Патогенез язвенной болезни желудка и гастрита
Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки— хроническое
рецидивирующее заболевание, при котором
в результате нарушений нервных
и гуморальных механизмов, регулирующих
секреторно-трофические процессы
в гастродуоденальной зоне, в желудке
или двенадцатиперстной кишке образуется
язва (реже две язвы и более).
Этиология,
патогенез. Язвенная
болезнь связана с нарушением нервных,
а затем и гуморальных механизмов,
регулирующих секреторную, моторную
функции желудка и двенадцатиперстной
кишки, кровообращение в них, трофику
слизистых оболочек. Образование язвы
в желудке или двенадцатиперстной
кишке является лишь следствием расстройств
указанных выше функций.
Отрицательные
эмоции, длительные психические
перенапряжения, патологические импульсы
из пораженных внутренних органов
при хроническом аппендиците, хроническом
холецистите, желчнокаменной болезни
и др. нередко являются причиной
развития язвенной болезни.
Среди
гормональных факторов имеют значение
расстройства деятельности
гипофизарно-надпочечниковой системы
и функции половых гормонов, а также
нарушение выработки пищеварительных
гормонов (гастрина, секретина,
энтерогастрона, холицистокинина —
панкреозимина и др. ), нарушение обмена
гистамина и серотонина, под влиянием
которых резко возрастает активность
кислотно-пептического фактора.
Определенную роль играют наследственные
конституциональные факторы (наследственное
предрасположение встречается среди
больных язвенной болезнью в 15–40% случаев).
Непосредственное
формирование язвы происходит в результате
нарушения физиологического равновесия
между «агрессивными» (протеолитически
активный желудочный сок, заброс желчи)
и «защитными» факторами (желудочная
и дуоденальная слизь, клеточная
регенерация, нормальное состояние
местного кровотока, защитное действие
некоторых интестинальных гормонов,
например секретина, энтерогастрона,
а также щелочная реакция слюны
и панкреатического сока). В формировании
язв в желудке наибольшее значение
имеет снижение резистентности слизистой
оболочки, ослабление ее сопротивляемости
повреждающему воздействию кислого
желудочного сока. В механизме же
развития язв в выходном отделе желудка
и особенно в двенадцатиперстной
кишке, напротив, решающим фактором
явяется усиление агрессивности
кислотно-пептического фактора. Образованию
язв предшествуют ультраструктурные
изменения и нарушения в тканевом
обмене слизистой желудка.
Раз
возникнув, язва становится патологическим
очагом, поддерживающим афферентным
путем развитие и углубление болезни
в целом и дистрофических изменений
в слизистой оболочке гастродуоденальной
зоны в частности, способствует
хроническому течению болезни, вовлечению
в патологической процесс других
органов и систем организма.
Предрасполагающими факторами являются
нарушения режима питания, злоупотребление
острой, грубой, раздражающей пищей,
постоянно быстрая, поспешная еда,
употребление крепких спиртных напитков
и их суррогатов, курение.
Роль
Helicobacter
pylori
Хеликобактер
поселяется только в эпителии желудка
— в нижних отделах слизи и на поверхности
эпителиальных клеток, а также на участках
желудочной метаплазии в двенадцатиперстной
кишке.
Важное
вирулентное свойство этого микроорганизма
— адгезия. Первичная адгезия осуществляется
путем взаимодействия со специфическими
гликопротеинами и гликолипидами,
фосфолипидами и высокомолекулярными
сульфатами на поверхности клеток,
продуцирующих слизь. После повреждения
эпителиальных клеток ионами алюминия
и токсинами хеликобактер может
пенетрироватъ внутриклеточно и
колонизировать экстрацеллюлярный
матрикс.
Этот
микроорганизм способен стимулировать
выработку различных воспалительных
цитокинов, инфильтрацию нейтрофилов,
активность Т- и В-лимфоцитов, приводящих
к образованию лимфоидных фолликулов в
слизистой желудка.
Инфильтрация
нейтрофилов, активируемая под действием
бактериального фактора, становится
главным медиатором повреждения слизистой.
Хеликобактер
вырабатывает уреазу, которая вызывает
гидролиз мочевины на ион аммония и
карбоновую кислоту.
Образование
гидроокиси аммония выполняет защитную
функцию — создание щелочного барьера
вокруг бактериальной клетки.
Кроме
того, ионы аммония оказывают повреждающее
действие на слизистую желудка вследствие
нарушения защитных свойств эпителия.
Хеликобактер
содержит целый комплекс энзимов, которые
обеспечивают основные функции этого
микроорганизма (клеточный метаболизм,
колонизацию, повреждение эпителия). Его
протеолитические ферменты приводят к
уменьшению толщины и гидрофобности
защитного слизистого геля, покрывающего
поверхность слизистой.
Хеликобактер
— не только причина ульцерогенеза, он
также способствует развитию хронического
атрофического гастрита и даже метаплазии. С
ним могут быть связаны многие заболевания
желудочно-кишечного тракта.
Хеликобактер
расселяется в актуальном отделе желудка,
вызывая хроническое воспаление. В
результате нарушается моторика
пилородуоденальной зоны, приводящая к
раннему сбросу кислого желудочного
содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Гиперацидность в ней способствует
метаплазии слизистой в желудочный
эпителий: нестойкий к соляной кислоте
кишечный эпителий замещается желудочным,
более устойчивым. На этих островках и
поселяется хеликобактер, вызывая
воспаление двенадцатиперстной кишки
— рецидив язвенной болезни.
Микроорганизм
вырабатывает уреазу, протеазы, повреждающие
защитный слой, нарушает функции клеток,
продукцию слизи и обменные процессы,
потенцирует образование язвы под
действием НПВС.
Симптомы,
течение. Характерны
боль, изжога, нередко рвота кислым
желудочным содержимым вскоре после еды
на высоте боли. В период обострения
боль ежедневная, возникает натощак,
после приема пищи временно уменьшается
или исчезает и появляется вновь (при
язве желудка через 0,5–1 ч,
двенадцатиперстной кишки — 1,5–2,5
ч). Нередка ночная боль. Боль купируется
антацидами, холинолитиками, тепловыми
процедурами на эпигастральную
область. Часто язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки сопровождается
запорами. При пальпации определяется
болезненность в эпигастральной
области, иногда некоторая резистентность
мышц брюшного пресса. Копрологическое
исследование определяет скрытое
кровотечение. При локализации язвы
в желудке кислотность желудочного
сока нормальна или несколько снижена,
при язве двенадцатиперстной кишки —
повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной
ахлоргидрии исключает язвенную болезнь
(возможна раковая, трофическая,
туберкулезная и другая природа
изъязвления).
При
рентгенологическом исследовании
в большинстве случаев (60–80%) выявляется
ограниченное затекание бариевой взвеси
за контур слизистой оболочки — язвенная
ниша. В желудке язвы обычно локализуются
по малой кривизне, в двенадцатиперстной
кишке — в луковице. Редко встречаются
и трудно диагностируются язвы
привратника, внелуковичные язвы
двенадцатиперстной кишки.
Наиболее
достоверным методом диагностики является
гастродуоденоскопия, позволяющая
обнаружить язву, определить ее характер,
взять биопсию (при язвах желудка).
Дифференциальную
диагностикупроводят с симптоматическими
язвами желудка, изъязвленной опухолью
(в том числе первично-язвенным раком),
туберкулезной, сифилитической язвой;
изъязвлениями при коллагенозах,
амилоидозе. Особенностью язвенной
болезни является характер болей
(голодные, после еды через определенный
срок, ночные), длительный анамнез
заболевания с периодическими
обострениями в весенне-осенние
периоды, наличие хлористо-водородной
кислоты в желудочном соке при
исследовании.
Течениеобычно
длительное с обострениями
в весенне-осенний период и под
воздействием неблагоприятных факторов
(стрессовые ситуации, пищевые погрешности,
прием крепких алкогольных напитков
и пр. ).
Осложнения:кровотечение,
перфорация, пенетрация, деформации
и стенозы, перерождение язвы в рак,
вегетативно-сосудистая дистония,
спастическая дискинезия желчного
пузыря, хронический холецистит, жировой
гепатоз, реактивный панкреатит.
В
лечении больных язвенной болезнью
выделяют два основных периода (две
задачи):
• лечение
активной фазы заболевания (впервые
диагностированной язвенной болезни
или ее обострения);
• предупреждение
рецидива (профилактическое лечение).
Методы
лечения (в активную фазу)
Мероприятия,
направленные на изменение образа жизни
Прекращение
курения — снижает сроки рубцевания и
частоту обострений.Прекращение
или уменьшение употребления алкоголя.
По рекомендации ВОЗ возможно употребление
не более 14 алкогольных единиц в неделю
для женщин и 20 для мужчин (1 порция или
1 алкогольная единица равна: 330 мл пива,
150 мл вина, 40 мл крепкого алкоголя).Прекращение
приема нестероидных противовоспалительных
препаратов и стероидов, если это
возможно, либо уменьшить дозу.
Немедикаментозные
мероприятия
Диетотерапия Диета
существенно не влияет на течение
язвенной болезни, однако больным должны
быть даны советы по рациональному
питанию с исключением из рациона пищи,
которая усиливает симптомные проявления
болезни. Регулярные приёмы пищи могут
способствовать более быстрому
исчезновению симптомов болезни.
Применение механически и химически
щадящих противоязвенных диет оправдано
лишь при симптомных проявлениях
обострения язвенной болезни.
Предусматривается обязательное
5-разовое питание в день, пищу готовят
на пару.Физиотерапия При
язвенной болезни нашли свое применение
следующие виды физиотерапевтического
лечения: УВЧ-терапия, грязелечение,
парафиновые и озокеритовые аппликации.
Медикаментозное
лечение
Антисекреторные
противоязвенные средстваБлокаторы
Н2-гистаминовых рецепторовИнгибиторы
протонной помпы
Антациды
Гастропротективные
средства. К
гастропротективным лекарственным
средствам относят препараты, способные
защитить слизистую оболочку верхних
отделов пищеварительного тракта от
агрессивного воздействия пищеварительных
соков.Обволакивающие
и вяжущие препараты висмутаСукральфат
(вентер)Простагландины
Антихеликобактерные
препаратыПрокинетики
— средства регулирующие моторику ЖКТФерментные
препараты
Хирургическое
лечение
Используются
лишь при осложненных формах заболевания.
При этом в основном применяются
малоинвазивные методики (эндоскопический
метод остановки кровотечений,
лапароскопические операции).
Показания
к хирургическому лечению:
Продолжительные,
рецидивирующие кровотечения (несмотря
на адекватную терапию).Перфорация
язвы.Декомпенсированный
стеноз привратника.Обострение
с рецидивом язвы после перенесенного
осложнения, несмотря на непрерывный
прием препаратов антисекреторного
действия в поддерживающей дозе и курсов
7 или 10 дневной антихеликобактерной
терапии.Нерубцующаяся
в течение 6 месяцев доброкачественная
язва желудка или 12пк.
Стандартные
схемы для эрадикации хеликобактериоза
(используется одна из схем)
Семидневные
схемы (первая линия терапии)
Все
перечисленные средства назначаются
одновременно, курсом на 7 дней, принимаются
2 раза в день.
Ингибитор протонного
насоса ( Омепразол 20
мг ( Лосек
МАПС , Ультоп , Омез )
или Ланзопразол 30
мг ( Ланзоптол )
или Рабепразол 20
мг ( Париет )
или Эзомепразол 20
мг ( Нексиум ))
или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной
дозе.
Кларитромицин 500
мг ( Клацид , Фромилид ).
Амоксициллин 1000
мг ( Флемоксин
солютаб , Амоксиклав ).
Десяти
-и четырнадцатидневные схемы (вторая
линия терапии)
Длительность
курса 10-14 дней.
Ингибитор протонного
насоса ( Омепразол 20
мг ( Лосек
МАПС , Ультоп , Омез )
или Ланзопразол 30
мг ( Ланзоптол )
или Рабепразол 20
мг ( Париет )
или Эзомепразол 20
мг ( Нексиум ))
— 2 раза в день;
Висмута
субцитрат 120
мг ( Де-нол )
4 раза в день;
Метронидазол 500
мг ( Трихопол )
3 раза в день;
Тетрациклин 500
мг ( Тетрациклина
гидрохлорида )
4 раза в день.
Продолжение
лечения после завершения одной из схем
После
окончания эрадикационной терапии
необходимо продолжить лечение еще в
течение 5 недель при дуоденальной и 7
недель при желудочной локализации
язвенного дефекта. Терапия проводится
с использованием одного из ингибиторов
протонного насоса ( Омепразол 20
мг ( Лосек
МАПС , Ультоп , Омез )
или Ланзопразол 30
мг ( Ланзоптол )
или Рабепразол 20
мг ( Париет )
или Эзомепразол 20
мг (Нексиум ))
— 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов
гистамина ( Ранитидин 150
мг ( Ранитидин , Ранисан )
илиФамотидин 20
мг ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ))
— 2 раза в день.
Желудочное
кровотечение,
неотложная
терапия
Среди
острых язв желудка имеются своеобразные,
редко встречающиеся изъязвления,
сопровождающиеся массивным кровотечением
из крупных аррозированных сосудов —
так называемые простые эрозии, или
простые изъязвления. Они располагаются
вне зоны преимущественной локализации
хронических язв желудка — в 3-4 см
параллельно малой и большой кривизне.
В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко
первичные ветви желудочной артерии
проходят, не разделяясь, сквозь собственную
мышечную оболочку в подслизистый слой,
изгибаются в виде дуги и образуют
сосудистое сплетение, от которого
ретроградно отходят ветви, питающие
мышечный слой. При образовании в этой
зоне острой эрозии или язвы происходит
аррозия крупного артериального сосуда,
приводящая к массивному кровотечению,
что служит показанием к неотложному
хирургическому вмешательству.
Средства,
обладающие гемостатическим и
ангиопротективными свойствами: — Дицинон
вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через
каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в
капельно, добавляя к обычным растворам
для инфузий. — 5% р-р эпсилон-аминокапроновой
кислоты по 100 мл через каждые 4 часа;
5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл
в/в. — 10%раствор кальция хлорида до 50-60
мл/сутки в/в. — 1% или 0,3% р-ра викасола
соответственно 1-2 и 3-5 мл. — Внутривенное
введение Н2-блокаторов гистамина
(ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки,
фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в
сутки, ингибиторы протоновой помпы
(омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).
Профилактика
Непрерывная
поддерживающая терапия. Проводится
в течение месяцев или лет.
Показания
Неэффективность
проведенной эрадикационной терапии.Осложненное
течение язвенной болезни.Необходимость
длительного или непрерывного приема
НПВП.Сопутствующий
эрозивно-язвенный эзофагит.Язвенная
болезнь с часто рецидивирующим
течением, не ассоциированная с
хеликобактериозом.Возраст
старше 60 лет, с ежегодными рецидивами
язвенной болезни.
Назначения. Рекомендуется
прием следующих лекарственных
средств:
Ингибитор протонного
насоса ( омепразол 20
мг или ланзопразол 30
мг или рабепразол 20
мг или эзомепразол 20
мг) — 1 раз в день
или
Ингибитор
блокаторов Н2-рецепторов гистамина
( фамотидин 20
мг или ранитидин 150
мг) 1 раз в день.
Профилактическая
терапия, профилактика «по требованию»
Показания Появление
симптомов язвенной болезни после
успешной эрадикационной терапии.Назначения Рекомендуется:
Ингибиторы
протонного насоса (омепразол 20 мг или
ланзопразол 30 мгили рабепразол 20 мг
или эзомепразол 20 мг) 2 раз в день
или
Блокаторы Н2-рецепторов
гистамина (фамотидин 20 мг или ранитидин
150 мг)2 раз в день.
Указанные
препарата назначаются в указанной
дозе на 2-3-5 дней, а затем прием продолжается
в половинной дозе 2 недели.
Диспансеризация
больных язвенной болезнью
Нозологиче-ская | Частота | Обследования | Диагностические | Основные |
Язвенная | 4 | Хирург | Анализ | Диета, |
Язвенная | 2 | Хирург – | Анализ | Диета, |
Язвенная | 1 | Стоматолог | Анализ | Диета, |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Язвенная болезнь желудка – это хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.
Общие сведения
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.
Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.
Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.
Язвенная болезнь желудка
Причины
Заболевание является полиэтиологичным. По степени значимости выделяют несколько групп причин.
- Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию.
- Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов.
- К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.
Патогенез
Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гипокинезия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).
Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.
Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.
Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.
Классификация
До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:
- причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
- локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
- количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
- размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
- стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
- течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
- осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.
Симптомы язвенной болезни желудка
Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник.
Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.
Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.
Диагностика
При подозрении на язву желудка проводится стандартный комплекс диагностических мероприятий (инструментальных, лабораторных). Он направлен на визуализацию язвенного дефекта, определение причины болезни и исключение осложнений.
- Эзофагогастродуоденоскопия. Является золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.
- Гастрография. Рентгенография желудка первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.
- Диагностика хеликобактерной инфекции. Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).
Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют:
- УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас),
- электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности),
- внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения),
- анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение).
Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.
Лечение язвенной болезни желудка
Консервативное лечение
К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы.
- Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.
- Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.
Хирургическое лечение
При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.
Абсолютные показания к хирургическому вмешательству:
- прободение и малигнизация язвы,
- массивное кровотечение,
- рубцовые изменения желудка с нарушением его функции,
- язва гастроэнтероанастомоза.
К условно абсолютным показаниям причисляют:
- пенетрацию язвы,
- гигантские каллезные язвы,
- рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии,
- отсутствие репарации язвы после ее ушивания.
Относительное показание — это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет. На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.
Прогноз и профилактика
Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.
Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.
