Патология желчного пузыря причины патогенез
Дискинезия желчного пузыря — это функциональное нарушение сократимости мышечного слоя желчепузырной стенки, затрудняющее эвакуацию желчи. Проявляется билиарной болью, диспепсией, желтушным синдромом, астеновегетативными расстройствами. Диагностируется с помощью сонографии, динамической сцинтиграфии, МРТ гепатобилиарной зоны, дуоденального зондирования, ретроградной холангиопанкреатографии. Для лечения применяют миотропные спазмолитики, холеретики, холекинетики, трициклические антидепрессанты, НПВС в сочетании с диетотерапией, физиотерапией. При осложненном течении и выраженном болевом синдроме проводят холецистэктомию.
Общие сведения
Кинетическая дисфункция желчного пузыря — распространенное гепатобилиарное заболевание, выявляемое у 20,7% взрослых женщин, 7,6% мужчин с сохраненным органом без УЗИ-признаков его органического повреждения. Дискинезия диагностируется у 53-60% детей дошкольно-школьного возраста с гастроэнтерологической патологией, мальчики болеют в 3-4 раза реже девочек. Патология часто сочетается с дискинезией желчных протоков. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, до трети случаев желчной колики вызваны функциональными нарушениями сократительной активности желчепузырной стенки. В группу риска входят пациенты астенического телосложения с признаками астено-невротических расстройств.
Дискинезия желчного пузыря
Причины
Развитие дискинезии желчного пузыря связано с первичным или вторичным нарушением сократительной активности мускульной оболочки органа. Крайне редко моторно-кинетическая дисфункция является врожденной, обусловлена сократительной несостоятельностью гладкомышечных волокон или нарушением их чувствительности к нейрогуморальным воздействиям. У большинства пациентов дискинезия носит вторичный характер, вызывается такими причинами, как:
- Изменение уровня гормонов. Угнетение моторики пузыря при беременности и приеме комбинированных оральных контрацептивов происходит под влиянием прогестинов, расслабляющих гладкомышечные волокна. Сократимость органа также уменьшается из-за увеличения уровня соматостатина при соматостатиномах или приеме фармацевтической формы гормона.
- Системные болезни. Дисфункция, вызванная снижением секреции холецистокинина кишечными эпителиоцитами, возникает при целиакии. При склеродермии, миастении, амилоидозе расстройство обусловлено морфологическими изменениями фиброзно-мышечного слоя. Желчепузырная дистония также отмечается при сахарном диабете.
- Гепатобилиарная патология. Дискинезию могут спровоцировать воспалительные процессы, изменение состава желчи, раздражение конкрементами при желчнокаменной болезни, холецистите, холангите. Дискоординация сокращений пузыря наблюдается при спазме сфинктера Одди, повышении сопротивления в желчных протоках.
Важную роль в развитии расстройства играют частые стрессы, приводящие к дисбалансу парасимпатической и симпатической стимуляции, погрешности диеты — употребление жирной пищи, нерегулярное питание, быстрые перекусы калорийными продуктами. Дискинезией также могут осложняться гастриты, энтериты, болезни оперированного желудка, другие желудочно-кишечные заболевания, при которых в результате нарушения пищеварения изменяется секреция факторов, влияющих на тонус и сократительную активность желчепузырной стенки.
Патогенез
Возникновение клинической симптоматики, характерной для дискинезии желчного пузыря, обусловлено нарушением эвакуации желчи. При дискоординированном сокращении мышечных волокон дна и шейки, недостаточной сократимости мускульного слоя орган растягивается, что приводит к появлению характерной билиарной боли. Ситуация усугубляется снижением порога болевой чувствительности при связи моторно-кинетического расстройства с вегетативной дисфункцией, вызванной стрессом. Периодически развивающийся застой желчи провоцирует вторичные воспалительные процессы, холелитиаз, нарушение кишечного пищеварения.
Классификация
При систематизации клинических форм моторной дисфункции пузыря учитывают этиологию заболевания и тип нарушений сократительной активности. Такой подход позволяет выработать оптимальную тактику ведения пациента. С учетом происхождения выделяют первичные формы дискинезии, вызванные врожденными локальными нарушениями моторики и иннервации, и вторичные, возникшие на фоне других заболеваний, особых физиологических состояний или в результате проводимого лечения. В зависимости от изменений сократимости гладкомышечных клеток различают такие варианты расстройства, как:
- Гипермоторная (гипертоническая) дискинезия. Чаще наблюдается в детском и молодом возрасте. Обусловлена усиленным сокращением желчного пузыря, приводящим к появлению острой спастической боли и поступлению избытка желчи в 12-перстную кишку.
- Гипомоторная (гипотоническая) дискинезия. Обычно диагностируется у пациентов старше 40 лет с невротическими расстройствами. Характерно снижение тонуса желчепузырной стенки с застоем желчи и увеличением объема органа.
Симптомы
Основной признак дискинезии желчного пузыря — билиарная боль, беспокоящая пациента как минимум 3 месяца в течение полугода. При гипертоническом варианте дисфункции возникает выраженная болезненность в правом подреберье с иррадиацией в спину и лопатку, длящаяся не более 30 минут. Болевой синдром зачастую связан с переживаниями, стрессовыми ситуациями, в наиболее тяжелых случаях его интенсивность соответствует степени желчной колики — внезапной острой боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, для купирования которой требуется назначение лекарственных средств.
Для гипотонического варианта заболевания характерны тупые билиарные боли различной интенсивности, которые усиливаются при изменении положения тела и могут продолжаться в течение нескольких дней. Отмечается чувство распирания и давления в проекции органа. Вследствие застоя желчи почти у половины пациентов наблюдается желтушность, обесцвечивание кала, потемнение мочи, кожный зуд. Для дискинезии типичны диспепсические расстройства: горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул. При длительном течении заболевания нарушается общее состояние — отмечается слабость, эмоциональная лабильность, бессонница. Вегетативные нарушения часто проявляются потливостью, ладонным гипергидрозом.
Осложнения
При нарушении эвакуации содержимого желчного пузыря создаются благоприятные условия для осаждения нерастворимых частиц с формированием микролитов. В дальнейшем это состояние переходит в желчнокаменную болезнь. Частым осложнением дискинезии является хронический холецистит, который появляется в результате присоединения вторичной инфекции на фоне патологических изменений стенки органа. При застое желчи формируется синдром механической желтухи, сопровождающийся интоксикацией организма и печеночной энцефалопатией. Вследствие инфекционного поражения желчных протоков развивается холангит. Недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к возникновению синдромов мальабсорбции и мальдигестии.
Диагностика
Определение нозологии затруднено, поскольку заболевание принадлежит к классу функциональных и обычно не сопровождается органической патологией. Дискинезия желчного пузыря диагностируется путем исключения других болезней со сходной клинической картиной. Диагностический поиск предполагает комплексное обследование гепатобилиарной системы пациента. Наиболее информативными являются:
- УЗИ желчного пузыря. Сонография выявляет изменения объема пузыря, наличие гиперэхогенной взвеси. Для оценки моторно-эвакуаторной функции проводят ультразвуковую холецистографию – при дискинезии после приема желчегонного завтрака наблюдается сокращение органа менее чем на 40%.
- Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Исследование с введением пациенту радиофармпрепарата выполняется для оценки выделительной функции печени, степени сокращения пузыря, проходимости желчевыводящих протоков. Дополняется пробой с холецистокинином.
- Дуоденальное зондирование. С помощью последовательного забора нескольких порций желчи через зонд уточняются характер секреции и ритм желчеотделения. При гипомоторной дискинезии наблюдается увеличенное количество желчи в порции В, при гипермоторной форме — уменьшенное.
- Ретроградная холангиопанкреатография. Методика применяется для оценки состояния билиарной системы, обнаружения конкрементов, расширенных желчевыводящих протоков, визуализации стеноза БДС. Позволяет эффективно дифференцировать функциональные расстройства от органической патологии.
- МРТ печени и желчевыводящих путей. Рекомендуется в качестве уточняющего метода при недостаточной информативности других инструментальных исследований. В ходе послойного сканирования с высоким разрешением удается качественно визуализировать желчные протоки и пузырь.
Лабораторные методики имеют вспомогательное значение. В общем анализе мочи при синдроме механической желтухи наблюдается повышение билирубина и снижение уробилиногена. В биохимическом анализе крови может обнаруживаться незначительное повышение АСТ, щелочной фосфатазы, холестерина, реже — прямого билирубина, липопротеинов. При манометрии сфинктера Одди у 60% пациентов отмечается увеличение давления более 40 мм рт. ст. Дифференциальная диагностика дискинезии проводится с воспалительными заболеваниями билиарного тракта (холециститом, холангитом), врожденными аномалиями органа (удвоение, гипоплазия, перетяжки и перегибы), стриктурами сфинктера Одди, злокачественными новообразованиями. Помимо осмотра гастроэнтеролога пациенту рекомендованы консультации инфекциониста, гепатолога, онколога.
Лечение дискинезии желчного пузыря
Терапевтическая тактика зависит от типа моторной дисфункции. Обычно назначают медикаментозную терапию, дополняемую коррекцией диеты и образа жизни. На течении заболевания благоприятно сказывается частое дробное питание, нормализация веса, отказ от курения, дозированные физические нагрузки, исключение стрессовых ситуаций. С учетом особенностей нарушения сократительной функции рекомендованы:
- При гипермоторном варианте дискинезии. Для снижения тонуса мышечной стенки используют миотропные спазмолитики, желчегонные средства с селективным антиспазматическим эффектом по отношению к желчным протокам, сфинктеру Одди. Из рациона исключают продукты, стимулирующие сокращение мышечной оболочки: острые и жирные блюда, экстрактивные вещества, алкоголь.
- При гипомоторном варианте дискинезии. Показано назначение прокинетиков, холекинетиков, натуральных и синтетических холеретиков. Чтобы улучшить отток желчи, в рацион вводят некрепкие белковые бульоны, кисломолочные молокопродукты, яйца, растительные масла. Для предотвращения запоров увеличивают количество овощных и других блюд, стимулирующих моторику кишечника.
При наличии воспалительного процесса дополнительно применяют нестероидные противовоспалительные средства. Для купирования выраженной висцеральной гипералгезии используют трициклические антидепрессанты в малых дозировках. Пациентам с вторичными формами желчепузырной дисфункции проводится этиопатогенетическое лечение основного заболевания по рекомендованным протоколам. Фармакотерапию сочетают с физиотерапевтическими методиками (пролонгированным тюбажем, электростимуляцией, импульсной магнитотерапией), санаторно-курортным лечением (приемом минеральных вод, пелоидотерапией). Холецистэктомию проводят в исключительных случаях при интенсивном болевом синдроме и осложненном течении дискинезии.
Прогноз и профилактика
Поскольку комплексное лечение обычно позволяет достигнуть стойкой ремиссии, прогноз считается благоприятным. Осложнения возникают в случае поздней диагностики болезни либо при наличии у пациента тяжелой интеркуррентной патологии. Для профилактики дискинезии рекомендовано ранее выявление и устранение заболеваний, которые нарушают отток желчи, ведение здорового образа жизни (соблюдение принципов сбалансированного питания, выполнение физических упражнений, избегание стрессов), поддержание нормальной массы тела. С учетом высокой эффективности своевременной терапии при появлении первых признаков патологии необходимо как можно раньше обратиться к врачу.
Дисфункции билиарного тракта в зависимости от причины их вызвавшей разделяют на первичные и вторичные.
Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10-15%. Как правило, это пациенты молодого (до 30 лет) возраста, астенической конституции, пониженного питания, чаще лица женского пола.
В большинстве случаев функциональные нарушения имеют вторичный характер. Они могут быть следствием различных аномалий развития или приобретенной органической патологии билиарной системы либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения, чаще поджелудочной железы, желудка или кишечника.
В основе дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей лежит нарушение нейрогуморальной регуляции моторики и тонуса желчных путей, развившихся в результате конституциональной предрасположенности, психоневротических, алиментарных, инфекционных, интоксикационных, аллергических воздействий, эндокринной недостаточности, гиподинамии и других причин.
Важная роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам — психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Психогенные факторы реализуют свое влияние на желчный пузырь и желчные пути через корковые и подкорковые структуры, нервные центры продолговатого мозга, гипоталамуса.
Основными причинами первичных функциональных нарушений билиарного тракта являются психосоциальные факторы и социальная дезадаптация, которые в сочетании с генетической предрасположенностью определяют характер моторных нарушений и способствуют формированию висцеральной гиперчувствительности. В свою очередь, функциональные нарушения билиарного тракта влияют на психоэмоциональное состояние пациента, снижают качество жизни. При первичных дисфункциях желчного пузыря и желчных путей световая микроскопия не определяет морфологических изменений в структуре бил парной системы.
Согласно биопсихосоциальной модели функциональных гастроинтестинальных расстройств, патогенетические механизмы включают нарушение взаимосвязей между органом-мишенью и регуляторными системами (центральная и периферическая нервная система, энтеральная нервная система, гормоны и гастроинтестинальные пептиды). Вследствие несостоятельности регуляторных взаимоотношений возникают сочетанные нарушения болевой чувствительности и двигательной функции органа. Разрешающими факторами могут быть психосоциальные причины, ирританты в полости органа (химические и механические), воспаление. ЭЭГ-анализ функционального состояния мозга у больных с ДЖП показал увеличение представленности медленноволновой v- и δ-актвнности в переднецентральных отведениях, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс среднестволовых структур мозга.
Нарушение взаимодействия между центральной нервной системой и периферическими регуляторными механизмами приводит не только к дисфункции билиарной системы, по и сопровождается различными нейропсихическими отклонениями. У этих пациентов часто диагностируют так называемые сомато-вегетативные расстройства, неврозы, депрессию. Повторные стрессы, отрицательные эмоции сопровождаются нарушением подвижности нервных процессов в коре головного мозга, ослаблением регуляции высших вегетативных центров, формированием очагов «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. У пациентов, особенно с лабильной нервной системой, формируются стойкие нарушения в системе адаптации гипоталамус-гипофиз — надпочечники-цитокины. Дискоординации нейрогуморальных механизмов регуляции способствует и общее снижение адаптационных возможностей организма, обусловленных как наследственными факторами, так и приобретенной патологией. Генетические факторы предопределяют слабость механизмов, регулирующих функции желудочно-кишечного тракта, и в определенной мере объясняют избирательность поражения того или иного органа и билиарной системы в частности.
При функциональных нарушениях билиарного тракта большое значение придается дисфункции автономной (вегетативной) нервной системы. По мнению одних авторов, в основе вегетативной дисфункции у больных с билиарной патологией лежит преобладание парасимпатического тонуса, что подтверждается гипокинезией желчного пузыря после ваготомии. Пo мнению других, избыточная реактивность надсегментарных вегетативных структур реализуется преимущественно через симпатический отдел вегетативной (автономной) нервной системы, что приводит к нарушению адекватного взаимодействия между симпато-адреналовой и парасимпатической вегетативной нервной системой. Эго мнение подтверждают результаты исследований, свидетельствующих о том, что в группе больных с дисфункцией желчных путей по сравнению с контрольной отмечено достоверное повышение уровня адреналина и порадреналина (в желчи. крови и моче) в сочетании с изменениями гуморальной регуляции (снижение в крови кортизола и повышение трийодтиронина, иммунореактивного инсулина, тестостерона, гистамина, серотонина, β-эндорфина).
Ведущая роль в развитии дисфункции желчного пузыря и желчных путей принадлежит недостаточности интестинальных гормонов, в первую очередь холецистокинина. Это отмечается при хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией, дуодените, дуоденостазе, оперативных вмешательствах в области гастродуоденальной зоны. Нарушение выработки рилизинг-факторов при заболеваниях поджелудочной железы и проксимальных отделов топкой кишки может быть одной из причин моторной дисфункции билиарного тракта. В развитии моторной дисфункции желчного пузыря и желчных путей имеет значение снижение уровня стимулированной секреции холецистокинина и чувствительности к холецистокинину нервно-мышечного аппарата билиарной системы. Установлено медиаторное значение простагландина F2α в реализации влияния холецистокинина на сократительную функцию желчного пузыря. При снижении медиаторной роли простаглапдина F2α развивается гипофункция пузыря. Снижение СФЖП может быть обусловлено уменьшением числа рецепторов, чувствительных к холецистокинину, а также синтезом частично не функционирующих холецистокининовых рецепторов. Эти изменения связывают со специфической хромосомной аномалией, которая встречается у 53% больных с ожирением и ЖКБ. Получены данные, свидетельствующие о возможности сенсибилизации лимфоцитов к холецистокинину, в результате чего накапливаются антитела к этому гормону, происходит его инактивация, развивается холецистокининовая недостаточность. Эффекты холецистокинина потенцирует секретин. В свою очередь, одним из стимуляторов продукции секретина является хлористоводородная кислота. Поэтому при снижении ее дебита в желудке уменьшается уровень секретина и холецистокинина, что приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
Кроме холецистокинина развитию моторных нарушений способствует снижение продукции и других гастроинтестинальных нейропептидов — гастрина, мотилина, дефицит которых оказывает недостаточное влияние на сократительную функцию желчного пузыря и сфинктерный аппарат билиарного тракта.
Снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции, так и с уменьшением мышечной массы самой стенки желчного пузыря.
В развитии моторных нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей имеют значение гормональные дисфункции щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. У больных сахарным диабетом развивается гипотония желчного пузыря, обозначаемая как синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря. Развитие дисфункции желчного пузыря связано с автономной нейропатией, обусловленной сахарным диабетом, а также с непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного пузыря. Повышение уровня прогестерона также влияет на чувствительность желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей к холецистокинину. Этот факт позволяет объяснить преобладание женщин среди пациентов с билиарной патологией и дисфункцией билиарного тракта в частности.
В 85-90% случаев дисфункции билиарного тракта вторичны. Чаще всего они сопровождают заболевания гепатобилиарной системы (гепатит и цирроз печени, острый и хронический холецистит, холестероз и аденомиоматоз желчного пузыря, холелитиаз, холангит, аномалии развития и расположения желчного пузыря и желчных протоков, паразитарные инвазии и др.). Одной из причин дисфункции сфинктера Одди может быть билиарный сладж, который быстро формируется при гипотонии желчного пузыря.
Нередки функциональные нарушения желчного пузыря и желчных путей на фоне других заболеваний органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, панкреатит, синдром раздраженного кишечника). Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться также при диэнцефальных расстройствах, сахарном диабете, правостороннем нефроптозе, лечении гормональных нарушений с применением соматостатина, предменструальном и климактерическом синдроме, беременности, ожирении, системных заболеваниях, нарушении кальциевого обмена и др.
Различные инфекции и паразитарные инвазии (вирусы гепатита А и В, лямблии, описторхии), воздействуя непосредственно на нервно-мышечный аппарат или за счет интоксикации, могут нарушать моторную функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.
Морфологические исследования при хроническом холецистите выявляют воспаление в стенке желчного пузыря с поражением нервных окончаний. Под влиянием воспалительных цитокинов повышается чувствительность рецепторного аппарата к различным раздражителям. Вследствие вовлечения в воспалительный процесс интрамурального нервного сплетения происходит постоянная ирритация периферических нервных окончаний сначала на сегментарном, а затем и надсегмен гарном уровне вегетативной нервной системы с формированием моторных нарушений билиарного тракта и болевого синдрома. При хроническом холецистите воспалительный процесс наряду с моторными нарушениями часто сопровождается и изменениями в физико-химических и биохимических свойствах желчи, позволяющими расценивать их как начальную стадию желчнокаменной болезни. При этом гипомоторная дисфункция желчного пузыря является разрешающим фактором билиарного литогенеза.
Дисфункция желчного пузыря часто сочетается с другими функциональными и органическими заболеваниями органов пищеварения.
Дисфункции желчного пузыря и желчных путей нередко возникают в связи с двигательными нарушениями двенадцатиперстной кишки. В норме для двенадцатиперстной кишки характерны перистальтические маятникообразные сокращения и ритмическая сегментация. Перистальтические волны идут с момента поступления в нее содержимого желудка или даже на несколько секунд раньше, чем перистальтическая волна достигнет пилорического отдела желудка. В этот же момент фиксируется и максимум внутриполостного давления в желчном пузыре, необходимого для преодоления давления в двенадцатиперстной кишке. Существует связь между ритмической деятельностью сфинктера Одди и перистальтикой двенадцатиперстной кишки. Каждая перистальтическая волна или сокращение дуоденальной мускулатуры вызывает закрытие общего желчного протока.
Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, цитоархитектонике Г-клеток, обсемененности Helicobacterpylori и состоянием моторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Билиарная дисфункция часто бывает одним из проявлений сочетанных рефлюксных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта. У 60% этих пациентов развивается дуоденальная гипертензия — причина дуоденобилиарных рефлюксов в 17.8% и дуоденогастральных рефлюксов в 33-86% случаев. Контаминация билиарного дерева, как правило, сопровождается яркими клиническими проявлениями, лейкоцитозом, ускорением COЭ. Гипомоторная дисфункция двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденостаза сопровождается снижением уровня гастроинтестинальных гормонов, что усугубляет течение заболевания.
Повышение базального давления сфинктера Одди способствует развитию билиарнопанкреатического или панкреатохоледохопузырного рефлюксов, осложняет течение билиарных дисфункций.
Функциональные нарушения билиарного тракта могут развиваться пол влиянием висцеро-висцеральных рефлексов со стороны других органов пищеварения. Так, при функциональном запоре нарушение тонуса и сократительной функции желчного пузыря отмечены в 43% случаев.
После ваготомии в первые 6 мес. отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения имеют постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.
После холецистэктомии в 70-80% случаев наблюдаются различные моторные нарушения в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна дисфункция сфинктера Одди в виде повышения его тонуса. Это способствует развитию билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение холедоха, иногда обозначаемое как «опузыривание» общего желчного протока. Однако следует отметить, что только у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих клинических признаков ПХЭС, отмечается расширение общего желчного протока.
В патогенезе функциональных нарушений билиарного тракта необходимо учитывать и роль аллергии, Местная амортизация желчного пузыря и желчных путей бактериальными токсинами, химическими и лекарственными воздействиями способна усугублять их дисфункцию.
Развитию гипотонической дисфункции желчного пузыря способствует и длительное применение миотронных спазмолитиков по поводу других заболеваний.
Нарушение режима питания, различные погрешности в диете, редкие приемы пищи, злоупотребление алкоголем, жирными и жареными блюдами, крепкими напитками (чай, кофе) могут быть разрешающими факторами билиарной дисфункции.
