Перитонит желчного пузыря что это
Желчный перитонит — это тяжелое воспалительное заболевание брюшины, вызванное поступлением желчи в полость живота. Клинические проявления развиваются стремительно: возникает острая интенсивная боль в левом подреберье, рвота, вздутие живота, гипотония и тахикардия, нарастают симптомы интоксикации. Общее состояние пациента ухудшается вплоть до нарушения сознания (сопора, ступора). Диагностика заключается в проведении хирургического осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Лечение комбинированное. В экстренном порядке выполняют хирургическое вмешательство с устранением источника перитонита, назначают антибиотики, обезболивающие и противошоковые препараты, парентеральные растворы.
Общие сведения
Желчный перитонит — осложнение воспалительных и деструктивных заболеваний органов билиарной системы, вызванное излитием желчи в брюшную полость. Распространённость патологии составляет 10-12% от всех перитонитов. Болезнь относится к жизнеугрожающим состояниям, встречается в практике врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, реаниматологов. Пристальное внимание к данной патологии связано с высоким уровнем смертности, тяжелым состоянием пациентов и сложностью ранней диагностики. Несмотря на бурное развитие хирургии, летальность остается высокой, варьирует от 20 до 35% в зависимости от причин перитонита. У мужчин заболевание регистрируется в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин.
Желчный перитонит
Причины
Среди предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития деструктивной патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, выделяют: длительное течение сахарного диабета, атеросклероз сосудов, анемию, пожилой и старческий возраст, системные и аутоиммунные заболевания, частые обострения хронического панкреатита. К непосредственным причинам формирования билиарного перитонита относят:
- Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
- Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
- Травмы печени или желчевыводящих путей. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
- Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.
Крайне редко заболевание развивается без определенной причины в результате повышения давления и микронадрывов в желчных протоках на фоне тяжелого воспаления поджелудочной железы, спазма сфинктера Одди, эмболии сосудов, кровоснабжающих желчный пузырь и холедох.
Патогенез
Желчь образуется в клетках печени и по пузырному протоку поступает в желчный пузырь. В ее состав входят желчные кислоты, пигменты (билирубин, лецитин и др.), небольшое количество ферментов (амилаза, липаза), аминокислоты и неорганические вещества (натрий, калий и др.). Желчь имеет агрессивную щелочную среду. При попадании в брюшную полость вызывает вначале раздражение и воспаление брюшины, а затем и некроз стенок брюшной полости, паренхиматозных органов. Дальнейшее воздействие желчи приводит к всасыванию ее компонентов в кровь и развитию интоксикации. В печени и почках формируются дегенеративные процессы: возникает отек, белковая и жировая дистрофии с исходом в некроз.
Классификация
Желчный перитонит может быть прободным и пропотным. В последнем случае заболевание развивается вследствие фильтрации желчи через стенку желчного пузыря в брюшную полость. В абдоминальной хирургии выделяют острую, подострую и хроническую форму болезни. Исходя из распространённости патологического процесса, различают:
- Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
- Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.
Симптомы желчного перитонита
Клиническая картина болезни зависит от скорости проникновения и количества поступившей в брюшную полость желчи, площади поражения. Медленное излитие билиарного содержимого приводит к развитию хронического и подострого перитонита со слабовыраженными симптомами. Быстрое проникновение желчи в перитонеальное пространство приводит к ярко выраженной симптоматике с резким ухудшением состояния больного. В течение заболевания выделяют несколько стадий.
1 стадия (начальная) манифестирует через несколько часов после выхода желчи из желчных путей. В этот период развиваются воспалительные изменения брюшины, формируется серозный или серозно-фибринозный выпот. Появляются острые режущие или колющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, ключицу. Отмечается рефлекторная рвота, отрыжка, изжога. Состояние больного резко ухудшается: пациент принимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами, лицо бледное, выступает холодный пот, повышается ЧСС, появляется одышка. Температура тела может оставаться нормальной или слегка повышенной. При пальпации живот болезненный во всех отделах, выявляется напряжение мышц. Отмечаются диспепсические явления: вздутие живота, запор.
2 стадия (токсическая) развивается через 1-2 суток после начала болезни. Нарастает интоксикация, воспалительный процесс приобретает генерализованную форму. Общее состояние больного ухудшается: уровень сознания — ступор-сопор с периодами возбуждения, возникает частая рвота, сухость во рту. Рвотные массы имеют бурый цвет и неприятный запах. Кожа влажная и бледная, отмечается акроцианоз. Дыхание становится поверхностным, частым. Отмечается гипотония, умеренная тахикардия. Повышается температура тела до 39-40° С, язык сухой с бурым налетом. Живот при пальпации напряжен, резко положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси и др. Стул отсутствует, газы не отходят, появляется олигурия.
3 стадия (терминальная) желчного перитонита формируется на 2-3 сутки. Характеризуется крайне тяжелым состоянием. Пациент в сопоре, периодически вскрикивает, лицо землистого цвета, глаза впалые, черты заострены. Дыхание аритмичное, поверхностное, пульс нитевидный, выраженная гипотония. Живот вздут, пациент не реагирует на пальпацию, при аускультации перистальтика отсутствует, развивается анурия.
Осложнения
Длительное течение желчного перитонита приводит к проникновению желчных кислот в кровь, возникновению холемии. Распространение инфекции и генерализация воспалительного процесса ведет к формированию сепсиса и инфекционно-токсического шока. Билиарный перитонит вызывает нарушение работы почек и печени с развитием почечно-печеночной недостаточности.
Диагностика
Постановка правильного диагноза осуществляется абдоминальным хирургом, часто вызывает трудности из-за стремительного развития симптомов болезни и отсутствия специфической клинической картины. Заболевание относится к неотложной патологии, требует проведение быстрой рациональной диагностики и экстренного лечения. Диагностика желчного перитонита состоит из нескольких этапов:
- Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.
- УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
- Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
- МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
- Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.
Дифференциальная диагностика проводится с перитонитом, вызванным панкреонекрозом, прободной язвой 12-перстной кишки и желудка и др. Часто причину развития перитонита удается обнаружить только интраоперационно. Боли в животе часто дифференцируют с острым аппендицитом, холециститом, правосторонним паранефритом и желчнокаменной коликой.
Лечение желчного перитонита
Тактика лечения зависит от первоначального заболевания, объема поражения и общего состояния пациента. На всех стадиях болезни проводят экстренное хирургическое вмешательство, направленное на избавление от патологии, приведшей к развитию перитонита (прободение желчного пузыря, несостоятельность операционных швов и др.). При поражениях желчевыводящих путей выполняют холецистэктомию или холедохотомию, дренирование билиарного протока, наложение повторного анастомоза, обязательное дренирование и ревизию брюшной полости.
При идиопатической форме заболевания ограничиваются санацией и дренированием абдоминальной полости. Наряду с операцией пациенту показано проведение дезинтоксикационной, комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Больные должны находиться в условиях реанимационного отделения.
Прогноз и профилактика
Прогноз желчного перитонита зависит от распространённости и запущенности патологического процесса. При выполнении операции на начальном этапе болезни прогноз чаще благоприятный. Формирование разлитого перитонита с развитием сепсиса может привести к летальному исходу даже после проведенного вмешательства. Профилактика билиарного перитонита заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний желчевыводящих путей, тщательном наблюдении за больными, проведении УЗИ-контроля в период реабилитации после операций на брюшной полости.
Желчный перитонит — тяжелое воспалительное заболевание. От других перитонитов его отличает ярко выраженная клиническая картина, вызванная попаданием желчи в брюшную полость. Состояние пациента быстро ухудшается, сопровождается нарушением сознания, острой интенсивной болью в левом подреберье, рвотой, вздутием живота, скачками артериального давления. Для устранения признаков желчного перитонита требуется комбинированное лечение. Первый этап включает экстренное хирургическое вмешательство и санацию брюшины, а второй — курс антибиотиков. Эффективность терапии определяется своевременностью обращения в клинику. Лучше всего перитонит поддается лечению на ранней стадии развития.
Этиология и патогенез заболевания
Желчь — биологическая жидкость, выделяемая клетками печени. Она имеет агрессивную щелочную среду. В состав входят желчные кислоты, пигменты, ферменты, аминокислоты и неорганические соединения.
Попадая в брюшную полость, желчь вызывает раздражение её стенок. Затем возникает воспалительная реакция, которая со временем перерастает в перитонит. Если не устранить проблему, патологические компоненты через кровь разносятся по всему организму. Завершающим этапом патогенеза заболевания является некроз стенок брюшной полости, дегенеративные процессы в органах выделительной системы, тяжелая форма интоксикации.
Основные причины, по которым происходит развитие желчного перитонита:
- Острый холецистит. Воспаление желчного пузыря флегмонозного или гангренозного типа приводит к прободению органа и разлитию его содержимого в полость живота.
- Хирургические вмешательства. Различные процедуры (полостная операция, биопсия, дренирование) нарушают герметичность желчных протоков и пузыря, что может привести к протеканию их содержимого.
- Травмирование печени, желчевыводящих путей. В результате механического повреждения нарушается целостность органов и желчь вытекает в брюшную полость.
- Желчнокаменная болезнь. При длительном нахождении камней в протоках формируются пролежни или происходит прободение холедоха с излитием желчи.
Также риск поражения брюшины увеличивается в пожилом и старческом возрасте, при атеросклерозе, анемии, печеночной колике, длительном течении сахарного диабета, хроническом панкреатите, системных и аутоиммунных заболеваниях.
Крайне редко болезнь возникает без повода, например, при резком повышении давления или микронадрывах в желчных протоках на фоне хронического панкреатита, эмболии сосудов, снабжающих кровью желчный пузырь и холедох, или мышечного спазма.
Классификация перитонита
Желчный перитонит классифицируют на прободной и пропотной. Если в первом случае герметичность желчного пузыря нарушается, то во втором стенка внутреннего органа служит фильтром для желчи.
По распространенности патологический процесс бывает:
- Местным (отграниченным). Желчное содержимое скапливается в карманах брюшины или образует абсцесс, инфильтрат с четкими границами.
- Разлитым (распространенным). Поражение охватывает одновременно две и более анатомических областей. Чревато серьезными осложнениями, летальным исходом.
Перитонит может иметь несколько форм развития. Среди них хроническая, острая и подострая.
Симптомы патологии
Клиническая картина заболевания отличается в зависимости от количества разлившейся жидкости, скорости проникновения в париетальное пространство, локализации. Основные симптомы перитонита желчного пузыря:
- длительная боль в правом подреберье;
- повышение температуры тела до 39 градусов;
- озноб;
- нарастающая одышка;
- изжога и отрыжка с желчью;
- тошнота, рвота;
- сухость во рту;
- отсутствие аппетита;
- желтушность кожи.
При разрыве желчного пузыря боль резкая, «кинжальная». Она может отдавать в плечо, лопатку. Чтобы купировать болевой синдром, пациент вынужденно принимает скрученное положение. Наименьший дискомфорт ощущается на правом боку, с поджатыми к животу коленями. Одновременно наблюдается вздутие живота, задержка стула.
Острая форма воспаления характеризуется тяжелой интоксикацией, которая достигает своего пика на 2-3 сутки. В медицине выделяют несколько стадий развития патологии:
- Начальная. Длится первые 5-6 часов. Мышцы передней стенки брюшины пребывают в напряжении. Появляются острые кинжальные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину. Также повышается температура, нарушается стул, выступает липкий пот.
- Токсическая. Развивается на 1-2 сутки после начала патологического процесса. Отмечается сухость во рту, влажность и бледность кожи, частая рвота, гипотония, умеренная тахикардия. На языке присутствует белый налет.
- Терминальная. Формируется на 2-3 день. Пациент пребывает в крайне тяжелом состоянии. Симптоматика сохраняется. Сознание спутанное, глаза впалые, лицо землистого цвета.
Медленное течение приводит к развитию хронической или подострой формы болезни со слабовыраженными клиническими проявлениями.
Диагностика желчного перитонита
Первый этап диагностики желчного перитонита — физический осмотр. При ощупывании брюшной полости наблюдаются симптомы Керы, Грекова-Ортнера, Мерфи и Мюсси-Георгиевского. Правая половина живота не участвует в дыхании.
Для получения информации о составе патологической жидкости и зонах её локализации, проводят ряд анализов. К ним относятся:
- анализ крови;
- анализ мочи;
- УЗИ брюшной полости;
- ЭКГ;
- рентген брюшной полости;
- лапароскопия.
Из-за схожести симптомов с другими острыми заболеваниями брюшной полости в обязательном порядке применяется дифференциальная диагностика. Методика позволяет исключить воспаление аппендицита, холецистит, панкреатит, прободную язву 12-перстной кишки и желудка, желчнокаменную колику и поставить правильный диагноз.
Методы терапии
Лечение желчного перитонита проводится в условиях стационара. При выборе эффективной тактики учитываются причины заболевания, объем поражения, общее состояние пациента. Основная цель терапии — устранить острые симптомы, вывести патологическую жидкость из брюшной полости.
На всех стадиях воспаления применяется экстренное оперативное вмешательство. Во время процедуры выполняется эктомия желчного пузыря или желчных путей, санация брюшной полости. Если можно сохранить пораженные органы, обходятся дренированием.
За 1-2 часа перед операцией пациенту вводят противошоковые, антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие препараты. После вмешательства медикаменты используют в меньших дозировках для предотвращения рецидива.
Во время реабилитационного периода показана диета при перитоните желчного пузыря. Питание исключает употребление жирной, острой, жареной пищи. Под запретом алкогольные и газированные напитки, консервы, копчености. Отдавать предпочтение следует кашам, овощным супам, нежирному мясу и рыбе, растительным маслам холодного отжима, травяным чаям.
Большая часть больных имеет положительный прогноз выздоровления. Для профилактики желчного перитонита достаточно регулярно проходить медицинский осмотр и не затягивать с обращением к врачу при возникновении симптомов.
Самым опасным последствием попадания желчи в брюшную полость является тяжелая интоксикация. Проникновение желчных кислот в кровь провоцирует заражение крови, холемию, сепсис, нарушение работы почек и печени. В крайней степени осложнения возможен летальный исход.
Брюшная полость выстлана изнутри соединительнотканной оболочкой, которую называют брюшиной. Другой ее листок покрывает в виде футляра органы живота. Брюшина – достаточно деликатная структура: она быстро воспаляется при воздействии на нее агрессивных факторов. Одним из таких факторов является желчь – биологическое вещество, которое вырабатывается в печени и которое принимает участие в процессе пищеварения в 12-перстной кишке. При попадании желчи на брюшину возникает желчный перитонит – ее воспаление.
Признаками данного заболевания являются боли в животе (сперва в правом подреберье, затем по всему животу), тошнота, рвота, нарушение отхождения газов и дефекации. Диагноз ставят на основании клинических данных, учитывая в анамнезе болезни желчного пузыря и желчевыводящей системы, а подтверждают с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Лечение патологии – хирургическое с терапевтическими назначениями в послеоперационном периоде.
Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы желчного перитонита
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение желчного перитонита
9. Профилактика
10. Последствия желчного перитонита
Общие данные
Желчный перитонит является, как правило, следствием билиарных заболеваний (патологий желчного пузыря и желчевыводящих путей), в результате которых целостность их стенки нарушилась, и желчь проникла в брюшную полость. Эта болезнь встречается реже, чем другие типы воспалительного поражения брюшины. Но в последние пять-десять лет количество билиарных нарушений возросло, а это повлекло за собой и увеличение заболеваемости описываемой патологией.
Женщины страдают болезнями желчного пузыря и желчных протоков чаще, чем мужчины. С другой стороны, представители мужского пола могут обратиться по поводу данных патологий позже, из-за чего риск возникновения желчного перитонита возрастает. Поэтому мужчины болеют чаще, чем женщины – в некоторых регионах в 2-2,5 раза.
Как правило, желчный перитонит диагностируют в среднем трудоспособном возрасте – от 35 до 45 лет. Дети заболевают редко.
Причины
Непосредственной причиной развития описываемого заболевания является попадание желчи на брюшину:
- париетальную – ту, которая выстилает брюшную полость изнутри;
- висцеральную – ту, которая укутывает органы живота в виде футляра.
Обратите внимание
Желчь изливается из желчного пузыря и желчевыводящих протоков при нарушении их целостности. В ряде случаев при некоторых патологиях она может проникать (буквально просачиваться) сквозь неповрежденную, но истонченную стенку пузыря – так, это наблюдается при водянке желчного пузыря.
Основными причинами нарушения целостности желчных пузыря и протоков являются:
- прободение при повышении давления содержимого внутри пузыря;
- его травмы;
- прободение при острых патологиях;
- пролежни стенки желчного пузыря и/или протоков.
Повышение давления содержимого в пузыре наблюдается при таких патологиях, как:
- нарушение проходимости пузырного протока – причиной могут оказаться камни, глисты, опухоли (в последнем случае как внутри протока, так и снаружи);
- скопление серозного содержимого в желчном пузыре при его водянке;
- скопление гнойного содержимого при эмпиеме – нагноении пузыря.
Травмы желчных пузыря и протоков с излитием желчи могут быть:
- внешние;
- ятрогенные (медицинские).
Внешними травмами являются те, которые возникли под воздействием травмирующего немедицинского фактора – это резаные, колотые, огнестрельные раны.
Ятрогенные травмы – те, которые возникли при проведении медицинских манипуляций:
- диагностических;
- лечебных.
Обратите внимание
Из диагностических манипуляций к нарушению целостности желчных пузыря и/ли протоков может привести пункционная биопсия печени – прокол стенки живота, который проводят с целью забора тканей печени для исследования.
Лечебными мероприятиями, которые приводят к такому травмированию, являются операции на:
- желчном пузыре и/или протоках;
- соседних органах и тканях.
Причинами травмирования являются:
- технические сложности;
- наличие спаек и рубцов;
- индивидуальные особенности пациента – в частности, атипичное расположение пузыря и протоков;
- отсутствие опыта у оперирующего хирурга;
- грубые действия во время операции.
Также причиной излития желчи в полость живота может оказаться несостоятельность швов после операций на желчных пузыре и протоках. Такими операциями являются:
- холецистэктомия (удаление желчного пузыря);
- наложение анастомозов (сообщений) между желчными протоками и кишечником
и так далее.
Прободение стенки желчного пузыря с излитием желчи в полость живота может возникнуть при флегмонозном (гнойном) и гангренозном (с омертвением) холецистите.
Пролежни стенки пузыря с ее последующим прободением возникают при давлении на нее камней.
Выделены факторы, способствующие нарушению целостности стенки желчного пузыря и протоков. Чаще всего это:
- общее истощение пациента;
- сахарный диабет – сбой обмена углеводов из-за дефицита инсулина;
- ранее перенесенные патологии желчного пузыря и потоков.
Развитие патологии
При попадании на брюшину агрессивные свойства желчи проявляются практически сразу. Причина в том, что желчь является щелочной средой, к тому же, в ее состав входят биологически активные вещества – в том числе, ферменты, которые расщепляют белки. Но патологическая реакция при попадании желчи в свободную полость заключается не только в раздражении ею брюшины – она всасывается в кровь, из-за чего возникает нарушение общего состояния пациента.
Как правило, патологический процесс при данном заболевании сперва местный, затем он распространяется по всей брюшине. Сама по себе желчь является стерильной средой (если до излития в полость живота не была инфицирована на фоне ряда патологий). Но во многих случаях присоединяется инфекционный агент, и патологический процесс становится септическим.
Выделены три стадии желчного перитонита:
- начальная – развивается через несколько часов после проникновения желчи в полость живота и ее попадания на брюшину. Листки брюшины воспалены, в полости живота скапливается серозное отделяемое;
- токсическая – возникает через 24-48 часов, при этом в патологический процесс могут быть втянуты участки брюшины на ее большом протяжении;
- терминальная – возникает через 48-72 часа от начала заболевания. На этой стадии желчный перитонит может трансформироваться в гнойный.
Симптомы желчного перитонита
Симптоматика желчного перитонита развивается быстро – брюшина практически сразу реагирует на попадание на нее желчи. Это наблюдается даже в случае излития небольшого количества желчного содержимого.
Признаки описываемого заболевания бывают:
- местные;
- общие.
К местным симптомам болезни относятся:
- боли;
- диспепсические нарушения;
- сухость во рту;
- горечь во рту.
Характеристики болей при желчном перитоните следующие:
- по локализации – на начальных этапах заболевания возникают в правом подреберье, при его прогрессировании распространяются на соседние области;
- по распространению – иррадиация как таковая не характерна;
- по характеру – ноющие, режущие;
- по выраженности – сильные;
- по возникновению – появляются сразу же при попадании порции желчи на брюшину, далее нарастают.
Диспепсическими нарушениями, возникшими при желчном перитоните, являются:
- тошнота;
- рвота – как правило, облегчения не приносит, может быть многократной, изнуряет пациента, особенно если она повторная, и в желудке уже не имеется содержимого, чтобы его вырвать;
- отрыжка горьким;
- нарушение отхождение газов, вздутие живота;
- нарушение акта дефекации.
Ухудшение общего состояния пациента возникает из-за всасывания элементов желчи в кровь, а позже – из-за присоединения инфекционного агента. Признаки следующие:
- гипертермия – повышение температуры тела. Гипертермия может возникнуть не сразу, а в процессе прогрессирования патологии, она достигает 37,5-38,0 градусов по Цельсию, а при прогрессировании болезни – 38,5-39,5 градусов;
- выраженная общая слабость;
- одышка.
Если пациенту не оказать своевременной помощи, то ухудшение его общего состояния прогрессирует – появляются:
- холодный пот;
- помрачение сознания с проявлениями возбуждения – это последствия токсического поражения головного мозга;
- поверхностное частое дыхание;
- олигурия – уменьшение количества суточной мочи.
На терминальной стадии желчного перитонита, которая может окончиться летальным исходом, отмечается крайне тяжелое общее состояние пациента – он может не реагировать на происходящее вокруг него, не выполнять просьбы врача.
Диагностика
Диагноз ставят на основании жалоб пациента, подробностей анамнеза (истории) болезни, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). При дополнительном исследовании следует привлекать оптимальный набор методов, так как желчный перитонит развивается очень быстро, поэтому необходимо своевременно оказать медицинскую помощь, пока не возникли критические последствия данного заболевания.
Из анамнеза выясняют наличие у больного патологий желчного пузыря и желчных протоков, эффективность ранее проводимого лечения. Важным является уточнение, не переносил ли пациент оперативное вмешательство по поводу болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей.
При физикальном обследовании определяется следующее:
- при осмотре – состояние больного средней степени тяжести либо тяжелое, он лежит на боку, подогнув колени к грудной клетке (в этой позе болевой синдром несколько уменьшается из-за уменьшения натяжения брюшины). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пациента бледные, нередко с желтушным оттенком (в этом случае также наблюдается желтушность склер), язык сухой, покрыт белым либо желтоватым налетом. Живот вздут;
- при пальпации (прощупывании) – отмечаются вздутие живота, выраженная болезненность в правом подреберье и соседних областях передней брюшной стенки, при прогрессировании патологии – по всему животу. Мышцы живота напряжены, симптомы раздражения брюшины резко положительные;
- при перкуссии (простукивании) – перкуторно подтверждается выраженная болезненность живота. В случае развития метеоризма звук при постукивании по передней брюшной стенке высокий, словно стучат по барабану, коробке или другому полому предмету;
- при аускультации (прослушивании с помощью фонендоскопа) – перистальтические кишечные шумы резко ослаблены либо отсутствуют.
При прогрессировании патологии отмечаются нарушения со стороны центральной гемодинамики – учащение пульса (от 90-100 ударов в минуту) и снижение артериального давления (от 50/80 мм рт. ст. и ниже.
Инструментальные методы обследования, которые используются в диагностике желчного перитонита, это:
- обзорная рентгеноскопия и —графия органов брюшной полости – в первом случае их состояние оценивают в режиме реального времени, на мониторе, во втором случае делают рентгенологические снимки живота. Метод не является высоко информативным, но он позволит заподозрить острые нарушения в брюшной полости – так, даже если не будет отмечено нарушений со стороны желчного пузыря, в любом случае выявляются признаки резкого нарушения состояния кишечника (в виде раздутости петель);
- ультразвуковое исследование органов живота – при этом изучают состояние не только желчного пузыря и желчевыводящих протоков, но с целью дифференциальной диагностики проводят обследование, в первую очередь, поджелудочной железы;
- компьютерная томография (КТ) – метод позволяет получать послойные изображения органа – в данном случае желчного пузыря и желчных протоков, что означает большую информативность при их изучении. Так, можно выявить конкременты, которые спровоцировали пролежень в стенке пузыря, его перфорацию и излитие желчи в брюшную полость;
- мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – это усовершенствованная КТ, которая позволяет получить больше информации о состоянии желчных пузыря и протоков;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее суть та же, что и суть КТ и МСКТ (послойное изучение органов – в данном случае желчевыводящей системы), но информативность при изучении мягких тканей выше;
- электрокардиография (ЭКГ) – привлекается для оценки деятельности сердца в условиях осложнений описываемого заболевания. При этом проводят графическую регистрацию биопотенциалов сердца, по которым оценивают его деятельность и выявляют возможные нарушения.
Из лабораторных методов в диагностике описываемого заболевания привлекаются:
- общий анализ крови – выявляют характерные признаки воспалительного процесса в виде повышения количества лейкоцитов (лейкоцитоза) и СОЭ, при прогрессировании патологии из-за интоксикации возможно возникновение признаков анемии (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина);
- биохимический анализ крови – по количеству билирубина делают выводы про нарушение со стороны желчных пузыря и протоков, которое могло быть осложнено перфорацией их стенки и выходом желчи в свободную брюшную полость;
- бактериоскопическое исследование – во время операции делают забор излившегося содержимого в брюшную полость, изучают под микроскопом, идентифицируют возбудителя, который мог присоединиться;
- бактериологическое исследование – делают посев содержимого брюшной полости на питательные среды, ожидают роста колоний, по ним определяют присоединившийся инфекционный агент. С помощью этого метода также определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам, что имеет значение для последующих назначений.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную (отличительную) диагностику желчного перитонита проводят, в первую очередь, с такими заболеваниями и патологическими состояниями как:
-
перитонит другого происхождения; - острый холецистит – воспаление желчного пузыря, характеризующееся острым началом;
- желчная колика – острый болевой синдром, спровоцированный наличием камней в желчном пузыре и желчных протоках;
- острый панкреатит – воспалительное поражение тканей поджелудочной железы;
- панкреонекроз – омертвение участков поджелудочной железы, спровоцированное одномоментным приемом большого количества жирной пищи и алкогольных напитков;
- острый аппендицит – воспалительный процесс в стенке аппендикса (червеобразного отростка);
- перфо?
