Паренхиматозный орган желчный пузырь

Методы и техника остановки кровотечений.

Классификация:

• Временные (пережатие гепатодуоденальной
связки – не более 10 мин, иначе – некроз
кишечника; пальцевое сдавление крупных
кровоточа­щих сосудов).

• Окончательные способы:

1. Механические (гемостатические швы).

2. Физические (диатермокоагуляция,
   обработка горячим физ. раство­ром).

3. Химические (кальция глюконат, кальция
   хлорид, аминокапроновая кислота,
   дицинон).

4. Биологические (тампонирование сальником,
   мышцей, гемостатиче­ские губки).

Гемостатические швы.

Требования:

1. Вся поверхность должна быть ушита.

2. В одном канале по 2 нити.

3. Каждый последующий стежок захватывает
   половину предыдущего.

4. Затягивают до прорезания.

5. Крупные сосуды дополнительно перевязывают.

• Шов
Кузнецова-Ленского.
Матрасный шов, но
2 нити – черная и белая. Нити рассекают
(черные сверху, белые снизу) и связывают
между со­бой.

• Шов
Варламова. К
короткой нити добавляется длинная.

• Шов
Бригадзе(гирляндный). На одну
нить вдевают несколько игл и прошивают
поочередно ткань печени.

Резекции печени.

Показания:опухоли (гемангиомы),
абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз).
Способы;

1. Типичная (с учетом анатомического
строения) – удаление доли, сегмента,
нескольких сегментов.

2. Атипичная (без учета анатомического
строения) – угловая, плоско­стная.

Способы удаления сегмента:

— европейский (выделяется
сосудистая ножка сегмента, перевязываетсяот нее выделяются и лигируются
ветви v.
portae
от ножки к перифе­рии);

— восточный или азиатский (пережимают
гепатодуоденальную связку и идет
выделение сегмента от периферии к
ножке).

Холецистэктомия.

Показания:О. холецистит
(калькулезный или некалькулезный),
эмпиема, опухоль желчного пузыря.

Оперативные доступы:

1. Доступ Федорова (от мечевидного отростка
   2-3 см по срединной ли­нии, параллельно
   реберной дуге).

2. Доступ Кохера (под реберной дугой).

3. Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью
   книзу).

4. Доступ Рио-Бранко (углообразный).

Способы удаления:

1. От шейки.

2. От дна (в обратной последовательности)
   если есть спаечный процесс в воротах
   печени, уменьшает риск повреждения
   важных анатомиче­ских образований.

Техника:выполняют оперативный
доступ, край печени оттягивают вверх,
ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая
гепатодуоденальную связку. Необходимо
найти треугольник Калло (его образуют
пузырный про­ток, печеночный проток,
сверху правая печеночная артерия, в нем
проходит а. cystica
в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают
зажимы, перевязы­вают, а. cystica
перевязывается 2 лигатурами, пересекается.
В виде ракетки надсекается брюшина,
покрывающая желчный пузырь. Он выделяется
из ло­жа, 2 способа (от шейки, от дна).
Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация
ложа желчного пузыря). Послойно ушивается
рана.

Осложнения:

1. Оставление чрезмерно длинной культи
   (более 1,5 см) – застой желчи, образование
   камней.

2. Оставление чрезмерно короткой культи
   (менее 0,5 см) – нарушение от­тока
   желчи.

3. Перевязка правой печеночной артерии
   — гибель правой доли печени.

4. Повреждение v.portae
   – опасное кровотечение, может осложниться
   тромбозом.

5. При удалении «от дна» камни м.б.
   протолкнуты в нижележащие отделы
   (протоки).

Холедохотомия– рассечение общего
желчного протока.

Цель:ревизия желчных
протоков, удаление камней, инородных
тел.

Техника:рассекается брюшина,
покрывающая гепатодуоденальную связ­ку,
выделяется холедох, рассекается
продольного 2 см). С помощью зонда
проводится ревизия, затем петлей или
ложечкой удаляют камни. Контроль
интраоперационная холангиография
(рентгеноконтрастное обследование
холедоха).

После ревизии:

1 — глухой шов или

2 — дренирование холедоха.

Способы дренирования холедоха;

1. По
Керру (дренаж
вверх).

2. По
Керту (Т-образный
дренаж).

3. По
Вишневскому (дренаж
смотрит вниз).

4. По
Холстеду-Пиковскому
(через культю
пузырного протока).

К
паренхиматозным органам относятся
такие органы, как печень, селезёнка,
эндокринные и экзокринные железы,
головной мозг и другие. В них выделяют
капсулу, внутриорганную строму
(соединительная ткань) и паренхиму.
Следует отдельно рассматривать лежащие
в соединительно-тканном окружении
кровеносные и лимфатические сосуды.
Основу органа составляет паренхима.
Паренхима сформирована эпителиальной,
нервной, миелоидной, лимфоидной или
мышечной тканями. Например, в печени и
почке это будут эпителиальные клетки,
в органах нервной системы – нейроны.
Паренхима является определяющим
элементом, обеспечивающим основные
специфические функции органа. В каждом
органе паренхима формирует специализированные
архитектонические (пространственные)
конструкции. В печени это балки и дольки.
В почке – нефроны, в селезёнке – фолликулы
с центральной артерией и т. д.

Полые органы

Полые
органы содержат полость, окруженную
оболочками. Имеют в своём составе обычно
не менее 3-4 оболочек. Среди них внутренняя
оболочка (слизистая, интима и. т.д.)
обеспечивает взаимодействия с внешней
и внутренней средами (например, органы
желудочно-кишечного тракта) или с
внутренними средами (кровеносные
сосуды). Кнаружи от внутренней оболочки
в пищеварительном канале выделяют
подслизистую основу, содержащую
сосудистое и нервное сплетения, лимфоидные
фолликулы. Она также обеспечивает
механическую подвижность внутренней
оболочки по отношению к наружным
оболочкам. Наружная оболочка
(адвентициальная, серозная) отделяет
орган от окружающих структур, обособляет
его, несет механическую функцию. Между
внутренними и наружной в большинстве
органов и органных структур есть мышечная
оболочка (органы пищеварительного
канала, артерии, матка, яйцевод, бронхи
и др.).

Полость в органах
может быть использована для диагностических
(забор клеток в составе пунктатов,
биопсий, аспиратов) и лечебных целей
(введение лекарственных средств и др.)

2. Раздел: органы кроветворения и иммунной защиты.

2.1. Тема: красный костный мозг, тимус.

Методические
рекомендации по изучению материала из
предшествующих тем:

1. Изучите
вопросы : 2,3,4,5

2. Виды
форменных элементов крови, их функциональное
значение

3. Стадии
развития клеток крови

4.
Локализация эмбрионального и
постэмбрионального гемопоэза

5. Регуляция
гемопоэза, состав и строение ретикулярной
ткани.

6.
Проработайте материал лекции, учебника,
дополнительной литературы.

На
основе полученных знаний дайте ответы
на контрольные вопросы.

7.
Выполните задания.

Цель занятия:
изучить развитие, строение, тканевой
состав и функции центральных органов
кроветворения, научиться определять
на микроскопическом уровне структурные
элементы красного костного мозга и
тимуса.

Красный костный мозг

Красный костный
мозг (ККМ) – центральный орган кроветворения
и иммуногенеза, в котором из стволовых
клеток крови (СКК) развиваются эритроциты,
гранулоциты, моноциты, тромбоциты,
В-лимфоциты и предшественники Т-лимфоцитов.

Источником
развития ККМ является мезенхима. ККМ
появляется на 2-м месяце внутриутробного
развития в ключицах, на 3-м месяце – в
плоских костях, на 4-м – в диафизах
трубчатых костей и на 5-6-м месяце
становится основным органом кроветворения.
У взрослого человека находится в ячейках
губчатого вещества плоских костей,
позвонков и эпифизах трубчатых костей.
Общая масса ККМ составляет 4-5 % от массы
тела человека.

Строма ККМ
представлена ретикулярной тканью,
которая состоит из ретикулярных клеток
и межклеточного вещества с ретикулярными
волокнами, а также макрофагами, жировыми
клетками и остеогенными клетками
эндоста. Клетки стромы выполняют опорную,
трофическую, регуляторную функции.
Благодаря контактному взаимодействию
и продукции цитокинов, они создают
необходимые условия (микроокружение)
для развития гемопоэтических клеток.

Основная масса
СКК на территории ККМ сконцентрирована
вблизи эндоста. Развивающиеся форменные
элементы крови находятся в виде скоплений.
В частности, эритроциты развиваются в
составе эритробластических островков.
Островки образованы эритроидными
клетками, располагающимися вокруг
макрофагов, от которых они получают
молекулы железа, необходимые для синтеза
гемоглобина. Гранулоциты созревают по
периферии костномозговой полости,
значительная часть их депонируется в
ККМ. Мегакариоциты лежат рядом с
синусоидными капиллярами, проникая в
их просвет своими отростками, которые
распадаются на отдельные тромбоциты.

ККМ является
центральным органом иммунной системы,
т.к. в нем осуществляется антигеннезависимая
дифференцировка В-лимфоцитов, в ходе
которой они приобретают иммуноглобулиновые
рецепторы к разнообразным антигенам.

Зрелые форменные
элементы крови поступают в кровоток
через стенку капилляров синусоидного
типа, которая состоит из эндотелиоцитов
и базальной мембраны, имеющих щелевидные
отверстия. Большое число синусов,
заполненных кровью, придает костному
мозгу красный цвет.

Кровоснабжение
ККМ осуществляется артерией кости,
разделяющейся в костномозговой полости
на восходящую и нисходящую ветви. От
этих ветвей отходят капилляры, по мере
приближения к эндосту они расширяются
и превращаются в синусоидные. От стенки
костномозговой полости капилляры
направляются к ее центру и впадают в
вену, диаметр которой равен или меньше
диаметра артерии. Поэтому в синусоидных
капиллярах сохраняется достаточно
высокое давление и они не спадаются.

Желтый костный
мозг заполняет диафизы трубчатых костей
к 12-18-летнему возрасту, содержит большое
количество жировых клеток, не осуществляет
кроветворной функции, но при значительных
потерях крови, в него вселяются СКК и
восстанавливается гемопоэз.

ККМ обладает
высокой физиологической и репаративной
(после повреждения, кровопотери)
регенерационной способностью.

Тимус

Тимус – центральный
орган лимфопоэза, в котором происходит
антигеннезависимая пролиферация и
дифференцировка Т-лимфоцитов из их
предшественников, поступающих из ККМ.

Тимус начинает
развиваться на 4-й неделе эмбриогенеза
из эпителия III
пары жаберных карманов. Капсула и
трабекулы с кровеносными сосудами
формируются из окружающей мезенхимы.
Лимфопоэз в тимусе начинается на 8-10-й
неделе.

Тимус человека
состоит из двух долей, покрыт
соединительнотканной капсулой, которая
продолжается в перегородки, разделяющие
доли на связанные друг с другом дольки.
В дольках различается более темное
корковое вещество, густо заполненное
Т-лимфоцитами (тимоцитами) и более
светлое мозговое вещество с меньшей
плотностью лимфоцитов.

В основе органа
лежит эпителиальная ткань, состоящая
из отростчатых клеток (эпителиоретикулоцитов),
среди которых выделяют: «клетки-няньки»
субкапсулярной зоны (имеют глубокие
инвагинации, в которые погружены до
нескольких десятков лимфоцитов), опорные
клетки, секреторные клетки (вырабатывают
факторы, необходимые для созревания
Т-лимфоцитов — тимозин, тимопоэтин,
тимулин и др.). В мозговой зоне долек
имеются тельца тимуса (тельца Гассаля),
которые образованы концентрическими
наслоениями эпителиальных клеток. Во
всех зонах долек тимуса представлены
макрофаги, которые фагоцитируют погибшие
лимфоциты. На границе коркового и
мозгового вещества сосредоточены
отростчатые дендритные клетки (происходят
из моноцитов), распознающие и уничтожающие
Т-лимфоциты с рецепторами к антигенам
своего организма. Клетки стромы создают
микроокружение, необходимое для развития
Т-лимфоцитов.

В корковом веществе
тимуса Т-лимфоциты пролиферируют. При
этом большая часть Т-лимфоцитов гибнет
и фагоцитируется макрофагами. Из тимуса
выходит только около 1% (по другим данным
до 5%) от общего числа тимоцитов. В норме
гибнут клоны лимфоцитов, запрограммированных
на уничтожение клеток собственного
организма.

Антигеннезависимая
дифференцировка тимоцитов происходит
в отсутствие внетимусных антигенов,
потому что вокруг капилляров коркового
вещества имеется гематотимусный барьер.
В его состав входят эндотелиальные
клетки капилляров с базальной мембраной,
перикапиллярное пространство с
макрофагами и межклеточным веществом
и эпителиоретикулоциты с их базальной
мембраной. Барьер обладает избирательной
проницаемостью по отношению к антигену.

В мозговом веществе
находятся Т-лимфоциты, имеющие зрелый
фенотип и способные выходить в кровоток
и возвращаться обратно (рециркулирующий
пул), здесь вокруг капилляров нет
гематотимусного барьера.

Артерии, поступающие
в тимус, делятся на междольковые, от
которых вглубь дольки отходят обычно
2 ветви, от одной капилляры отходят в
корковое вещество и впадают в подкапсульную
вену, которая вливается в междольковую.
Вторая ветвь направляется в мозговое
вещество, где делится на капилляры,
которые собираются во внутридольковую
мозговую вену, также впадающую в
междольковую вену. Таким образом, имеется
раздельное поступление и отток крови
коркового и мозгового вещества дольки.
Предшественники из ККМ проникают в
тимус, а зрелые Т-лимфоциты выходят в
кровоток через посткапиллярные венулы
на границе коркового и мозгового
вещества.

Наибольшего
развития тимус достигает в детстве,
после полового созревания подвергается
возрастной инволюции, замещаясь жировой
тканью.

Инфекция, стресс
и др. неблагоприятные воздействия на
организм вызывают выброс Т-лимфоцитов
в кровь и массовую гибель лимфоцитов в
корковом веществе (акцидентальная
инволюция).

Из тимуса Т-лимфоциты
попадают в кровоток , заселяют Т-зоны
лимфоидных органов

и в этих зонах под
действием регуляторов иммунной системы
окончательно дифференцируются, образуя
популяции эффекторных Т-лимфоцитов
(цитотоксические,хелперы,супрессоры)