Патогенез камнеобразования в желчном пузыре
Этиология и патогенез камнеобразования.
Желчные камни образуются в желчном пузыре, реже в желчевыводящих протоках. Причины образования камней в желчном пузыре следующие: 1) воспалительные изменения в слизистой; 2) застой желчи; 3) нарушения липидного обмена с увеличением содержания холестерина и уменьшением желчных кислот и лецитина в желчи (повышение литогенности желчи).
Воспалительные изменения слизистой желчного пузыря приводят к появлению в желчи микрофлоры, слущиванию эпителиальных клеток, которые являются первичным ядром преципитации. Вокруг этих ядер выпадает в осадок холестерин, соли, т.е. проходит процесс камнеобразования. Застой желчи усиливает процесс выпадения холестерина и солей в осадок. Важную роль в камнеобразовании играет увеличение концентрации холестерина в крови и в желчи и уменьшение содержания в желчи желчных кислот. При уменьшении холато-холестеринового соотношения (коэффициента) холестерин выпадает в осадок, желчь становиться литогенной. Образующиеся в таких случаях камни называют холестериновыми Они белого или желтого цвета, плавают в воде, горят, неконтрастны.
Пигментные камни (6%), состоящие преимущественно из билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроническим гемолизом (серповидно-клеточная анемия или сфероцитоз). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими бета-глюкуронидазу, ведет к расщеплению глюкуроновой кислоты и переводу прямого растворимого билирубина в непрямой нерастворимый в воде билирубин, выпадению последнего в осадок. Образующиеся при этом лигментные камни черного цвета, мелкие, тонут в воде, неконтрастные.
Известковые камни (4%) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей. При этом в желчи повышается содержание кальция и бета-глюкуронидазы. Ионы кальция соединяются со свободным билирубином и оседают в виде камней (кальциевые соли билирубина).
Методы обследования больных при заболеваниях желчевыводяших путей.
I. Лабораторная диагностика.
Биохимические исследования крови (билирубин, холестерин, мочевина, щелочная фосфатаза, АлТ, АсТ), мочи (билирубин, уробилин), кала (стеркобилин).
II. Фиброгастродуоденоскопия с осмотром фатерова соска.
III. Рентгенологические исследования
1. Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионно-капельная) издавна применяются при обследовании больных. Однако с внедрением УЗИ ценность их ограничена. К тому же они не могут быть использованы при механической желтухе, т.к. при этом осложнении гепатоцит не в состоянии фиксировать и выделять в протоки контраст.
2. Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) осуществляется путем катетеризации холедоха через фатеров сосок во время эндоскопии и введения в проток контрастного вещества под рентгеновским контролем с последующим выполнением рентгеновских снимков. Метод особенно информативен при дифференциальной диагностике желтухи у больных постхолецистэктомическим синдромом. Однако метод небезопасен, т. к. при введении контраста в проток может создаться гипертензия в вирсунговом протоке с развитием острого панкреатита.
3. Чрескожная-чреспеченочная холангиография выполняется путем пункции через кожу печени и внутрипеченочных протоков и введения контрастного вещества. Используется редко при невозможности произвести РПХГ у больных механической желтухой. Этот инвазивный метод может вызвать ряд осложнений: истечение желчи в брюшную полость, некроз паренхимы ткани печени, гемобилию.
4. Рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков может быть произведено путем пункции желчного пузыря под контролем УЗИ, а также во время лапароскопии.
IV. Лапароскопия имеет целью установить факт воспалительных изменений в желчном пузыре, выявить наличие экссудата в брюшной полости, определить макроскопически состояние печени.
Кроме диагностических аспектов, во время лапароскопии может быть выполнено лечебное мероприятие – чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря.
V. Основным способом диагностики в настоящее время, является ультразвуковое исследование желчевыводящих путей. Преимущество этого метода перед другими – быстрота и бескровность исследования, возможность многократного использования. Метод позволяет определить мелкие камни в просвете желчного пузыря, толщину стенки желчного пузыря, ширину холедоха, размеры поджелудочной железы.
VI. Компьютерная томография (КГ) направлена на выявление объемных образований в организме. Применяется в диагностике опухолей печени, поджелудочной железы чаще при механической желтухе.
Дата добавления: 2014-02-03; просмотров: 3884; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8992 — | 7275 — или читать все…
Читайте также:
- Бронхоэктатическая болезнь. Приобретенное эндотрахеальное гнойное воспаление структурно измененных участков бронхиального дерева (4-6 генерации)
- В12-фолиеводефицитная анемия. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические признаки. ДМИ. Принципы лечения. Прогноз. Профилактика
- Виды, этиология и патогенез одышки
- Виды, этиология и патогенез периодических типов дыхания
- Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Этиология, патогенез, клиника
- ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Повышение артериального давления — артериальная гипертензия — представляет одну из наиболее важных проблем здравоохранения
- Гипертоническая болезнь. Симптоматические гипертензии
- Дифтерия. Этиология, патогенез, клиническая картина, наиболее частые осложнения.. Основывается на клинической картине, картине периферической крови, ликворологических данных, бактериологических исследованиях крови
- Желчнокаменная болезнь. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ
- Интоксикационный синдром в клинике инф-х бол-й, знач-е, патогенез, клин-е прояв-я
- Инфекционно-токсический шок. Патогенез. Клиника
Выбор метода лечения пациентов с желчнокаменной болезнью определяется клиническим течением заболевания.
Хенотерапия заключается в применении медикаментозного перорального литолиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря).
- Показания к хенотерапии
- Противопоказания к применению хенотерапии
Для растворения конкрементов применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):
- урсодеоксихолевая кислота (
УДХК
(
Урсосан
,
Урсофальк
)).
УДХК кислота тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь.
УДХК назначают внутрь в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).
- Хенодеоксихолевая кислота (
ХДХК
).
ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов.
ХДХК назначают внутрь в дозе 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).
Длительность лечения одним из этих препаратов составляет от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме.
Ввиду того, что точки приложения действия этих кислот различны, наиболее эффективен сочетанный приём этих лекарственных средств, но в данном случае каждый препарат применяется в меньшей дозе, чем обычно (ХДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут + УДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут однократно вечером).
Перед началом лечения пациент должен быть информирован о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения, которая составляет около 50%, а также о длительности терапии, достигающей 2 года.
Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диареи. При этом дозу уменьшают и после нормализации стула вновь постепенно повышают. При использовании ХДХК диарея развивается у 30% пациентов, при приёме УДХК — у 2%, при сочетании двух лекарственных средств — у 5%.
Во время лечения у 2-5% пациентов отмечается повышение активности печёночных ферментов (
АсАТ
,
АлАТ
,
ГГТП
), поэтому на протяжении первых 3 месяцев лечения необходимо контролировать уровень ферментов каждые 4 недели.
Лечение желчными кислотами не служит профилактикой желчных колик и осложнений желчнокаменной болезни. Поскольку растворение конкрементов происходит в среднем за 18 мес., то в период лечения возможно развитие колик и их осложнений (закупорка пузырного протока, обтурационная желтуха, острый холецистит, холангит, панкреатит, обызвествление (кальцификация) конкрементов), частота которых не превышает таковую у пациентов, не получающих лекарственные средства.
Пероральная литолитическая терапия не увеличивает вероятность применения хирургического лечения, поскольку показания к операции возникают на протяжении 1 года — 2 лет после первого приступа желчной колики и у 10% пациентов, не леченных с помощью желчных кислот. Риск неблагоприятного исхода операции при применении литолитического лечения в тех случаях, когда больного приходиться оперировать не возрастает.
Данный метод доступен для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания (не более 20% пациентов).
45
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное
заболевание гепатобилиарной системы,
характеризующееся образованием желчных
камней в печеночных желчных протоках
(внутрипеченочный холелитиаз), в общем
желчном протоке (холедохолитиаз) или в
желчном пузыре (холецистолитиаз).
Патогенез желчнокаменной болезни
Одна из форм ЖКБ связана с нарушением
метаболизма холестерина и желчных
кислот (холестериновые камни), другая
— с превращением билирубина (билирубиновые
или пигментные камни). При ЖКБ в основном
встречаются холестериновые камни.
Пигментные камни состоят в основном из
билирубината кальция. Крайне редко
встречаются камни, состоящие из карбоната
кальция или фосфора.
На образование холестериновых камней
влияют три основных фактора: осаждение
моногидрата холестерина в виде кристаллов,
перенасыщенность печеночной желчи
холестеритном и нарушение функции
желчного пузыря. Известно, что холестерин
в норме благодаря желчным кислотам и
фосфолипидам сохраняется в растворенном
состоянии в виде макромолекулярных
агрегатов, называемых смешанными
мицеллами. Если количество этих двух
холестеринудерживающих факторов
снижается ниже критического уровня,
создаются благоприятные условия для
выпадения холестерина в осадок. Обычно
при высоких темпах секреции желчных
кислот желчь недонасыщена холестерином,
а когда темп секреции желчных кислот
снижается, процент насыщения желчи
холестерином возрастает. Так, установлено,
что во время еды секреция желчных кислот
повышается и желчь становится
недонасыщенной холестерином. В
межпищеварительном периоде, особенно
после ночного голодания, содержание
холестерина в желчи возрастает, а желчных
кислот снижается. Средний темп суточной
секреции желчныхкислоту больных
в первой стадии ЖКБ снижен.
В ряде случаев образование литогенной
желчи можетбытьсвязано с
усиленной секрецией холестерина, что
нередконаблюдается при ожирении.
Предпосылкой к изменению физико-химических
свойств желчи, при котором желчь
становится литогенной, т. е. способной
к образованию холестериновых камней,
является взаимоотношение таких факторов,
как генетическая предрасположенность,
нерациональное питание, нарушения
обмена веществ и регулярной
печеночно-кишечной циркуляции основных
составных частей желчи. Нормальная
печеночная желчь в связи с застоем может
приобрести литогенность в желчном
пузыре (холецистогенная дисхолия).
Концентрация холестерина в желчи
повышается при ожирении, гипотиреозе,
сахарном диабете и беременности,
следовательно, имеют значение гормональные
влияния.
Индекс литогенности представляет собой
частное от деления количества холестерина,
находящегося в исследуемой порции
желчи, на максимальное количество его,
которое может быть растворено при данном
соотношении желчных кислот и фосфолипидов
в треугольных координатах Адмиранда и
Смолла (рис. 6).
Рис. 6. Треугольные координаты Адмиранда
и Смолла
(позволяющие определить индекс
литогенности желчи)
Генез образования пигментных камней,
состоящих из билирубината кальция
(«коричневые» камни) или билирубина и
его компонентов («черные» камни) изучен
недостаточно. Предполагают, что известное
значение в камнеобразовании имеет
инфекция. Фермент бактерий
-гидроуронидаза
переводит билирубин глюкуронид,
растворимый в воде, в нерастворимый
неконьюгированный билирубин, который
выпадает в осадок и соединяется с ионом
кальция.
Клинические стадии и формы желчнокаменной
болезни
В настоящее время выделяют три стадии
(Мансуров X. X., 1985) и шесть форм ЖКБ.
Первая стадия ЖКБ —физико-химическая.
В этой стадии печень продуцирует желчь,
перенасыщенную холестерином, с уменьшенным
содержанием в ней желчных кислот и
фосфолипидов (литогенная желчь). На этом
этапе у больных отсутствуют клинические
симптомы болезни, диагноз основывается
на результатах исследования дуоденального
содержимого, в частности пузырной желчи
(порция В). При исследовании желчи
выявляют нарушения мицелярных свойств
ее, обнаруживают холестериновые «хлопья»,
кристаллы и их преципитаты. Камни в
желчном пузыре при холецистографии и
ультразвуковом исследовании (УЗИ) в
этой стадии не определяются. Первая
стадия ЖКБ может продолжаться в течение
многих лет. Лечебные мероприятия основаны
на понимании механизма образования
литогенной желчи и включают общий
гигиенический режим, систематическую
физическую нагрузку, рациональное
дробное питание, предупреждение ожирения
и нарушения функций желудочно-кишечного
тракта, устранение застоя желчи; возможна
медикаментозная коррекция печеночно-клеточной
и желчнопузырной дисхолии.
Вторая стадия ЖКБ(латентная,
бессимптомная, камненосительство)
характеризуется теми же физико-химическими
изменениями в составе желчи, что и в
первой стадии, с формированием камней
в желчном пузыре. Однако ярких клинических
проявлений заболевания в этой стадии
еще нет. Процесс камнеобразования на
этом этапе связан не только с
физико-химическими изменениями желчи,
но и с присоединением желчнопузырных
факторов патогенеза (застой желчи,
повреждение слизистой оболочки,
повышающее проницаемость стенки пузыря
для желчных кислот, воспаление),
нарушениями в кишечно-печеночной
циркуляции желчных кислот и др.
Бессимптомное течение холецистолитиаза
может продолжаться довольно длительно,
что подтверждается обнаружением «немых»
желчных камней при рентгенологическом
исследовании и УЗИ желчного пузыря и
желчных путей у достаточно большого
контингента лиц. Клинические симптомы
появляются через 5—11 лет от момента
образования желчных камней. Эту стадию
ЖКБ, так же как и предыдущую, следует
рассматривать как прогрессирующий
патологический процесс, который
непременно переходит в стадию с
клиническими проявлениями болезни.
Диагноз ЖКБ во второй стадии основывается
на результатах холецистографии и УЗИ.
При диагностике следует учитывать также
факторы, предрасполагающие к развитию
холелитиаза (женский пол, возраст старше
40 лет, гемолитическая анемия, ожирение,
сахарный диабет, многократные беременности,
длительный прием медикаментов,
способствующих литогенезу, например,
никотиновой кислоты, клофибрата).
Камни, содержащие большое количество
кальция, рентгеноконтрастны и нередко
выявляются даже на обзорной рентгенограмме.
Однако для обнаружения большинства
желчных камней применяют искусственное
контрастирование желчных путей (рис.
7).
Рис. 7. Пероральная холецистография.
Желчный пузырь заполнен камнями.
При пероральной холецистографии, если
функция желчного пузыря сохранена, на
рентгенограммах видна его тень. При
наличии в пузыре камней на фоне тени
бывают видны дефекты наполнения. Мелкие
камни становятся более заметными по
мере опорожнения пузыря. Для лучшей
визуализации камней проводят
рентгенологическое исследование
желчного пузыря с компрессией, как в
вертикальном, так и в горизонтальном
положении больного. Это связано с тем,
что холестериновые камни имеют невысокую
плотность, легко «перекатываются»контрастнрованной желчью. В вертикальном
положенииони иногдане видны
из-за слабого контрастирования пузыря,а в горизонтальном —
распределяются по всему пузырю итеряют четкость. В связи с этим
холестериновые камни с помощью этогометода иногда не распознаются, что
ведет к диагностическимошибкам.
Отсутствие контрастирования желчного
пузыря припероральной
холецистографии является основанием
к проведению исследования с внутривенным
введением контрастного вещества. Если
с помощью этого метода желчные протокиконтрастируются, а пузырь нет, можно
с полной уверенностью говорить об
«отключенном» желчном пузыре (облитерация
желчного протока, закупорка его камнем).
Однако такие изменения для второй стадии
ЖКБ не характерны. В этой стадии наряду
с желчными конкрементами (чаще плавающими)
могут быть выявлены изменения величины
и формы желчного пузыря снижение
концетрационной способности и
моторно-двигательной функции его.
Отрицательные результаты рентгенологического
исследования контрастирования желчного
пузыря и протоков могут быть связаны
также с нарушением экскреции контрастного
вещества пораженной печенью (гепатит,
цирроз печени).
Весьма информативно УЗИ. С его помощью
удается определить размеры и форму
желчного пузыря, толщину его стенки,
наличие в нем конкрементов, их количество
и величину (рис. 8). Особое преимущество
метод имеет перед рентгенологическим
в выявлении конкрементов холестериновой
природы. По точности он превосходит
рентгеновскую холецистохолангиографию,
по нашим данным, не менее чем в 2 раза.
Рис. 8. УЗИ желчного пузыря. Определяются
три камня (указаны стрелками) с
акустическими тенями.
В латентной стадии ЖКБ больные должны
соблюдать режим питания, отдавая
предпочтение вегетарианской пище,
богатой клетчаткой, избегать
малоподвижности, ожирения. В настоящее
время в различных странах мира накоплен
большой опыт по использованию препаратов
хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой
кислот с целью химического растворения
холестериновых (рентгенопрозрачных)
камней в желчном пузыре.
Абсолютное большинство специалистов
считают, что бессимптомные («немые»)
камни желчного пузыря обычно требуют
выжидательной, т.е. неоперативной
тактики, поскольку у большинства больных
никогда не развиваются выраженные
симптомы или осложнения болезни (FrommG., 1998). Холецистэктомия у
таких больных часто выполняется из-за
сходных с билиарной болью неспецифических
симптомов, обусловленных функциональными
расстройствами кишечника (синдром
раздражённой толстой кищки и т.п.) или
из-за абдоминальной боли другой этиологии,
например при язве желудка или
двенадцатиперстной кишки, воспалительной
болезни кишечника. В этом контексте
очень важно правильно интерпретировать
данные УЗИ.
Третья стадияЖКБ — клиническая
(калькулезный холецистит). Клинические
проявления ЖКБ зависят от расположения
желчных камней, их размеров, состава и
количества, активности воспаления,
функционального состояния желчевыделительной
системы, а также от поражения других
органов пищеварения. ЖКБ может
сопровождаться клиникой хронического
холецистита в фазе обострения, затухающего
обострения (неполная ремиссия) и ремиссии,
а также острого холецистита.
