Пальпация и перкуссия печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и желчного пузыря используется только в случае, если для этого имеются диагностические показания. В отличие от этого приема, пальпация печени является обязательным диагностическим приемом при любом обращении пациента за медицинской помощью к врачу терапевту. Ухудшение состояния печени типично для многих заболеваний.

Перкуссия печени как физикальный метод исследования

Границы печени и ее размеры определяют перкуторно по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук. Нижний край легкого частично прикрывает печень, поэтому определяют две верхние границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. В клинической практике обычно определяют границы абсолютной тупости (верхнюю и нижнюю).

Для определения верхней границы перкуссию печени начинают сверху вниз по срединной, окологрудинной, среднеключичной, передне- и среднеподмышечной линиям. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени, которую отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку.

Для определения нижней границы перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхнюю границу, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тим- панический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука.

При физикальном методе исследования определяют три перкуторных размера печени по Курлову:

• Первый размер соответствует размеру печени, от верхнего до нижнего края по правой среднеключичной линии. В норме составляет 9-11 см.
• Второй определяется размером печени, от верхнего до нижнего края по срединной линии. Он составляет 7-9 см.
• Третий размер соответствует расстоянию, определяемому по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. В норме не более 6-8 см.

Пальпация печени

Как правило, для пальпации печени используют метод глубокого погружения Образцова-Стражеско.

Пациент лежит на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами, руки лежат на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц брюшного пресса). Врач садится справа от больного и ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот. В области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, а левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге. Это ограничивает расширение грудной клетки на вдохе и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе врач оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит пациента глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпация нижнего края печени производится обычно на уровне правой среднеключичной линии. При выраженном асците применяют толчкообразную баллотирующую пальпацию. Сомкнутыми II, II
I, IV пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги до ощущения плотного тела — печени. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т.е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»). Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Если размеры печени не изменены, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы вниз, говорит об опущении печени. При увеличении печени вниз смещается только нижняя ее граница. Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) встречается довольно редко, например, при эхинококкозе, метеоризме, беременности.

Помимо размеров оценивают характеристики края печени: гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации.

В норме край печени мягкий, ровный, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Повышение плотности печени возникает при циррозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени. Болезненность наблюдается при воспалительном процессе или растяжении капсулы (например, застойная печень).

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется, он определяется при его увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т.д.) или утолщении его стенок.

Пальпация желчного пузыря производится в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже при увеличении печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Симптомы патологии желчного пузыря

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде округлого образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Существуют симптомы патологии желчного пузыря, которые определяются физикальными методами исследования.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом продолжительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок, которые становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии конкрементов.

Пальпация желчного пузыря в виде гладкого эластичного грушевидной формы образования возможна при обтурации желчного протока (например, камнем или при эмпиеме, водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы — симптом Курвуазье-Терье). Патологические симптомы, возникающие при заболеваниях желчного пузыря:

• симптом Ортнера (появление боли при легком поколачивании ребром ладони по реберной дуге в области проекции желчного пузыря);
• симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря);
• симптом Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха);
• симптом Образцова-Мерфи (возникновение или усиление боли на вдохе после медленного и глубокого погружения кисти в брюшную полость в области правого подреберья на выдохе).

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках. Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром ладони или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX- XI грудных позвонков. Определяется также положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, не определяется.

Печень – это железа пищеварительной системы организма, выполняющая множество функций. Из-за сбоев в ее работе возникают серьезные патологии, в том числе хронические, всего ЖКТ. Проведение пальпации и перкуссии считается начальным этапом диагностики. С помощью этих методов исследования можно определить размер печени, наличие и характер болезненности. На основании этих и других выявленных показателей можно предположить диагноз.

Для чего проводят

Перкуссия и пальпация печени проводятся как один из методов исследования органа при подозрении на различные патологии. Врач может определить изменения в форме, локализации железы, ее подвижность и чувствительность. Такая процедура очень важна, если учитывать значимость печени для организма, здоровья и даже жизни человека.

Основными функциями этого органа являются:

• выработка желчи;
• устранение токсического действия чужеродных веществ, которые проникают в организм чаще всего с некачественными или вредными продуктами, алкоголем;
• обмен белков, жиров, углеводов;
• хранение гликогена – вещества, который отвечает за отсутствие дефицита глюкозы.

Когда нарушается выработка желчи и другие процессы, за которые отвечает печень, страдает вся пищеварительная система. Если вовремя обнаружить первые симптомы проблемы и обратиться к врачу, прощупыванием можно диагностировать наличие воспалительного процесса. После подтверждения диагноза назначается лечение. В результате своевременного обследования можно успешно вылечить большинство болезней, предотвратив изменение их формы в хроническую.

Проведение пальпации

Пальпация печени – это ощупывание руками участка под реберной дугой. Пациент может находиться в положении лежа или стоя, разные методы пальпации требуют разного положения тела. Длительность исследования занимает несколько минут, во время нее дополнительных болезненных ощущений, кроме тех, которые вызваны заболеванием органа и жалобами, на которые человек пришел к врачу, не возникает.

Печень пальпируется лучше остальных внутренних органов благодаря ее свойству свободно перемещаться в брюшной полости при глубоком дыхании.

Пальпация позволяет определить наличие таких заболеваний, как:

• патологии, связанные с нарушением оттока желчи;
• цирроз и другие заболевания, связанные с замещением здоровой ткани печени на соединительную;
• сердечная недостаточность;
• инфекционные заболевания, осложнения которых затронули печень.

Самостоятельно провести прощупывание органа невозможно, несмотря на то что этот метод исследования кажется простым, при его проведении важна правильная постановка рук. Врач знает не только, каким должно быть место локализации печени, но и может оценить состояние других органов брюшной полости.

Техника выполнения

Пальпация печени осуществляется по методу Образцова. Этим профессором было предложено исследовать положение и другие особенности печени путем создания «кармана». Когда пациент делает вдох, в карман опускается печень, а на выходе она выскальзывает из «кармана». Такой простой, но эффективный метод быстро нашел признание среди многих врачей.

Прощупывание по Образцову должно проводиться на пустой желудок, обычно пациента просят не кушать за 3–4 часа до посещения врача.

Во время пальпации пациент должен быть расслабленным.

Врач просит лечь пациента на спину, сложить руки на груди или вытянуть вдоль туловища. Врач располагает руки следующим образом:

• правая рука с согнутыми пальцами на участок с нижней границей печени (определяется предварительно простукиванием);
• левая рука охватывает правую часть подреберья, чтобы большой палец остался сверху, а четыре остальных лежали на задней части низа грудины;
• кончики пальцев правой руки врач надавливает на живот;
• пациент делает глубокий вдох, и печень резко поднимается к пальцам проскальзывая.

В то время, когда печень выходит из «кармана», который образовался в результате правильного положения рук врача и надавливания, она пальпируется. В это время определяется нижний кран органа, его размеры и наличие болевых ощущений. Здоровая печень не будет пальпировать, прощупывается лишь ее нижний край под правой реберной дугой. Если она прощупывается, это свидетельствует об опущении или повышении органа.

Норма и патологические отклонения

Признаками отклонения от нормы являются:

• увеличение или уменьшение размеров органа;
• изменение место нахождения нижнего края и передней поверхности печени;
• сильное пульсирование при нажатии;
• появление дискомфорта, болезненных ощущений.

В норме показатели здоровой печени, которые можно подтвердить при помощи аппаратной диагностики, проведенной после пальпации, такие:

• толщина левой доли – до 8 см, правой – до 12 см;
• высота левой доли – до 10 см, правой – до 12 см;
• косой вертикальный размер для левой доли – до 13 см, для правой – до 15 см.

У детей допустимые показатели нормы зависят от возраста. Печень, как и другие органы пищеварительной системы, увеличивается постоянно, поэтому для каждого года жизни существуют свои показатели. В норме рост печени останавливается к 15 годам, после достижения этого возраста при диагностике применяются допустимые показатели для взрослых.

При пальпации обычно достаточно сделать 2–3 глубоких вдоха, чтобы врач выявил наличие патологических отклонений. Их характер зависит от заболевания органа:

• смещение верхней границы и опущение печени – при гепатите, циррозе, обструкции желчных протоков;
• чрезмерно мягкая на ощупь консистенция – при застойных явлениях;
• неровный, заостренный край, при прикосновении к которому возникает боль – при хроническом гепатите и циррозе;
• фестончатый край – наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
• слишком плотная структура печени, наличие узлов на поверхности – при злокачественной опухоли или метастазов в нем;
• плотная структура и бугристая, неровная поверхность с острой болью при нажатии – при циррозе.

Иногда результаты пальпации, проведенной врачом, являются первым тревожным признаком наличия онкологии. Если обнаружить злокачественную опухоль на ранней стадии, возможно полностью излечить болезнь.

Чтобы выявить эти и другие отклонения, пальпация выполняется постепенно: сначала поверхностная с несильным надавливанием пальцами, затем глубокая – с сильным погружением пальцев внутрь.

Что такое перкуссия печени

Перкуссия печени тесно связна с пальпацией, обычно два эти метода исследования выполняются вместе. Перкуссия представляет собой простукивание органа для определения его границ. Звук при попадании на площадь самой печени более звонкий, а на ее границы – притупленный. Для простукивания можно использовать либо только пальцы, либо специальный молоточек.

Исследование размеров печени может проводиться двумя методами:

• непосредственный – простукивание выполняется пальцами, считается менее информативным;
• опосредованный – на место локализации печени кладут специальную пластину.

Метод перкуссии основан на особенностях расположения печени. Для определения ее верхней и нижней границы используются такие линии:

• срединно-ключичная – проходит по центру ключицы в вертикальном направлении;
• окологрудинная – проходит по центру между срединно-ключичной и грудинной;
• передняя подмышечная – проходит вдоль переднего края подмышечной впадины.

Между выявленными крайними точками каждой из трех линий делаются замеры, и вычисляется площадь органа. Затем полученный результат сравнивается с допустимыми показателями и подтверждается либо опровергается наличие отклонений.

Перкуссия по Курлову

Курлов предложил метод вычисления размеров печени, основанный на вычислении пяти точек путем простукивания. Каждая из них расположена на крайних границах органа:

• первая – возле нижнего края пятого ребра;
• вторая – на уровне нижнего края реберной дуги или немного выше;
• третья – на передней срединной линии (на одном уровне с первой точкой);
• четвертая – ниже уровня мечевидного отростка грудины;
• пятая – вдоль левой реберной дуги.

Полученные точки соединяются линиями, затем ее размеры сверяются с показателями нормы.

Методом Курлова также простукивают другие внутренние органы, чтобы определить их размеры, например, селезенку, желчный пузырь. Однако, по сравнению с печенью они намного меньше, поэтому перкуссия особо эффективна при обследовании печени.

Показатели нормы

Всего выделяют три замера, которые сравниваются с показателями нормы. Первый – между 1 и 2 точками, второй – между 2 и 3, третий – между 3 и 4. В таблице ниже приведены допустимые значения, свидетельствующие о том, что на определенном участке размеры печени не увеличены:

Однако, что касается перкуссии у детей, то для каждого возраста имеются свои допустимые показатели, поэтому данные в таблице считаются усредненными.

Диагностика после объективного обследования

Если в результате пальпации и перкуссии обнаружены изменения размеров, структуры, других особенностей печени, необходимо провести дальнейшее обследование. Оно включает в себя лабораторную и аппаратную диагностику.

К лабораторным исследованиям относят:

• Исследование пигментного обмена. Проверить функциональность печени можно, исследовав количество и качество билирубина. Его исследуют как в крови, так и в моче больного.
• Определение количества желчных кислот. Если их присутствие в желчи значительно превышает норму, это свидетельствует о нарушениях желчного оттока.
• Исследование белкового обмена. Одной из главных функций печени является нормализация белкового обмена. Если в нем обнаружен сбой, значит, орган со своей работой не справляется.

Среди лабораторных исследований также актуальны вычисление экскреторной функции печени, сывороточных ферментов, холинэстеразы.

Из аппаратных методов диагностики обычно назначают:

• УЗИ – информативный, безопасный метод исследования органа, с помощью которых выявляется большинство отклонений, остальные методы назначаются, если остаются вопросы после проведения этого;
• КТ и МРТ – чаще назначаются при подозрении на новообразования;
• биопсия – назначается для определения доброкачественности или злокачественности опухоли, или при скрытом гепатите типа В.

Какие методы назначить пациенту после пальпации и перкуссии, решает врач. При этом он учитывает предварительный диагноз, состояние пациента, степень болевого синдрома.

Таким образом, пальпация и перкуссия – это два схожих метода исследования печени. Первый – применяется для определения ее размеров, структуры, второй – предпочтителен для определения только размеров. Однако их результаты не являются основанием для постановки диагноза. Требуется комплексная лабораторная и инструментальная диагностика, после проведения которой подбирается лечение.