Ошибки при лечении перфоративных язв желудка и дпк
Перфорация
является одним из самых опасных и
распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого
аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости. Перфорация
осложняет течение язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, по
данным различных авторов, в 6—20 % случаев,
отсутствие язвенного анамнеза встречаются
у 5—10 % больных молодого возраста. Среди
больных с прободной язвой мужчины
составляют 95 %. Чаще встречается у лиц
в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2
%.
Перфорация
может наблюдаться в любом возрасте,
даже у новорожденных. Прободение язвы
происходит в любое время года, но чаще
весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями
питания.
Прободение
может произойти в любое время суток.
Факторы,
способствующие прободению язвы:
• употребление
алкоголя;
• обильная
еда;
• физическое
напряжение;
• нервное
перенапряжение (стресс);
• после
зондирования желудка.
Клиника
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
По
мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической
картине прободной гастродуоденальной
язвы целесообразно выделение трех
периодов.
I.
Период «острого живота» (шока или
перфорации). Продолжительность
6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,
является самой легкой для диагностики
и самой благоприятной для лечения при
условии срочной операции.
Боль
— внезапная, жестокая, мучительная.
Каждый больной описывает боль по-своему,
но чаще всего: «Ножом ударило под
ложечку», «страшно кольнуло», «что-то
лопнуло», «удар кинжалом в живот».
Нередко больные говорят, что из-за
непереносимой боли теряли сознание и
падали.
Боли
обычно локализуются в эпигастрии или
правом подреберье, продолжаются 2—3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу
(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).
Осмотр.
Больной лежит на спине или на правом
боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом,
выражение лица испуганное.
Больной
стонет, пульс в первые часы редкий
(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.
В
конце фазы шока брадикардия начинает
сменяться учащением пульса.
Артериальное
давление в течение первой фазы остается
пониженным, но уже через 1,5—2 ч может
нормализоваться. Снижение давления
зависит от быстрого развития и тяжести
перитонита. Неустойчивым оказывается
артериальное давление у пожилых и старых
больных.
Температура
нормальная.
Дыхание
в первой фазе учащено до 25—30 в минуту.
Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в
животе.
После
прободения больной испытывает жажду.
Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижна, не принимает
участия в дыхании, втянута.
Пальпация.
Прикосновение к животу вызывает
значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к
средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки,
«мышечная защита».
Пальпация
напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина—Блюмберга относятся к самому
начальному периоду, позже по мере
изменения клинической картины изменяется
и степень напряжения, и зона выявления
симптома Щеткина—Блюмберга.
При
перкуссии живота определяется сильная
болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить
исчезновение печеночной тупости,
тимпанит, высокий коробочный звук над
печенью.
Этот
симптом вызван тем, что в момент прободения
язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную
полость выходит не только жидкое
содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся
кверху. Воздух располагается под
диафрагмой, над печенью.
Чем
больше воздуха проникло в брюшную
полость, тем более отчетливым будет
этот симптом. Но отсутствие этого
симптома ни в коем случае не может
служить основанием для исключения
прободения. В более поздний период при
перкуссии живота определяется притупление
в отлогих частях.
При
исследовании прямой кишки пальцем
определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин,
прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).
II.
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),
улучшения.
Именно в этой фазе особенно часты
диагностические ошибки, из-за которых
больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют
«предательской».
Острейшие,
нестерпимые боли уменьшились, стали не
такими резкими.
Больной
как бы приходит в себя, ему начинается
казаться, что еще немного — и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже.
Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчиво. Процесс в брюшной
полости продолжается и распространяется,
о чем свидетельствуют многие признаки.
Через 5—6 ч температура поднимается до
37,5—38 °С.
Чем
больше времени прошло, тем чаще пульс,
тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой
(«ножницы»).
Артериальное
давление понижается. Дыхание учащенное,
язык становится сухим.
Отмечается
вздутие живота.
При
пальпации — отчетливая ригидность, но
уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области
не меньше, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.
III.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся
глаза, синюшность губ, лица, частое и
поверхностное дыхание, жажда, непрерывная
боль в животе. Скорость развития
перитонита зависит от количества
желудочного содержимого, его кислотности,
вида бактерий, величины прободного
отверстия, локализации, возраста,
сопутствующей патологии.
Температура
тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого
наполнения. Артериальное давление
понижено.
Вздутый,
напряженный, болезненный живот.
Положительные симптомы раздражения
брюшины.
У
некоторых больных удается выявить
предшествующую прободению предперфорационную
симптоматику, характеризующуюся
значительным усилением боли под ложечкой
и тошноты, появлением рвоты. Названные
симптомы являются свидетельством
обострения воспалительного процесса
в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство предрасполагает к
возникновению прободения. Способствующим
этому осложнению обстоятельством служит
повышение внутрижелудочного давления,
обусловленного рвотой и физическим
напряжением.
Известны
случаи язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки («немая»
язва), впервые проявляющейся прободением.
Мнение об отсутствии язвенного анамнеза
отражает не истинную частоту «немых»
язв, а частоту неумело собранных данных.
В
3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи
атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на его
задней стенке).
Содержимое
желудка поступает не в свободную брюшную
полость, а забрюшинно или в сальниковую
сумку. Не наблюдается сильных болей и
резкого напряжения брюшной стенки, как
при типичной форме. Только в случаях
гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.
Диагностические
ошибки обычно встречаются при атипичных
перфорациях, прикрытых. Ошибки являются
следствием поверхностно собранного
анамнеза, небрежного обследования
больного, неумения сопоставлять данные
анамнеза и симптомы.
Прикрытые
перфорации гастродуоденальных язв
встречаются в 5 % случаев.
Прободное
отверстие прикрывается комком пищи или
же вследствие приклеивания соседних
органов (печени, желчного пузыря,
поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных
условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождение его на задней стенке желудка
или двенадцатиперстной кишки, пустом
или незначительно наполненном желудке.
Начало
заболевания ничем не отличается от
прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15—30 мин, а затем развитие
заболевания обрывается. Отмечается
только напряжение брюшной стенки на
ограниченном участке и болезненность.
Помимо
возобновления заболевания (прободение),
возможно образование гнойника в области
прикрытой перфорации, который может
привести к разлитому перитониту.
Диагностика
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
• Анамнез
заболевания (язвенный).
• Клиника.
• Обзорная
рентгеноскопия или рентгенография
брюшной полости в вертикальном положении
пациента или в положении на левом боку
(латерография).
• Рентгенологическое
исследование у 70 % больных обнаруживает
присутствие свободного газа в брюшной
полости, под правым куполом диафрагмы.
• Пневмогастрография
или введение контрастного вещества
через зонд в желудок, после чего
выполняется обзорная рентгенография
брюшной полости. Выявление на рентгенограмме
газа под диафрагмой или контрастного
вещества в свободной брюшной полости
указывает на перфорацию язвы.
• Фиброгастродуоденоскопия.
При прикрытых перфорациях внутрижелудочное
нагнетание воздуха во время
фиброгастродуоденоскопии способно
спровоцировать появление воздуха под
диафрагмой, а также способствовать
выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в
животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.
• Лапароцентез
по методике шарящего катетера для
выявления перитонита, выпота в брюшной
полости.
• Проведение
диагностической пробы Неймарка (2—3 мл
экссудата из брюшной полости и 4—5 капель
10%-ной йодной настойки).
• Если
в жидкости имеется примесь желудочного
содержимого, то под воздействием йодной
настойки она приобретает темное
грязно-синее окрашивание (из-за остатка
крахмала).
• Лапараскопия,
которая позволяет обнаружить признаки
перитонита
• Из
дополнительных методов исследования
для исключения заболеваний сердца
произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.
Лечение
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
Методом
лечения больных с прободными
гастродуоденальными язвами является
хирургический.
Целью
оперативного вмешательства является
прекращение сообщения полости желудка
с брюшной полостью и санация последней.
В
мировой литературе описано около 40
способов и их модификаций лечения
прободных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако к хирургическому лечению
следует подходить дифференцированно,
то есть к дуоденальной язве один подход,
к желудочной — другой.
Важная
роль отводится промежутку времени с
момента перфорации до начала выполнения
хирургического вмешательства. Возраст
пациента и его состояние также играют
определенную роль в выборе метода
операции.
На
определение степени операционного
риска у больного способна влиять
сопутствующая соматическая патология
и степень ее выраженности; профессиональная
подготовка хирурга.
В
ходе проведения операции большое
значение придается тяжести и
распространенности перитонита.
При
прободных язвах используются 3 вида
операций:
• резекция
язвы;
• резекция
желудка;
• органосохраняющие
операции в сочетании с ваготомией.
Показания
к ушиванию язвы
• Лица
молодого возраста со «свежей» язвой
без морфологических признаков хронического
и язвенного стеноза.
• При
распространенных формах перитонита.
• При
высокой степени операционного риска
(преклонный возраст, тяжелая сопутствующая
патология).
• Более
6 ч с момента перфорации.
В
связи с тем, что после ушивания прободной
язвы более чем у половины больных
наблюдается прогрессирование язвенной
болезни, отмечается значительное
количество осложнений, предпочтительнее
операции радикального характера
(антрумэктомия, или иссечение язвенного
дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания
к резекции желудка при перфоративной
язв
• Срок
с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие
в анамнезе длительного язвенного
процесса.
• Отсутствие
тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение
на малигнизацию, стеноз, кровотечение,
пенетрацию.
Показания
к органосохраняющим операциям
• Молодой
возраст.
• Отсутствие
распространенности перитонита.
• Сочетание
перфорации и кровотечения.
• Перфорация
передней стенки пилородуоденального
канала при отсутствии большого язвенного
инфильтрата, переходящего на окружающие
органы.
Ваготомия
с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При
язве двенадцатиперстной кишки (передняя
стенка) или пилорического отдела, не
сопровождаемой большим инфильтратом,
рубцовой деформацией.
• При
сочетании перфорации и кровотечения,
стенозе, пенетрации.
Дренирующие
операции: пиропластика;
гастродуодепиропластиканостомия;
гастродуоденостомиягастроеюностомия.
Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
II. Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».
Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.
Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного — и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С.
Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).
Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.
Отмечается вздутие живота.
При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.
При прободных язвах используются 3 вида операций:
• резекция язвы;
• резекция желудка;
• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.
Показания к ушиванию язвыПоказания к ушиванию язвы
• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.
• При распространенных формах перитонита.
• При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).
• Более 6 ч с момента перфорации.
В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания к резекции желудка при перфоративной язвПоказания к резекции желудка при перфоративной язве
• Срок с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.
• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.
Показания к органосохраняющим операциям
• Молодой возраст.
• Отсутствие распространенности перитонита.
• Сочетание перфорации и кровотечения.
• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.
Ваготомия с иссечением язвы и пиВаготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.
• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.
Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия.
Лечебно-тактигастроеюностомияческие ошибки
• На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным.
• Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией.
Поздняя госпитализация (позднее 6—24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни.
Причины ошибок разнообразны:
• поверхностное ознакомление с анамнезом;
• недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача на дому и в поликлинике;
• случаи атипичных перфораций;
• прикрытые перфорации;
• изменения в клинической картине, которые связаны со временем, прошедшим от начала заболевания.
Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв.
Своевременно поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами.
Ïåðâîå ñîîáùåíèå î ïðîáîäíîé ÿçâå æåëóäêà ïðèíàäëåæèò Grossius (1695).  ïîñëåäóþùåì î ïåðôîðàöèè ÿçâû æåëóäêà ïèñàëè Baille (1794), Gerard (1803), Traves (1816), Ôåäîð Óäåí (1816) è äð. Traves, îïèñûâàÿ ïðîáîäíóþ ÿçâó, âûäåëÿë äâà ãëàâíûõ ñèìïòîìà ýòîãî çàáîëåâàíèÿ: âíåçàïíóþ ðåçêóþ áîëü â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè è íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. ßðêî îïèñàë êëèíèêó ïåðôîðàöèè Ôåäîð Óäåí â òðàêòàòå «Àêàäåìè÷åñêèå ÷òåíèÿ î õðîíè÷åñêèõ áîëåçíÿõ»: «Ïðè ïðîäûðÿâëèâàíèè æåëóäêà áîëüíîãî îáúåìëåò òîñêà, ñîïðîâîæäàåìàÿ âîð÷àíèåì â áðþõå, êèñëîé âîíþ÷åé îòðûæêîé, ðâîòîé, çàïîðîì, â ÷ëåíàõ ñëàáîñòü, ëèöî áëåäíî, êîíå÷íîñòè ñëàáåþò, ãîðåñòü òåðçàåò äóøó áîëüíîãî. Ê òîìó æå ïðèñîâîêóïëÿåòñÿ õîëîäíûé ïîò, èêîòà, áîëè â ñïèíå, êîè ïðåêðàùàþòñÿ òîëüêî ñî ñìåðòüþ».
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðîáîäíîé ÿçâû íà÷àëî ðàçâèâàòüñÿ â êîíöå XIX âåêà. Ìíîãî â ýòîì íàïðàâëåíèè ðàáîòàë Miculicz, âûïîëíèâøèé â 1880 ã. ïåðâîå óøèâàíèå ïðîáîäíîé ÿçâû è íàñòîé÷èâî ïðîèçâîäèâøèé ýòó îïåðàöèþ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âñå 30 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ èì äî 1892 ã., ïîãèáëè.  1892 ã. Heussner âûïîëíèë ñ óñïåõîì îïåðàöèþ óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû.  Ðîññèè ýòó îïåðàöèþ âïåðâûå îñóùåñòâèë Ð. X. Âàíàõ (1897). Â. À. Îïïåëü (1896) ïðåäëîæèë äëÿ çàêðûòèÿ ïåðôîðàöèîííîãî îòâåðñòèÿ ïðèìåíÿòü ñàëüíèê íà íîæêå. Îäíîâðåìåííî âåëèñü ïîèñêè áîëåå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû.  1902 ã. Keerly âïåðâûå è ñ óñïåõîì ïðîèçâåë ðåçåêöèþ æåëóäêà ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå. Ïîèñêè ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû ïðîäîëæàþòñÿ è â íàøè äíè. Tayior (1946) âíåäðèë â ïðàêòèêó êîíñåðâàòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïðîáîäíûõ ÿçâ ñ ïîñòîÿííîé àêòèâíîé àñïèðàöèåé æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ïðåäëîæåííûé Lane (1931) è Wangensteen (1935). Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, 1968) ïðåäëîæèëè ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå âàãîòîìèþ ñ ïèëîðîïäàñòèêîé è èññå÷åíèåì ÿçâû.
Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòè ïåðñòíîé êèøêè ñîñòàâëÿåò îêîëî 1,5% ñðåäè îñòðûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. ×àñòîòà ýòîãî îñëîæíåíèÿ ó áîëüíûõ ÿçâîé êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 5—15%. Êàê ïðàâèëî, îñëîæíåíèå âîçíèêàåò â ìîëîäîì âîçðàñòå — ìåæäó 20 è 40 ãîäàìè, ïðè÷åì ó ìóæ-÷èí â 7—8 ðàç ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí.
Êëàññèôèêàöèÿ ïðîáîäíûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ îñíîâàíà íà ñëåäóþùèõ ïðèíöèïàõ [Ñàâåëüåâ Â. Ñ. è äð., 1976]:
1. Ïî ýòèîëîãèè: ÿçâåííûå è ãîðìîíàëüíûå.
2. Ïî ëîêàëèçàöèè:
à) ÿçâû æåëóäêà:
ìàëîé êðèâèçíû;
ïåðåäíåé ñòåíêè;
çàäíåé ñòåíêè;
á) ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè:
ïåðåäíåé ñòåíêè;
çàäíåé ñòåíêè.
3. Ïî òå÷åíèþ:
à) ïðîáîäåíèå â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü;
á) ïðîáîäåíèå ïðèêðûòîå;
â) ïðîáîäåíèå àòèïè÷íîå.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.
Ñîïóòñòâóþùèìè ïåðôîðàöèè ìîìåíòàìè ÿâëÿþòñÿ ïðèåì àëêîãîëÿ, ïåðåïîëíåíèå æåëóäêà ïèùåé, ÷ðåçìåðíîå ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, òðàâìà. îòðèöàòåëüíûå ýìîöèè.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïåðôîðàöèÿ âîçíèêàåò áåç ïðåäøåñòâóþùèõ ïðèçíàêîâ, ñðåäè ïîëíîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Ïîäîáíûå ñëó÷àè îáúÿñíÿþò îñòðûìè íåéðîäèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ñòåíêå îðãàíà.  áîëüøèíñòâå æå ñëó÷àåâ ïåðôîðàöèè ïðåäøåñòâóåò íåêîòîðûé ïåðèîä îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ.
Ïåðôîðàöèÿ âîçíèêàåò â ãëóáîêèõ ñâåæèõ è ñòàðûõ ÿçâàõ. Íàèáîëåå ÷àñòî ïåðôîðèðóþò ÿçâû íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðèâðàòíèêà è ìàëîé êðèâèçíå æåëóäêà, ðåæå âñåãî — ÿçâû êàðäèè. Îòìå÷àåòñÿ ÿâíîå ïðåîáëàäàíèå ïåðôîðàöèé ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (60—70%). Ñî÷åòàíèå ïåðôîðàöèè ñ êðîâîòå÷åíèåì íàáëþäàåòñÿ ðåäêî (îêîëî 1%), òàê êàê ïðîáîäåíèå âîçíèêàåò â èñòîí÷åííîì íåêðîòèçèðîâàííîì ó÷àñòêå ñòåíêè îðãàíà. Ðàçìåðû ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ âàðüèðóþò â øèðîêèõ ïðåäåëàõ. Êðàÿ ïåðôîðàöèè, êàê ïðàâèëî, óòîëùåíû, îìîçîëåíû, èíôèëüòðèðîâàíû, ëåãêî ïðîðåçàþòñÿ.  îñíîâå äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé êðàåâ è äíà ÿçâû ëåæàò, âåðîÿòíî, ïðîãðåññèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñòåíêàõ ìåëêèõ àðòåðèé, òðîìáîç è èøåìè÷åñêèé ïåðèàðòåðèàëüíûé íåâðèò.
Äèàãíîç ïðîáîäíîé ÿçâû îñíîâûâàåòñÿ íà êëèíè÷åñêèõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ.
Âñå ïðèçíàêè ïðîáîäíîé ÿçâû À. Ìîíäîð (1938) ðàçäåëèë íà 2 ãðóïïû:
1) ãëàâíûå ñèìïòîìû — áîëü, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ÿçâåííûé àíàìíåç;
2) ïîáî÷íûå ñèìïòîìû, êîòîðûå äåëÿòñÿ íà ôóíêöèîíàëüíûå, ôèçè÷åñêèå è îáùèå.
Âíåçàïíàÿ ðåçêàÿ áîëü â æèâîòå, êîòîðóþ ñðàâíèâàþò ñ áîëüþ îò óäàðà êèíæàëîì, ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ïðèçíàêîì ïðîáîäíîé ÿçâû. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ âíà÷àëå â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, à çàòåì áûñòðî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî âñåìó æèâîòó. Îíà áûâàåò íàñòîëüêî ñèëüíîé, ÷òî áîëüíîé ïîêðûâàåòñÿ õîëîäíûì ïîòîì, áëåäíååò, ïàäàåò. Èíîãäà áîëü îòäàåò â îáëàñòü êëþ÷èöû èëè ëîïàòêó (ñèìïòîì Ýëåêåðà), â ïðàâóþ — ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé â ïèëîðîäóîäåíàëüíîé çîíå, â ëåâóþ — ïðè ÿçâå ñâîäà è òåëà æåëóäêà. Ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâ çàäíåé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, êîãäà æåëóäî÷íîå ñî-äåðæèìîå ïîïàäàåò â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó èëè ñàëüíèêîâóþ ñóìêó, áîëåâîé ñèíäðîì âûðàæåí íåçíà÷èòåëüíî. Ýòà ôîðìà ïðîáîäåíèÿ, ïî äàííûì Ä. Ï. ×óõðèåíêî è ñîàâòîðîâ (1968), ñîñòàâëÿåò 0,12%.
Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì, êîòîðûé âðà÷ íàõîäèò ïðè ïàëüïàöèè, à èíîãäà è îòìå÷àåò âèçóàëüíî. Ýòîò ïðèçíàê áûâàåò íàñòîëüêî ñèëüíî âûðàæåí, ÷òî æèâîò ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå íàçûâàþò äåðåâÿííûì èëè äîñêîîáðàçíûì. Íàïðÿæåíèå ìûøö ìîæåò îòñóòñòâîâàòü ó ñòàðèêîâ ñ äðÿáëîé áðþøíîé ñòåíêîé, ó òó÷íûõ ëþäåé èç-çà òîëñòîãî æèðîâîãî ñëîÿ, ó áîëüíûõ ñ ðàçëèòûì ïåðèòîíèòîì
âñëåäñòâèå ïàðåòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ êèøå÷íèêà, à òàêæå ïðè àòèïè÷íûõ ïåðôîðàöèÿõ.
ßçâåííûé àíàìíåç äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå. Ïðàâèëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç ïîçâîëÿåò îáû÷íî óñòàíîâèòü ó áîëüíîãî íàëè÷èå «æåëóäî÷íûõ» æàëîá. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ÿçâåííûé àíàìíåç îòñóòñòâóåò, ïðîáîäåíèå íàñòóïàåò ñðåäè ïîëíîãî çäîðîâüÿ — «íåìàÿ» ïåðôîðàöèÿ, ÷àñòîòà êîòîðîé êîëåáëåòñÿ îò 2% äî 37,2% (Ñ. Ñ. Þäèí, Ä. Ï. ×óõðèåíêî). Èç àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ öåííûì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïðîäðîìàëüíûõ ÿâëåíèé: óñèëåíèÿ áîëåé â æèâîòå, îçíîáîâ, ñóáôå-áðèëüíîé òåìïåðàòóðû, òîøíîòû, ðâîòû, óñèëåíèÿ çàïîðîâ.
Ê ôóíêöèîíàëüíûì ïðèçíàêàì Ìîíäîð îòíîñèò ðâîòó, çàäåðæêó ñòóëà, ãàçîâ è ñèëüíóþ æàæäó. Ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðàííÿÿ è ïîçäíÿÿ ðâîòà. Ðàííÿÿ ðâîòà íàñòóïàåò ñðàçó ïîñëå ïåðôîðàöèè è íîñèò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð, ïîçäíÿÿ — âîçíèêàåò â ñòàäèè ïåðèòîíèòà, êîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïàðåç æåëóäêà è êèøå÷íèêà. Íåðåäêî ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå îòìå÷àåòñÿ è ñèëüíàÿ æàæäà. Íàáëþäàåòñÿ ñóõîñòü ñëèçèñòîé ðòà è ãóá. Áîëüíûå ìíîãî ïüþò, íî íå ìîãóò óòîëèòü æàæäó.
Ôèçè÷åñêèå ïðèçíàêè îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè îñìîòðå, ïàëüïàöèè, ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè.
Ïðè ïåðêóññèè â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ óñòàíîâèòü íàëè÷èå æèäêîñòè è ãàçà â ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ñèìïòîì èñ÷åçíîâåíèÿ ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî {äî 86%), îñîáåííî, êîãäà çîíà ïðåäïå÷åíî÷íîãî òèìïàíèòà ïåðåìåùàåòñÿ ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî. È. Ô. Ñïèæàðíûé îïðåäåëÿë çîíó âûñîêîãî òèìïàíèòà ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì. Å. À. Øåôòåð (1944) è È. Ô. Øïèöûí (1946) îïèñàëè «ñèìïòîì ïëåñêà», âûÿâëÿåìûé ïðè ïåðêóðññèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ ñèìïòîì Þäèíà — ßêóøåâà, êîãäà ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îùóùàåòñÿ òîë÷îê ãàçîâ, ïðîíè-/•êàþùèõ ÷åðåç ïðîáîäíîå îòâåðñòèå.
Ê îáùèì ïðèçíàêàì îòíîñÿòñÿ ñîñòîÿíèå ïóëüñà, äûõàíèÿ, òåìïåðàòóðà.
 ïåðâûå ÷àñû ïåðôîðàöèè ïóëüñ îáû÷íî çàìåäëåí, ïðè íàðàñòàíèè ÿâëåíèé ïåðèòîíèòà îí ó÷àùàåòñÿ. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ çàòðóäíåííîå ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå, ÿâëÿþùååñÿ ðàííèì ïðèçíàêîì ïðîáîäíîé ÿçâû. Òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ çàâèñèò îò ïåðèîäà è òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðîáîäíîé ÿçâû ìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è èíôèöèðîâàíèÿ áðþøèíû, íà÷èíàÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðåçêèõ áîëåé (ïåðèîä øîêà), ïåðèîäà ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ, èëè «ïðåäàòåëüñêîãî» ïåðèîäà, è êîí÷àÿ ïåðèîäîì ïðîãðåññèðóþùåãî ïåðèòîíèòà.
Ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà êëèíèêå ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè (perforatio tecta), îïèñàííîé âïåðâûå â 1912 ã. À. Øíèöëåðîì, óêàçàâøèì ïðè ýòîì’ íà âîçìîæíîñòü çàêðûòèÿ îòâåðñòèÿ â æåëóäêå èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ñîñåäíèìè îðãàíàìè, ôèáðèíîì, ÷àñòèöåé ïèùåâûõ ìàññ. Ïðèêðûòûå ïåðôîðàöèè âñòðå÷àþòñÿ â 5—8% ñëó÷àåâ (Â. Â. Îðíàòñêèé, 1952). Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â òàêèõ ñëó÷àÿõ ìåíÿåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ ìåíåå ÿñíîé. Ïîñëå õàðàêòåðíîãî íà÷àëà ïðîèñõîäèò ïðèêðûòèå îòâåðñòèÿ è îãðàíè÷åíèå ïðîöåññà.  ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ïîïàäàåò ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè è âîçäóõà. Áîëè è íàïðÿæåíèå ìûøö ïîñòåïåííî óìåíüøàþòñÿ, à ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Õàðàêòåðíîé êëèíè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè ÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå äëèòåëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ïîëîñòè â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà ïðè îáùåì õîðîøåì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî (ñèìïòîì Ðàòíåðà—Âèêêåðà). Äèàãíîñòèêà òàêèõ ïåðôîðàöèé áûâàåò òðóäíîé, ïîýòîìó ïðè ïîäîçðåíèè íà ïðèêðûòóþ ïåðôîðàöèþ ïîêàçàíî ñðî÷íîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Åùå áîëåå òðóäíà äèàãíîñòèêà àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè (ïåðôîðàöèÿ â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó).  òàêîì ñëó÷àå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êëèíèêà ñåïòè÷åñêîãî ïðîöåññà â çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå.
Áîëüøóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå ïðîáîäíûõ ÿçâ îêàçûâàåò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
 ðÿäå çàðóáåæíûõ êëèíèê, â ÷àñòíîñòè â êëèíèêå Ìàóî, â çàòðóäíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóåòñÿ ïíåâìîãàñòðîãðàôèÿ, î êîòîðîé óïîìèíàë åùå â 1940 ã. de Bakey.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå âîçäóõà íå âûÿâëÿþò, ÷åðåç òîíêèé æåëóäî÷íûé çîíä ââîäÿò 200— 500 ìë âîçäóõà, íåìåäëåííî ïîâòîðÿþò ñíèìêè, à çàòåì îòñàñûâàþò âîçäóõ (Baker, Bearhs, 1961).
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
1) ïåðôîðàöèÿ ðàêà æåëóäêà;
2) îñòðûé ïàíêðåàòèò;
3) àïïåíäèöèò;
4) ìåçåíòåðàëüíûé òðîìáîç;
5) ðàññëàèâàþùàÿ àíåâðèçìà;
6) ïî÷å÷íàÿ êîëèêà;
7) èíôàðêò ìèîêàðäà;
8) ñïîíòàííûé ðàçðûâ ïèùåâîäà;
9) íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ëå÷åíèå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ. Èçâåñòíî áîëåå ÷åì 30 ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû. Èç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïðåäëîæåííûõ îïåðàöèé íàøëè ïðèìåíåíèå ïðîñòîå óøèâàíèå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ, çàêðûòèå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ ñàëüíèêîì íà íîæêå, ïåðâè÷íàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà.
Òàê êàê ãëàâíîé çàäà÷åé õèðóðãà ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå ÿâëÿåòñÿ ñïàñåíèå æèçíè áîëüíîãî, à îáùåå ñîñòîÿíèå è ìåñòíûå èçìåíåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ÷àñòî íå ïîçâîëÿþò ïðîèçâåñòè ðàäèêàëüíîå âìåøàòåëüñòâî, îñíîâíîé îïåðàöèåé, ïî íàøåìó ìíåíèþ, äîëæíî áûòü óøèâàíèå ïðîáîäíîé ÿçâû. Ìû ñ÷èòàåì åãî ïîêàçàííûì ïðè íàëè÷èè ñâåæåé, «íåìîé», îñòðîé ÿçâû; ïðè äàâíîñòè ïðîáîäåíèÿ ñâûøå 6—12 ÷àñîâ; åñëè îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ.
Ìû îòìå÷àåì ñëåäóþùèå ïîêàçàíèÿ ê ïåðâè÷íîé ðåçåêöèè ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå.
1. Íàëè÷èå àáñîëþòíûõ ïîêàçàíèé ê ðåçåêöèè (ñòåíîç ïðèâðàòíèêà, ïîäîçðåíèå íà ìàëèãíèçàöèþ ÿçâû, ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå).
2. Íàëè÷èå îòíîñèòåëüíûõ ïîêàçàíèé ê ðåçåêöèè æåëóäêà (ïåíåòðèðóþùèå, êàëëåçíûå ÿçâû, ÿçâû àíòðàëüíîãî îòäåëà è áîëüøîé êðèâèçíû, ïîâòîðíî êðîâîòî÷àùèå ÿçâû, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ðàíåå ïðîâåäåííîãî â òå÷åíèå 3—5 ëåò, ïîòåðÿ òðóäîñïîñîáíîñòè) ïðè óñëîâèè, ÷òî âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè íå ïðåâûøàåò 6 ÷àñîâ (ïðè ïðîáîäåíèè ñâûøå 6 ÷àñîâ òîëüêî â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ïåðèòîíèòà); ïðè íàëè÷èè îïûòíîãî õèðóðãà è òåõíè÷åñêè îñíàùåííîé îïåðàöèîííîé; îòñóòñòâèè òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è áîëüøîãî âûïîòà â áðþøíîé ïîëîñòè.
Âàæíûì ìîìåíòîì ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïðîáîäíîé ÿçâû ÿâëÿåòñÿ òóàëåò áðþøíîé ïîëîñòè.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïðèìåíåíèè ìåòîäà Òåéëîðà ìîæåò ðàçâèòüñÿ òÿæåëûé ïåðèòîíèò, òàê êàê íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ïðèêðûòèå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ ñàëüíèêîì èëè ñîñåäíèì îðãàíîì. Áîëüøèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè êîððåêöèè ðàññòðîéñòâ âîäíî-ñîëåâîãî è êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ðàâíîâåñèÿ. Ïîýòîìó â íàøåé ñòðàíå ýòîò ìåòîä íå ïîëó÷èë ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Åäèíñòâåííûì ïîêàçàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ ýòîãî ìåòîäà ìîæåò áûòü, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïåðôîðàöèÿ îñòðîé ÿçâû ó áîëüíûõ ïîñëå ðàçëè÷íûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ èëè ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé îñíîâíîé ïàòîëîãèè (òÿæåëûå îæîãè, èíôàðêò ìèîêàðäà è ò. ä.), êîãäà èç-çà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ëàïàðîòîìèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà.
