Перистальтика при раке желудка
Один из самых распространенных раков ежегодно убивает сотни тысяч людей по всему миру. Многие из них могли бы остаться в живых, если бы вовремя заметили у себя его симптомы или придали значение таким общим признакам, как потеря аппетита, потеря массы тела, быстрая утомляемость и слабость.
Симптомы рака желудка появляются на стадии, когда опухоль уже достаточно большая, однако это вовсе не значит, что она выходит за пределы органа или что имеются метастазы — шанс выжить и продолжить жизнь без этой болезни достаточно высок.
К основным симптомам можно отнести: отрыжку и изжогу. Они появляются после еды или через непродолжительное время после трапезы. Изжога свидетельствует о том, что перистальтика желудка осуществляется как в правильном направлении — движению от рта к выходу, так и в обратном направлении. Тогда мы говорим о рефлюкс-эзофагите — болезни, при которой содержимое желудка может забрасываться в пищевод. Если заброс происходит в течение долгого периода, формируется химический ожог нижней трети пищевода, поскольку соляная кислота в норме туда не добирается. После этого внутренний слой клеток пищевода может переродиться и стать источником онкологического процесса. Поэтому отрыжку или изжогу нельзя лечить как симптом, требуется комплексное лечение её причины — рефлюкса. В настоящее время каждый грамотный врач знаком с алгоритмом и препаратами для эффективного лечения такого состояния.
Нарушение циркадного ритма сон-бодрствование. Раковая опухоль это источник токсинов, отравляющих кровь. Поэтому структуры мозга реагируют на их наличие такими проявлениями, как ужасающие сновидения, бессоница, сонливость в дневное время, невозможность сосредоточиться или долго концентрировать внимание. Можно списать все эти симптомы на хроническую усталость, однако лучше перестраховаться и хотя бы сдать кровь на онкомаркеры. А лучше всего регулярно проходить диагностическую гастроскопию.
В народе специфичным признаком считается отвращение к мясной пище. Сложно сказать, насколько это специфично именно для рака желудка, однако появившееся отвращение к разного рода продуктам действительно может свидетельствовать о наличии злокачественного образования.
Часто можно встретить информацию, о том, что непосредственной причиной гастрита и других заболеваний желудка является хеликобактер пилори — бактерия, живущая в слизистой оболочке желудка, которую открыли сравнительно недавно, в 2005 году. Австралийцы получили за это открытие Нобелевскую премию и весь мир возрадовался новой «причине» болезни. Однако со временем было доказано, что эта бактерия — симбионт и ей как минимум две тысячи лет. То есть она живёт с нами давно, просто раньше не было технологий, позволяющих её обнаружить. Насколько она вредоносна тоже большой вопрос — адекватной доказательной базы нет. В настоящее время её наличие это показание к антибиотикотерапии минимум тремя препаратами, не зря же премию дали.
Метастазирует рак желудка чаще всего в яичники, пупочное лимфоидное кольцо, печень, а также серозные оболочки брюшной полости. Могут поражаться плевра и перикард.
Прорастание в соседние органы зачастую осложняет работу хирургам — при сложном расположении опухоли удалить её полностью бывает невозможно и лечение сводится к нерадикальным методам.
Часто развивается печёночная недостаточность — печень либо поражается метастазами, либо раковая опухоль прорастает в неё, поскольку орган расположен рядом с желудком. На поздних стадиях при распаде опухоли может появиться рвота «кофейной гущей». Тёмно-коричневое содержимое желудка говорит о кровотечении — такая ситуация требует неотложной медицинской помощи. Однако рвота кофейной гущей это не обязательно признак рака желудка, так может повести себя и открывшаяся язва желудка.
Язва желудка, особенно нелеченная или часто рецидивирующая — это кандидат на развитие опухолевого процесса. В отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, которая редко превращается в рак, язва самого желудка очень часто становится первоисточником озлокачествления клеток слизистой оболочки желудка. Потому что язва — это эрозия, куда проникает желудочный сок, содержащий мощные повреждающие химические агенты. Они нарушают структуру и жизнедеятельность нормальных клеток, приводя к сбою в них на уровне генетического аппарата клетки, после чего она начинает неправильно делиться. В результате происходит неконтролируемый рост смертоносных клеток.
На первых стадиях процесс может протекать бессимптомно, поэтому важно следить за своим здоровьем, регулярно проходить диспансеризацию и сдавать рутинные анализы. Благодаря случайно выявленному изменению в анализе крови или при осмотре врачом, человек может остаться жить ещё на долгие счастливые годы.
Отдельно стоит сказать о роли курения как провоцирующем факторе повреждения слизистой оболочки желудка. В сигаретах содержатся смолы и продукты горения, которые катастрофически разрушающее действуют на клетки не только лёгких, но и ротовой полости, пищевода и желудка. Слюна концентрирует эти вещества и доставляет прямиком к желудку. Вредоносность их такова, что даже после фильтрации печенью и почками, они способны оказать токсическое действие на слизистую оболочку мочевого пузыря. Поэтому у курильщиков рак мочевого пузыря это очень частое явление. Задумайтесь над этим и если вы имеете эту вредную привычку, то задайте себе вопрос — насколько оно оправданно?
Берегите себя!
Если Вам понравилась наша статья, ставьте лайк и подписывайтесь на наш канал!
Локализация рака желудка
50-65% в пилороантральном отделе (25-27% по малой кривизне), в своде желудка — до 2%, в верхней трети — 3,4%, в средней трети — 16%, в нижней трети — 36%. Тотальное поражение желудка встречается в 14% случаев.
Классификация рака желудка
- Полиповидный рак (Борман I).
- Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак, Борман II).
- Инфильтративная раковая язва (Борман III).
- Диффузный инфильтративный рак (солидный рак, Борман IV).
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Полиповидный рак желудка
Составляет от 3 до 18% опухолей желудка. Это чётко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы, размеры чаще от 1,0 до 8,0 см. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Цвет может быть серовато-зеленоватым, при присоединении инфекции — ярко-красным. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера. Излюбленная локализация: тело и антральный отдел, чаще на большой кривизне, реже на передней и задней стенках, очень редко на малой кривизне. Чаще полиповидный рак бывает одиночным, но может быть множественным (2%). Перистальтика в этой области отсутствует, перистальтика желудка в целом вялая. При инструментальной пальпации — ригидность. При биопсии — незначительная кровоточивость.
Характерные признаки полиповидного рака желудка
При одиночных узлах и отсутствии инфильтрации полиповидный рак желудка трудно отдифференцировать от доброкачественной опухоли. При инфильтрации основания ножки опухоль приобретает сглаженность зоны перехода основания в его поверхность («талии»), образуя валикообразное возвышение, предшествующее основанию полипа по периферии. В связи с наклонностью к распаду на поверхности рано образуются эрозии и очаги гиперплазии в виде небольших, выбухающих над поверхностью ткани полипа узлов — бугристая поверхность. При биопсии повышенная кровоточивость, «фрагментация» тканей. Биопсия подтверждает истинный характер опухолевого роста.
Для повышения вероятности постановки правильного гистологического диагноза биопсию целесообразно брать из нескольких мест подозрительной слизистой оболочки. Это обусловлено тем, что опухоли желудка обычно окружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в изменённых участках слизистой в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Например, при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99%. При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается. Желательно также брать биопсию из одного и того же места несколько (2-3) раз, чтобы получить материал из более глубоких слоёв.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Блюдцеобразный рак желудка
Составляет от 10 до 40% опухолей желудка. Локализация: антральный отдел, чаще по передней стенке, большой кривизне, реже — по задней стенке. Опухоль имеет вид блюдца. Размеры от 2,0 до 10,0 см. Выглядит как глубокая язва с высокими, широкими, подрытыми краями в виде вала, высота которых неодинакова, края бугристой формы. Дно неровное, бугристое, покрыто налётом от грязно-серого до коричнево-чёрного цвета, наплывает на края в виде гребня.
Слизистая вокруг не инфильтрирована. Перистальтика вокруг отсутствует. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии кровоточивость незначительная.
Инфильтративная раковая язва
Составляет от 45 до 60%. Локализация: малая кривизна любого отдела желудка. Выглядит как язва с нечёткими, изъеденными контурами, неправильной формы. Размеры от 2,0 до 6,0 см. Дно язвы бугристое с грязно-серым налётом. Воспалительный вал вокруг отсутствует или нерезко выражен, в последнем случае он никогда не окружает полностью всю язву, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. В этом основное отличие инфильтративной язвы от блюдцеобразного рака. Складки конвергируют к язве, но обрываются, не доходя до неё. Рельеф слизистой застывший вследствие раковой инфильтрации: складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии — незначительная кровоточивость.
Составляет 10-30% опухолей желудка. При подслизистом росте опухоли эндоскопическая диагностика этого типа рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности стенки органа в месте поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, застывшие, плохо расправляются воздухом, снижена или отсутствует перистальтика, «безжизненна» слизистая оболочка, в окраске которой преобладают серые тона
Диффузный инфильтративный рак желудка
Цвет поражённого участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая эндоскопическая картина инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.
При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. При распространении процесса желудок превращается в узкую малоподатливую трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.
[28]
Ранние формы рака желудка
Японское общество эндоскопистов (1962) предложило классификацию ранних форм рака желудка («Early gastric cancer»), под которыми подразумеваются карциномы, локализующиеся в слизистой оболочке и подслизистом слое, независимо от площади их распространения, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и гистогенеза. На этой ранней стадии рак желудка может оставаться в течение до 8 лет, после чего инфильтрация начинает проникать в глубину. Послеоперационная 5-летняя выживаемость при карциномах слизистой оболочки составляет 100%, при подслизистых поражениях — до 83%.
Локализуются чаще всего на малой кривизне и в средней 1/3 желудка (50%). Эндоскопически и при биопсии установить диагноз очень тяжело, можно лишь заподозрить раннюю форму рака. Для установления диагноза необходимо иссечение слизистой с последующим гистологическим исследованием.
Согласно классификации, различают три типа раннего рака желудка:
- I тип — выступающий (protruded type);
- II тип — поверхностный (superficial type), подразделяющийся на подтипы:
- приподнятый (elevated type),
- плоский (flat type),
- вдавленный (depressed type),
- III тип — углублённый (excavated type).
К типу I (выступающему раку) относятся экзофитные полиповидные новообразования размером 0,5-2,0 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой. Их окраска обычно ярче окраски окружающей слизистой оболочки, что в определенной степени обусловлено кровоизлияниями и изъязвлениями. При инструментальной «пальпации» и биопсии возникает кровоточивость. Новообразование обычно смещается вместе со слизистой оболочкой относительно подлежащих тканей.
Подтип IIа (приподнятый рак) представляет собой поверхностное образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, часто имеющее геморрагии, участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям. Окраска опухоли мало отличается от окраски окружающей слизистой, в связи с чем может быть не обнаружена. Для лучшей визуализации необходимо прокрашивание индигокармином.
Подтип IIb (плоский рак) представляется в виде уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при инструментальной пальпации. Зона обесцвечивания очерчивает область поражения. Этот тип встречается реже всего, вероятно из-за сложности его диагностирования.
Подтип IIс (вдавленный рак) характеризуется визуально чётко очерченными плоскими эрозивными полями, располагающимися на 5 мм ниже уровня слизистой оболочки, имеющими неровные, хорошо отграниченные края. В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для слизистой оболочки, вследствие чего он приобретает вид изъеденного молью. В области углубления обнаруживают участки интактной слизистой оболочки в виде островков и неровных выступов. Основание нередко кровоточащее. Окружающие складки «застывшие», конвергируют по направлению к опухоли в виде лучей.
Тип III (углублённый (подрытый) рак) — редкая форма, не отличимая при эндоскопическом исследовании от пептической язвы. Представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм. Этот тип чаще встречается не в чистом виде, а в сочетании с другими.
К ранним формам рака, кроме описанных выше, относят начальный рак в полипе и малигнизированные хронические язвы.
Метастазы раннего рака при его локализации в слизистой оболочке встречаются редко. Их частота всё же может достигать 5-10%, а при локализации злокачественной инфильтрации в подслизистом слое — до 20%. В определении частоты метастазов и прогноза болезни имеет значение размер опухоли. Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см. Однако описаны очаги значительно бьльших размеров. Опухоли диаметром менее 2 см, как правило, операбельны.
Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применение дополнительных эндоскопических методик (биопсия, хромогастроскопия).
[29], [30]
Диагностика рака желудка позволяет правильно поставить диагноз и назначить эффективное лечение. Если у пациента в совокупности определяются такие заболевания, как полипоз желудка, хронический гастрит и анемия, то это должно насторожить врача.
Кроме указанных показателей, настороженность должны вызывать и появления нарушений у больного, который имеет хронические заболевания указанного органа. Наличие таких факторов свидетельствует о том, что необходима диагностика рака желудка, чтобы можно было правильно поставить диагноз и определиться с методами его лечения.
Проведение эндоскопической диагностики
Современные эндоскопы, которые работают на основе волоконной оптики, позволяют хорошо рассмотреть все отделы желудка. Эндоскопический метод обеспечивает эффективное диагностирование рака желудка, указанный способ позволяет не только рассмотреть состояние органа, но и взять материал для дальнейшего проведения цитологического или гистологического исследования.
Указанная методика позволяет диагностировать рак желудка на ранних стадиях, он может выражаться в виде новообразований доброкачественного, на первый взгляд, характера: полипов, зернистого утолщения слизистой, развития очаговой гиперплазии, язвы, эрозии или нетипично расположенной складки.
Диагноз ранний рак врач может поставить только после того, как будет проведено исследование материала, который получают при проведении биопсии.
Тактика такой диагностики заключается в том, чтобы не только определять изменения, но и всесторонне исследовать обнаруженный материал, который может выглядеть как доброкачественное новообразование.
Если присутствует язва, то проведение исследования с биопсией помогает обнаружить рак на его ранних стадиях развития. Выполнение гастроскопии с прицельной биопсией дает возможность более эффективно, по сравнению с проведением рентгенологического исследования, обнаруживать поверхностные опухоли и те, которые имеют небольшие размеры.
Но рентгенологический метод позволяет лучше выявлять подслизистую инфильтрацию стенки этого органа, которая часто связана с развитием злокачественных новообразований. Наличие таких нарушений и сужений не дает возможности нормально двигаться эндоскопу, поэтому видимость ограничивается. Чтобы эффективно решить вопрос, как определить рак желудка, рекомендуется совместно проводить рентгенологию и эндоскопию.
Эндоскоп не во все отделы желудка поникает легко, поэтому возникают трудности, когда необходимо взять образцы из антрального или кардиального отделов. Если патологии возникают в них, то информативность щеточковой биопсии составляет порядка 72%, а щипцовой только 67%. Полученные образцы необходимо отправлять одновременно на проведение гистологического и цитологического анализа.
Если врач планирует проводить пациенту эндоскопическое удаление указанного органа, необходимо проводить эндоскопическую ультрасонографию. Этот метод позволяет обследовать и обнаружить нарушения состояния слизистой оболочки, провести изучение всех пяти слоев данного органа. Ценность указанной диагностики, проведенной вместе с аспирационной биопсией, составляет около 86%.
Проведение рентгенологического исследования
Еще совсем недавно единственным способом, как распознать рак желудка, было проведение рентгенологического исследования. Сейчас указанная диагностика включает в себя:
- проведение пассажа суспензией сульфата бария;
- использование двойного контрастирования;
- применение медицинских препаратов, которые помогают расслабить стенку желудка;
- тугое заполнение суспензией сульфата бария.
При проведении рентгенологического исследования основными признаками развития рака будет опухоль или присутствие дефекта наполнения. Желудочная стенка утрачивает свою эластичность, что вызывает ухудшение или прекращение перистальтики, в месте образования опухоли происходит изменение рельефа слизистой. Если опухоль распалась, то в центре такого дефекта обнаруживается кратер.
При развитии эндофитного рака появляется плоский дефект наполнения, и в его месте стенка практически утрачивает перистальтику. Если произошла инфильтрация небольшой кривизны, то образуется укорочение желудка. В зависимости от вида и места образования опухоли, изменения формы указанного органа будут разными:
- если опухоль появилась на малой кривизне, то изменения будут в виде рога;
- при возникновении инфильтрации нижней трети она будет в виде трубки;
- если опухоль появилась в верхней трети, то развивается каскадный желудок;
- рак, выявленный в средней трети, приводит к образованию деформации в виде восьмерки.
Выявлять ранний этап развития указанной патологии при помощи рентгенодиагностики достаточно сложно, чтобы получить наиболее информативный результат, необходимо учитывать результаты других клинических и инструментальных методов исследования.
При развитии экзофитной формы рака при помощи рентгенодиагностики определяются дефекты наполнения с неровными краями, они круглой или овальной формы. В этом случае перистальтика не изменяется, а по краям таких образований происходит обрыв слизистой оболочки. Вид такой формы рака будет зависеть от того, в какой области желудка он развивается:
- если это происходит в нижней трети, то данный орган сужается неравномерно и отсутствует его перистальтика;
- при образовании опухоли по малой кривизне будет видно плоское “депо” контрастного вещества и нет перистальтики;
- если опухоль развивается по большой кривизне, то ее вид будет напоминать плоский вдавленный контур, и также нет перистальтики;
- развитие опухоли в средней трети вызывает развитие ригидности стенки желудка.
Если у человека язвенная форма первичного раннего рака, то проявляться она будет в зависимости от размеров, места образования, того, в каком состоянии находится слизистая оболочка, прилегающая к пораженному участку, и какие размеры имеет опухолевый вал.
Если язва располагается по малой или большой кривизне, и происходит это в средней трети желудка, то рентгенологическая картинка будет в виде плоской ниши, выходящей за контуры указанного органа, и окружена она будет валом. Практически у половины пациентов в таких случаях перистальтика не пропадает.
Если развитие опухоли диагностировано в нижней трети на малой кривизне, то обнаруживается плоская ниша, которая не выступает за контуры желудка, и определенный в указанном месте участок стенки желудка становится ригидным.
Использование других методов диагностики
Одним из новых методов диагностики данной патологии является компьютерная диагностика. Для ее проведения необходимо предварительное заполнение желудка контрастом.
При необходимости врач может применять средства, которые позволяют расслабить стенки желудка, чтобы во время проведения диагностики не возникал его спазм, так как он может имитировать наличие утолщений. Именно утолщение стенок является одним из признаков развития рака желудка, а диагностика, проведенная таким способом, позволяет поставить правильный диагноз.
Выявляемость возможности проведения операции при помощи этого метода составляет 91%, а вероятность того, что нельзя проводить операцию, составляет 90%, но возможности такой диагностики ограничены. Часто при использовании данного метода сложно различать слои желудка и рядом расположенные ткани, поэтому окончательное решение о возможности операции может быть принято только после проведения лапаротомии.
Может проводиться магнитно-резонансная томография, но пока не полностью изучена диагностическая ценность указанного метода. Эффективен он при необходимости определения прорастания таких опухолей в смежно расположенные органы. Проведение интраоперационного УЗИ дает возможность с полной уверенностью определять прорастание опухоли в органы, что расположены рядом с желудком.
В 93% случаев такое исследование дает возможность определить наличие поражения парааортальных лимфоузлов. Эта информация очень важна для хирурга, который проводит лечение путем проведения операции.
Проведение диагностической лапароскопии дает возможность обнаружить распространение такой опухоли по брюшине, сделать это любым другим методом невозможно. При помощи современных лапароскопов можно делать биопсию и проводить смывы брюшной полости для последующего проведения их цитологического обследования. Такая диагностика позволяет определять наличие поражений регионарных лимфоузлов, кроме тех, которые расположены возле верхней брыжеечной артерии, выше поджелудочной железы.
Частота выявления раково-эмбрионального антигена зависит от формы и распространенности рака, она составляет около 32%, а при большом распространении опухоли достигает 85%.
Подведение итогов
Наиболее эффективно диагностика рака желудка проводится путем сочетания рентгенографического и эндоскопического исследования, после чего выполняется сонография брюшной полости, которая позволяет выявить асцит и метастазы. Сначала рекомендуется провести рентгенологическое исследование, а потом эндоскопию. Такая последовательность помогает врачу точно выполнять биопсию на уже определенных подозрительных участках.
