Пальпация желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит – персистирующее воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, сопряженное с наличием в нем конкрементов. Гастроэнтерологи считают, что данная патология связана с вторичным инфицированием желчи. Хронический калькулезный холецистит клинически проявляет себя болями в правом боку, тошнотой, колебаниями настроения. Диагностика включает печеночные пробы, УЗИ гепатобилиарной системы, обзорную рентгенографию ОБП, РХПГ, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, холесцинтиграфию. Лечение консервативное (диета, анальгетики, спазмолитики, антибиотики) либо комбинированное (дополняется оперативным вмешательством).

Общие сведения

Хронический калькулезный холецистит является очень распространенной патологией: не менее 20 процентов женщин и 10 процентов мужчин репродуктивного возраста страдают данным недугом. Высокая заболеваемость среди женщин связана с большим количеством эстрогенов в их организме, поскольку именно эти гормоны приводят к усилению секреции холестерина в желчных путях и образованию конкрементов. Конкременты в желчевыводящих путях, в том числе и в желчном пузыре, обнаруживаются в 30% всех патологоанатомических секций. Замечено, что с возрастом частота выявления желчных конкрементов, сопровождающихся воспалительным процессом, увеличивается. Именно поэтому данная патология является актуальной проблемой гастроэнтерологии.

Хронический калькулезный холецистит

Причины хронического калькулезного холецистита

Главный причинный фактор, приводящий к развитию хронического калькулезного холецистита – конкремент, расположенный в желчном пузыре и обтурирующий пузырный проток. Конкремент, расположенный в просвете желчного пузыря, длительное время может существовать бессимптомно. Рано или поздно наступает момент, когда конкремент смещается и перекрывает выход из желчного пузыря, что приводит к застою желчи в нем. Застойные явления вызывают повышенную выработку провоспалительных медиаторов и повреждение слизистой оболочки, которая начинает продуцировать большое количество слизи и воспалительного экссудата. Развивается холецистит. Перерастяжение желчного пузыря экссудатом заканчивается еще более массивной выработкой провоспалительных медиаторов — патологический круг замыкается.

Воспалительная инфильтрация стенки желчного пузыря запускает ее рубцовое сморщивание, которое постепенно приводит к утолщению и кальцинированию пузырной стенки. Воспалительный процесс (холецистит) поддерживается постоянно с периодами ремиссий и обострений. Длительно текущий хронический калькулезный холецистит предрасполагает к развитию рака желчного пузыря.

К другим факторам риска развития хронического калькулезного холецистита относят принадлежность к женскому полу, ожирение или резкое похудение, использование гормонального метода контрацепции, прием некоторых медикаментов, беременность. Гастроэнтерологи также отмечают рост заболеваемости с возрастом.

Симптомы хронического калькулезного холецистита

Наиболее характерным признаком хронического калькулезного холецистита является боль в правом подреберье. Чаще всего она возникает через несколько часов после приема пищи (особенно жирной, жареной), имеет тупой ноющий характер. Болевому синдрому присуща иррадиация в правое плечо, шею, лопатку. Иногда боль может принимать острый характер, напоминая при этом желчную колику. Боль сопровождается тошнотой, бессонницей. Этой патологии присущи изменения характера: раздражительность, мнительность, повышенное беспокойство.

Нередки случаи, когда хронический калькулезный холецистит никак не проявляется на протяжении длительного времени. Для данного заболевания не характерна желтуха. Хронический калькулезный холецистит может осложняться такими состояниями, как эмпиема желчного пузыря, анаэробная инфекция, пузырно-кишечный свищ (формируется в результате образования пролежня в месте нахождения конкремента), перфорация желчного пузыря, панкреатит и сепсис.

Диагностика хронического калькулезного холецистита

Главной целью консультации гастроэнтеролога является как можно более раннее установление диагноза, своевременное выявление осложнений хронического калькулезного холецистита, определение показаний к оперативному лечению. При осмотре и пальпации живота можно выявить ряд симптомов, указывающих на воспалительный процесс в желчном пузыре: симптом Мерфи (при надавливании на область правого подреберья пациент задерживает дыхание), симптом Ортнера (боль при постукивании по правой реберной дуге), симптом Кера (боль на высоте вдоха при одновременном надавливании в области правого подреберья), френикус-симптом (боль при надавливании между двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Лабораторные анализы и биохимические пробы печени не имеют решающего значения, но на полную обтурацию желчных протоков конкрементом может указывать повышение уровней общего билирубина, ЩФ, АЛТ и АСТ. УЗИ печени и желчного пузыря является весьма специфичным и чувствительным методом диагностики хронического калькулезного холецистита. Наиболее информативно данное исследование, если оно проводится после восьми часов голодания.

На обзорной рентгенографии органов брюшной полости желчные конкременты визуализируются лишь у каждого десятого пациента. На анаэробную этиологию холецистита указывает газ в просвете либо в толще стенки желчного пузыря. Также на рентгенограмме может быть видна частичная либо тотальная кальцификация стенок желчного пузыря. При проведении МРТ и КТ желчевыводящих путей в пользу хронического калькулезного холецистита свидетельствует утолщение пузырной стенки, наличие жидкости в околопузырной клетчатке, отторжение слизистой оболочки, газ в просвете либо толще стенки пузыря.

Холесцинтиграфия обладает практически 100% чувствительностью при постановке диагноза хронического калькулезного холецистита. Для улучшения наполнения желчного пузыря перед исследованием назначается морфин – благодаря введению этого препарата замедляется выход желчи через сфинктер Одди в 12-перстную кишку.

Консультация врача-эндоскописта и ретроградная холангиопанкреатография назначается тем пациентам, у которых подозревается наличие конкрементов в общем желчном протоке. РХПГ является не только диагностической, но и лечебной процедурой, во время которой конкременты можно удалить. Следует помнить о риске развития панкреатита после РХПГ (около 5% пациентов).

Лечение хронического калькулезного холецистита

Пациенты с хроническим калькулезным холециститом в стадии обострения, а также с тяжелым течением заболевания требуют госпитализации в отделение гастроэнтерологии. Остальные могут получать лечение амбулаторно. Терапия длительная, вне периода обострения обычно консервативная. Основные направления лечения: эрадикация инфекции, устранение болевого синдрома, улучшение оттока желчи. Терапия хронического калькулезного холецистита во многом совпадает с лечением желчнокаменной болезни.

Консервативное лечение включает в себя диетотерапию, назначение антибактериальных и обезболивающих препаратов, спазмолитиков. При обострении хронического калькулезного холецистита в первые двое суток требуется соблюдение водной паузы, затем назначается диета №5а с постепенным переходом на стол №5.

Антибактериальные препараты, назначаемые при хроническом калькулезном холецистите, включают защищенные пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения, линкозамиды, карбапенемы. Назначая анальгетики, следует помнить о том, что морфин нарушает отток желчи через сфинктер Одди. Из наркотических анальгетиков предпочтение отдают промедолу, из ненаркотических – парацетамолу, анальгину. В качестве спазмолитика обычно используют папаверин.

Учитывая тот факт, что основным причинным фактором формирования хронического калькулезного холецистита выступают конкременты в желчевыводящих путях, для полного излечения от этого заболевания требуется удаление камней. Золотым стандартом в этой области считается лапароскопическая холецистэктомия, однако широко используется и открытая холецистэктомия. Холецитэктомия из мини-доступа применяется намного реже. Во время ремиссии пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика хронического калькулезного холецистита

Неосложненное течение хронического калькулезного холецистита обычно имеет благоприятный прогноз. При осложненном варианте заболевания, а также у пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, прогноз ухудшается – летальность может составлять 50-60%. Для осложненного хронического холецистита характерно быстрое развитие эмпиемы и гангрены желчного пузыря, свищевых ходов, абсцессов печени, перитонита.

Профилактика хронического калькулезного холецистита включает предупреждение образования камней и своевременное лечение острого холецистита. Первичная профилактика формирования конкрементов заключается в снижении веса при ожирении, отказе от гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

Если у пациента имеются конкременты в желчном пузыре, для предупреждения хронического холецистита требуется соблюдать ряд условий: придерживаться диеты с ограничением жирного и сладкого, поддерживать достаточную физическую активность, не допускать длительных периодов голодания, принимать достаточное количество жидкости. После удаления конкрементов из желчного пузыря рекомендуется проводить УЗИ гепатобилиарной системы не реже двух раз в год для своевременного выявления рецидива холелитиаза.

Источник

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) вызывает необратимые изменения в протоках. Самое распространенное осложнение, которое встречается в 92% диагностированных случаев, – калькулезный холецистит. Клиническая картина заболевания характеризуется анатомическими деструкциями во всех структурах желчного пузыря – стенки, слизистой оболочки, нервного и мышечного аппарата.

В изменениях преобладает склеротический процесс: разрастание неполноценной соединительной ткани, истончение мышечного слоя, ярко выраженный миофиброз. Распространенность патологии полностью взаимосвязана с частотой ЖКБ. По данным ВОЗ, калькулезным холециститом страдают 15-20% взрослого населения развитых стран.

Что такое калькулезный холецистит

Воспаление в желчном пузыре и его протоках на фоне образования мелких и крупных конкрементов в гастроэнтерологии называется калькулезным холециститом. Патология характеризуется глубокими склеротическими изменениями в тканях органа – выраженное утолщение наружного слоя стенки, дистрофические метаморфозы нервных клеток и волокон.

Патоморфологические деструкции являются необратимыми, часто сопровождаются затвердением фиброзной ткани и отложением гиалина на стенках кровеносных сосудов.

Причины развития

Прогрессирование желчнокаменной болезни – главная причина развития калькулезного холецистита. Клинические проявления, этиология, патогенез провоцируются идентичными факторами. Гастроэнтерология и гепатология выделяют три основных причины:

Застой желчи.
Повреждение слизистой оболочки камнями.
Бактериальная инфекция в желчном пузыре.

Микротравмы слизистой оболочки

Камни небольших размеров могут выводиться из органа с естественным током жидкости. По мере увеличения конкрементов на фоне желчной вязкости происходят механические микротравмы органа. Поврежденные ткани являются благоприятной средой для развития воспалительных, некротических, атрофических процессов.

Холестаз

Дискинезия желчного пузыря и протоков провоцирует холестаз – застой желчи. Негативный процесс ускоряет кристаллизацию камней. Риск закупорки желчевыводящих путей, повреждения стенок и воспаления увеличивается в несколько раз. Если к патологическим факторам добавляются панкреатические опухоли на фатеровом сосочке, то развитие калькулезного холецистита клинически неизбежно.

Инфекционное поражение желчного пузыря

Патогены попадают в орган через лимфатическую, кровеносную системы, реже – напрямую из двенадцатиперстной кишки. Благоприятные условия для размножения – патологически литогенная желчь, поврежденные конкрементами ткани. Факторы способствуют стремительному инфицированию и развитию множественных воспалительных очагов.

Наличие сопутствующих патологий в соседних органах, угнетенный иммунитет, беременность, прием иммуномодуляторов усугубляют состояние больного.

Классификация калькулезного холецистита

Патология систематизируется по интенсивности течения и первопричины возникновения. По клиническим признакам подразделяется на:

Острый обтурационный калькулезный холецистит.
Хронический – вялотекущее воспаление с постепенно нарастающей симптоматикой.

Острая форма

Развивается на фоне желчного стаза и закупорки протоков конкрементами. Группируется на три вида:

Катаральный холецистит. Характерные симптомы: колики в правом боку, частые рвотные позывы, повышенная потливость.
Острый флегмонозный холецистит. Патология, осложненная развитием гнойного очага в пузыре, одного или нескольких. Без своевременного лечения стремительно прогрессирует в гангренозную форму. Болевой синдром увеличивается от сильного до мучительного.
Гангренозный острый холецистит. Полное или частичное отмирание тканей желчного пузыря. Некротические процессы ярко выражены уже на 3-4-й день заболевания. Симптоматика усугубляется жаром, лихорадочным состоянием, желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек.

Гангренозная форма холецистита становится причиной наступления смерти в 60% случаев. Показатель достаточно убедительный, чтобы осознать всю серьезность заболевания и своевременно обратиться за медицинской помощью при возникновении слабых признаков обострения.

Хроническая форма

Вялотекущее течение калькулезного холецистита классифицируется по МБК на три вида.

Первичное воспаление	Проявляется слабым или умеренным болевым синдромом, расстройствами диспепсического характера. Требуется дифференцированная диагностика с другими патологиями ЖКТ
Хронический рецидив	Наиболее часто встречающаяся форма заболевания с характерным чередованием – обострение и ремиссия хронического калькулезного холецистита. Имеет много общего с клинической картиной острого. Лечение проводится только в условиях стационара
Остаточный хронический холецистит	Последствие острого процесса на фоне неадекватного лечения больного. Воспаление переходит в хроническую форму с последующими осложнениями и постоянным ощущением боли

По интенсивности проявления симптомов принято различать болевую схваткообразную форму патологии и латентное воспаление с редким появлением тупых колик (раз в 3-5 лет).

Частота приступов определяет стадию калькулезного холецистита: легкая (приступы 1-2 раза в год), умеренная (1 раз в месяц) и тяжелая (3 и больше приступов в месяц).

Симптомы заболевания

Клиническая картина калькулезного холецистита часто смазана и замаскирована под другие патологии желудочно-кишечного тракта. Доминирующим признаком является болевой синдром. В острой форме возникает колика – приступ мучительной боли в правом подреберье, иррадиирующий под лопатку, плечо или поясничный отдел.

Длительность криза зависит от степени воспалительного процесса. Часто калькулезный холецистит у взрослых сопровождается характерными симптомами желчнокаменной болезни:

повышение температуры тела до субфебрильных показателей;
увеличенное потоотделение;
изменение цвета кожных покровов – от бледных до желтушных;
тошнота, частые позывы к рвоте;
диарея, запоры;
отрыжка желчью;
постоянный привкус горечи во рту.

В хронической форме боли при калькулезном холецистите имеют умеренную или слабую интенсивность, могут проявляться как ощущение тяжести с правой стороны. В клинической картине также присутствуют диспепсические расстройства – тошнота, рвота, нарушение стула, изменение цвета мочи, обесцвечивание каловых масс. Симптомы усиливаются при приеме жирной, острой, жареной пищи. Признаки калькулезного холецистита полностью пропадают, если больной придерживается строгой диеты.

Длительное течение болезни сказывается на ЦНС. Появляются раздражительность, слабость, головокружения на фоне эмоциональных впечатлений, бессонница. Причем психологические симптомы холецистита у женщин усугубляются во время менопаузы или месячного цикла.

Методы диагностики

Калькулезный холецистит определяется путем обследования у трех узкопрофильных специалистов – гастроэнтеролога, гепатолога и хирурга. Проводится дифференциальная диагностика с целью исключения других патологий желчного пузыря и ЖКТ. Главная цель исследований – визуализация конкрементов и определение стадии негативного процесса. Наиболее информативно ценными методами считаются:

УЗИ брюшной полости;
рентгенография;
КТ органов желудочно-кишечного тракта;
ретроградная холангиопанкреатография;
сцинтиграфия гепатобилиарной системы;
гастродуоденоскопия.

Лабораторные исследования являются вспомогательными мероприятиям и назначаются с целью определения вида возбудителя воспалительного процесса. Для этого берутся общий и биохимический анализ крови, мочи. В стадии обострения калькулезного холецистита наблюдается увеличение СОЭ, уровня холестерина, сдвиг лейкоцитоза влево.

Дифференциальная диагностика проводится с острым и хроническим некалькулезным холециститом, холестерозом, панкреатитом, гепатитом. В процессе исключаются заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия) и почечная недостаточность (пиелонефрит). Симптомы и лечение – неразрывные понятия, поэтому диагностике калькулезного холецистита уделяется повышенное внимание.

Осложнения

Калькулезный холецистит – крайне опасная патология, на фоне которой могут развиваться множественные осложнения. Бактериальная инфекция в литогенной желчи формирует благоприятные условия для возникновения эмпиемы желчного пузыря. В 20% случаев у больных наблюдается перфорация стенок с последующим желчным перитонитом. Своевременно не ликвидированные очаги воспаления приводят к развитию сепсиса, который в свою очередь заканчивается летальным исходом у 25% больных.

Закупорка желчевыводящих протоков приводит к возникновению механической желтухи, осложненной тяжелой общей интоксикацией организма. Нередко патологический процесс заканчивается необратимым поражением клеток мозга и коматозным состоянием с неблагоприятным прогнозом выживаемости.

При затяжном течении болезни в процесс вовлекаются соседние органы, и могут развиваться следующие осложнения калькулезного холецистита:

папиллит;
панкреатит;
гепатит;
некроз желчевыводящих проток;
стеноз фатерова сосочка.

Самым опасным осложнением калькулезного холецистита считается синдром «фарфорового» желчного пузыря. Орган обызвествляется, уменьшается в размерах. При таком состоянии больному показаны немедленная холецистэктомия и последующая длительная терапия для предупреждения развития злокачественного новообразования. У более 10% больных рак диагностируется даже после комплексного лечения.

Способы лечения

Терапевтическая схема полностью зависит от вида и стадии калькулезного холецистита. Но в большинстве случаев больным назначается операция. В хирургическом стационаре проводится контрольная диагностика с целью обнаружения дополнительных факторов, которые могут повлиять на радикальное лечение (противопоказания, осложнения и т.д.). После непродолжительной подготовки проводится лапараскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря.

В ходе исследований заболевания в США, когда наблюдались десятки пациентов, было доказано, что операция, проведенная в течение 3 суток после появления первых симптомов, снижает в 5 раз риск летального исхода и в 10 раз уменьшает опасность возникновения осложнений. При тяжелом гангренозном холецистите хирургическое вмешательство осуществляется традиционным способом.

Лечение калькулезного холецистита без операции показано для купирования хронического обострения. Больного ограничивают в питании и назначают медикаментозную терапию, препаратами нескольких фармакологических групп:

анальгетики;
спазмолитики;
НПВС;
антибактериальные средства;
противорвотные, энзимные препараты;
антигистаминные.

Между приемом препаратов пациенту показаны обильное питье, очистительные клизмы. После устранения приступа в плановом порядке проводится удаление желчного пузыря из мини-доступа или иного вида оперативного вмешательства. Дробление камней в пузыре назначается крайне редко, если у больного имеются абсолютные противопоказания к другим процедурам.

Мы подготовили большую обзорную статью по московским ценам на лапароскопическую операцию на желчном пузыре.

Народные способы

Методы лечения калькулезного холецистита народными средствами используются для облегчения состояния больного в домашних условиях. Избавить от необходимости оперативного вмешательства они не могут, как и стать полноценной заменой консервативной терапии.

Поддержать желчный пузырь в период криза можно с помощью отваров и препаратов на основе лекарственных трав – Аллохол, Холагол, бессмертник, кукурузные рыльца, душица. Рекомендуется употреблять минеральные воды мягкого действия – Ессентуки № 17, Миргородская, Боржоми.

Эффективные рецепты основаны на желчегонном действии лекарственных растений и сборов:

душицу, 1 чайную ложку, залить 200 мл кипятка и дать настояться 1,5-2 часа. Пить 3 раза в день по 2 столовых ложки;
шалфей, 2 чайных ложки, залить 400 мл горячей воды, поставить на паровую баню на 15 минут. Процедить и принимать по 1 столовой ложке каждые 2 часа;
рыльца кукурузы, 1 столовая ложка, заварить 250 мл кипятка, настоять 30 минут. Принимать 3 раза в день по 1-2 столовых ложки;
измельченный корень пырея, 2 чайных ложки, залить 450 мл кипятка в термосе, дать настояться 8-12 часов. Пить по 150 мл 3 раза в день.

Хорошим противовоспалительным и желчегонным действием обладают цветки ромашки лекарственной, листья перечной мяты, семена фенхеля или укропа. Заваривать травы можно как чай и выпивать не менее 3 стаканов в день. Но следует помнить, что лечение калькулезного холецистита народными средствами следует согласовать с лечащим врачом в отделении гастроэнтерологии.

Диета

Калькулезный холецистит – тяжелое и опасное заболевание, при котором рацион полностью корректируется в пользу здоровой пищи. Диета строгая, и первое время больному будет трудно справиться с многолетними кулинарными пристрастиями. Но это единственный способ продлить жизнь и сохранить ее качество.

Лечебное питание направлено на снижение уровня кислотности и выработку желчи. Из меню полностью исключается копченая, маринованная, острая и жареная пища. Рацион обогащается свежими овощами и фруктами, растительным маслом (желательно оливковым), кашами.

Теперь больной должен питаться не только по строгой диете, но и придерживаться правил:

пищу употреблять дробными порциями, не менее 5-6 раз в день;
все приемы еды осуществлять в одно и то же время;
мучная выпечка в строго дозированном количестве – хлеб из цельного зерна 100 г, галетное печенье 150 г, сушка 50-100 г и т.д. Исключены торты, пирожные, пшеничный батон, изделия из дрожжевого, песочного теста;
контролировать баланс горячего-холодного;
пить очищенную воду, допускается компот из сухофруктов;
ежедневно употреблять 100 г обезжиренного сыра или творога для предупреждения недостатка кальция в организме.

Поддержка близких и желание выздороветь помогут привыкнуть к новому меню. Как правило, уже через неделю больные отмечают, что здоровая пища это не только полезно, но и вкусно.

Прогноз и профилактика

Половина пациентов, которым был поставлен диагноз калькулезный холецистит, достигают стойкой ремиссии. Заболевание без осложнений, определенное на ранних стадиях, имеет благоприятный прогноз и жизни пациента не угрожает. В тяжелых случаях, например, при острой гангренозной форме, смерть наступает с вероятностью 55-60%. Лечение без операции невозможно, поэтому любой симптом – это повод немедленно обратиться в клинику.

Профилактика калькулезного холецистита сводится к устранению факторов, приводящих к камнеобразованию. Прежде всего, это полный пересмотр питания в пользу здорового меню. Ограничить прием высококалорийных, жареных, жирных и маринованных блюд – уже существенное достижение для сохранения здоровья. Отказ от употребления спиртных напитков, курения – необходим, потому что безопасных доз алкоголя и тем более никотина не бывает.

Нужна организация посильной ежедневной активности – желчнокаменная болезнь развивается у большинства людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Придется отказаться от приема медикаментозных препаратов, БАДов, которые могут повлиять на биохимический состав желчи.

Видео

Источник