Полипоз желчного пузыря дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика полипов ЖП крайне сложна. В большинстве случаев можно лишь предположительно определить вид полипа. Большинство авторов считают, что полипы диаметром менее 5 мм являются доброкачественными, а более 15 мм — чаще злокачественными. Имеет значение и возраст больного. Полипы, выявленные в возрасте до 40 лет, чаще являются доброкачественными. При первичном выявлении полипов в возрасте после 50 лет увеличивается риск злокачественности полипов.
При выявлении множественных полипов на фоне холестероза ЖП с большей степенью вероятности можно говорить о холестериновой природе полипов.
Сочетание полипов с клинико-инструментальными признаками хронического бескаменного холецистита говорит о возможной воспалительной природе полипов.
Частота истинных полипов составляет 15%, при этом частота аденокарцином — 5% от общего количества больных.
Дополнительным методом диагностики аденокарцином может служить определение опухолевого маркера СА 19-9, хотя ценность этого исследования невелика.
Хронический бескаменный холецистит
Хронический холецистит редко встречается в отсутствие холелитиаза. В 7% наблюдений при бескаменном холецистите выявляют конкременты в ЖВП, что может вызывать некоторые сомнения в плане бескаменного воспаления ЖП. Хронический бескаменный холецистит является следствием дискинезииЖП по гипер- или гипокинетического типу. Развитие его также связывают с перенесенными инфекциями: лямблиозом, шистозоматозом, амебиазом. Появились данные о цитомегаловирусном бескаменном холецистите у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Морфологические изменения стенки ЖП не имеют качественных особенностей и, как правило, менее выражены, чем при наличии холелитиаза. Бескаменным обычно бывает так называемый эозинофильный холецистит — морфологический вариант хронического холецистита, характеризующийся большим количеством зрелых эозинофилов в инфильтрате.
Клинические проявления хронического бескаменного холецистита заключаются в тупых неинтенсивных болях в правом подреберье, возникновение которых связано с приемом жирной, острой, жареной пищи. Повышение температуры тела, ознобы нехарактерны.
Диагноз хронического бескаменного холецистита устанавливают методом исключения — отсутствие других заболеваний, которые могли бы объяснить боли в правом подреберье, позволяет заподозрить наличие хронического бескаменного холецистита. Косвенными ультразвуковыми признаками заболевания являются утолщение и деформация стенок ЖП. При функциональных пробах обнаруживают проявления дискинезии ЖП.
— Читать «Эпидемиология острого холецистита. Причины острого холецистита»
Оглавление темы «Патология желчного пузыря»:
1. Патанатомия калькулезного холецистита. Клиника хронического калькулезного холецистита
2. Диагностика калькулезного холецистита. Водянка желчного пузыря
3. Синдром Миризи. Билиодигестивные свищи
4. Холестероз желчного пузыря. Полипы желчного пузыря
5. Дифференциация полипов желчного пузыря. Разновидности полипов желчного пузыря
6. Дифференциальная диагностика полипов желчного пузыря. Хронический бескаменный холецистит
7. Эпидемиология острого холецистита. Причины острого холецистита
8. Патологическая анатомия острого холецистита. Морфология острого холецистита
9. Гангренозный холецистит — гангрена желчного пузыря. Классификация острого холецистита
10. Клиническая картина острого холецистита. Признаки острого холецистита
Введение. Полипоз является одним из наиболее распространенных гиперпластических поражений желчного пузыря. Полипы желчного пузыря в эхографической картине представлены солидными образованиями различной эхогенности, имеющими связь со стенкой (не смещаются при изменении положения тела пациента), без акустической тени, размерами, редко превышающими 10-12 мм, которые могут быть как единичными, так и множественными.
Камни желчного пузыря в классическом варианте при проведении ультразвукового исследования представляют собой, как правило, гиперэхогенные структуры с дистальной акустической тенью, подвижные при изменении положения тела пациента. Эхографическая картина конкрементов многообразна и зависит от многих факторов, таких как: размеры (конкременты менее 3-4 мм могут не давать акустическую тень), состав (кальциевые, билирубиновые и холестериновые конкременты), количество (когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами, то нет возможности оценить их размеры, смещаемость), расположение (камни области шейки представляют сложность в диагностике), форма.
Характер изображения и степень выявляемости как конкрементов, так и полипов зависит также от качества и класса ультразвукового диагностического прибора, опыта и терпения исследователя.
Цель исследования: анализ результатов ультразвукового исследований при конкрементах и полипах желчного пузыря с выделением общих и дифференциально-диагностических признаков.
Материалы и методы: проведен анализ историй болезни и результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости у 178 пациентов, поступивших в ГУЗ СО «Марксовская» РБ с клиническим подозрением на желчекаменную болезнь. Всем пациентам проводилось УЗИ органов брюшной полости в В-режиме конвексным датчиком с частотой 3.5-5 МГц на аппаратах SonoScape SSI-6000 и Mindray DC-N6. Критерием точности диагностических данных послужили результаты операции у 69 пациентов.
Результаты. Для сравнения результатов ультразвукового исследования было отобрано 50 пациентов с полипами желчного пузыря и 50 с конкрементами желчного пузыря. Сравнительный анализ полученных данных представлен в таблице 1.
Среди обследованных пациентов общими ультразвуковыми признаками как при полипах, так и при конкрементах, которые давали основания для проведения дифференциальной диагностики, являлись: высокая эхогенность образований (у 46 пациентов с конкрементами — 92% случаев, у 38 пациентов с полипами — 76% случаев), однородность структуры (39 пациентов с конкрементами – 78% случаев, 48 пациентов с полипами- 96%), округло-овальная форма (у 40 пациентов с конкрементами — 80% случаев, у 43 пациентов с полипами — 86% случаев), наличие множества образований (33 пациента с конкрементами – 66% и 28 с полипами – 56%).
Дифференциально-диагностическими признаками, которые отличали конкременты от полипов, были: наличие стойкой акустической тени (у 48 пациентов с конкрементами — 96% случаев, 0 пациентов с полипами) – рис. 1; смещаемость при изменении положения тела (у 45 с конкрементами — 90%, полипы 0 пациентов), размеры менее 10 мм (у 20 пациентов с конкрементами — 40% и у 44 с полипами – 88%), связь со стенкой желчного пузыря (у 1 пациента с конкрементами — 2% случаев, у 50 пациентов с полипами — 100%) – рис. 2.
Наиболее сложными и интересными в дифференциально-диагностическом плане были случаи: выявления образований в области шейки желчного пузыря (15 пациентов с конкрементами – 30% и 10 пациентов с полипами – 20%), что обусловлено наличием акустической тени от околошеечных структур или отеком стенки желчного пузыря на фоне воспалительного процесса; дифференциальная диагностика конкрементов и полипов с отсутствием стойкой акустической тени (2 случая у больных с конкрементами – 4% наблюдений), что было обусловлено малыми размерами конкрементов; отсутствие смещаемости образований (5 случаев у больных с конкрементами – 10% наблюдений), что было связано с фиксацией конкрементов в области перегиба или ущемлении в шейке желчного пузыря на фоне отека.
Дифференциально-диагностической ошибкой было выявление у 1 пациента (2% случаев от больных с конкрементами) не смещаемого образования 5 мм без акустической тени средней эхогенности в теле желчного пузыря, что было расценено как полип, оказавшийся при проведении оперативного лечения конкрементом, фиксированным к стенке желчного пузыря и окруженным сгустком желчи.
Выводы:
1. Общими признаками, которые давали основания для проведения дифференциальной диагностики, являлись: высокая эхогенность образований, однородность структуры, округло-овальная форма, разнообразие количества.
2. Дифференциально-диагностическими признаками, которые отличали конкременты от полипов желчного пузыря, были: наличие стойкой акустической тени, смещаемости при изменении положения тела, размеры до 10 мм, связь со стенкой желчного пузыря.
3. Ультразвуковой метод исследования является достаточно информативным и достоверным припроведении дифференциальной диагностики и выявлении конкрементов и полипов желчного пузыря.
Лучевая диагностика холестеринового полипа желчного пузыря
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Очаговый холестероз желчного пузыря, полипоидный холестероз
2. Определение:
• Аномальное отложение эфира холестерина формирует напоминающую (кишечную) ворсинку структуру на тонкой ножке, покрытую однослойным эпителием
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основной диагностический признак:
о Множественные мелкие не отбрасывающие тени образования, фиксированные к стенке желчного пузыря
• Локализация:
о В любом участке стенки желчного пузыря
о Чаще всего в средней трети желчного пузыря
• Размеры:
о Обычно 2-10 мм
• Морфология:
о Четко отграниченные овоидной/округлой формы
2. УЗИ холестеринового полипа желчного пузыря:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Полипоидное образование стенки желчного пузыря:
— Мелкое, обычно размеры 2-10 мм
— Единичное или множественное
— Содержимое средней или высокой эхогенности
— Поверхность гладкая, иногда дольчатые очертания
— Округлая или овоидная форма, узкое фиксированное к стенке желчного пузыря основание
— Не отбрасывает акустической тени (в отличие от конкрементов желчного пузыря)
— Неподвижно при перемене положения тела (в отличие от сладжа желчи)
— Прилегающий участок стенки желчного пузыря не изменен
— Отсутствует инвазия прилегающей паренхимы печени или метастазы в регионарных лимфоузлах
о Вариант УЗ-картины:
— Крупные размеры: описаны образования размером до 20 мм:
Тонкая текстура эхогенных очагов лучше всего различима при эндоскопическом УЗИ
— Имеют выраженную ножку, идущую от стенки желчного пузыря
• Энергетическая допплерография:
о При допплерографии аваскулярный или гиповаскулярный
о Более крупные образования могут иметь слабо развитую собственную сосудистую сеть
(Левый) Положение пациента на левом боку. На продольном УЗ срезе визуализируется холестериновый полип; стенка желчного пузыря не изменена.
(Правый) Тот же пациент. Некоторое время спустя выполнена КТ с контрастным усилением. На сагиттальной томограмме определяется холестериновый полип, отмечается легкое неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря.
3. КТ при холестериновом полипе желчного пузыря:
• КТ без контрастирования:
о Мелкий мягкотканной плотности узел на стенке желчного пузыря
о Отсутствие изменений стенки желчного пузыря
о Кальцинаты или жировой компонент отсутствуют
• КТ с контрастированием:
о Легкое усиление контрастности
о Множественные образования обычно лучше всего видны после внутривенного введения контраста
4. МРТ при холестериновом полипе желчного пузыря:
• Т1-ВИ:
о Мелкий округлый узел стенки желчного пузыря
о Гомогенный; сигнал средней интенсивности
• Т2-ВИ:
о Гомогенный, интенсивность сигнала средняя или низкая
• Т1-ВИ с контрастированием и подавлением жира (Т1WI C+FS):
о Легкое усиление контрастности при отсутствии изменений стенки желчного пузыря
• МР холангиопанкреатография:
о Дефект заполнения с низкой интенсивностью сигнала, фиксированный к стенке желчного пузыря О Контрастирует с выражение гиперинтенсивной желчью в просвете желчного пузыря
5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости -наиболее чувствительный метод выявления мелких холестериновых полипов:
— Эндоскопическое ультразвуковое исследование дополняет УЗИ брюшной полости
• Рекомендации по методике проведения исследования
о Для получения достоверных результатов исследования большое значение имеет голодание в течение достаточного периода времени
о Для получения качественного изображения оптимизируйте разрешение и установите фокальную зону на уровне образования желчного пузыря
о Продемонстрируйте неподвижность полипа желчного пузыря, выполнив сканирование в положении пациента на спине, на боку (на левом > на правом)
о Алгоритм лечения при случайной находке полипоидного образования желчного пузыря:
— <6 мм: наблюдения не требуется
— 7-9 мм: ежегодное ультразвуковое исследование для оценки роста
— > 10 мм: консультация хирурга
о Дополнительное обследование: КТ с контрастированием или контрастная МРТ в атипичных случаях или в ходе предоперационной подготовки
(Левый) На продольном УЗ срезе определяются два мелких холестериновых полипа . Образования неподвижны и не отбрасывают тени.
(Правый) МРТ в режиме Т2 HASTE по поводу объемного образования почки. На корональной томограмме случайно обнаружен мелкий низкоинтенсивный полип, стенка желчного пузыря не изменена.
в) Дифференциальная диагностика холестеринового полипа желчного пузыря:
1. Гиперпластический холецистоз/аденомиоматоз:
• Очаговая (фундальная) форма:
о Гладкое образование на широком основании в области дна или «перетяжка» в средней части тела пузыря
о Стенка желчного пузыря становится источником артефактов типа «хвоста кометы»
2. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря:
• Высокоэхогенны
• Подвижны, вт.ч. под действием гравитации
• Обратите внимание: до 20% резецированных полипов представляют собой конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря
3. Аденома:
• 4% полипоидных образований желчного пузыря
• Солитарные новообразования
• Более крупные, хотя и вариабельные, размеры (> 10 мм)
• Обычно имеют ножку
• При цветовой допплерографии может определяться кровоток; эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет более высокую чувствительность
4. Сладж желчи:
• Эхогенность от средней до высокой
• Подвижны, в т.ч. под действием гравитации
• Уровень жидкость/осадок
• Не отбрасывают акустической тени
5. Воспалительный полип:
• 5-10% полипов желчного пузыря
• В 50% случаев — множественные
• Развиваются на фоне желчнокаменной болезни или хронического холецистита
6. Карцинома желчного пузыря:
• Неправильной формы мягкотканное утолщение стенки или объемное образование желчного пузыря
• На ранних стадиях неинвазивная карцинома может быть гомогенной и иметь широкое основание
• Признаки прорастания прилегающей паренхимы печени и метастазов в регионарных лимфоузлах
• Густая хаотичная собственная сосудистая сеть
7. Метастазы в желчном пузыре:
• Чаще всего их источником является меланома или аденокарцинома желудочно-кишечного тракта
• Гиперэхогенное полипоидное объемное образование на широком основании
• Размеры обычно > 10 мм
• В анамнезе данные о наличии первичной опухоли
(Левый) У пациента с циррозом на поперечном УЗ срезе визуализируется крупный, несколько менее эхогенный полип на тонкой ножке и смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря.
(Правый) У этого же пациента при Т1-взвешенной с контрастным усилением МРТ в отсроченную фазу на аксиальной томограмме визуализируется гладкий контрастный полип желчного пузыря. Также отмечается отек прилегающей стенки желчного пузыря.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возможно, развивается в результате осаждения холестерина из перенасыщенной желчи
о Не отмечено предрасположенности к холециститу или функциональным расстройствам
• Генетика:
о Генетической предрасположенности не выявлено
• Сопутствующая патология
о Иногда сопутствует холелитиазу
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• На срезе — множественные желтые узлы
• Гладкие выросты слизистой но ножке/широком основании
• Поверхность слизистой не изменена
• Стенка желчного пузыря не изменена, за исключением случаев развития осложнений или воспаления
3. Микроскопия:
• Фокальное скопление нагруженных липидами макрофагов под нормальным цилиндрическим эпителием
• Фиброзная строма
• Различной степени выраженности инфильтрация клетками хронического воспаления
• Неизмененная слизистая с гладкими выростами
• Отсутствуют признаки инфильтрации мышечного слоя
д) Клинические особенности:
1. Проявления холестеринового полипа желчного пузыря:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Бессимптомные случайные находки при ультразвуковом исследовании по поводу другой патологии
• Другие жалобы/симптомы:
о Легкий неспецифический дискомфорт в животе справа вверху
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается в среднем возрасте
• Пол:
о МОК
3. Эпидемиология:
о 5% популяции имеют полипы, 50% из которых-холестериновые полипы
о В 6% удаленных желчных пузырей
4. Течение и прогноз:
• Не озлокачествляются
• Увеличения размеров при периодических контрольных УЗИ не отмечается
5. Лечение холестеринового полипа желчного пузыря:
• Холецистэктомия показана только при:
о Появлении жалоб
о Сочетании с конкрементами желчного пузыря и холециститом
о Факторы риска озлокачествления полипа:
— Возраст >50 лет
— Размеры > 10 мм (большинство злокачественных полипов > 10 мм)
— Постепенное увеличение размеров при периодических контрольных УЗИ
— Наличие широкого основания
— Конкременты желчного пузыря
— Солитарное новообразование
— Первичный склерозирующий холангит
е) Диагностические особенности:
1. Следует учесть:
• Обратите пристальное внимание на новообразованный полип желчного пузыря размером > 10 мм, имеющий неправильные контуры и широкое основание, сопровождающийся изменениями стенки желчного пузыря и инвазией в прилегающие структуры, демонстрирующий рост при нескольких последовательных УЗ-исследованияй
• Дальнейшее обследование включает в себя КТ с контрастированием и МРТ с контрастным усилением
2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественные мелкие округлые/овоидные образования, фиксированные к стенке желчного пузыря, не отбрасывающие акустической тени
• Легко дифференцируются от не отбрасывающих тени конкрементов желчного пузыря или сладжа желчи при выявлении неподвижности полипа
ж) Список использованной литературы:
1. Sebastian S et аI: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol. 10(12):953-6, 2013
2. Terada T: Histopathologic features and frequency of gall bladder lesions in consecutive 540 cholecystectomies. Int J Clin Exp Pathol. 6(1):91 -6, 2013
3. Cairns V et al: Risk and Cost-effectiveness of Surveillance Followed by Cholecystectomy for Gallbladder Polyps. Arch Surg. 147(12): 1078-83, 2012
4. Gallahan WC et al: Diagnosis and management of gallbladder polyps. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):359-67, x, 2010
5. Chattopadhyay D et al: Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: a nine year experience. World J Gastroenterol. 11(14):2171-3, 2005
6. Sandri L et al: Gallbladder cholesterol polyps and cholesterolosis. Minerva Gastroenterol Dietol. 49(3):217-24, 2003
7. Sugiyama M et al: Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical and follow up series. Gut. 46(2):250-4, 2000
— Также рекомендуем «УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019
