Пальпация желчного пузыря при хроническом холецистите

Описание:

Это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезией и дисхолией).

Этиологические факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.

Симптомы:

Больные хроническим холециститом жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40-90 мин после еды, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и поднятия тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя или в наклоне. Часто боль сочетается с сухостью, горьким вкусом во рту, изжогой, тошнотой, отрыжкой воздухом и пищей. У 85% больных боль отличается монотонностью, лишь у 10-15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики. У многих больных наблюдается склонность к запорам вследствие нарушения холереза и часто сопутствующей дискинезии толстой кишки по гипотонически-гиперкинетическому типу.

Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая обнаруживается более чем у 2/3 больных хроническим бескаменным холециститом; менее чем у 1/3 больных наблюдаются атипичные формы.

Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, а также аритмии, чаще типа экстрасистолии, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочного комплекса — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Кишечные формы протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого (с отпечатками зубов) языка, что является отражением застоя в желчном пузыре.

При пальпации живота у больных хроническим холециститом определяются следующие симптомы.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Кера — в области проекции желчного пузыря, расположенной у места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер появляется болезненность при глубокой пальпации во время вдоха.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Грекова-Ортнера-Рашбы — болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Мерфи — осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинноключично — сосцевидной мышцы справа.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Маккензи — гиперестезия кожи живота, в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Шоффара — при проведении вентродорзальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря (симптом характерен для холецистопанкреатита). Тот же симптом описан Захарьиным.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Ляховицкого — боль возникает при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Харитонова — боль при пальпации справа от остистого отростка IV грудного позвонка.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Йонаша — боль при надавливании в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы в затылочной области в зоне проекции затылочного нерва.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Бурчинского I — при глубоком выдохе и натуживании живота в виде «арбуза» возникает болезненность в зоне Шоффара при резком ударе концевыми фалангами пальцев кисти пальпируемой руки.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Бурчинского II — возникновение резкой болезненности в зоне Шоффара в положении больного сидя при пальпации желчного пузыря со стороны спины.

У большинства больных при пальпации край печени на 1-2 см выступает из-под реберной дуги.

Причины возникновения:

Среди основных факторов выделяют: инфекцию (кишечная палочка, кокки, иногда другие микробные факторы); проникновение патогенной флоры в желчный пузырь из кишечника, а также гематогенным и лимфогенным путем из любого очага хронического воспаления (пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит, правосторонний аднексит и др.); заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди), клостридиевый кишечный дисбактериоз.

Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипотонии и атонии; нервно-психические перенапряжения; гиподинамия; нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом); панкреатобилиарный рефлюкс; наследственные факторы; паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз); эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь).

Лечение:

Для лечения назначают:

Показать весь список

В периоды обострения и при затяжном упорном течении целесообразно проводить лечение в стационаре. Консервативное лечение должно быть направлено, прежде всего, на подавление инфекции и воспалительного процесса желчных путях. С этой целью назначают антибиотики, преимущественно широкого спектра действия, которые нужно принимать в течение 1-2 недель в достаточно высоких дозах. Могут быть использованы также сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфаниридазин) и никодин (до 8 г в сутки) самостоятельно или в комбинации с антибиотиками.

Наряду с антибактериальной терапией широко применяют желчегонные препараты типа холеретиков (аллохол, дехолин, холензим, холагон, никодин, циквалон, оксафенамид и ряд лекарственных препаратов растительного происхождения: бессмертник, мята, шиповник, барбарис, кукурузные рыльца др.).

Холекинетики показаны при вялом течении холециститов. Эти препараты, как и лечебное дуоденальное зондирование и тюбажи, должны с известной осторожностью применяться при наличии желчных камней. Назначение желчегонных средств показано при сопутствующих запорах. В то же время некоторые из них, например, сорбит (ксилит), аллохол, а также тюбажи и лечебные дуоденальные зондирования могут иногда вызвать обострение хронических энтероколитов.

Выдающееся место в комплексном лечении хронического холецистита занимают спазмолитики: препараты атропина, папаверин, эуфиллин, нитриты, спазмолитик, амизил, метании и др.

Широкое применение находят также физические методы лечения (тепловые процедуры на область правого подреберья — грелка, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации и др.); диатермия (глубокое прогревание тканей токами высокой частоты и большой силы), токи УВЧ, диадинамотерапия (лечение при помощи диадинамических токов), электрофорез па зону желчного пузыря с препаратами новокаина, папаверина, сульфата магния, ультразвук и др.

Некоторые больные получают облегчение при лечении на бальнеологических курортах с питьевыми минеральными водами (Арзни, Березовские минеральные воды, Боржоми, Джермук, Друскипиикай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Кемери, Миргород, Поляна Квасова, Пятигорск, Саирме, Трускавец, Феодосия, Шира). Лечение можно проводить в специализированных местных санаториях для больных с патологией органов пищеварения.

Направлять па санаторно-курортное лечение можно лишь больных без явных признаков обострения воспаления и активности инфекции, без признаков нарушения оттока желчи (желтуха, водянка желчного пузыря), с достаточно функционирующим желчным пузырем (по данным холецистографии), без выраженного болевого синдрома.

Не оправдано направление па курорты больных, которым показано хирургическое лечение.

При вялом течении болезни с успехом могут применяться бутылочные минеральные воды. Достаточно компенсированным больным с замедленным опорожнением желчного пузыря могут быть полезны дозированная утренняя гимнастика и осторожная лечебная гимнастика с нагрузкой на брюшной пресс.

Посмотреть профильные лечебные заведения

Источник

Симптом Айзенберга.

Айзенберга
с. – иррадиация боли в область желчного
пузыря при постукивании под углом правой
лопатки. Наблюдают при заболеваниях
желчного пузыря.

Симптом
Березнеговского — Ohlecker.

Березнеговского
— Елекера с. – признак острого холецистита:
иррадиация болей в правое предплечье.

Симптом Боткина.

Синоним:
холецисто-коронарный синдром.

Боткина
с. – кардиалгия, наблюдаемая при
холецистите. Проявляется колющей,
схваткообразной болью в области сердца,
левой лопатки и левого плеча, иррадиирующей
из верхней половины живота. Часто
предшествует желчной колике или
сопровождает ее. Могут быть изменения
на ЭКГ.

Симптом Вольского.

Вольского
с. – признак холецистита: болезненность
при легком ударе ребром ладони в косом
направлении снизу вверх по правому
подреберью.

Симптом Захарьина.

Захарьина
с. – признак холецистита: боль при
надавливании или поколачивании в области
желчного пузыря.

Симптом Караваева
– Спектора.

Караваева
– Спектора с. – признак холецистита:
асимметрия пупка – смещение его несколько
кверху и вправо в связи с контрактурой
мышц правой половины живота.

Симптом Караванова,
синоним: симптом кашлевого толчка.

Караванова
с. – определяют при остром холецистите
пальцами правой руки осторожно и
постепенно придавливают область желчного
пузыря (кнаружи от наружного края правой
прямой мышцы живота). Возникающая боль
постепенно затихает (пальцы не отнимают),
после чего больного просят покашлять.
В момент кашля возникает резкая боль в
правой подреберной области, заставляющая
больного рефлекторно отдернуть тело
от руки исследующего.

Симптом Лидского.

Лидского
с. – признак хронического холецистита:
при легкой пальпации в правом подреберье
определяется пониженная сопротивляемость
брюшной стенки по сравнению с левым
подреберьем.

Симптом Ляховицкого.

Феномен мечевидного
отростка.

Ляховицкого
с. – возможный признак холецистита и
желчнокаменной болезни: боль, возникающая
при незначительном давлении на правую
половину мечевидного отростка и при
отведении его кверху.

Симптом Образцова.

Образцова
с. – признак холецистита: боль при
глубокой пальпации при вдохе.

Симптом Сквирского.

Сквирского
с. – признак холецистита: появление
болей в правом подреберье при перкуссии
ребром кисти правее позвоночника, на
уровне Th IX-XI позвонков.

Симптом Федорова.

Федорова
с. – признак закупорки печеночных
протоков: желтуха при естественно
окрашенном кале.

Симптом
Aschoff.

Желчный
пузырь Aschoff.

Ашоффа
желчный пузырь – застойный желчный
пузырь, проявляющийся желчной коликой,
тошнотой, рвотой. Наблюдают при наличии
препятствия оттоку желчи.

Симптом Boas.

Боаса
с. – признак холецистита: участок
гиперестезии в поясничной области.
Болезненность, возникающая при
надавливании пальцем справа от VIII—Х
позвонков на спине.

Симптом Cadenat.

Кадена
с. – используют для дифференциальной
диагностики инвагинации кишки и
аппендицита: частые позывы и жидкие
испражнения у взрослых характерны для
инвагинации кишки.

Симптом Cburvoisier.

Курвуазье с. –
возможный признакзакупорки
общего желчного протока: сильно
увеличенный желчный пузырь у больных
с механической желтухой.

Симптом, Chauffard.

Зона
Chauffard.

Шоффара
с. – наблюдают при заболеваниях желчного
пузыря и поджелудочной железы:
болезненность в зоне Шоффара. Ее
определяют путем деления биссектрисы
верхнего правого угла брюшной стенки,
который образуется двумя взаимно
перпендикулярными линиями, проведенными
через пупок (одна из них срединная линия
тела).

Симптом Ionas.

Йонаша
с. – признак холецистита и желчекаменной
болезни: болезненность при давлении в
затылочной области на месте прикрепления
трапециевидной мышцы, где проходит
затылочный нерв.

Симптом Kehr.

Кера
с. – признакхолецистита: боль
при вдохе во время пальпации правого
подреберья. (Точка Кера: точка,
расположенная на пересечении наружного
края правой прямой мышцы живота и
реберной дуги. Соответствует проекции
желчного пузыря. Болезненная при его
заболеваниях.)

Симптом Miltze r—
Lyeonn.

Мильцера
— Лайона с. – наблюдают при гепатохолецистите:
боль в правой подреберной области после
приема сдобной жирной пищи.

Симптом Murphy.

Симптом Naunyn.

Мерфи
с. – признак патологии желчного пузыря:
равномерно надавливая большим пальцем
руки на область желчного пузыря,
предлагают больному сделать глубокий
вдох; при этом у него “захватывает”
дыхание и отмечается значительная боль
в этой области.

Симптом Гено de
Mussy.

Симптом Георгиевского.

Мюсси
с. – признак поражения желчного пузыря
(часто — острого холецистита): болезненность
при пальпации между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Ortner.

Ортнера
с. – признак заболевания печени и
желчевыводящих путей: поколачивание
краем ладони по правой реберной дуге
вызывает боль.

Симптом Riedel.

Риделя
с. – признак увеличения желчного пузыря
у больных желчнокаменной болезнью: при
незначительном увеличении желчного
пузыря прощупывается долька печени,
находящаяся над пузырем; ее ошибочно
можно принять за желчный пузырь.

Симптом Riesman.

Рисмана
с. – признак холецистита: больного
просят при вдохе задержать дыхание и
краем ладони поколачивают в области
правого подреберья; при воспаленном
желчном пузыре больной испытывает
острую боль.

Симптом
Westphal — Bernhard.

Spasmus
sphincteris Oddi.

Вестфаля
— Бернхарда с. – рентгенологический
признак возможной желчнокаменной
болезни: спастическое состояние сфинктера
Одди.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Желчный пузырь – грушевидное образование, располагающееся справа в нижней части доли печени. Его дно (более толстый край) прилежит к передней стенке брюшины занимая угол между правым и нижним краем ребер. Мышечный слой желчного пузыря состоит из гладких волокон, лежит под серозной оболочкой. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, содержащие слизистые железы. Форма пузыря помимо грушевидной бывает яйцевидной или цилиндрической. Это зависит от степени заполнения его желчью. Положение пузыря определяется размерами печени, колеблется между XI и XII позвонками.

Основная функция органа- место для хранения желчи, выработанной печенью.

Таблица размеров желчного пузыря взрослого человека.

Исходные размеры	Длина ,см	Ширина, см
min	6	5
max	10	5

Показания для пальпации желчного пузыря

Одним из методов диагностики при обследовании больных является ощупывание пациента. Этот действие называется пальпация. Доктор непосредственно контактирует с телом пациента, проводит ощупывание органа и реагирует на отзывы. Диагностирование болезни сопровождается субъективной оценкой и осязательными ощущениями врача. Для специалиста, обладающего большим опытом, не составит труда определить габариты внутреннего органа, форму, расположение, подвижность. Выявить первые признаки патологии.

Здоровый желчный пузырь не пальпируется. Плотное или эластичное новообразование, с правой стороны, занимающее область между нижним краем печени и наружным краем прямой мышцы живота, дает основание для ручного обследования.

Увеличение размеров связывают с гнойным воспалением, водянкой, хроническим (острым) холециститом, раком. Другие показания для проведения пальпации:

тупые боли в правом подреберье;
плохая переносимость жирной пищи («билиарная диспенсия»);
«желчный» понос;
метеоризм;
горечь во рту;
приступообразные острые боли в области печени;
желтушный покров кожи;
ригидность мышц правого подреберья.

Больные испытывают слабость, повышенную раздражимость, плохой сон, нарушение аппетита. Наблюдается субфебрильная температура.

Поверхностную пальпацию следует проводить удаленно от зоны локализации боли. Если она безболезненная, ригидность мышц не обнаруживается, пальпация повторяется более глубоко и интенсивно, перемещаясь к болевому центру.

Техника проведения

Процедура пальпации проводится через три часа после еды или на голодный желудок. Так как исследуемый орган близко расположен к печени, пальпация производится по единой методике.

Классический метод пальпации

Больной принимает позицию сидя, наклонившись вперед. Правая рука обследующего помещается в исходное положение для пальпации: 4 пальца с указательного по мизинец смыкаются вместе, слегка согнув их так, чтобы указательный, средний и безымянный пальцы располагались на одной линии. Руку кладут плоско на правую сторону живота, 2 см ниже печени. Врач указывает: «Сделайте вдох». Рука поднимается вверх вместе с брюшиной. Следующее указание: «Сделайте выдох». Рука проходит вглубь под ребра. После слов: «Сделайте глубокий вдох» пальцы полностью входят в брюшную полость до самого конца вдоха.

При увеличенном желчном пузыре, во время вдоха он опустится вниз, станет прощупываться пальпирующими пальцами. Доктор определяет размер, плотность, болезненность.

Пальпация в положении лежа

Больной расположен на кушетке животом вверх. Специалист старается прощупать желчный пузырь большим пальцем во время вдоха. Печень и желчный пузырь приподнимаются, и палец врача проникает как можно глубже в подреберье.

Очень сложно говорить об эффективности данной диагностики, когда пальпация проводится у больного с мощным мышечным каркасом брюшной полости или толстым жировым слоем.

Болевые точки

Гораздо продуктивнее при пальпации найти болевые точки, чем прощупывать желчный пузырь. Такие точки обнаруживаются на проекции органа, желчных протоков, других местах тела больного:

При симптоме Захарьина обследуемый лежит на спине. Специалист наносит перкуторные удары по животу средним пальцем точно над желчным пузырем. При ощущении боли, закрепляется положительный результат.
Симптом Василенко отличается от предыдущего тем, что простукивание происходит на вдохе. Больной способен чувствовать боль на пике вдоха.

Болезненные ощущения сопровождающие заболевание наблюдаются по всему телу. Давление на X-XII грудные позвонки с правой стороны или простукивание позвоночника на уровне IX-XI позвонков (болевая точка Боаса), сопровождающиеся болезненными ощущениями, говорят о наличии воспалительных процессов правосторонней части брюшной полости.

При коротких ударах ребром руки ниже правой лопатки обследуемый чувствует болезненные ощущения вглубь пространства желчного пузыря (симптом Айзенберга 1).

Болевые симптомы при пальпации проявляются посреди внутреннего края правого бедра (точка Лапинского), на середине горизонтальной линии, проходящей по центру края правой лопатки (точка Харитонова), точка размещенная у правой подколенной ямки, точка на тыле правой стопы. Давление в этих местах производят указательным пальцем.

Болевые приемы

Болевой симптом Кера

Обследуемый лежит на спине. Пальпация проводится большим пальцем правой руки. Вдох. Кожа поверх желчного пузыря перемещается вниз. На выдохе палец смещается к подреберью. На следующем глубоком вдохе палец, сопротивляясь выталкиванию, надавливает на желчный пузырь. При повышенной болезненности симптом Керри положительный.

Врачи рекомендуют немедленную госпитализацию таких больных, так как данный симптом диагностирует острую форму холецистита и дифференцируется с острой формой патологии брюшной полости (язва двенадцатиперстной кишки, аппендицит, почечная колика).

Схожая клиническая картина способна обмануть даже опытных специалистов.

Болевой симптом Образцова-Мерфи

Пальпацию проводят в положении сидя. Врач стоит позади больного. Четыре пальца правой руки при выдохе занимают позицию над проекцией желчного пузыря. Пациент прерывает вдох при достижении пальцами до пузыря. С нарастанием боли на вдохе констатируют положительный симптом.

Болевой симптом Грекова-Ортнера

Пациент лежит. Болезненность при легком поколачивании по краю правой реберной дуги. При этом симптоме обычно сравнивают ощущения от постукивания с обеих сторон тела. Данный симптом диагностирует преимущественно желчекаменную болезнь. Перекрытие камнем желчных протоков вызывает воспалительный процесс. Постукивание по реберной дуге раздражает нервные окончания, расположенные на воспаленных участках протоков, вызывая боль.

Определение болевого симптома Мюсси

Симптом Мюсси- Георгиевского (френикус-симптом) обозначается болезненностью при нажимании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с правой стороны. Пальпацию проводят вторыми пальцами обеих рук надавливая одновременно с правой и левой стороны. Симптом возникает при прогрессивном периоде воспаления. В области ключицы переплетаются нервные волокна сосцевидного типа не только органов области шеи, но и органов, расположенных в области брюшины. При пальпации нервные сплетения начинают раздражаться, локализуясь болью в том месте, где проходит воспалительный процесс.

Положительный френикус-симптом говорит о серьезных патологических изменениях в организме больного.

Все рассмотренные выше симптомы свидетельствуют о наличие холецистита (острого или хронического).

При хроническом течении болезни данные осмотра и пальпации непродуктивны: френикус- симптом, симптомы Ортнера, Мерфи и другие в большинстве случаев совершенно невыражены. За исключением небольших периодов болевых приступов при гипертонической дискинезии. Иногда отмечается умеренная болезненность с правой стороны подреберья.

Выявленные нарушения

Перечень отклонений, обнаруживаемых при пальпации:

Жидкостные образования внутри органа (гной, экссудат).
Острая боль при надавливании.
Нестандартная форма пузыря.
Увеличение размера.
Наличие конкрементов.

При прогрессирующих воспалительных процессах печень несколько увеличена. Ее края становятся плотными и болезненными. Желчный пузырь может не пальпироваться, потому что под действием болезни он сморщивается, развивая рубцово-склерозирующий процесс тканей.

К образованию воспалительного процесса желчевыводящей системы приводят следующие факторы:

изменение рН пузырной желчи;
повышение концентрации Ca в желчи;
повышенная абсорбция желчнокислых солей;
заброс панкреатического сока в желчный пузырь;
выделение перенасыщенной холестерином желчи самой печенью.

Немаловажную роль играет рацион питания (жирная, высококалорийная пища), малоподвижный образ жизни.

Пальпация желчного пузыря не ставит окончательный диагноз. С ее помощь констатируют лишь факт наличия некоего воспалительного процесса. Для уточнения диагноза необходимо сделать УЗИ, сдать ряд анализов.

Видео

Источник