Печень и желчный пузырь кровоснабжение
Кровоснабжение печени и ее сегменты
Печень обладает двойным кровоснабжением: приблизительно 70% крови поступает из воротной вены, остальная часть — из печеночной артерии. По ветвям печеночной вены кровь отводится в нижнюю полую вену. На сложном взаимодействии этих сосудов основано функционирование печени.
В зависимости от хода сосудов печень делится на восемь сегментов, что с хирургической точки зрения имеет большое значение, поскольку при выборе типа оперативного вмешательства предпочтение зачастую отдают сегментэктомии, а не лобэктомии.
Сегмент 1 (каудальная доля) автономен, поскольку снабжается кровью как от левой и правой ветвей воротной вены, так и от печеночной артерии, в то время как венозный отток от данного сегмента осуществляется непосредственно в нижнюю полую вену. При синдроме Бадда—Киари тромбоз главной печеночной вены приводит к тому, что отток крови от печени происходит полностью через хвостатую долю, которая при этом значительно гипертрофируется.
Печень хорошо видна на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Часто обнаруживают придаток правой доли, направленный к области правой подвздошной ямки — так называемую долю Риделя.
Вид печени спереди и снизу, показывающий деление на 8 сегментов. Сегмент 1 — хвостатая доля.
Компьютерная томография печени. Изображение в аксиальной проекции через верхний свод печени позволяет увидеть разделение печеночной паренхимы на сегменты.
Задний сегмент правой доли редко просматривают на этом уровне, поскольку основной объём данного сегмента лежит ниже переднего сегмента правой доли:
1 — медиальный сегмент левой доли печени; 2 — левая печеночная вена; 3 — латеральный сегмент левой доли печени;
4 — срединная печеночная вена; 5 — передний сегмент правой доли печени; 6 — задний сегмент правой доли печени;
7 — правая печеночная вена; 8 — аорта; 9 — пищевод;
10 — желудок; 11 — селезенка.
Синдром Бадда-Киари: сниженное всасывание коллоида в печени в хвостатой доле печени и повышенное всасывание — в костях и селезенке.
Сцинтиграфия с использованием технеция.
Нормальная рентгенограмма брюшной полости, в правом подреберье видна доля Риделя
Печеночная артерия, воротная вена и общий печеночный проток в воротах печени располагаются рядом. Печеночная артерия в норме представляет собой ветвь чревного ствола, тогда как желчный пузырь снабжается кровью от пузырной артерии; нередко встречают анатомические особенности строения этих сосудов.
Существует несколько способов контрастирования воротной вены, формирующейся при слиянии селезеночной и верхней брыжеечной вен позади головки поджелудочной железы.
Кровоснабжение печени:
1 — воротная вена; 2 — печеночная артерия; 3 — чревный ствол;
4 — аорта; 5 — селезеночная вена; 6 — гастродуоденальная артерия;
7 — верхняя брыжеечная вена; 8 — общий желчный проток; 9 — желчный пузырь;
10 — пузырная артерия; 11 —печеночные протоки
Метод прямой чрескожной инъекции в селезеночную пульпу (спленовенография) раньше был широко распространен, но в настоящее время его используют редко даже при увеличении селезенки и признаках портальной гипертензии. У младенцев при открытой пупочной вене возможна прямая катетеризация с контрастированием системы левой воротной вены. В настоящее время чаще используют селективную ангиографию, когда воротную систему визуализируют при катетеризации селезеночной артерии и последующем наблюдении фазы венозного возврата после прохождения контраста через селезенку.
У пациентов с портальной гипертензией качество изображения может быть плохим вследствие гемодилюции и снижения концентрации контрастного вещества, что можно скорректировать методом цифровой субтракционной ангиографии. Сразу после прохождения катетера через правое предсердие и желудочек его можно ввести в печеночные вены. При этом легко оценить рентгеновское изображение и измерить венозное давление, для чего сначала фиксируют величину свободного печеночного венозного давления в просвете сосуда, затем катетер аккуратно погружают в печеночную паренхиму.
Наконечник баллона расширяется, и измеряемая величина (фиксированное печеночное венозное давление) практически соответствует давлению в воротной вене, что позволяет рассчитать градиент указанного параметра. Наиболее легко провести катетер через правую внутреннюю яремную вену, поскольку в этом случае обеспечивается практически прямолинейный доступ. Аналогичную технику доступа применяют при трансвенозной биопсии печени.
С помощью УЗИ нормальной печени оценивают ее размер и консистенцию, дефекты наполнения, анатомию системы желчных протоков и воротной вены. Печеночную паренхиму и окружающие ткани также можно исследовать с помощью компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование анатомических структур в воротах печени.
Печеночная артерия расположена между расширенным общим печеночным протоком и воротной веной.
При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии применяют Т1 и Т2 время релаксации среды. Сигнал от жидкостной среды имеет очень низкую плотность (обеспечивает темный цвет) на Т,-изображениях и высокую плотность (с получением светлого оттенка) на Т2-изображениях. При данном методе исследования Т2-изображения используют для получения холангиограмм и панкреатограмм. Чувствительность и специфичность методики различаются в зависимости от техники и показаний.
Если подозрение на патологию небольшое, лучше провести магнитно-резонансную холангио- и панкреатографию, а при высокой вероятности оперативного вмешательства предпочесть эндоскопическую ретроградную холангиографию. Кроме того, периампуллярные образования зачастую остаются незамеченными из-за артефактов, обусловленных скоплением воздуха в двенадцатиперстной кишке. К сожалению, магнитно-резонансный метод исследования недостаточно чувствителен при ранней диагностике патологии желчных протоков, например в случае с едва различимыми повреждениями, часто встречающимися при первичном склерозирующем холангите. Метод сканирования TESLA для визуализации желчных протоков применяют редко.
Компьютерная или МРТ — лучшие методы для исследования патологии печени. Благодаря контрастированию и получению изображений в артериальной и венозной фазе возможна диагностика как доброкачественных, так и злокачественных образований. 3D-компьютерная и МРТ позволяют получать изображение сосудов. При дополнительном использовании MRC либо TESLA-изображений можно диагностировать рак желчных путей.
а — Магнитно-резонансная томограмма, демонстрирующая систему воротной вены в норме. Видны верхняя брыжеечная вена (показана короткой стрелкой) и ее основные ветви.
Воротная вена (длинная стрелка) проходит далее внутрь печени. Правая доля печени (R) идентифицирована.
б,в — На магнитно-резонансной томограмме (б) в средней сагиттальной проекции определяются аорта (показана длинной стрелкой), чревный ствол (короткая стрелка) и корень верхней брыжеечной артерии (кончик стрелки).
Материал предоставил д-р Drew Torigian. TESLA-сканирование (в) также служит неинвазивным методом исследования анатомии желчных путей:
RHD — правый печеночный проток; LHD — левый печеночный проток; CHD — общий печеночный проток; 1 — «cystic duct» — пузырный проток.
Компьютерную либо МРТ можно использовать в качестве единственных методов исследования для обнаружения опухолей, описания анатомии сосудов и определения степени поражения желчных путей.
Изотопное сканирование печени и селезенки с использованием 99mТс (а). HIDA-сканирование, показывающее нормальное всасывание и экскрецию соединения в желчный проток (б).
Исследование можно проводить совместно со стимуляцией холецистокинином для оценки дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди.
1 — поверхностные маркеры грудной клетки; 2 — печень; 3 — селезенка
Радиоизотопный метод исследования печени в настоящее время используют значительно реже. Данным способом исследования определяют концентрацию технеция в ретикулоэндотелиоцитах (клетки Купфера), введенного внутривенно.
Лапароскопический метод достаточно редко применяют для непосредственного визуального исследования печени, однако он позволяет проводить биопсию под визуальным контролем, поскольку в этом случае достаточно четко просматривается нижняя поверхность органа.
Учебное видео сегментарное строение печени на схеме
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
— Также рекомендуем «Желчевыводящие пути в норме и ее варианты»
Оглавление темы «Болезни желудочно-кишечного тракта»:
- Псевдокисты поджелудочной железы — диагностика
- Кисты поджелудочной железы — диагностика
- Рак поджелудочной железы — диагностика
- Эндокринные опухоли поджелудочной железы — диагностика
- Периампулярный рак — диагностика
- Муковисцидоз — диагностика
- Печень — анатомия, топография
- Кровоснабжение печени и ее сегменты
- Желчевыводящие пути в норме и ее варианты
- Гистология печени и ее функциональная анатомия
Печень,
hepar,
является
самой большой железой, имеет неправильную
форму, масса ее у взрослого человека
равна в среднем 1500 г. Печень участвует
в процессах пищеварения (вырабатывает
желчь), кроветворения и обмена веществ.
Печень имеет красно-бурый цвет, мягкую
консистенцию, располагается в области
правого подреберья и в надчревной
области. У печени выделяют две
поверхности: диафрагмальную и висцеральную.
Диафрагмальная
поверхность, fadesdiaphragmd—tica,
выпуклая,
направлена кпереди и кверху, прилежит
к нижней поверхности диафрагмы.
Висцеральная
поверхность, fadesvis—cerdlis,
направлена
книзу и кзади. Обе поверхности сходятся
друг с другом спереди, справа и слева,
образуя острый нижний
край, mdrgoinferior;
задний
край печени закруглен.
• К
диафрагмальной поверхности печени от
диафрагмы и передней брюшной стенки
в сагиттальной плоскости идет серповидная
(п о д д е р ж и в’а ю щ а я) связка печени,
lig.
falciforme
(hepatis),
представляющая
собой дупликатуру брюшины (рис. 218). Эта
связка, располагаясь в переднезаднем
направлении, делит диафрагмальную
поверхность печени на правую и левую
доли, а сзади соединяется с венечной
связкой, lig.
corondrium.
Последняя
представляет собой дупликатуру
брюшины, идущую от верхней и задней
стенок брюшной полости к тупому заднему
краю печени. Венечная связка расположена
во фронтальной плоскости. Правый и левый
края связки расширяются, приобретают
форму треугольника и образуют правую
и левую треугольные связки, lig.
triangularedextrumetlig.
trianguldresinistrum.
На
задней закругленной стороне печени два
листка венечной связки расходятся,
открывают небольшой участок печени,
который непосредственно прилежит к
диафрагме. На диафрагмальной поверхности
левой доли печени имеется сердечное
вдавление, impressiocardid-са,
образовавшееся
в результате прилегания сердца к
диафрагме, а через нее к печени.
На висцеральной
поверхности печени выделяется 3 борозды:
две из них идут в сагиттальной плоскости,
третья — во фронтальной (рис. 219).
Левая,
сагиттально расположенная борозда
находится на уровне серповидной связки
печени, отделяя меньшую левую
долю печени, lobushepatissinister,
от
большей правой
доли, lobushepatisdexter.
В
своей передней части она образует щель
круглой связки, fissuraUgamentiteretis,
а
в задней — щель ве-нозной связки, fissuraUgamentivenosi.
В
первой щели*» располагается круглая
связка печени, lig.
tereshepatis,
представляющая
собой заросшую пупочную вену (v.
umbilicdlis).
Эта
связка начинается от пупка, заходит в
нижний край серповидной связки печени,
перегибается через острый нижний край
печени там, где имеется вырезка круглой
связки, incisuralig.
teretis,
а
затем в глубине одноименной щели
направляется к воротам печени.
В щели
венозной св~язки находится венозная
связка, lig.
venosum,
—
заросший венозный -проток, который у
плода соединял пупочную вену с нижней
полой веной.
Правая
сагиттальная борозда более широкая, в
переднем от деле образует ямку желчного
пузыря, fossavesicaefellae
[biliaris],
а
в задней части — борозду нижней полой
вены, sulcusvenaecdvae.
В
ямке желчного пузыря располагается
желчный пузырь, в борозде нижней полой
вены находится нижняя полая вена.
Правая
и левая сагиттальные борозды соединяются
глубокой поперечной бороздой, которую
называют воротами
печени, portahepatis.
Последние
находятся на уровне заднего края щели
круглой связки и ямки желчного пузыря.
В ворота печени входят воротная вена,
собственная печеночная артерия, -нервы,
выходят общий печеночный проток и
лимфатические сосуды. Все эти сосуды и
нервы располагаются между двумя листками
брюшины, которые натянуты между воротами
печени и двенадцатиперстной кишкой
(печеночно-двенадцатиперстная связка),
а также воротами печени и малой
кривизной желудка (печеночно-желудоч-ная
связка).
На
висцеральной поверхности правой доли
печени выделяют квадратную
долю, lobusquadratics,
и
хвостатую
долю, lobuscauddtus.
Квадратная
доля печени располагается кпереди от
ворот печени, между щелью круглой связки
и ямкой желчного пузыря, а хвостатая
доля — кзади от ворот печени, между
щелью венозной связки и бороздой нижней
полой вены. От хвостатой доли отходят
вперед два отростка. Один из них —
хвостатый отросток, processuscauddtus,
располагается
между воротами печени и бороздой
нижней полой вены. Не прерываясь, он
продолжается в вещество правой доли
печени. Другой — с о-сочковый отросток,
processuspapilldris,
также
направлен вперед и упирается в ворота
печени рядом со щелью венозной связки.
Висцеральная поверхность соприкасается
с рядом органов, в результате чего на
печени образуются вдавления. На левой
доле печени имеется желудочное вдавление,
impressiogastrica,
— след
прилегания передней поверхности
желудка. На задней части левой доли
видна пологая борозда — пищеводное
вдавление, Impressiooesophagea.
Поперек
квадратной доли и на прилежащей к ней
ямке желчного пузыря правой доли
располагается двенадцатиперстно-кишеч-ное
(дуоденальное) вдавление, impressioduodenalis.
Справа
от него на правой доле имеется почечное
вдавление, impressiorendtis,
а
левее его, рядом с бороздой нижней полой
вены, — надпочечниковое вдавление,
Impressiosuprarenalis.
На
висцеральной поверхности, возле нижнего
края печени, находится ободочно-кишечное
вдавление, impressiocolica,
появившееся
в результате прилега ния к печени правого
(печеночного) изгиба ободочной кишки и
правой части поперечной ободочной
кишки.
Строение
печени. Снаружи
печень покрыта серозной
оболочкой, tunicaserosa,
представленной
висцеральной брюшиной. Небольшой участок
в задней части не покрыт брюшиной — это
внебрюшинное
поле, areanuda.
Однако,
несмотря на это, можно считать, что
печень расположена интраперитонеально.
Под брюшиной находится тонкая плотная
фиброзная
оболочка, tunicafibrosa(глиссонова
капсула). Со стороны ворот печени
фиброзная ткань проникает в вещество
органа, сопровождая кровеносные
сосуды. С учетом распределения кровеносных
сосудов и желчных протоков в печени
выделяют (по Куино, 1957) 2 доли, 5 секторов
и 8 сегментов (рис. 220; табл. 8). В долях
печени разветвляются соответствующие
(правая и левая) ветви воротной вены.
Согласно данным Куино, границей между
правой и левой долями печени является
условная плоскость, проходящая по линии,
соединяющей ямку желчного пузыря впереди
и борозду нижней полой вены сзади. В
левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента,
в правой — 2 сектора и также 4 сегмента.
Каждый сектор представляет собой участок
печени, в который входят ветвь воротной
вены второго порядка и соответствующая
ей ветвь печеночной артерии, а также
нервы и выходит секторальный желчный
проток. Под печеночным сегментом понимают
участок печеночной паренхимы, окружающий
ветвь воротной вены третьего порядка,
соответствующие ей ветвь печеночной
артерии и желчный проток.
Левый
дорсальный сектор, соответствующий
первому (Ci)
печеночному сегменту, включает
хвостатую долю и виден только на
висцеральной поверхности и задней части
печени.
Левый
латеральный сектор (2-й
сегмент — Си) охватывает задний участок
левой доли печени.
Левый
парамедианный сектор занимает
переднюю часть левой доли печени (3-й
сегмент — Сш) и ее квадратную долю (4-й
сегмент— Civ)
с
участком
паренхимы на диафрагмальной поверхности
органа в виде полосы, суживающейся кзади
(к борозде нижней полой вены).
Правый
парамедианный сектор представляет
собой печеночную паренхиму, граничащую
с левой долей печени. В этот сектор
входят 5-й сегмент (Cv),
лежащий кпереди, и крупный 8-й сегмент
(Суш), занимающий заднемедиальную часть
правой доли печени на ее диафрагмальной
поверхности.
Правый
латеральный сектор, соответствующий
самой латеральной части правой доли
печени, включает 6-й — Cvi
(лежит впереди) и 7-й — Cvn
сегменты. Последний располагается
позади предыдущего и занимает
заднелатеральную часть диафрагмальной
поверхности правой доли печени.
По
своему строению печень — сложно
разветвленная трубчатая железа,
выводными протоками которой являются
желчные протоки. Морфофункциональной
единицей печени является долька
печени, Idbulushepatis.
Она
имеет форму призмы, размер ее в поперечнике
от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека таких
долек около 500 000. Между дольками имеется
небольшое количество соединительной
ткани, в которой располагаются междольковые
протоки (желчные), артерии и вены. Обычно
междольковые артерия, вена и проток
прилежат друг к другу, образуя печеночную
триаду. Дольки построены из соединяющихся
друг с другом печеночных пластинок
(«балок») в виде сдвоенных радиально
направленных рядов печеночных клеток.
В центре каждой дольки находится
центральная
вена, v.
centralis.
Внутренние
концы печеночных пластинок обращены
к центральной вене, наружные — к периферии
дольки.
Между печеночными
пластинками также радиально располагаются
синусоидные капилляры, несущие кровь
от периферии дольки к ее центру (к
центральной вене).
Внутри
каждой печеночной пластинки между двумя
рядами печеночных клеток имеется желчный
проточек (каналец), ductu—lusbilifer,
являющийся
начальным звеном желчевыводящих путей.
В центре дольки (возле центральной
вены) желчные проточки замкнуты, а на
периферии долек они впадают в желчные
междольковые
проточки, ductutiinterlobuldres.
Последние,
сливаясь друг с другом, образуют более
крупные желчные протоки. В конечном
итоге в печени формируются правый
печеночный проток, ductushepdticusdexter,
который
выходит из правой доли печени, и левый
печеночный проток, ductushepdticussinister,
выходящий
из левой доли печени. В воротах печени
эти два протока сливаются, образуя общий
печеночный проток, ductushepdticuscommunis,
длиной
4—6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной
связки общий желчный проток сливается
с пузырным протоком, в результате йчего
образуется общий желчный проток.
Проекция
печени на поверхность тела. Печень,
располагающаяся справа под диафрагмой,
занимает такое положение, что ее верхняя
граница по среднеключичной линии
находится на уровне четвертого межреберья.
От этой точки верхняя граница круто
спускается вниз вправо дт_десятого
межреберья по средней подмышечной
линии; здесь верхняя и нижняя границы
печени сходятся, образуя нижний край
правой доли печени. Влево от уровня
четвертого межреберья верхняя граница
печени спускается вниз плавно. По
правой окологрудинной линии верхняя
граница находится на уровне пятого
межреберья, по передней срединной линии
пересекает основание мечевидного
отростка и заканчивается слева от
грудины на уровне пятого межреберья,
где верхняя и нижняя границы сходятся
у латерального края левой доли печени.
Нижняя граница-печени идет от уровня
десятого межреберья справа налево
по нижнему краю правой реберной дуги
и пересекает левую реберную дугу на
уровне присоединения левого VIII
реберного хряща к VII.
С
верхней границей нижняя граница печени
слева соединяется на уровне пятого
межреберья на середине расстояния между
левой среднеключичной и окологрудинной
линиями. В области надчревья печень
прилежит непосредственно к задней
поверхности передней брюшной стенки.
У старых людей нижняя граница печени
находится ниже, чем у молодых, а у женщин
ниже, чем у мужчин.
Сосуды
и нервы печени. В
ворота печени входят собственная
печеночная артерия и воротная вена.
Воротная вена несет венозную кровь
от желудка, тонкой и толстой кишки,
поджелудочной железы и селезенки, а
собственная печеночная артерия —
артериальную кровь. Внутри печени
артерия и воротная вена разветвляются
до междольковых артерий и междольковых
вен. Эти артерии и вены располагаются
между дольками печени вместе с желчными
междольковыми проточками. От междольковых
вен внутрь долек отходят широкие
внутридольковые синусоидные капилляры,
залегающие между печеночными пластинками
(«балками») и впадающие в центральную
вену. В начальные отделы синусоидных
капилляров впадают артериальные
капилляры, отходящие от междольковых
артерий. Центральные вены печеночных
долек, соединясь между собой, образуют
поддольковые (со бирательные) вены, из
которых в конечном итоге формируются
2—3 крупные и несколько мелких печеночных
вен, выходящих из печени в области
борозды нижней полой вены и впадающих
в нижнюю полую вену. Лимфатические
сосуды впадают в печеночные, чревные,
правые поясничные, верхние диафрагмальные,
окологрудинные лимфатические узлы.
Иннервация печени
осуществляется ветвями блуждающих
нервов и печеночного (симпатического)
сплетения.
