Презентация рак пищевода и желудка
1. Рак пищевода
Классификация, клиника, лечение
2. Определение
Рак пищевода —
онкологическое заболевание пищевода,
составляет значительную часть от всех
заболеваний этого органа. Основными
симптомами этого заболевания являются:
прогрессивное нарушение глотания
(сначала твёрдой пищи, потом жидкой) и
непреднамеренное снижение массы тела. У
заболевания плохой прогноз.
3.
4. Формы
Различают три основные формы рака
пищевода:
1. Экзофитный (узловой, грибовидный,
папилломатозный);
2. Эндофитный (язвенный);
3. Инфильтративный склерозирующий
(циркулярная форма). Бывают
смешанные формы роста.
5. Формы
O Узловые формы составляют около 60 %, имеют
экзофитный рост, представлены разрастаниями,
похожими на цветную капусту. Опухоль легко
травмируется, распадается и кровоточит.
O Язвенные (эндофитные) формы рака пищевода в
начальной стадии представляют узелки в толще
слизистой оболочки, быстро изъязвляющиеся.
O Инфильтративные (склерозирующие) формы рака
пищевода составляют около 10—15 %. Опухоль
развивается в глубоких слоях слизистой болочки,
быстро поражает подслизистую основу и
распространяется по окружности пищевода.
Разрастаясь, она захватывает все слои стенки
пищевода, обтурирует его просвет.
6.
7. Международная классификация TNM (1997 г.)
O Т — первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки
первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не
определяется.
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in
situ).
Tl — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до
подслизистой основы. Т2 — опухоль
инфильтрирует стенку пищевода до мышечного
слоя.
ТЗ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода
до адвентиции.
Т4 — опухоль распространяется на соседние
структуры.
8. Международная классификация TNM (1997 г.)
O N — регионарные лимфатические узлы
Nx — недостаточно данных для оценки
регионарных лимфатических узлов NO
— нет признаков метастатического
поражения регионарных лимфатических
узлов.
N1 — имеется поражение регионарных
лимфатических узлов метастазами.
9. Международная классификация TNM (1997 г.)
O М — отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для
определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных
метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
10.
G — гистопатологическая
дифференцировка
Gx — степень дифференцировки не может
быть установлена. G1 — высокая степень
дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки.
G4 — недифференцированные опухоли.
11. Стадии
I — четко отграниченная небольшая опухоль,
прорастающая только слизистую и
подслизистую оболочки, не суживающая
просвет и мало затрудняющая прохождение
пищи; метастазы отсутствуют.
II — опухоль, прорастающая мышечную
оболочку, но не выходящая за пределы стенки
пищевода; значительно нарушает
проходимость пищевода; единичные
метастазы в регионарных лимфатических
узлах.
12. Стадии
III — опухоль, циркулярно поражающая
пищевод, прорастающая всю его стенку,
спаянная с соседними органами; проходимость
пищевода значительно или полностью
нарушена; множественные метастазы в
регионарные лимфатические узлы.
IV — опухоль прорастает все оболочки стенки
пищевода, выходит за пределы органа,
пенетрирует в близлежащие органы; имеются
конгломераты неподвижных, пораженных
метастазами лимфатических узлов и
метастазы в отдаленные органы.
13. Клиническая картина
Основными симптомами рака пище вода
являются: ощущение дискомфорта за грудиной̆
при проглатывании пи щи, дисфагия, боль за
грудиной̆, гиперсаливация, похудание.
Дисфагия встречается у 70—85 % больных и по
существу является поздним симптомом,
возникающим при сужении просвета
пищевода опухолью на 2/з и более. Для рака
характерно прогрессирующее нарастание
дисфагии.
14. Клиническая картина
Нарушение проходимости пищевода связано не
только с сужением его про света опухолью, но и с
развитием перифокального воспаления, спазмом
пищевода.
Возникновению дисфагии могут предшествовать
ощущения инородного тела в пищеводе, чувство
царапанья за грудиной̆, болезненность на уровне
поражения, появляющиеся при проглатывании
твердой̆ пищи.
Боль отмечается у 33 % больных. Обычно она
появляется за грудиной во время приема пищи.
Постоянная боль, не зависящая от приема пищи или
усиливающаяся после еды, обусловлена прорастанием
опухоли в окружающие пищевод ткани и органы,
сдавлением блуждающих и симпатических нервов,
развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной̆
боли могут быть метастазы в позвоночник.
15. Клиническая картина
При прорастании опухолью возвратных нервов
развивается охриплость голоса. Поражение узлов
симпатического нерва проявляется синдромом
Бернара—Горнера. При прорастании опухоли в
трахею и бронхи возникают пищеводнотрахеальный или бронхопищеводный свищи,
проявляющиеся кашлем при приеме жидкости,
аспирационной пневмонией, абсцессом или
гангреной легкого. Вследствие перехода
инфекционного процесса с пище вода на
окружающие ткани могут развиться периэзофагит,
медиастинит, перикардит.
Клиническое течение болезни зависит от уровня
поражения пищевода.
16.
17. Клиническая картина
Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода
протекает особенно мучительно. Больные жалуются
на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в
пищеводе во время еды. Позднее появляются
симптомы глоточной недостаточности — частые
срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы
асфиксии.
При раке среднегрудного отдела на первый план
выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем
появляются симптомы прорастания опу холи в
соседние органы и ткани (трахея, бронхи,
блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и
др.).
Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией,
болью в эпигастральной области, иррадиирующей в
левую половину грудной клетки и симулирующей
стенокардию.
18. Степени нарушения проходимости пищевода
0 – дисфагии нет
I – затруднение с проглатыванием
твёрдой пищи
II – возможность глотать только жидкость
III – трудности с проглатыванием
жидкости
IV – полная дисфагия
19.
20. Диагностика
Рентгенологическое исследование с
контрастированием пищевода взвесью бария
выявляет опухоль, ее локализацию, длину
поражения и степень сужения пищевода,
изменения в лег ких и плевральных полостях.
Характерные симптомы рака — дефект
наполнения, «изъеденные» контуры его,
сужение просвета, ригидность стенок
пищевода, обрыв складок слизистой оболочки
вблизи опухоли, престенотическое
расширение пищевода.
21. Диагностика
Эзофагоскопия показана во всех случаях
при подозрении на рак пищевода.
Начальные формы рака могут выглядеть
как плотный белесоватый бугорок или
полип.
При экзофитных опухолях значительных
размеров видна бугри стая масса,
покрытая сероватым налетом.
Поверхность опухоли легко кровоточит
при прикосновении.
22. Лечение
Хирургическое удаление пораженного пищевода
является наиболее радикальным из имеющихся методов
лечения рака.
П о к а з а н и я к операции зависят от
распространенности и локализации опухоли, возраста и
общего состояния пациента. Операция противопоказана
при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов,
прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом
общем состоянии больного.
Объем хирургического вмешательства — радикальные и
паллиативные операции — может быть точно определен
только во время операции. Радикальная операция
предусматривает удаление пищевода с одномоментным
пластическим замещением его трубкой, выкроенной из
большой кривизны мобилизованного желудка, или
толстой кишкой. Паллиативные оперативные
вмешательства предпринимают для устранения
дисфагии без удаления опухоли.
23. Лечение
При локализации рака в среднегрудном отделе производят
правосторонний торакоабдоминальный разрез или
отдельно торакальный, затем абдоминальный разрезы. Этот
оперативный доступ дает возможность мобилизовать
пищевод вместе с окружающей клетчаткой и
региональными лимфатическими узлами. Через
абдоминальный разрез создается хороший доступ к желудку
и абдоминальному отделу пищевода. Он позволяет
мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы.
После удаления пищевода производят одномоментную
пластику его мобилизованным желудком с наложением
пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости
(по Lewis).
Недостатком чресплевральных доступов является частота
дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30 % )
, опасность расхождения швов анастомоза в плевральной
полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюксэзофагит.
24. Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия — метод частичного
разрушения опухоли, предварительно
сенсибилизированной фотосенсибилизаторами
лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве
фотосенсибилизаторов используют дериваты
гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту и др.
Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в
опухоли в большей концентрации, чем в здоровых
тканях. Под влиянием облучения в опухоли
образуются активные радикалы, разрушающие ткани
опухоли на глубину проникновения лазерного луча
(3—4 мм). Одновременно с этим тромбируются
мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к
частичному некрозу опухоли, улучшению
проходимости пищевода.
25. Паллиативное лечение
Паллиативное и симптоматическое
лечение показано больным с
неоперабельным раком пищевода.
Результаты паллиативного лечения плохие
по тому, что временное улучшение
проходимости никак не влияет на
распространение и рост опухоли и исходы
лечения.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
АО «Медицинский университете Астана»
Кафедра хирургических болезней №1
СРС
на тему «Опухоли пищевода и желудка»
Подготовила:Тускеева Д.
457 ОМ
Проверил:Опенько В.Г
г.Астана, 2015 г.
Слайд 2
Описание слайда:
Рак пищевода
Эпидемиология. Заболеваемость раком пищевода составляет 4,3-4,5 на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 5-6 раз чаще женщин.
Этиология. В возникновении злокачественной опухоли пищевода определенную этиологическую роль играют длительное потребление слишком горячей или холодной, грубой пищи, крепких алкогольных напитков, злоупотребление курением табака. Все это приводит к предопухолевым изменениям пищевода (лейкоплакия, эзофагит), на фоне которых и возникает рак пищевода. Из доброкачественных опухолей заслуживают внимания полипы, аденомы, миомы пищевода.
Чаще всего рак поражает среднюю и нижнюю треть пищевода (до 85%).
По форме роста опухоли различают экзофитный (полипообразный, Блюдцеобразный) и эндофитный рак (язвенно-инфильтративний, стенозирующий).
Слайд 3
Описание слайда:
Анатомия
Анатомия
1. Шейный отдел — до входа в грудную полость (18 см от линии передних резцов).
2. Внутригрудной отдел пищевода:
а) верхнегрудной отдел — от входа в грудную полость до уровня дуги аорты (около 24 см от передних резцов);
б) среднегрудной отдел — проксимальная половина отрезка пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением (нижний предел около 32 см от передних резцов);
в) нижнегрудной отдел — дистальная часть внутригрудного отрезка пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводного отверстия диафрагмы (нижний предел около 36 см от передних резцов).
3. Брюшной отдел — между диафрагмальным отверстием и пищеводно-желудочным соединением, которое размещено на расстоянии примерно 40 от передних резцов.
Слайд 4
Описание слайда:
Структура стенки пищевода
Структура стенки пищевода
• Слизистая оболочка
• Подслизистый слой
• Мышечная оболочка
• Адвентиция
Слайд 5
Описание слайда:
Регионарные лимфатические узлы
Регионарные лимфатические узлы
Метастазирование происходит главным образом по течению лимфы.
Регионарными узлами для шейного отдела пищевода является шейные лимфатические узлы (вместе с надключичными), а для грудного отдела — лимфатические узлы средостения.
Опухоли нижнего отдела метастазируют под диафрагму в паракардиальные лимфатические узлы.
Отдаленные метастазы рак пищевода дает редко, главным образом в печень. Больные чаще умирают не от отдаленных метастазов, а от осложнений, вызванных опухолью.
Слайд 6
Описание слайда:
Гистологические формы
1. Плоскоклеточный рак (около 30% всех случаев).
2. Аденокарцинома (около 65%):
а — папиллярная, б — тубулярная;
в — муцинозная г — перстневидноклеточный рак.
3. Недифференцированный рак (5%).
Рак грудного отдела пищевода
Слайд 7
Описание слайда:
Классификация TNM
Т — Первичная опухоль
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тis Сагсinоmа in situ
Т1 Опухоль инфильтрирует базальную мембрану и подслизистый слой
Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой
ТЗ Опухоль инфильтрирует адвентицию
Т4 Опухоль распространяется на смежные структуры
N — Регионарные лимфатические узлы
Nх — Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 — Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 — Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
М — Отдаленные метастазы
МХ — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 — Отдаленные метастазы не определяются
М1 — Имеющиеся отдаленные метастазы
Слайд 8
Описание слайда:
Клиника
К клиническим признакам рака пищевода принадлежит дисфагия — затруднение продвижения пищи по пищеводу. Дисфагия развивается постепенно, по мере роста опухоли и сужения пищевода. В начале заболевания появляются затруднения при глотании грубой пищи, больные должны запивать ее водой. Впоследствии с большим трудом проходит жидкая пища, наконец наступает время, когда больной не может сделать глоток воды. Через голодовку больной быстро худеет.
Признаками рака пищевода является также неприятные ощущения давления и боль за грудиной во время еды. В случае значительного распространения процесса и появления отдаленных метастазов (в печени) наблюдаются общая слабость, истощение, малокровие.
К грозным осложнениям рака пищевода относятся кровотечение и перфорация стенки пищевода в средостение (медиастинит) или трахею (свищ).
Слайд 9
Описание слайда:
Диагностика
Наличие даже функциональной дисфагии у лиц пожилого возраста позволяет заподозрить прежде всего рак пищевода. Рубцовые сужения пищевода как причину дисфагии определяют на основе анамнеза, хотя на фоне рубцовых изменений может оказаться и опухоль. Анамнестически также можно поставить диагноз локального рубцового медиастинита (болезнь Хантера), что может быть следствием пневмонии.
Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический. При рентгеноскопии обнаруживается сужение пищевода с ригидными стенками, перистальтика на уровне поражения отсутствует. Часто имеется супрастенотическое расширение пищевода. Рентгенологическая картина зависит от формы роста опухоли. При язвенной форме роста можно обнаружить депо бария в стенке пищевода. Часто протяженность поражения можно определить только рентгенологически.
Эзофагоскопически можно увидеть собственно опухоль или ее косвенные признаки. При этом видно лишь сужение пищевода, через которое пройти невозможно, но ригидность стенки при исследовании эндоскопом, отсутствие расправления складок при раздувании свидетельствуют об опухолевой патологии. В каждом случае требуется биопсия опухоли или эксфолиативное цитологическое исследование для верификаии диагноза.
Слайд 10
Описание слайда:
Карцинома пищевода
Слайд 11
Описание слайда:
Лечение
При раке пищевода применяют хирургическое и лучевое лечение. При локализации опухоли в шейном отделе основным видом лечения является лучевая терапия. Расширенные операции, при которых удаляют пищевод, гортань, накладывают фарингофисуру и гастростому (типа операции Габриэля) выполняются очень редко. Если рак грудного отдела расположен выше дуги аорты, то лучевая терапия также является методом выбора. Когда опухоль расположена на уровне дуги аорты или ниже, то применяют комбинированное лечение — адъювантную лучевую терапию и операцию. Оптимальной считается черезплевральная резекция пищевода с внутриплевральной пластикой за Льюисом. При локализации опухоли непосредственно в наддиафрагмальной части пищевода или в абдоминальном отделе, оптимальной является операция типа Гарлока, которая осуществляется через левый торакоабдоминальной доступ.
Слайд 12
Описание слайда:
Резекция пищевода
Слайд 13
Описание слайда:
Формирование пищевода из большой кривизны желудка
Слайд 14
Описание слайда:
Резекция пищевода
Слайд 15
Описание слайда:
Пластика пищевода желудком
Слайд 16
Описание слайда:
Лечение
Типичной операцией при кардио-эзофагеальном раке является проксимальная резекция желудка с резекцией нижней части пищевода. Пищевод пересекают на расстоянии не менее 4см. от верхнего края опухоли. При гастроэзофагеальном раке выполняют гастрэктомию с резекцией нижней части пищевода. Данные операции нередко необходимо расширять за счет дополнительных резекций смежных органов (печени, поджелудочной железы, диафрагмы, надпочечника, поперечно-ободочной кишки, легких, перикарда, селезенки).
Резектабельность составляет около 50%. В нерезектабельных случаях возможны симптоматические операции для обеспечения возможностей питания: гастро- и еюностомия, обходные анастомозы, реканализация пищевода лазерными лучами
Слайд 17
Описание слайда:
Лучевая терапия
При раке средней и нижней трети грудного отдела пищевода часто применяется самостоятельное лучевое, соединяются — лучевое и химиолучевое лечения. Дистанционное облучение проводится методом мелкого фракционирования дозой 2 Гр (5 раз в неделю) при суммарной дозе 50 … 60 Гр. Внутриполостное облучение осуществляется с помощью шланговых аппаратов типа «Селектрон», Агат ВУ методом после введения до суммарной дозы 20-30 Гр. Иногда перед облучением для питания больного накладывают гастростому.
Низкая эффективность лечения рака пищевода требует внесения изменений в тактику лечения. Надежды связываются, в частности, с проведением неоадъювантной химиотерапии (особенно комбинациями, включающими цисплатин и 5-фторурацил).
Слайд 18
Описание слайда:
Опухоли желудка
Stomach Cancer
Слайд 19
Описание слайда:
Рак желудка
Одна из самых распространенных злокачественных опухолей у человека, который в структуре онкологической заболеваемости занимает 2-е — 3-е место. В Украине частота ее колеблется в пределах 32,3-30,3 на 100 тыс. населения. У мужчин рак желудка наблюдается в 2 раза чаще; после 40 лет заболеваемость резко возрастает.
Слайд 20
Описание слайда:
Эпидемиология
Среди всех злокачественных опухолей рак желудка составляет около 10%, а среди опухолей желудочно-кишечного канала — до 50%. Высокие показатели заболеваемости наблюдаются в Японии (56,8 на 100.000 населения), Финляндии (48,7), Бразилии (49,5), Колумбии (44,5), России (44,6), Исландии (41,6). Низкая заболеваемость наблюдается в Канаде (8,0), Австралии (8,4), Индонезии (12,8), Грузии (11,7).
В Украине в настоящее время заболеваемость раком желудка составляет 30.8 случаев на 100.000 населения, у мужчин более чем в два раза выше чем у женщин (соответственно 29,6 и 12,0 на 100.000 населения), а смертность составляет 15,2 на 100.000 населения .
Слайд 21
Описание слайда:
Предрак.
Предрак.
К местным предопухолевым заболеваниям относятся анацидный гастрит, особенно с дисплазией эпителия, дисрегенераторные (метапластические) гастриты, складчатый гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), аденоматозные полипы и множественный полипоз желудка, пернициозная анемия, резекции желудка.
Слайд 22
Описание слайда:
Патологическая анатомия
Опухоль локализуется в нижней трети желудка в 50% случаев, в средней — в 15% и в верхней — 25%. Почти 10% случаев приходится на дно желудка. На основе эндоскопических исследований принято выделять такие макроскопические формы роста опухоли.
А. Первичный рак.
I. Экзофитная форма: а) бляшковидный;
б) полиповидный в) чашеобразный.
II. Инфильтративная форма (эндофитные).
1. Язвенно-инфильтративная форма.
2. Диффузно-инфильтративная форма
III. Смешанная форма (мезофитный).
Б. Рак из полипа.
В. Рак из язвы.
Слайд 23
Описание слайда:
Гистологическая классификация рака желудка
1. Аденокарцинома:
а) папиллярная, б) тубулярная в) муцинозная;
г) перстневидно-клеточный рак.
2. Железисто-плоскоклеточный рак.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Недифференцированный рак.
5. Некласифицируемый рак.
Слайд 24
Описание слайда:
Топографическая анатомия желудка
Слайд 25
Описание слайда:
Классификация TNM
Тx Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тis Сагсinоmа in situ: внутриэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны
Т1 Опухоль инфильтрирует базальную мембрану и подслизистый слой
Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный и субсерозный слой
ТЗ Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры
Т4 Опухоль распространяется на соседние структуры
Nx Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 Имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах
N2 Имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах
N3 Имеются метастазы в более, чем 15 регионарных лимфатических узлах
Мx Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 Отдаленные метастазы не определяются
М1 Имеющиеся отдаленные метастазы
Слайд 26
