Пальпировать желудок при раке
При пальпации желудка первое время обыкновенно опухоль не прощупывается. Для того чтобы ее ощупать, необходимы, с одной стороны, благоприятные условия для ощупывания, с другой — чтобы развивающаяся опухоль достигала определенной величины (со «сливу»). Прощупыванию опухоли часто мешает переполнение пищей желудка и некоторое напряжение брюшного пресса; для улучшения условий пальпации необходимо произвести исследование натощак и после тщательного промывания желудка. Полезно предварительно больному очистить кишечник слабительным. Исследование необходимо вести в стоячем и лежачем положении больного, так как небольшие опухоли малой кривизны становятся иногда доступными для ощупывания только в вертикальном положении, когда они выходят вследствие опущения желудка из подреберья или из-под печени.
Прощупывание ведется систематически. Необходимой предпосылкой правильного исследования желудка является выяснение топографических отношений органов брюшной полости по методу глубокой скользящей пальпации, в том числе и желудка и его отношения к соседним органам, причем обследуется вся область желудка и в конце концов где-нибудь все-таки удается прощупать опухоль не то в форме валика, не то гребешка. Следует отметить, что в некоторых случаях прощупываемая опухоль привратника может быть крайне подвижна и ее можно легко сместить как в правое, так и в левое подреберье, иногда и до лобка; таким образом, значительная подвижность опухоли и расположение опухоли вне подложечной области не исключает ее принадлежности к желудку.
При методическом исследовании желудка нередко (в 25% у здоровых людей) можно прощупать привратник, который во время сокращения достигает большой плотности, однако в отличие от опухоли этой части желудка он совершенно гладкий, а во время расслабления теряет отчетливые контуры.
Пальпируемая опухоль в зависимости от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая при скирре, то сравнительно мягкая, дающая неопределенное ощущение резистентности в области желудка или «желудка, заполненного ватой». Ощупывание раковой опухоли обычно безболезненно или малоболезненно, если нет прорастания брюшины; воспалительная же опухоль в области язвы желудка всегда болезненна при прощупывании. Прощупывание больших опухолей желудка удается значительно легче. Очень характерную пальпаторную картину дает инфильтрирующий скирр. В этих случаях прощупывается весь маленький высоколежащий с плотными и часто совершенно гладкими стенками желудок, который иногда представляется в виде колбасовидной опухоли, лежащей в подложечной области.
Прощупав опухоль в области желудка, нужно еще установить, что она действительно исходит из желудка. Опухоли соседних органов могут располагаться в той же области, где анатомически должен находиться желудок. Необходимо отграничить опухоли, исходящие из левой доли печени, сальника, поперечной кишки, опухоли селезенки или поджелудочной железы. Особые трудности представляет определение исходного органа для опухоли, если вокруг нее развиваются сращения. Для опухоли желудка характерно, что она находится в зоне тимпанического звука желудка, имеется дыхательная и пальпаторная подвижность, а при локализации опухоли на задней стенке — шум плеска над ней, при наполнении же желудка она плохо прощупывается. От опухолей левой доли печени позволяет отличить опухоль желудка разница перкуторного звука. Иногда при пальпации над опухолью желудка прощупывается край печени. Опухоль дна желудка может иногда напоминать увеличенную селезенку, однако распространение зоны тупого звука от опухоли вверх на грудную клетку, остающийся тупой звук опухоли при раздувании желудка, а также склонность опухоли уходить в левое подреберье говорят в пользу опухоли селезенки.
Опухоли поджелудочной железы почти неподвижны, легко передают пульсацию аорты и исчезают при раздувании желудка. При опухолях поджелудочной железы могут наблюдаться нарушения ее функций (стеаторея, глюкозурия). Опухоли поперечной кишки имеют цилиндрическую форму и при них в большинстве случаев имеются явления стеноза кишок.
Тщательная пальпация печени необходима как при подозрении, так и в случае установленного диагноза рака желудка. Обнаружение метастатических раковых узлов печени делает оперативное лечение бесполезным. Печень — наиболее часто поражаемый метастазами орган при раке желудка. Раковые узлы печени обычно растут очень быстро и наступает значительное ее увеличение. При ощупывании определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, безболезненная печень. Край печени обычно неровный, вблизи края может быть прощупан один или несколько твердых узлов, окруженных плотной тканью печени; одиночный узел (или несколько) может быть прощупан на поверхности левой или правой доли печени. Обнаружение увеличенной, бугристой печени не обязательно свидетельствует о метастазах рака в печень, такая печень может быть при эхинококкозе, первичном раке, сифилисе или циррозе; решающее значение имеет обнаружение роста того или иного узла, а кроме того, необходим дифференциальный диагноз и других поражений печени (анамнез, функциональные пробы). Не очень редки случаи развития раковых узлов в печени при отсутствии симптомов со стороны желудка и диагноз первичной опухоли устанавливается только на вскрытии.
Объективные симптомы рака желудка для удобства понимания разделены на три группы.
- физические симптомы (определяемые при осмотре, пальпации и других физических методах диагностики).
- результаты изменений секреторного и экскреторного аппарата пищеварительного тракта, главным образом, желудка.
- изменения, наблюдаемые в тканевых жидкостях и в крови.
При осмотре больного с далеко зашедшими формами рака желудка наблюдаются глубокие функциональные нарушения и такие объективные симптомы рака желудка: больной резко истощен, жалуется на слабость, в результате анемии бледен, лицо землисто-серое либо одутловатое с восковидным цветом. В более ранних стадиях заболевания вид больного может очень мало или даже совсем не измениться.
Вид языка больного раком желудка не характерен: сухой или влажный, с развитыми или гипертрофированными сосочками или гладкий, без эпителиального покрова, с налетом, малиновый. Иногда при раке желудка язык бывает совсем чистым.
Осматривая больного в различных положениях (горизонтальном, вертикальном, на боку), натощак и после еды, можно обнаружить ряд объективных симптомов рака желудка, могущих помочь установлению правильного диагноза. В этих случаях удается заметить под брюшным покровом выпячивание, образуемое опухолью, уловить ее движение при дыхании или обнаружить неравномерное вздутие живота, иногда сопровождающееся пробегающими слева направо перистальтическими волнами, что указывает на расширение желудка, возникающее в результате препятствия у выхода. Обнаружение опухолевого узла при осмотре области пупка должно привести к мысли о наличии метастаза рака желудка (так как лимфатическая система желудка связана с лимфатической системой пупка). Метастазы пупка бывают также при раке яичника .
При осмотре (и пальпации) больного нередко обнаруживают такой объективный симптом рака желудка, как увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной ямке — так называемый вирховский метастаз. Повышенное кровяное давление в портальной системе из-за сдавливания ворот печени метастатическими узлами приводит также к развитию асцита. Увеличенный живот, по виду которого можно предполагать наличие асцита, выступающие пакеты лимфатических узлов — все это симптомы далеко зашедшей стадии рака желудка.
Обнаружение при осмотре живота больного перистальтических волн, идущих слева направо и сверху вниз, соответствует симптоматике рака желудка с локализацией в области привратника.
Иногда обращает на себя внимание выраженная пульсация в эпигастральной области, которая, однако, может быть обусловлена расширением правого желудочка сердца и низким стоянием диафрагмы и не имеет отношения к проявлениям заболевания желудка. Если же пульсация передается на брюшную стенку через лежащую над аортой опухолью, то этот симптом рака желудка диагностически важен.
При перкуссии устанавливаются границы тимпанического звука, соответствующие границам и размерам желудка. При раке пилорического отдела желудка определяется расширенная область тимпанического звука, соответствующая границам органа. Совершенно противоположная картина наблюдается при скирре, инфильтрирующем стенки органа и уменьшающем его просвет.
При пальпации можно обнаружить опухоль или же получить косвенно указания о ее наличии.
Некоторые авторы считают прощупываемость опухоли последним симптомом рака желудка, говорящим о невозможности или о сомнительной возможности произведения радикального хирургического вмешательства.
С этим нельзя согласиться. Деление рака желудка на прощупываемые и непрощупываемые формы и вывод на основании этого о возможности применения радикальной хирургической помощи оправдывается далеко не всегда. Среди больных раком желудка, подвергавшихся радикальной операции. у 80% опухоль пальпировалась. Прощупываемость опухоли хотя и не может быть отнесена к ранним симптомам, но не всегда исключает возможность проведения резекции желудка .
Нужно иметь в виду, что маленькие, расположенные на передней стенке желудка скирры могут быть легко пропальпированы, а большие, но мягкие опухоли могут остаться необнаруженными при пальпации.
Опухоли желудка, расположенные высоко, пропальпировать трудно и часто невозможно. Однако в ряде случаев при положении больного лежа на правом боку во время вдоха можно прощупать опухоль кардиального отдела желудка.
Иногда локальная ригидность в области левого подреберья, без прощупывания опухолевого инфильтрата, заставляет заподозрить наличие высоко расположенного рака тела желудка или кардии.
К 1 группе объективных симптомов рака желудка следует отнести и данные рентгенологического исследования.
Рассматривая 2 группу объективных симптомов рака желудка, необходимо отметить, что глубокие процессы, происходящие в желудке, отражаются и на секреторной его деятельности. Поэтому важным симптомом является изменение кислотности желудочного сока. Однако симптом ахилии или ахлоргидрии несколько потерял свое значение в диагностике рака желудка, так как широко известно, что есть раковые опухоли желудка, протекающие с нормальной или даже повышенной кислотностью желудочного сока.
Раку желудка свойственны два типа желудочной секреции: первый характеризуется полным отсутствием соляной кислоты и относительно высоким уровнем общей кислотности. При втором типе свободная соляная кислота может быть на нормальном уровне и даже в повышенном количестве, причем несоответствия между количеством соляной кислоты и общей кислотностью нет. Первый тип, по мнению относится к гастритическим формам рака желудка.
Особенно важно уловить тенденцию к снижению соляной кислоты в желудочном соке, что устанавливается при сопоставлении данных нескольких последовательных анализов. Важным диагностическим признаком для рака желудка есть наличие значительной разницы между цифрами общей и свободной соляной кислоты при высокой кислотности желудочного содержимого.
На содержание свободной соляной кислоты оказывает влияние локализация опухоли желудка: при раке большой и малой кривизны было больше всего больных с ахлоргидрией и гипохлоргидрией, при раках кардиального отдела наблюдалось меньше случаев ахлоргидрии.
Для диагностики рака желудка были произведены попытки определения белков в содержимом желудка и в промывных водах.
Наличие крови в желудочном содержимом (обнаруживаемое при исследовании зондом) может быть обусловлено травмой. Однако, если кровь обнаружена при очень осторожном исследовании, то это указывает на наличие патологического состояния слизистой оболочки желудка, о ее повышенной ранимости, о язве, либо о распаде опухоли, что, как правило, подтверждается остальными объективными симптомами рака желудка. Обнаружение крови в желудочном содержимом свидетельствует о патологическом состоянии слизистой оболочки желудка и чаще всего наблюдается при ахилическом гастрите.
Следовательно, обнаружение в желудочном содержимом следов крови имеет относительное значение.
Присутствие в желудочном содержимом молочной кислоты долгое время считалось специфическим симптомом для рака желудка. В настоящее время реакция эта не считается свойственной только раку желудка, так как бывают и другие заболевания желудка, при которых имеются условия для образования молочной кислоты (например, при сужении привратника неопухолевого происхождения, при доброкачественной ахилии, гипацидном гастрите).
Известно также, что значительное число раковых опухолей желудка сопровождается наличием свободной соляной кислоты, то есть в этих случаях нет условий для образования молочной кислоты и реакция на ее присутствие бывает отрицательной. Поэтому ряд авторов справедливо не придает факту обнаружения молочной кислоты в желудочном содержимом решающего диагностического значения.
Признаки рака желудка. Диагностика рака желудка.
При раке желудка анамнез значительно короче, чем при язве; самое большее он охватывает период в несколько недель или месяцев и не дает указаний на столь характерную для язвенной болезни периодичность. Все же Hafter на основании своих собственных наблюдений считает, что промежуток времени от первых проявлений болезни до первого обращения к врачу в среднем равен 4 месяцам, а для окончательного уточнения диагноза требуется еще 4 месяца, так что рак желудка в среднем распознается лишь спустя 8 месяцев. При этом не следует забывать, что, согласно новейшим данным, у 5—10% больных язвенной болезнью позднее развивается рак, так что, если при наличии язвенного анамнеза возникают симптомы, подозрительные на рак, следует всегда иметь в виду диагноз рака из язвы. Больные раком желудка часто отмечают, что раньше они очень хорошо переносили любую трудно перевариваемую пищу (90% случаев, Lambling).
Вследствие этого анамнез больных раком желудка несравненно менее типичен, чем анамнез больных язвенной болезнью. Все же почти в половине случаев больные раком желудка жалуются на боли в желудке, которые характеризуются ими как чувство давления, жжения или иногда как спазмоподобные боли. Четкой зависимости от времени приема пищи не отмечается. В отличие от язвенной болезни боли при раке желудка не уменьшаются после приема щелочей и не периодичны. Приблизительно в V4 случаев боли отсутствуют, имеются только неопределенные жалобы на чувство переполнения желудка, недомогание, отрыжку и тошноту. В других случаях преобладают жалобы общего характера: нередко на передний план выступают отсутствие аппетита и потеря вес а.
Очень резкая потеря веса говорит скорее в пользу рака и против язвы желудка, если не имеется стенозирующей язвы. Однако не следует переоценивать значения потери веса как дифференциально-диагностического признака, так как многие больные язвенной болезнью в период обострения также резко худеют вследствие недостаточного приема пищи.
Особые диагностические трудности представляют случаи рака желудка с теми же, что и при язве, жалобами. Патологоанатомическую основу их составляет изъязвившийся рак желудка (так называемый рак с кольцевым валиком). При этом часто невозможно решить, имеется ли злокачественное превращение доброкачественной язвы или рано изъязвившийся вследствие сохранившейся продукции соляной кислоты первичный рак. Клиническое течение этой формы рака желудка также отличается от описанного выше более частого туморозного или инфильтративного типа. Наряду с болями, напоминающими язвенные, эта форма рака желудка характеризуется возникновением в возрасте моложе 50 лет, медленным ростом и поздним метастазированием. При этой форме, таким образом, имеются особо благоприятные предпосылки для хирургического вмешательства.
Конституция: язвенная болезнь обнаруживается преимущественно у лиц астенического телосложения. Заболевают в основном высокие, худощавые люди со слабо развитым подкожножировым слоем, большей частью интеллектуальных профессий, честолюбивые и скорее преуспевающие в жизни. Разумеется, дифференциально-диагностическое значение конституции следует оценивать очень осторожно. Язвенной болезнью заболевают также и типичные пикники. Рак желудка не связан с типом конституции. Несомненно, что при гастритах имеется отчетливое влияние наследственного предрасположения. В некоторых семьях гастриты наблюдаются особенно часто.
Возраст: начиная с пубертатного периода язвенная болезнь наблюдается во всех возрастных группах; частота рака нарастает после 50 лет, однако он встречается и в возрасте 20— 30 лет).
Локальные данные: при гастритах обычно имеется разлитая, давящая боль по всей верхней половине живота. Язык обложен. Многие больные язвенной болезнью сами указывают четко отграниченные, б о-лезненные при надавливании точки соответственно зоне спонтанно возникающих болей. Эти болевые точки при язве желудка располагаются слева, а при язве двенадцатиперстной кишки— справа от средней линии. Их можно обнаружить даже через 1—2 недели после исчезновения спонтанных болей. Раковая опухоль пальпируется чаще лишь в терминальных случаях, не представляющих дифференциально-диагностических затруднений. В ранних стадиях имеется или безболезненность при пальпации, или диффузная боль. Метастазы в большинстве случаев также не обнаруживаются. Вирховская железа слева над ключицей отмечается лишь в относительно небольшом проценте случаев далеко зашедшего рака.
При пальпации верхней половины живота очень часто определяется слева от средней линии болезненная при надавливании аорта. Резистентность в этой области, наблюдающаяся в норме у людей со слабо развитым подкожножировым слоем, иногда ошибочно принимается за раковую опухоль.
Зоны Геда типичны для язвенной болезни (при локализации в двенадцатиперстной кишке — иррадиация вправо, в желудке — влево). Однако эти зоны часто отсутствуют и в качестве симптома язвы следует учитывать лишь положительные находки.
Фракционное исследование желудочного содержимого может дать важные указания. При гастритах в зависимости от результатов этого исследования можно выделить 3 различных типа:
— гиперацидный,
— нормацидный,
— субацидный.
Первый из этих типов соответствует гипертрофической форме гастрита и имеет отношение к язвенному гастриту (при наличии повышенной кислотности правильнее говорить не о гастрите, а о патологически раздражимом желудке), второй — катрофически-гиперпластической форме гастрита или к раку желудка. Секреция слизи при гастритах повышена. При микроскопии в осадке желудочного содержимого много лейкоцитов и их ядер.
Наличие зозинофильных лейкоцитов подозрительно на аллергическую форму гастрита.
При язве желудка кислотность повышена, нормальна или понижена. В случаях большой длительности болезни повышение кислотности скорее даже редкость. Обычно имеется гиперсекреция. Для дуоденальной язвы характерен лестничный тип кривой кислотности. При раке желудка всегда справедливо подчеркивается значение а н а ц и д н о с т и, которая обнаруживается в большинстве случаев.
Следует все же указать, что наличие свободной соляной кислоты, а также нормальных показателей общей кислотности отнюдь не исключает диагноза рака желудка. Благоприятные в смысле операбильнссти случаи рака с кольцевидным валиком часто протекают с нормальной и даже повышенной кислотностью.
— Также рекомендуем «Проба Уффельмана. Проба Пальмера. Мелена. Кровавая рвота.»
Оглавление темы «Диагностика боли в животе.»:
1. Боли в животе. Причины болей в животе.
2. Болезни желудка. Острый гастрит. Характер болей при гастрите.
3. Признаки рака желудка. Диагностика рака желудка.
4. Проба Уффельмана. Проба Пальмера. Мелена. Кровавая рвота.
5. Лабораторные методы диагностики язвы. Рентгенологические признаки язвы желудка.
6. Рак желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка.
7. Стеноз привратника. Саркома и полипоз желудка.
8. Вторичные формы гастрита. Болезни оперированного желудка.
9. Желчная колика. Причины и диагностика желчной колики.
10. Холецистит. Причины и диагностика холецистита.
