Правда о раке желудка
Фонд профилактики «Не напрасно!», 31 августа 2019
На вопросы о профилактике, диагностике и лечении рака желудка и пищевода отвечает руководитель онкологического центра комбинированных методов лечения клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ Андрей Павленко.
Рак желудка и рак пищевода — заболевания, идущие в связке?
Нет, это не так. Рак желудка и рак пищевода — заболевания, которые входят в разные группы риска и провоцируются разными факторами.
Что может спровоцировать рак желудка и рак пищевода?
Рак пищевода могут спровоцировать: многолетнее курение, любовь к горячим напиткам, частое (несколько раз в неделю) употребление крепких спиртных напитков. Почему? Они травмируют слизистую оболочку пищевода, провоцируют предраковые состояния. От курения никотин и смолы растворяются в слюне, крепкий алкоголь раздражает и вызывает воспалительные процессы.
Не так давно типичным эндемическим районом была Средняя Азия с ее любовью к горячему чаю. Его пили не остужая, и это приводило к заболеваниям среднегрудного отдела пищевода. Так что стоит пить и есть горячее, предварительно остудив во рту, либо охладив заранее до приемлемой температуры.
Рак желудка может быть вызван возбудителем helicobacter pylori. Он может довести слизистые оболочки до воспаления, которые потом трансформируются в метаплазии (изменения эпителия). Также в группу риска входят люди, употребляющие необработанные мясо и рыбу. Стоит помнить, что жареное и жирное скорее увеличит вероятность колоректального рака, нежели рака желудка.
Правда ли, что рак желудка и рак пищевода — болезни пожилых людей?
По большей части — да. Если говорить о пищеводе, 99% больных — люди старше пятидесяти, многолетние курильщики, употребляющие много крепкого алкоголя. Если каждый день употреблять крепкий алкоголь, слизистая оболочка не будет успевать восстанавливаться. А со временем репаративные процессы замедляются. Но если ваши близкие не пьют, но при этом много и давно курят, то это тоже повод провериться.
Порядка 15-20% заболевших раком желудка — пациенты до 50 лет. Есть совсем ранние формы — у тридцатилетних. Достаточно часто молодой возраст сочетается с агрессивными формами рака. Как правило, выживаемость у таких больных достаточно низкая. Это преимущественно недифференцированные формы рака — перстневидноклеточные, диффузные и так далее.
На какой стадии чаще всего обнаруживают эти виды рака?
Если опухоль агрессивна, то на любой стадии может произойти ее генерализация. В таких случаях прогноз практически всегда неблагоприятен. Если говорить о нашей диагностике, она, как правило, запаздывает.
Большинство больных приходит к нам на третьей стадии заболевания (когда лимфоузлы уже поражены опухолевыми клетками). Это касается как рака пищевода, так и рака желудка. Это происходит потому, что в России нет государственных программ скрининга, которые позволяли бы выявлять ранние формы рака среди большого количества обследуемых. У нас же, пока не начнутся боли, никто не идет к врачам.
Если у человека возникают симптомы: боль, стеноз выходного отдела желудка, дисфагия, кровотечение из опухоли, это означает, что болезнь уже запущена и опухоль большая. Рак пищевода проявляет себя тогда, когда опухоль перекрывает просвет и человек не в состоянии проглатывать пищу. С вероятностью 95% можно говорить о том, что болезнь запущена и третья стадия как минимум. Однако бывает и вторая стадия — когда опухоль большая, но поражения лимфоузлов нет, но это происходит довольно редко. 60% больных приходят к нам уже на третьей стадии. Ранние формы рака можно выявить в тот момент, когда человека ничего не беспокоит.
Диагностика
ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) — исследование, на которое нужно получить направление при любом желудочном дискомфорте. Именно ФГДС — первая ступень в диагностике рака желудка или пищевода после того, как выявлена принадлежность к группам риска. Опытный специалист не будет смотреть желудок не осмотрев пищевод. Пищевод смотрится как при вхождении, так и на «обратной дороге».
Когда нужно делать ФГДС?
При любых проявлениях желудочного дискомфорта или боли. Это относится абсолютно к любому возрасту, ждать сорока лет не нужно.
Как сделать ФГДС?
Вы приходите с определенной жалобой к терапевту и пожеланием выполнить ФГДС. Грамотный доктор не будет настаивать на том, чтобы была проведена просто тест-терапия, без визуального и морфологического подтверждения.
Как понять, что дискомфорт — желудочный?
Желудочный дискомфорт четко связан с приемом пищи. Это тяжесть в желудке, тощаковые боли. Если на ФГДС ничего не находится, значит проблема не с желудком, и следует сделать УЗИ.
Что делать, если мне отказывают или не сообщают о проведении биопсии?
Настаивать. Нужно понимать, что людей, которые делают эндоскопию профессионально, меньше, чем необходимо. Понять это, пока вы не придете в клинику, невозможно.
Биопсия при ФГДС — это больно?
Нет, слизистая оболочка желудка не имеет болевых рецепторов.
Если у меня гастрит, я вхожу в группу риска?
Гастрит с обсеменением helicobacter pylory входит в группу риска, также как и атрофический гастрит. Диагностировать это можно с помощью правильно выполненной гастроскопии. Необходимо делать во время ФГДС множественную биопсию, потому что диагноз «гастрит» ставится только на основании морфологического исследования. Если вам выполнили ФГДС, не взяв биопсию и сказали, что у вас гастрит — уходите от такого доктора. На приеме для этого необходимо просто спросить у эндоскописта, будет ли он делать вам биопсию. Множественная биопсия сейчас входит в официальные стандарты гастроэнтерологии. Кроме этого, нужно провести тест на обсеменение helicobacter pylory либо наиболее точный уразный тест. Вы дышите в трубочку, а прибор регистрирует уровень вырабатываемого бактерией фермента уразы.
Нужны ли особые условия для ФГДС?
Правильная ФГДС делается за 20 минут в несколько этапов, обязательными являются хромогастроскопия, биопсия, инверсия и осмотр в специальном спектре (например NBI). Необходимо использование красителя метиленового синего для окрашивания стенок. Именно с этим красителем можно выявить ранние формы заболевания. Через инструментальный канал эндоскопа при каждой ФГДС обязательно вводят краситель (хромогастроскопия). Также при проведении процедуры эндоскопист должен сделать инверсию — развернуть эндоскоп в сторону кардии. Также есть различные варианты другого спектра, когда рассматриваются слизистые, строение сосудистого рисунка.
Можно ли сделать анестезию при ФГДС?
Да, сейчас часто делают ФГДС в дневных стационарах поликлиник с использованием наркоза — седации. Человек спит, но аппарата искусственной вентиляции легких не требуется.
Стадирование заболевания и выживаемость
Прежде чем дать человеку прогноз, нам необходимо его правильно отстадировать. Во-первых, мы определяем степень прорастания опухоли в стенку органа, во-вторых, выясняем, есть ли поражение лимфоузлов, в-третьих — наличие отдаленных метастазов.
Первая стадия при раке желудка: 85% вероятности прожить 5 лет и более. Надо понимать, что 15% заболевших начнут прогрессировать и с первой стадией. 100% выживаемости нельзя достичь, несмотря на раннюю стадию. Вторая стадия — показатель пятилетней выживаемости от 55 до 60%. Третья стадия — 35-40%. То есть, почти 70% больных погибают при третьей стадии, не перешагнув пятилетний рубеж. Большинство из этих 70% на третьей стадии умирают в первые два года болезни.
Рак пищевода протекает, как правило, агрессивнее рака желудка. Самый распространенный вид рака для пищевода — плоскоклеточный. Он и наиболее агрессивный.Так, 80% с первой стадией переживут пятилетний рубеж. Из тех, кому диагностировали заболевание на второй стадии, при существующих видах лечения выживает только половина. Менее 20% при третьей стадии рака пищевода смогут пережить пятилетний рубеж. Самое важное, что пока опухоль не перекроет просвет, каких-либо симптомов и затруднений не будет.
Профилактика
Могу ли я исключить себя из группы риска заболеть раком желудка и раком пищевода?
В целом, да. Основная профилактика очень проста: нужно не курить, не употреблять спиртное, особенно крепкие напитки, а также избегать очень горячих жидкостей. Однако даже если убрать все факторы, никто не даст гарантии, что этих двух заболеваний удастся избежать.
Маршрутизация
Я боюсь заболеть раком желудка/пищевода. Иногда у меня есть неприятные ощущения. Что мне делать?
Вариант первый (опухоль не найдена). Цепочка терапевт — эндоскопист (ФГДС) — гастроэнтеролог — лечение. Прийти к терапевту, описать свои опасения и жалобы, взять направление на ФГДС. На приеме у эндоскописта получаете рекомендацию вернуться за результатами гистологического исследования (от 10 дней до трех недель). Результаты необходимо показать гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проводит лечение в случае, если оно требуется.
Вариант второй (опухоль есть). Цепочка терапевт — эндоскопист (по направлению) — гистологическое исследование (две недели в среднем) — онкологическая поликлиника (стадирование рака) — КТ, УЗИ, колоноскопия (по направлению, около трех недель) — онкодиспансер (запись на две недели вперед).
Вы получили направление на эндоскопию. Эндоскопист подозревает по явным признакам, что рак есть. Его задача — взять информативную биопсию из разных участков пораженной слизистой и отправить гистологию в нормальную лабораторию. Очень много зависит от того, как качественно сделают гистологическое исследование. После того, как диагноз «рак» подтверждается в лаборатории, необходимо идти в онкологическую поликлинику. Там заболевание должны адекватно стадировать, проведя ряд диагностических тестов. Обязательно назначаются компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (ожидание 1-1,5 месяца), УЗИ малого таза, обязательным исследованием также является колоноскопия. Дело в том, что у 5% больных на фоне рака желудка может быть рак кишечника (колоректальный рак). Как только на руках есть все данные, можно идти к онкологу в онкодиспансер или в федеральный центр. На основании этих данных определяется дальнейшая тактика лечения. На комиссии решается, какое лечение пациенту необходимо и куда его необходимо госпитализировать.
От похода к терапевту до получения всех результатов, проводимых по ОМС, проходит в среднем около двух месяцев. Нужно понимать, что эти два месяца на течение опухоли не повлияют.
По новому приказу Минздрава мы не можем проводить этап диагностики дольше 30 дней. Это абсолютно утопическая цифра. Во-первых, большой поток людей. Во-вторых, нехватка грамотных специалистов — тех же морфологов, чтобы был поставлен диагноз. Так что ожидание результатов гистологического исследования длиной в две-три недели — это, увы, реальный срок.
Проблем много. Иногда люди приходят после всех тестов в онкодиспансер, его результаты пересматривают, но процентах в тридцати исследования на дисках оказываются неинформативными. Может быть недостаточно контраста, или его вообще нет. Почему это происходит — объяснить сложно. Нюансов много, и срыв может произойти на любом этапе. Иногда он бывает и счастливым — при повторном исследовании оказывается, что рака нет, но это бывает редко.
Лечение
Основным методом лечения для рака желудка является хирургический. Это удаление больного органа, лимфодиссекция — удаление лимфоколлекторов вокруг желудка (области, которая потенциально обладает метастазами). Удаление лимфоузлов — диагностическая процедура, позволяющая дополнительно уточнить стадию заболевания. Для этого необходимо изучить не менее 22 лимфоузлов. Отсутствие метастазов в лимфоузлах — благоприятная ситуация, означает вторую стадию и увеличенные шансы для больного.
Есть ли варианты операции через небольшие разрезы?
Да, есть. Малоинвазивные вмешательства возможны при ранних формах рака. Когда опухоль находится в пределах слизистой оболочки желудка, можно даже оставить орган полностью, оперировав его эндоскопически (эндоскопическая диссекция в подслизистом слое). Удаляется пораженный участок слизистой при отступлением от края опухоли. Если операция проходит успешно и по данным морфологического исследования, опухоль действительно не проросла сквозь слизистую, то больному больше не требуется дополнительного лечения. Однако не каждый онкоцентр обладает возможностями таких высокотехнологичных операций. Они делаются за счет федеральной квоты по показаниям.
Если рак проник сквозь слизистую оболочку и прорастет в подслизистый слой, и объем опухоли небольшой, есть возможность сделать лапароскопию. Всего делается пять небольших разрезов и пятисантиметровый небольшой разрез над пупком, чтобы «вытащить» удаленный материал.
Когда делают химиотерапию?
Химиотерапия, как правило, используется на четвертой стадии либо на третьей стадии — для борьбы с отдаленными метастазами или уменьшения вероятности прогрессирования опухоли.
Куда проникают метастазы при раке желудка?
Метастазирование обычно происходит в печень, брюшину, параортальные лимфоузлы. При отдаленных метастазах оперировать желудок не следует. Прогноз для больного это не улучшит, а качество жизни ухудшит катастрофически.
Всегда ли удаляют желудок полностью?
Если опухоль расположена на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, если есть возможность отступить от края опухоли необходимое расстояние, то можно сохранить желудок частично. Однако объем лимфоаденэктомии остается прежним.
В каких случаях делается химиотерапия перед операцией?
Если есть массивное поражение лимфоузлов или опухоль вышла за стенки желудка, идти на операцию сразу нельзя. Больному должны предложить вариант дооперационной (неоадъювантной) химиотерапии. При этом нужно понимать, что иногда даже ранние формы рака могут быть диссеминированными — распространенными по брюшине. Чтобы это понять при осмотре брюшной полости, делается смыв с брюшины, оправляется цитологу на исследование. Если находятся свободные опухолевые клетки, то человек попадает в ту же группу, что и пациенты с отдаленными метастазами. Эта группа пациентов вместе с обладателями продвинутых форм рака желудка рассматриваются как кандидаты для неоадъювантной формы химиотерапии.
Мне удалят желудок. Как я буду жить?
Во время операции кишку сшивают с пищеводом. Человек продолжает есть естественным путем, однако диета назначается пожизненная с заместительной ферментной терапией. Нужно чаще есть, однако качество жизни будет нормальным.
Есть ли смысл лечиться?
Если не удалить больной желудок, вероятность того, что вы переживет пятилетний рубеж — 5-7%. Если его удалить, то даже на третьей стадии пережить пятилетний рубеж можно с вероятностью 50%. В нормальных специализированных центрах частота осложнений на превышает 12-15%, а летальность после таких операций не превышает 2-3%. Так что, если лечиться, шансов выжить спустя пять лет в 10 раз больше, чем если прийти, развести руками и не делать ничего.
Автор: Полина Полещук, Profilaktika.Media.
Фонд профилактики «Не напрасно!»
Какая связь между раком и рисом, зачем каждые пять лет делать колоноскопию и почему мужчины рискуют, узнал Sobesednik.ru.
Рак – это то, что пугает всех. И среди видов этого тяжелого заболевания особое место занимают опухоли органов ЖКТ: такой рак обнаруживается поздно и лечится плохо. Стоит узнать о нем больше.
Желудок
Четвертое место среди всех видов онкологии занимает рак желудка, второе место – по количеству смертей. Это один из самых «злых» раков, которые в 80 процентах случаев распространяются на другие органы. Какой-то одной причины, которая приводила бы к раку желудка, не существует, это всегда целый набор. Среди них частое употребление соленой, острой, копченой пищи, длительно хранящихся продуктов, пищевых добавок, генетический фактор, курение, алкоголь, хронический атрофический гастрит, полипы, «старые» язвы желудка и пр. По статистике у людей, которые носят в себе хеликобактер, рак развивается чаще. Однако есть мнение, что там, где язва, онкологии быть не может – что-то одно. На самом деле это не так. Кстати, существует такое понятие, как язва-рак: это опухоль, очень похожая на обычную язву, но, к сожалению, не она. Встречается такой вид онкологии часто – примерно в каждом третьем случае. А для любителей игнорировать проявления желудочного неблагополучия – например тяжести, чувства распирания, вздутия – статистика: у 1 человека из 50 с такими жалобами врачи находят рак. Это ли не повод внимательнее к себе прислушиваться?
Пищевод
Злокачественные опухоли пищевода – не самая частая находка онкологов: среди всех видов рака в России она занимает 14-е место. Опухоль образуется чаще всего при постоянном повреждении слизистой пищеварительной трубки – алкоголем, табачным дымом, едкими жидкостями (например алкогольными суррогатами). Этот вид рака чаще встречается у мужчин, особенно злоупотребляющих спиртным и курильщиков. На ранних стадиях и он, к сожалению, о себе не сообщает, лишь с ростом опухоли возникают боли в груди и проблемы с глотанием.
Поджелудочная железа
Мало кто, налегая на алкоголь, думает о раке поджелудочной железы. И диабетики, у которых это «больное место», тоже не слишком об этом задумываются. Однако эти люди – в группе риска, так же как курильщики, поклонники острого и жирного, люди с печеночными проблемами. Рак поджелудочной железы – довольно агрессивный и плохо обнаруживается, потому что на обычном УЗИ осмотреть весь этот орган невозможно. Обращать внимание нужно на любые боли, напоминающие панкреатические – опоясывающие, отдающие в поясницу или лопатку, находящиеся выше талии. К сожалению, даже после удаления опухоли в течение 5 лет выживают лишь 20 процентов больных.
Типичный рак курильщика – опухоли не только легких, но и ротовой полости: губ, языка, горла.
Как в Японии обманули рак желудка
Есть страна, где в прошлом была самая высокая заболеваемость раком желудка в мире и где эту проблему решили: это Япония. Почему среди японцев этот вид рака настолько распространен, ученые так и не поняли, но есть предположение, что дело в питании – в обилии риса. Есть данные, что уровень онкологии желудка выше там, где население употребляет много копченых продуктов, жирной, а также крахмалистой пищи – в частности, риса и картофеля. Сейчас в 85 процентах случаев рак желудка в Японии находят на самой ранней стадии и прекрасно лечат. Это стало возможным тогда, когда в стране ввели обязательную гастроскопию: после 30 лет ее проходит каждый японец ежегодно.
Как не пропустить онкологию на ранней стадии
К сожалению, рак печени, как и многие другие, не имеет особых симптомов. Ниже – вещи, которые должны насторожить.
✔ Вы худеете без причины.
✔ Давно пропал аппетит.
✔ Едите немного, но чувствуете переполнение в животе.
✔ В животе что-то болит.
✔ Глаза и кожа имеют желто-зеленый оттенок.
✔ Вы чувствуете слабость.
✔ У вас хронический гепатит или цирроз, и вы стали чувствовать себя хуже.
Печень
Есть виды рака, к которым приводят совершенно конкретные вещи: например курение или употребление канцерогенной пищи. Но для клеток печени список фатального довольно большой: риск рака повышают алкоголь, вирусные гепатиты В и С, ожирение, токсичные для этого органа лекарства, аутоиммунные болезни, пораженная грибком аспергиллом пища (орехи, рис, пшеница и мясо тех животных, которые их поедают), сырая рыба, зараженная паразитами, экстремальные диеты и многое другое. Рак развивается, конечно, не внезапно, но долгое время незаметно: например алкоголь, постоянно повреждая печень, приводит сначала к воспалению, потом к фиброзу и циррозу, а потом к такому виду онкологии, как гепатоцеллюлярная карцинома. Вирусные гепатиты идут тем же путем, а кроме этого, влияют на генетический аппарат клеток печени. От них, кстати, можно сделать прививку – она защищает от тяжелых форм гепатита и от рака тоже.
Желчный пузырь
Рак желчного пузыря – довольно редкое явление, но все-таки возможное, и первыми в группе риска стоят люди, которые долгое время живут с камнями в этом органе. Крупные камни могут годами травмировать стенки пузыря и в итоге привести к развитию в этом месте раковой опухоли. Риска добавляет постоянное воспаление желчного пузыря (оно, кстати, бывает и без камней), а также профессиональные вредности: вероятность такого диагноза повышает, например, работа на металлургическом предприятии.
В случае с желчным пузырем, который можно и нужно удалять при наличии дающих приступы камней или если в нем есть кальцинаты или кисты, профилактика онкологии – вполне реальная штука, если не запускать проблему.
Кишечник
Один из самых распространенных и грозных видов онкологии – рак кишечника. Он может возникнуть абсолютно везде, на всем его протяжении, и, к сожалению, по частоте занимает второе место. При этом на стадии, когда еще можно рассчитывать на успешное лечение, он обнаруживается нечасто: как правило, обследовать кишечник начинают, только когда возникают явные проблемы типа болей или серьезных нарушений, а при раке это происходит уже на поздних стадиях. Его можно было бы находить раньше, если бы было принято регулярно проходить колоноскопию – так это происходит, например, в Японии, но, к сожалению, у нас многие люди даже не слышали об этом исследовании.
Есть три главные причины рака кишечника: наследственная предрасположенность, некоторые болезни и характер питания – когда мало клетчатки, но много рафинированной пищи и продуктов из переработанного мяса (колбас, копченых деликатесов и пр.). Тем, у кого в роду были случаи рака кишечника (неважно, какого именно) либо есть такие болезни, как полипоз, болезнь Крона или неспецифический язвенный колит, регулярная колоноскопия – обязательная вещь и реальный способ вовремя обнаружить опухоль. Если ее удалить на ранней стадии, есть все шансы забыть о раке на много лет.
По медицинским стандартам людям старше 50 лет нужно делать колоноскопию раз в 5 лет, если нет полипов в кишечнике, и каждый год – если они есть.
