Плотность камней в желчном пузыре по узи

(статья переработана 15 мая 2015 года)

Терминология УЗИ (акустическая плотность, гиперэхогенность, акустическая тень и др.) описана здесь.

Краткая анатомия

Желчный пузырь — резервуар для желчи, имеющий грушевидную форму. Желчь накапливается и концентрируется в желчном пузыре в промежутках между приемами пищи. Желчь выделяется, когда пища из желудка попадает в 12-перстную кишку (duodenum, читается дуодЭнум).

Желчный пузырь располагается на висцеральной (нижней) поверхности печени в ямке желчного пузыря. Толщина стенки — 4 мм. В норме длина желчного пузыря составляет 5-14 см (чаще 9 см), ширина — 2-4 см, объем — 30-70 мл, или см3 (чаще 50 мл). Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря. От шейки отходит пузырный проток, в самом начале протока в желчном пузыре находится сфинктер Люткенса. Сфинктер — это мышечный клапан, регулирующий движение биологических жидкостей в организме в одном направлении.

желчный пузырь и желчные протоки

Желчный пузырь и желчные протоки

Далее пузырный проток соединяется с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток (холЕдох). Холедох направляется к 12-перстной кишке и здесь в фатеровом сосочке сливается с главным протоком поджелудочной железы. В фатеровом сосочке располагается сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку. В норме по данным УЗИ внутренний диаметр холедоха составляет в разных отделах от 2 до 8 мм и в самой широкой части не превышает 8 мм.

желчный пузырь с желчными протоками

Термин «билиарный» (от лат. bilis — желчь) означает «желчный», «связанный с желчью».

УЗИ в диагностике патологии желчного пузыря и желчных протоков

Чаще всего выполняют трансабдоминальное УЗИ (через неповрежденную брюшную стенку, от лат. trans — через, abdomen — живот, от abdo — прячу и omentum — оболочка, покрывающая кишки). В сложных случаях в последние годы все чаще применяется эндоскопическое УЗИ.

На УЗИ оценивают:

размеры желчного пузыря,
толщину стенок,
наличие камней,
проходимость и размеры протоков,
состояние окружающих тканей.

Для изучения двигательной активности желчного пузыря УЗИ повторяют после желчегонного завтрака. Нормой считается коэффициент опорожнения желчного пузыря от 50% до 70%. По статистике, использование различных желчегонных завтраков не увеличивает риск развития желчной колики.

Тело желчного пузыря на УЗИ при продольном сканировании

Тело желчного пузыря на УЗИ при продольном сканировании

УЗИ при желчнокаменной болезни (камнях в желчном пузыре)

На УЗИ желчного пузыря можно выявить:

докаменную стадию желчнокаменной болезни, когда выявляются только изменения в структуре желчи. Эти изменения получили название «билиарный сладж»;
сформировавшиеся камни в желчном пузыре (холецистолитиаз), камни в общем желчном протоке (холедохолитиаз), камни во внутрипеченочных желчных протоках (воспаление этих протоков называется холангит);
хронический холецистит — когда к холецистолитиазу присоединяется воспаление стенки желчного пузыря.

На УЗИ также оценивают состояние печени. При желчнокаменной болезни чаще всего выявляются признаки жировой дистрофии печени. Под контролем УЗИ выполняются различные диагностические и лечебные манипуляции (пункция стенки желчного пузыря, наложение стомы — соустья и др.). С помощью УЗИ контролируют консервативное лечение болезней желчного пузыря (уменьшение воспаления, растворение желчных камней и др.).

Билиарный сладж

Билиарный сладж (лат. bilis — желчь, англ. sludge — грязь, тина, ил) — нарушение микроскопической структуры желчи с образованием микролитов (очень мелких желчных камней). Билиарный сладж может периодически появляться и снова исчезать. Лишь в 8-20% случаев билиарный сладж становится источником желчных камней, поскольку обязательно нужен второй фактор — нарушение опорожнения желчного пузыря. Пока моторная функция желчного пузыря не снижена, желчные камни не появятся даже при постоянном наличии сладжа.

На практике во время УЗИ различают 3 основных варианта билиарного сладжа:

микролитиаз (лат. микро — малый, греч. литос — камень, —аз указывает на невоспалительные изменения) — взвесь гиперэхогенных (повышенной плотности, белого цвета на мониторе) частиц в виде точечных, единичных и множественных, смещаемых образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента;
замазкообразная желчь (замазка) — неоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени или изредка с эффектом ослабления за сгустком;
сочетание микролитов и замазкообразной желчи — микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Чаще всего билиарный сладж встречается в виде микролитиаза (76%), остальные варианты бывают лишь в 10-12% случаев.

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре УЗИ выявляет в 90-95% случаев, а камни в желчных протоках — только в 50% случаев.

Камни в желчном пузыре характеризуются триадой ультразвуковых признаков:

наличие в просвете пузыря плотной эхоструктуры (образования, которое на экране монитора выглядит светлым),
акустическая (ультразвуковая) тень позади образования (при мягких холестериновых камнях акустическая тень бывает слабой или даже отсутствует),
подвижность образования (изредка камни спаяны со стенкой желчного пузыря, но в этом случае их нужно отличить от полипов и опухолей).

Подвижность камней определяется при полипозиционном исследовании (из разных позиций — на высоте глубокого вдоха, в положении на спине на левом боку, стоя). Могут быть фиксированные камни в стенке пузыря. Диагностику затрудняют внутристеночные кальцификаты и прилежащий близко к стенке пузыря кишечник с наличием в нем воздуха.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз — желчные камни в холедохе (общем желчном протоке). Ультразвуковые симптомы:

расширение общего желчного протока более 7 мм и внутрипеченочных желчных протоков,
наличие в видимых отделах протока камня.

желчный пузырь с камнями на УЗИ

Камень 1.9 см в желчном пузыре на УЗИ. 4-миллиметровая стенка желчного пузыря утолщена (в норме до 3 мм).
Фото из Википедии

Из-за расположения средних и дистальных (дальних) отделов холедоха позади кишечника выявление камней с помощью УЗИ в ряде случаев затруднительно. В таких ситуациях показано обследование из разных позиций с поворотом пациента (смещение петель кишечника облегчает осмотр протоков ультразвуком).

Холангит

Холангит — камни в желчных протоках печени. При ультразвуковом исследовании при холангите определяются:

расширение желчных протоков,
наличие воздуха в просвете протоков (аэробилия),
гиперэхогенность и утолщение стенок протоков,
при склерозирующем холангите может быть неравномерное расширение внутрипеченочных желчных протоков,
при гнойном холангите в печени могут иметь место абсцессы.

Острый холецистит

Холецистит — воспаление стенки желчного пузыря. Воспаление обычно присоединяется к уже имеющимся там желчным камням.

УЗИ-признаки острого холецистита:

наличие ультразвукового симптома Мерфи — резкая болезненность при надавливании датчиком в проекции желчного пузыря,
утолщение стенки более 3 мм,
отек (расслоение) стенки,
увеличение размеров пузыря (более 10 ? 4 см),
при наличии желчекаменной болезни в просвете пузыря определяются конкременты.

Гангренозный (гнойный) холецистит проявляется неравномерным утолщением стенки. При этом в просвете могут быть фрагменты десквамированной (отслоившейся) слизистой оболочки в виде мембранозных структур. Перфорация (прободение) желчного пузыря может быть острой, подострой и хронической. Острая перфорация обычно ведет к развитию желчного перитонита; подострая сопровождается ограниченным скоплением жидкости возле желчного пузыря (формирование абсцесса вокруг).

Иногда встречается хронический вариант перфорации с образованием фистулы (свища, соустья) между полостью пузыря и просветом тонкого кишечника. Перфорация стенки пузыря чаще бывает в области дна и сопровождается появлением свободной жидкости вокруг желчного пузыря; при тщательном исследовании обнаруживают симптом «дырки» — участок дефекта стенки пузыря.

Читайте подробную статью о факторах риска, видах, диагностике и профилактике камней в желчном пузыре.

Водянка желчного пузыря

При водянке желчного пузыря на УЗИ находят резкое увеличение размеров пузыря (более 10 см в длину и 4 см в поперечнике) в связи с закупоркой камнем пузырного протока.

Подготовка к УЗИ

Подготовка к УЗИ желчного пузыря такая же, как при УЗИ органов брюшной полости: за 2 суток до УЗИ рекомендуют диету (исключением газообразующих продуктов — молока, гороха, черного хлеба, яблок, капусты, сладкого, газированных напитков, пива и др.).

Взрослым в течение 6-12 часов не кушать (исследование натощак) и в течение 2-3 часов не принимать жидкость.

Особенности подготовки к УЗИ брюшной полости у детей:

дети до 1 года — по возможности пропустить одно кормление, можно подойти перед следующим кормлением (т. е. не кормить 2 — 4 часа); не пить за 1 час до исследования.
дети от 1 года до 3 лет — не есть в течение 4 часов; не пить за 1 час до исследования.
дети старше 3 лет — не есть не менее 6-8 часов; не пить за 1 час до исследования.

Особые ситуации: упорные запоры и склонность к ним, повышенное газообразование. Смотрите описание особенностей подготовки к УЗИ брюшной полости в этих случаях. Иногда назначают комбинированный препарат Панкреофлат, который содержит 170 мг панкреатина (смесь ферментов: липаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин), 80 мг диметикона (пеногаситель, растворяющий газы в кишечнике) и принимается по 2 таб. 3 раза в день после еды в течение 3 суток перед УЗИ брюшной полости.

На УЗИ рекомендуется взять результаты предыдущих ультразвуковых исследований, если таковые были. Это поможет доктору оценить динамику заболевания.

Примеры заключений УЗИ желчного пузыря

1) Желчный пузырь обычных размеров, стенка уплотнена, в полости определяется конкремент размером 8 мм, дающий ультразвуковую тень, смещаемый при перемене положения тела, и застойное содержимое.

2) Гипотоничный желчный пузырь с перегибом в теле, УЗИ-признаки наличия небольшого количества взвеси в нём.

3) Эхоскопически: хронический калькулезный холецистит с наличием в просвете пузыря множества мелких конкрементов, сокращенный желчный пузырь.

4) Желчный пузырь обычного положения, уменьшен в размерах до 55,5 × 31 × 22 мм, стенки уплотнены, толщиной 6 мм, в полости содержится небольшое количество мутной желчи, множество конкрементов, формирующих общую акустическую тень длиной 41 мм. Холедох: не расширен, 3 мм толщины.

Стоимость УЗИ желчного пузыря

Ориентировочная стоимость УЗИ желчного пузыря в мае 2015 года:

	Цена в Москве	Цена в Беларуси (для иностранных граждан)
УЗИ желчного пузыря с печенью	700-1400 рос. рублей	6-30 $
УЗИ желчного пузыря с желчегонным завтраком (оценка моторной функции желчного пузыря)	1500-2000 рос. рублей	14-50 $

Обследования при патологии желчного пузыря и печени

Патология желчного пузыря и всей билиарной системы может быть может быть диагностирована различными методами.

СКРИНИНГОВЫЕ (ориентировочные) обследования:

ультразвуковое исследование (УЗИ),
эзофагогастродуоденоскопия (фиброгастродуоденоскопия, ФГДС),
функциональные пробы печени (определение прямого и непрямого билирубина, альбуминов, ферментов γ-глутамилтрансферазы, АлТ, АсТ, щелочной фосфатазы), панкреатические ферменты в крови, моче, кале (α-амилаза, трипсиноген, α1-антитрипсин, эластаза, химотрипсин и др.).

УТОЧНЯЮЩИЕ обследования:

УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди (желчегонный завтрак),
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией сфинктера Одди,
гепатобилисцинтиграфия с 99mTc (радиоактивным изотопом технеция),
медикаментозные тесты (с холецистокинином).

Выполняется оценка функционального состояния желчевыделительной системы с помощью желчегонного завтрака и повторных УЗИ с определенным интервалом. Наиболее важными параметрами являются:

продолжительность периода сокращения (нормальная, удлиненная, укороченная);
эффективность желчевыделения (нормальная, сниженная, повышенная);
состояние тонуса сфинктера Одди (нормальный, гипотония, спазм).

В диагностике болезней желчного пузыря могут также использоваться:

обзорная рентгенография,
исследования с применением рентгеноконтрастных веществ (холецистография, холеграфия), холангиография, целиако- и гепатография.
лапароскопия.

Методы диагностики болезней желчного пузыря подробно описаны в теме про камни в желчном пузыре.

Анатомия желчного пузыря и желчных протоков

Желчный пузырь – резервуар для желчи, вырабатываемой в печени. Объем желчного пузыря в среднем составляет 40-70 куб. см (по Синельникову), нормой принято считать объем 50 мл (по М. Прокопу). Принято выделять следующие отделы желчного пузыря: дно – наиболее дистальная его часть, тело – среднюю часть, а также шейку – наиболее проксимальную часть. От шейки отходит пузырный проток, который, объединяясь с общим печеночным протоком (образующимся в результате слияния правого и левого печеночных протоков) образует в свою очередь общий желчный проток – холедох. Общий желчный проток в своих дистальных отделах сливается с панкреатическим протоком, открываясь совместно печеночно-поджелудочной ампулой, просвет которой расположен на вершине большого сосочка 12-перстной кишки.

Схематичное строение желчного пузыря и желчных протоков в норме (по Синельникову) На изображении схематично отображены основные анатомические структуры ворот печени, показано взаимное расположение желчного пузыря, желчных протоков по отношению к собственной артерии печени, портальной вене и т.д.

Варианты строения и взаимного расположения желчного пузыря и желчных протоков

В норме желчный пузырь располагается вблизи нижнего края печени, между 4-м и 5-м ее сегментами. Размеры желчного пузыря могут варьировать достаточно широко — от спавшегося состояния после еды до выраженного расширения после длительного голодания. При цистохолангиографиивыявляемость тех или иных отклонений от обычного строения протоков выявляется приблизительно в 10% наблюдений. Так, могут быть выявлены: удвоение желчного пузыря, удвоение протоков (пузырного, протока, холедоха), септы в полости желчного пузыря (выявляются при КТ-холецистографии редко и не имеют какого-либо решающего значения). Могут быть обнаружены атипичные варианты расположения желчного пузыря — сверху печени, под диафрагмой; спереди, сзади печени.

Различные варианты анатомии желчных протоков по данным рентгеновской холангиографии и КТ-холангиографии

Методика КТ желчного пузыря и желчных протоков

Во всех случаях при исследовании верхнего этажа брюшной полости в зону сканирования попадает и желчный пузырь с протоками. Однако, в случаях, когда требуется визуализировать именно билиарную систему при компьютерной томографии, используются специальные протоколы. Желчный пузырь можно визуализировать при нативнойкомпьютерной томографии (без контраста) — у пациентов с неуточненной причиной холестаза, с подозрением на опухолевое поражение желчных путей либо поджелудочной железы (12-перстной кишки). Рекомендуется использовать тонкие срезы (1,5 мм и менее). НативнаяКТ желчных путей позволяет дифференцировать конкременты и опухоли.

КТбилиарной системы с внутривенным контрастированием с целью визуализации внутрипеченочных желчных протоков лучше выполнять в портальную фазу, когда контраст между протоками и паренхимой печени наиболее высок. Двухфазная КТ гепатобилиарной системы может быть использована при стадировании опухолей. В остроченную фазу контрастирования можно визуализировать холангиокарциному (гиповаскуляризованную опухоль, плохо различимую в артериальную и венозную фазы).

В случае КТ-холангиографии используется холетропный контраст (например, иотрексат), вводимый внутривенно за 30-40 минут до начала исследования. Если контраст принимается через рот (перорально), пациент выпивает всего 6 г иопаноиковой кислоты в день перед исследованием (за 8-12 часов). Также для улучшения контрастного усиления желчных протоков за 10-20 минут до КТ-холангиографии пациент принимает «жирный завтрак» либо ему внутривенно вводится холецистокинин.

КТ-признаки желчекаменной болезни

КТ-признаки, которые можно обнаружить при желчекаменной болезни, складываются из симптомов обструктивногохолестаза (в случаях, когда камень перекрывает просвет желчных путей) и непосредственно визуализации самого камня. Так, обструкция с локализацией как во внутри- так и во внепеченочных желчных путях ведет к расширению внутрипеченочных желчных протоков, которые выглядят как «ветвистые» структуры низкой плотности.

Синдром Миризи — состояние, при котором имеет место хроническое воспаление желчного пузыря в результате вклинивания камня в шейку либо в холедох. При КТ желчного пузыря удается визуализировать непосредственно камень, а также расширенные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки проксимальнее камня.

При холелитиазе выявляются камни в желчном пузыре, имеющие самые разные размеры и форму, плотность. Преимущественно камни желчного пузыря образованы кристаллами холестерина (мелкие камни в виде песка) и гранулами кальция билирубината. Для визуализации камней в желчном пузыре первым методом является УЗИ, КТбилиарной системы используется для дифференциальной диагностики желчекаменной болезни и опухолей панкреатодуоденальной зоны, желчных путей, желчного пузыря.

Пример холестериновых (низкоплотных) камней в желчном пузыре (КТ). Видно очертания камней, имеющих плотность лишь немногим выше плотности желчи

Высокоплотные камни, содержащие пигмент

При КТ желчного пузыря без контраста камни могут быть выявлены только в случае, если их плотность не равна плотности желчи (выше либо ниже), вследствие чего приблизительно пятую часть всех камней можно не обнаружить. Камни могут состоять из холестерина (такие камни либо не отличаются от плотности желчи, либо лишь слегка гиперденсны и имеют плотность +10…+20 единиц шкалы Хаунсфилда). Камни, содержащие пигмент, гиперденсны и хорошо заметны при КТ. В них могут обнаруживаться скопления газа, что является признаком их дегидратации (это т. н. «симптом Mercedes-Benz». Примерно у 90% всех пациентов можно обнаружить камень в желчном пузыре при помощи нативнойКТ. В случае, когда речь идет о гиподенсном камне, лучше использовать «узкое» окно, при этом камень визуализируется в виде «мишени» или в виде «глаза быка». Можно также обнаружить отстой желчи (т. н. сладж) в области дна желчного пузыря (или другой боле низко располагающейся его части).

«Сладж» — высокоплотный осадок в наиболее низко расположенных местах желчного пузыря

Пример визуализации камней в желчном пузыре при компьютерной томографии: на крайнем левом изображении (аксиальный скан) стрелками отмечены слабо гиперденсный камень (холестериновый), а также камень с обызвествлениями.

Высокоплотный камень в желчном пузыре при КТ и «симптом Mercedes-Benz» — газ в центре множества низкоплотный камней.

Камни высокой плотности в желчном пузыре при КТ: аксиальный скан и реконструкция в косой плоскости. Отчетливо видны два камня, имеющие ровные контуры, гиподенсный центр.

Трехмерная реконструкция в различных режимах, предыдущее наблюдение

Высокоплотный камень (кальцинат) в области дна желчного пузыря при компьютерной томографии

Пигментные камни желчного пузыря.

Камень в желчном пузыре (левое изображение) и в области большого сосочка 12-перстной кишки (в ампуле, образующейся при слиянии холедоха и панкреатического протока).

Source: secondopinions.ru

Источник