Подготовка больных с раком желудка к о

В настоящее время основным и единственным радикальным методом лечения рака желудка является оперативный, предусматривающий удаление опухоли вместе со значительной частью желудка (вплоть до гастрэктомии) и регионарными лимфатическими узлами, а иногда с резекцией или полным удалением вовлеченных в процесс прилежащих органов. В проблеме лечения больных раком желудка огромное значение имеет обеспечение самой ранней госпитализации больных и оперативного лечения в 1—2 стадиях заболевания. Но до разрешения этого вопроса еще не близко. Сейчас очень много больных поступает с большими опухолями, в тяжелом состоянии, нередко лишающем врача возможности выполнить радикальную операцию или вынуждает делать се в сложных условиях, на грани операбельности, и сопряженных с большим риском.

По объему и характеру лечения больных раком желудка можно разделить на 4 группы:

1) больные в 1—2-ой стадии болезни   (редко в 3-ей), которым можно выполнить типичную резекцию желудка, вид и объем которой определяются локализацией опухоли;

2) больные в 3-ей стадии болезни (редко в 4-ой) с большими опухолями,   захватывающими   значительную   часть  желудка,   с прорастанием опухоли в прилежащие органы или с единичными удалимыми метастазами; нуждаются в расширенных и комбинированных операциях;

3) больные в 4-ой стадии болезни с нарушенным пассажемпо кардии или привратнику, нуждающиеся в паллиативных операциях;

4) больные в 4-ой стадии болезни  (при невозможности сделать резекцию желудка и удалить метастазы)  или с сопутствующими тяжелыми заболеваниями (исключающими возможность наркоза   и   оперативного   вмешательства),     которые   подлежат только симптоматической терапии.

Оговорка о возможности выполнить радикальную операцию у больных в четвертой стадии болезни не случайна. Лечение не допускает абсолютных шаблонов. Должен соблюдаться строго индивидуальный подход к каждому больному. При удовлетворительном состоянии, подвижном желудке и доступных удалению метастазах в печени больного следует оперировать (к обсуждению этого вопроса мы еще вернемся при описании лечения больных третьей и четвертой групп).

Исходя из основных моментов патогенеза рака желудка и причин, обусловливающих послеоперационные осложнения и неудачи, в нашей клинике разработана общая схема лечения хирургических больных, учитывающая и особенности лечения конкретного заболевания. Для рака желудка характерно нарушение сна, диспептические расстройства, анемия, гипопротеинемия, нарушение функции печени, воспалительные изменения в стенке желудка. В связи с этим оперативное вмешательство представляет особую опасность, так как при анемии, гипопротеинемии и нарушении функции печени и общие, и местные защитные реакции понижаются: нарастает опасность несостоятельности швов анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки и развития острого гнойного процесса.

Исходя из этого, в комплексе лечебных воздействий, среди которых, естественно, основным является операция, мы предусматриваем следующие мероприятия:   1)  снижение отрицательного влияния болезни на сохранившиеся отделы желудка, на печень, поджелудочную железу и организм в целом; 2) повышение защитных реакций организма и тканей на болезнь, предстоящее обезболивание и операцию; 3) снижение стрессорного влияния операционной травмы па организм и ткани; 4) специальная профилактика инфекции.

Перечисленные мероприятия должны выполняться скрупулезно. Они включают в себя все этапы лечения и предусматривают влияние на организм от самых тонких, трудно регистрируемых, до техники оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. В определенной степени снижение отрицательного влияния болезни на организм будет получено при улучшении настроения больного и вселении веры в выздоровление. Несомненный эффект в этом отношении будет при лечении сопутствующих двигательных и секреторных расстройств желудка и нормализации (уменьшении) имеющихся изменений в других органах и системах. Эти мероприятия, ослабив силу патологических воздействий, повысят защитные реакции организма, которые можно приблизить к нормальным, устранив анемию, гипопротеинемию, авитаминоз, сдвиги гомеостаза и применив специальные лекарственные средства. Известно, что операционная травма наносит дополнительные повреждения больному примененным обезболиванием (токсическое влияние наркотических средств), рассечением тканей, выполненным большим оперативным вмешательством, от которого во время операции и в послеоперационном периоде идет мощный поток афферентной импульсации, вредным влиянием шовного материала. Уменьшение силы всех этих отрицательных воздействий надо обязательно иметь в виду. У больных раком желудка регенераторные способности тканей снижены так же, как и общие защитные реакции. Следовательно, естественным является вывод об опасности расхождения швов анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки и возникновения послеоперационных острых воспалительных процессов, так как инфекция, всегда имеющаяся в желудке и кишке, получает благоприятные условия для развития, чему способствуют также шелк и кетгут. В дополнение к средствам и мерам по повышению защитных реакций организма следует применять мощные антисептические средства и осуществить замену шелка и. кетгута инертным шовным материалом. Применение антибиотиков для профилактики инфекции неоправданно, так как они обладают многими отрицательными влияниями и, в частности, угнетают защитные реакции. Конечно, большое значение имеет техника операции,  бережное  отношение к тканям,  сохранениенормального кровоснабжения и строгое выполнение правил наложения анастомоза и ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Но самое строгое выполнение правил хирургической техники не может обеспечить неизменный успех.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ  ПОДГОТОВКА

Большое значение имеет настроение больного, его уверенность в возможности врачей и вера в операцию и выздоровление.

В самый короткий срок надо постараться определить особенность высшей нервной деятельности больного, его эмоционально-психическую реакцию на болезнь, па пребывание в стационаре и предстоящую операцию. Это позволит наметить наиболее эффективный план психотерапии, который должен предусматривать не только характерологические особенности больного, но и предполагающуюся, а затем установленную форму и стадию рака желудка. Даже при ясном диагнозе рака желудка и удовлетворительном состоянии больного нельзя сразу твердо настраивать его на операцию, так как при завершении исследования могут быть выявлены множественные метастазы в отдаленные органы или другие факторы, делающие операцию бессмысленной. В таких случаях (при подтверждении неоперабельного состояния) при беседе с больным надо сделать умелый спокойный (ни в коем случае, не внезапный и резкий) переход от предполагавшейся операции к целесообразности лекарственного лечения. Это воспринимается больными легко, естественно и не вызывает дополнительных тяжелых переживаний, связанных с неожиданным отказом от операции, для которой положили в стационар.

В нашей клинике давно принято больным раком желудка говорить, что у них язва, осложнившаяся воспалением стенки желудка и требующая операции. В случае выявленного неоперабельного состояния мы говорим больному, что воспаление находится в стадии, представляющей опасность во время операции, поэтому надо предварительно провести длительное лечение лекарствами; может быть, вообще в операции надобность отпадет.

Больных надо помещать в палату выздоравливающих и ни в коем случае не вместе с тяжелыми больными после паллиативных операций и с послеоперационными осложнениями. Предоперационная подготовка должна начинаться с первого дня пребывания больного в стационаре. Внимательный прием больного, подробная беседа (с элементами психотерапии), помещение больного в палату с выздоравливающими больными — это уже предоперационная подготовка.

В ближайшие 2—3 дня забирается материал для лабораторного исследования. Это желательно сделать до начала лекарственной предоперационной подготовки, дабы знать изменения, с которыми больной поступил. Одним из важных исследований, о котором врачи часто забывают, является определение суточного количества мочи. Это необходимо для немедленной коррекции водного баланса.

Объем и характер предоперационной терапии определяются общим состоянием больного, клиническими проявлениями заболевания, вызванными им изменениями со стороны других органов и результатами лабораторных исследований, показывающих выраженность анемии, изменения формулы белой крови, гипопротеинемии, уровень электролитов, функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы, свертывающей системы крови и т. д.

Беспокойному больному, лишившемуся сна, надо назначить седативные средства, бромиды, снотворное (этаминал-натрий по 0,1 за 30—40 минут до сна, ноксирон по 0,25 за 20—30 минут до сна или другие) по рекомендации анестезиолога; диетой, строгим режимом питания, назначением горечей, желудочного сока, растворов соляной кислоты, а при надобности промываниями желудка 1—-2%-ным раствором соляной кислоты можно уменьшить явления гастрита и выраженность функциональных расстройств, что снимет или уменьшит диспептические явления. Гипопротеинемия и анемия обусловливают необходимость переливания плазмы, белковых препаратов (аминокровин, аминопептид, альбумин, плазма крови), цельной крови. Целесообразно добиться к моменту операции нормализации показателей красной и белой крови и уровня белка. Неизменными компонентами предоперационной медикаментозной терапии должны быть средства, направленные на борьбу с интоксикацией, улучшение функции печени: внутривенные вливания 0,5%-ных растворов, 40%-ных растворов глюкозы с непременным назначением подкожных инъекций инсулина (4—5 единиц на 10 граммов сухой глюкозы), комплекса витаминов. При гипокалиемии показано применение препаратов калия (хлорид калия по 0,3—0,5 три раза в день), переливания жидкости Darrow. Понижение хлоридов крови, что часто бывает при осложнении рака стенозом привратника, назначаются переливания солевых растворов (0,85%-ные или 10%-ные растворы поваренной соли). Температурная реакция и подозрение на воспалительные изменения стенки желудка, требуют применения небольших доз антибиотиков широкого спектра действия (пенициллин до 200 000 ЕД 4—6 раз в сутки, эритромицин и др.), водорастворимых сульфаниламидных препаратов (по 0,5 3—4 раза в сутки peros).

При раке кардии, расширении пищевода и застое в нем необходимо осторожное промывание подкисленной водой (1 — 2%-ный раствор соляной кислоты), слабым раствором перманганата калия, 0,25%-ным раствором хлорамина, раствором фурацилина I : 5000. Если у больного выраженный стеноз привратника, надо систематически откачивать содержимое желудка и промывать его раствором соляной кислоты.

Признаки кровотечения (черный кал, рвота с кровью) делают необходимым назначение кровеостанавливающих средств (10%-ный раствор хлористого кальция внутривенно — 10 мл; викасол по 0,01 2—3 раза в день, внутривенное вливание эпсилонаминокапроновой кислоты (50—100 мл 5—6%-ного раствора) или вливание ее через зонд в желудок). При болях — обезболивающие средства, поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, инфильтрация «болевых зон» 0,25%-иым раствором новокаина.

Обязательным условием предоперационной подготовки больных раком желудка мы считаем назначение метилурацила (по 0,5—0,25 три раза в день после еды; в виде 0,8%-ного раствора на 0,25%-ном растворе новокаина под кожу или внутримышечно или в виде 0,5%-ного раствора внутривенно в соответствующей дозировке).

Установлено, и теперь многими хирургами признано и широко используется, свойство этого препарата оказывать противовоспалительное действие, свойство повышать защитные реакции организма (усиливает синтез белка, увеличивает уровень нуклеиновых кислот), нормализовать обменные процессы, стимулировать гемопоэз и повышать функции печени, что особенно важно для больных раком желудка, анатомо-функциональные изменения которого приводят к большим нарушениям обменных процессов. Обосновывают целесообразность широкого применения метилурацила в онкологии и исследования И. П. Сержанина (1963, 1966), И. Ф. Греха (1966), Ш. И. Мардахиашвили и соавт. (1966) и других, показавшие, что пиримидиновые производные (в частности, метилурацил) увеличивают продолжительность жизни животных с привитыми опухолями и тормозят метастазирование. Эти факты послужили толчком к широкому применению пентоксила и метилурацила в клинической онкологии (М. Н. Быченкова и соавт., 1962; М. Л. Гершанович, 1966; и др.).

Накануне операции необходима подробная неторопливая беседа с больным. Находясь в состоянии постоянной перегрузки и исполняя множество обязанностей, не имеющих непосредственного отношения к больному, врачи иногда забывают выполнять это правило и оставляют рольного, имеющего единственную жизнь, идущего на большую операцию, собственным мыслям неизвестного содержания. Многие страдания больных, которые можно предупредить, мы не знаем.

На этом заканчивается предоперационная подготовка, если не считать назначение снотворных на ночь и премедикацию в день операции. Это выполняют анестезиологи, правда, часто весьма шаблонно. Индивидуальные особенности эмоциональных реакций больных не изучены.

Следовательно, предоперационная подготовка обеспечивает, в основном, выполнение двух мероприятий: 1) снижение вредного влияния болезни и ее осложнений, 2) повышение защитных реакций организма.

Аппаратное прошивание желудка по линии резекции