым холециститом требует внимания хирургического персонала, поскольку течение заболевания может отягощаться такими факторами риска для жизни, как патогенные микроорганизмы, закупорка просвета пузыря камнем. При диагнозе острый холецистит неотложная помощь может потребоваться в любую минуту.

Хронический холецистит — это патология смешанного профиля. Выделяют периоды ремиссии и обострения.

Причины возникновения воспаления жёлчного пузыря

Существует большое количество обстоятельств, способствующих возникновению холецистита.

Среди них:

хронические заболевания, частые инфекции;
нарушение правильного питания (предпочтение отдаётся жирному, жареному, употребляется алкоголь);
нарушение концентрации жёлчи, что провоцирует повышенное давление в пузыре и протоках;
лишние килограммы, ожирение;
стрессовые ситуации;
травмы;
оперативные вмешательства, особенно в брюшной полости;
диеты и голодания;
беременность и роды;
нарушения в работе пищеварительного тракта;
пожилой возраст.

К причинам холецистита у мужчин некоторые учёные относят дополнительные факторы: они проводят связь между возникновением воспаления жёлчного пузыря и наличием проблем с предстательной железой, снижением общей сопротивляемости организма, пожилым возрастом.

Общие проявления болезни

Проявлений заболевания может быть много, однако не все из них заставляют обращаться человека к врачу.

Обычно пациенты озвучивают такие жалобы:

повторяющееся чувство тошноты;
рвота (иногда жёлчными массами);
общая слабость;
повышение температуры;
боли и дискомфорт в животе (особенно под рёбрами справа);
чувство тяжести и неприятные ощущения в желудке;
неприятные запах и вкус в ротовой полости.

Диагностирование камней в жёлчном, возбудителей инфекции в жёлчи, высокого уровня давления в жёлчных протоках и изменений в них, а также патологий смежных органов будет свидетельствовать о воспалении жёлчного пузыря.

Симптомы холецистита у мужчин

Одним из первых проявлений воспаления жёлчного пузыря у мужчин является боль. Она возникает внезапно и ощущается ниже рёберной дуги справа. Вначале болевые приступы имеют небольшую интенсивность и проходят самостоятельно либо под воздействием обезболивающих препаратов. Затем они нарастают в силе и становятся чаще и длительнее. Присоединяется повышенная температура и учащённое сердцебиение (частота пульса может составлять 150 ударов в минуту), появляется тошнота и рвота, происходит изменение и нарушение стула, болевые приступы становятся постоянными.

Окраска кожи и слизистых становится желтоватой. Живот становится вздутым, и его пальпация, особенно в поражённой области, болезненна.

Если воспаление переходит в хроническую стадию, то симптомы обычно затихают до момента обострения.

Острый холецистит, картина хронического холецистита в период ремиссии и при обострении

Определённые признаки помогут заподозрить наличие именно острой фазы холецистита. Например, характерными являются внезапно появившаяся резкая сильная боль, по причине затруднения прохождения жёлчи по протокам, и чувство тошноты, рвотные позывы, которые обычно связаны с приёмом пищи (возникают практически сразу после употребления большого количества жирной или жареной пищи, алкогольных напитков). Эти проявления можно купировать с помощью большого количества фармакологических препаратов, однако на причину заболевания они влияния не оказывают. Поэтому происходит маскировка клинического течения, в то время как болезнь прогрессирует. Другими признаками проявления воспалительного процесса могут быть повышение температуры тела, лихорадка; снижение массы тела; увеличение печени в размерах, что проверяется осторожной пальпацией в правом подреберье (также можно определить и увеличенный болезненный жёлчный пузырь).

Во время ремиссии картина смазана, и при соблюдении диеты и охранного режима жалобы не возникают. Основные симптомы могут не носить выраженного характера.

Симптомы хронического холецистита такие:

чувство тяжести и дискомфорта в верхнем этаже живота;
так называемая слабая точка в проекции поражённого жёлчного пузыря;
изменение окраски кожи и слизистых (приобретают желтоватый оттенок);
у мужчин частым «спутником» хронического холецистита является запор;
периодически возникающие приступы изматывающей тошноты;
живот вздутый;
изжога и чувство горечи во рту;
может периодически возникать повышение температуры (около 37 градусов);
печень и жёлчный пузырь увеличены в размерах;
отмечается неприятный запах из ротовой полости.

При соблюдении диеты и охранного режима болевые ощущения, как правило, не возникают или слабо выражены.

В течении хронического холецистита выделяют два чередующихся между собой периода:

обострения: больной ощущает выраженную сильную боль и остальные яркие симптомы, проявления инфекционного процесса в организме;
ремиссии: её ещё называют периодом «покоя». Клинические проявления воспаления стихают, при этом жёлчь постепенно поступает в двенадцатиперстную кишку до следующего периода обострения.

Клиническая картина калькулёзного холецистита включает следующие симптомы:

больной чувствует тяжесть в правом подреберье;
положительная реакция Кера (усиление боли при пальпации в точке Кера – месте проекции жёлчного пузыря — с последующим постукиванием по нижнему правому ребру);
определяется воспаление жёлчного пузыря клинически;
организм отрицательно реагирует на жирную и жареную пищу;
больной чувствует горечь во рту;
изжога, особенно с утра и после приёма жирной еды;
налёт жёлтого цвета на языке и слизистых оболочках ротовой полости;
неприятный запах из ротовой полости;
нарушение стула (в виде диареи или запора).

Клиническая картина холецистита в зависимости от фазы жёлчекаменной болезни слегка отличается.

Латентная фаза: клинические проявления отсутствуют из-за того, что конкрементов нет или они имеют маленькие размеры, поэтому не затрудняют отток жёлчи по протокам, не происходит травмирование стенки жёлчного пузыря и протоков.

Диспепсическая фаза: в этом периоде для больных характерными жалобами являются боль ноющего вялого характера в правом подреберье и верхнем этаже живота, под мечевидным отростком. В это время происходит нарушение поступления жёлчи в кишечник.

Торпидная фаза: характеризуется снижением чувствительности и ощущения боли. Это связано с тем, что происходит истощение нервной системы и её медиаторов боли. Обычно данная фаза возникает после нескольких особенно сильных приступов.

Шоковая форма: возникает при полной обтурации (закупорке) просвета жёлчных протоков и печёночной колике. В это время больной чувствует озноб, тошноту, резкую боль, отмечается повышение температуры и учащение сердцебиения.

Клиническая картина некалькулёзного холецистита включает следующие комплексы симптомов:

Кардиологический: характеризуется появлением болевых ощущений в области сердца, а также развитии аритмии после приёма жареной и/или жирной пищи, физических нагрузок, езде по неровной дороге с тряской. Боль имеет тупой и ноющий, равномерный характер. Появляется спустя час или полтора после принятия еды. В горизонтальном положении и покое симптомы проходят самостоятельно.
Эзофагический: характерны чувство изжоги и ощущение тяжести за грудиной. Возможны нарушения в проглатывании пищи и/или воды. Характерный неприятный (жёлчный) запах из ротовой полости.
Кишечный: характеризуется вздутием живота и запором.

Клиническая картина деструктивного холецистита развивается от флегмонозной формы к гангренозной, которая часто имеет неблагоприятные последствия для пациента.

Поэтому должны насторожить такие симптомы:

Тахикардия: частота сердечных сокращений может значительно быть больше ста ударов в минуту даже в состоянии покоя больного.
Визуально хорошо видно, что во время дыхания движение двух половин туловища больного несимметрично (больная сторона отстаёт). Дыхание поверхностное, глубокий вдох делать довольно тяжело, практически невозможно, присоединяется кашель.
Угнетение сознания.

При катаральном холецистите ощущаются приступы сильной боли в правом подреберье (в области Кера), положительная реакция Кера, в рвотных массах определяется содержимое кишечника и желудка, ощущается неприятный запах изо рта. В дыхании участвует живот.

При гнойном холецистите в жёлчном пузыре определяется скопления гноя, который разъедает стенки воспалённого органа, что приводит к развитию жёлчного перитонита. Развивается сепсис и происходит распространение возбудителей с током крови. Состояние больного крайне тяжёлое, требуется неотложная помощь.

Помощь при холецистите до госпитализации и в больнице

Первый приступ холецистита проявляется остро и внезапно и бывает довольно длительным. Необходимо вызвать скорую помощь. До её приезда можно немного облегчить состояние больного.

Для этого нужно обеспечить ему покой и удобную позу (лучше положить на правый бок). Для уменьшения сухости во рту, если больной попросит, можно дать немного воды (негазированной минералки или кипячёной несладкой) или зелёного чая. Приступы довольно болезненны. Чтобы уменьшить интенсивность боли, можно приложить холод к правому боку (в точке жёлчного пузыря – месте пересечения прямой мышцы живота и рёберной дуги).

В лечебном учреждении в зависимости от степени тяжести состояния больного и особенностей течения воспалительного процесса практикуют различные подходы к лечению:

Медикаментозное лечение. Этот консервативный метод. возможен при неосложнённом течении заболевания. Состоит в применении препаратов. Иногда сочетают с другими методиками. Чтобы уменьшить болевые ощущения, подкожно делают укол Атропина, а внутривенно (внутримышечно) применяют спазмолитические препараты «Папаверин», «Дротавери», «Но-шпа», «Баралгин». Для снятия воспаления инъекционно применяют антибактериальные препараты — «Цефтриаксон», «Амоксиклав», «Ампициллин», «Цефотаксим». При застое жёлчи в пузыре возможно дуоденальное зондирование, чаще применяют желчегонные препараты — холекинетики «Холисал», «Магния сульфат», «Ксилит», «Холемакс» и холеспазмолитики «Атропин», «Платифиллин», «Дротаверин», «Папаверин» и другие. Для выведения токсинов из организма ставят капельницы — вводят физиологический раствор, Гемодез, раствор Рингера.
Диетическое питание. Поначалу, обычно 1-2 дня, кушать больному не дают, питьё должно быть тёплым — негазированная минералка, сладкий чай. Затем пациенту приписывают диетический стол №5А. Необходимо воздерживаться от острых приправ, любых газированных и алкогольных напитков, забыть о желтках, цитрусовых, не употреблять жареного и жирного, копчёных продуктов и маринованных. Также уменьшают разовый объём пищи, но кушать необходимо чаще – 6 раз в день.
Оперативное вмешательство. Холецистэктомия — удаление жёлчного пузыря — может проводиться в плановом или экстренном порядке, бывает полостная и лапароскопическая. Операцию делают по следующим показаниям: острый калькулёзный холецистит (камни при этом крупного размера или их большое количество); медикаментозное лечение не было успешным; холецистит тяжёлой формы (например, гангренозный); развитие перитонита и в случае разрыва жёлчного пузыря (а также других осложнений).

Плановая операция может быть отсрочена и проводиться после успешного консервативного лечения. Экстренную же делают в течение нескольких часов (максимально быстро, поскольку проводится по жизненным показаниям, например, при развитии перитонита).

Выбор способа операции — за врачом, который учитывает состояние больного (возраст, работу сердца). Чаще всего удаляют пузырь с помощью оптической техники и миниразрезов — лапароскопически Эта операция непродолжительная, её хорошо переносят пациенты. При развитии осложнений (разрыв пузыря, гангрена) оперируют полостным способом.

Если по некоторым причинам (возраст, заболевания сердца или дыхательной системы и другие) больному не показана холецистэктомия , то ему проводят холецистотомию, то есть создают искусственный путь оттока жёлчи, для этого делают прокол брюшной стенки и вводят в пузырь дренаж.

После любого оперативного вмешательства проводят медикаментозное лечение. Нужно помнить, что придерживаться диеты придётся и после выписки из больницы.

Источник

Это одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта. Часто возникает на фоне желчнокаменной болезни.

Холецистит может развиться у пациента любого пола и возраста (даже у ребенка). Однако основная «целевая аудитория» холецистита — люди от 40 до 60 лет. У женщин заболевание развивается в несколько раз чаще, чем у мужчин. Главным образом это обусловлено тем, что повышение уровня женского гормона прогестерона может вызывать нарушения работы желчного пузыря. Во время беременности и в период климакса он синтезируется организмом в повышенных количествах. Также женщины чаще, чем мужчины, прибегают к жестким диетам, негативно влияющим на моторику (сократительную способность) желчного пузыря.

Виды холецистита

В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчном пузыре, холецистит может быть:

Калькулезным (каменным, от лат. calculus — камень, заболевание развивается из-за закупорки желчного протока камнем).
Бескаменным (некалькулезным). Встречается редко, протекает обычно без осложнений.

По характеру течения выделяют следующие разновидности холецистита:

Острый. Развивается внезапно, часто с приступа резкой боли в правом подреберье (желчной колики). Боль проходит самостоятельно или после приема анальгетиков. После нескольких часов «затишья» признаки острого холецистита проявляются снова. К ним относятся непрекращающаяся, нарастающая, сильная боль в животе, повышение температуры тела, тошнота и рвота.
Хронический. В большинстве случаев развивается после перенесенного острого холецистита. Симптомы выражены менее ярко или вовсе отсутствуют. Боль появляется после приема пищи (тупая, ноющая), сопровождается горьким привкусом во рту, иногда тошнотой. Хроническим заболевание называют, если оно наблюдается в течение полугода и более.

Острый холецистит может иметь следующие формы (стадии — при отсутствии лечения одна перетекает в другую):

Катаральную (простую, поверхностную). Воспаление затрагивает лишь слизистую и подслизистую оболочки желчного пузыря. На этой стадии можно обойтись только медикаментозным лечением. Наблюдаются боли в правом подреберье (в ряде случаев — приступообразного характера), отдающие в поясницу, лопатку, шею, плечо (с правой стороны). Температура повышается до 37-38 градусов. Может начаться рвота, в рвотных массах содержится желчь.
Флегмонозную (гнойную). Воспаление затрагивает более глубокие слои тканей. Симптомы выражены ярче, чем при катаральной форме. Боли интенсивные, усиливаются при кашле, напряжении тела, смене позы, глубоких вдохах. Наблюдается несильное вздутие живота, при нажатии на него пациент испытывает боль. Тошнота усиливается, приступы рвоты учащаются. Температура тела достигает 38-39 градусов.
Гангренозную. На некоторых участках желчного пузыря происходит некроз (отмирание) тканей. Симптомы холецистита поначалу могут стихать, но это свидетельствует не о выздоровлении, а о гибели нервных рецепторов. Затем состояние пациента ухудшается. Наблюдаются значительное вздутие живота, сильная болезненность при его ощупывании, высокая температура тела, заторможенность и вялость пациента, симптомы интоксикации организма. Такая форма заболевания чаще встречается у пожилых людей. Гангренозный холецистит может сопровождаться перфорацией (разрывом) желчного пузыря и желчных протоков.

Хронический холецистит может быть:

Первичный. Развивается самостоятельно, без предшествующего острого холецистита.
Резидуальный. Возникает после приступа острого холецистита. Выражается умеренными длительными болями и расстройствами работы желудочно-кишечного тракта: запором, диареей, метеоризмом, нарушением стула.
Рецидивирующий. Носит приступообразный характер. Заболевание обостряется, затем стихает. Обострения наблюдаются от 1-2 до 5-6 раз в год.

Различают следующие формы хронического холецистита:

Легкая.
Средняя.
Тяжелая.

Причины развития холецистита

Главной причиной возникновения холецистита является застой желчи, возникающий при нарушении ее циркуляции. Застойная желчь — благоприятная среда для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Возбудители инфекции проникают в желчный пузырь из кишечника через кровь и лимфу. Развивается воспаление оболочки желчного пузыря, которое при отсутствии лечения распространяется дальше, на более глубокие слои.

Застой желчи может быть вызван:

Нарушением оттока. Чаще всего это происходит при желчнокаменной болезни: камень закупоривает проток или перекрывает выход из него. Камни в желчном пузыре обнаруживаются в 90% случаев острого холецистита.
Сбоем моторной (сократительной) функции желчного пузыря.
Травмами брюшной полости.

Бактериям проще проникнуть в желчный пузырь при наличии в организме источников инфекции (практически в любом органе, чаще всего в кишечнике, полости рта, почках, мочевом пузыре, горле). Холецистит нередко развивается на фоне или после пиелонефрита, гепатита, цистита, пародонтоза, дисбактериоза, глистных инвазий, панкретита, аппендицита, энтероколита и других инфекционных заболеваний.

К факторам риска, увеличивающим возможность возникновения патологии, относятся:

врожденные аномалии развития желчного пузыря;
малоподвижный образ жизни;
наследственность;
возрастные изменения;
изменение состава желчи (при неправильном или однообразном питании, злоупотреблении жирной пищей);
беременность (нередко происходят нарушения гормонального фона, также увеличившаяся матка может давить на внутренние органы, вызывая сбои их функционирования);
стрессы;
заболевания ЖКТ;
эндокринные нарушения (при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, ожирении, приеме оральных контрацептивов и т.д.);
злокачественные и доброкачественные опухоли в брюшной полости;
аллергия;
нарушения кровообращения в желчном пузыре (при сахарном диабете, гипертонической болезни, атеросклерозе);
панкреатический рефлюкс (попадание содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути).

Основные симптомы холецистита

К основным признакам острого холецистита можно отнести:

Острые боли приступообразного характера в правом подреберье. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, дней. Со временем боль становится тупой и постоянной.
Повышение температуры тела.
Вздутие живота.
Горечь во рту.
Тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
Запоры.
Пожелтение кожных покровов и глазных белков.

Среди симптомов хронического холецистита:

тяжесть или тупая боль в правом подреберье, проявляющаяся после сильных физических нагрузок (особенно поднятия тяжестей), езды по неровной дороге, приема жирной пищи, употребления алкоголя или газированных напитков;
нарушения пищеварения;
расстройство аппетита;
тошнота, горькая отрыжка, в редких случаях рвота;
пожелтение кожных покровов.

У пожилых людей симптомы и острого, и хронического холецистита проявляются менее ярко, чем у пациентов других возрастных категорий.

Осложнения холецистита

При отсутствии лечения холецистит может привести к осложнениям, среди которых:

образование инфильтрата (гнойной опухоли) вокруг желчного пузыря;
панкреатит;
воспалительные процессы в печени (гепатит) или желчевыводящих путях (холангит);
абсцессы в брюшной полости (гнойные воспаления);
эмпиема желчного пузыря (скопление гноя);
водянка желчного пузыря;
дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки);
перфорация (разрыв) желчного пузыря;
перитонит (воспаление брюшины);
возникновение спаек и рубцов.

Диагностика холецистита

Диагностику холецистита осуществляет гастроэнтеролог (может также потребоваться помощь хирурга). Сначала проводятся сбор анамнеза и общий осмотр. Далее назначаются лабораторные и инструментальные исследования. К лабораторным относятся:

общий и биохимический анализы крови;
исследования желчи (микроскопические, бактериологические);
общий анализ мочи.

Среди необходимых инструментальных исследований:

УЗИ органов брюшной полости;
рентгенография органов брюшной полости;
компьютерная томография.

При необходимости дополнительно проводится эндоскопическое исследование желчного пузыря.

При наличии у пациента сопутствующих заболеваний может возникнуть потребность в консультации терапевта, эндокринолога, кардиолога, флеболога, невролога, нефролога, уролога, паразитолога, аллерголога, иммунолога.

Лечение холецистита

Лечение холецистита может быть консервативным и хирургическим, также эти методы в ряде случаев сочетаются. Консервативная терапия назначается при катаральном (простом) холецистите, а также при обострении хронического. Цель лечебных мероприятий:

снятие острых проявлений заболевания;
дезинтоксикация организма;
устранение бактериальных инфекций;
восстановление нормальной работы ЖКТ.

Пациенту назначаются:

диета (исключаются алкоголь, шоколад, газированные напитки, какао, консервированная, жареная, жирная, острая, копченая пища), составлением рациона для конкретного пациента занимается врач;
медикаментозная терапия (желчегонные и ферментные препараты, спазмолитики, антибиотики, анальгетики, детоксикационные растворы);
промывание желчных путей — тюбаж (в период стихания обострения заболевания);
физиотерапия: криотерапия, УВЧ-терапия, ультразвуковая терапия, вакуумный массаж, инфракрасная лазеротерапия, парафино-озокеритовые процедуры и т.д. (также применяются только при стихании обострения).

При хроническом холецистите в период ремиссии может назначаться санаторно-курортное лечение.

При отсутствии результата консервативной терапии (ее эффективность можно оценить уже в течение 48-72 часов) при остром катаральном и хроническом холецистите, а также деструктивных формах (с разрушением тканей) заболевания (флегмонозной и гангренозной) проводится операция. При остром холецистите вмешательство может быть:

Экстренным (при деструктивном холецистите, осложненном перитонитом). Операция проводится в ближайшие часы.
Отложенным экстренным (при деструктивном холецистите без осложнений). Сначала назначается медикаментозная терапия, направленная на устранение острых проявлений заболевания. Если она не дает результатов, операция проводится через 1-3 суток.
Плановым. Сначала больному назначается медикаментозная терапия, и если она дает результат, консервативное лечение доводят до конца. Затем проводят исследования, позволяющие выявить наличие камней в желчном пузыре. Если камни обнаружены, проводится плановая операция.

При хроническом холецистите хирургическое вмешательство в основном плановое.

Операция по удалению желчного пузыря называется холецистэктомия. Она может проводиться тремя способами:

Классическим (открытая холецистэктомия). В брюшной стенке пациента делают широкий надрез. Желчный пузырь удаляют, затем устраняют из брюшной полости лишнюю жидкость. Разрез зашивают.
Лапароскопическим. Операцию проводят через небольшие проколы в брюшной стенке, с использованием специального прибора лапароскопа и под контролем видеокамеры. Такое хирургическое вмешательство отличается минимальной травматичностью и короткими сроками восстановительного периода. Однако при наличии спаек, сильных воспалений, анатомических аномалий желчевыводящих путей удалить желчный пузырь лапароскопическим методом невозможно. В таких случаях проводится классическая операция.
Через мини-доступ. Справа под реберной дугой делают небольшой надрез (4-7 см) и через него производят удаление желчного пузыря. Такая операция проводится в случае наличия противопоказаний к классическому или лапароскопическому хирургическому вмешательству.

В некоторых случаях удаление желчного пузыря любым способом противопоказано (очень пожилых пациентам, людям с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, больным, имеющих высокий риск развития осложнений и т.д.). Тогда применяется холецистостомия — операция, в ходе которой в желчном пузыре формируется искусственное отверстие для оттока желчи (стома). Хирургическое вмешательство осуществляется под местной анестезией, классическим или лапароскопическим способом.

К безоперационным методам удаления камней из желчного пузыря (растворению лекарственными препаратами, литотрипсии — ударно-волновому дроблению без повреждения кожных покровов) при лечении холецистита прибегают редко. Они помогают в редких случаях, после них часто возникают рецидивы. Безоперационные методы иногда используются при хроническом холецистите.

Профилактика холецистита

Главной профилактической мерой является здоровый образ жизни: правильное питание, отказ от слишком жирных продуктов и алкоголя (или его весьма умеренное употребление), достаточная физическая активность. Пациентам с врожденными аномалиями желчного пузыря необходимо регулярно наблюдаться у врача, чтобы своевременно выявить негативные изменения.

Также к профилактике холецистита относятся своевременная диагностика и лечение любых инфекций, глистных инвазий, желчнокаменной болезни, заболеваний ЖКТ.

Источник