Операция рак желудка в пожилом возрасте
Из этой статьи вы узнаете:
Как проявляется рак желудка у пожилых людей
Каковы причины возникновения рака желудка у пожилых людей
Какие есть способы диагностики рака желудка у пожилых людей
Как лечить рак желудка у пожилых людей
Сколько живут пациенты с диагнозом рак желудка
Рак желудка у пожилых людей – злокачественное новообразование, появляющееся из клеток эпителиальной ткани желудка. Это заболевание занимает первое место в числе иных онкологических заболеваний в России. В возрастной группе от 60 до 80 лет наиболее часто рак желудка диагностируется у мужчин, после 80 лет половые различия на частоте заболеваемости перестают сказываться.
Как проявляется рак желудка у пожилых людей
К сожалению, каких-то определенных симптомов, характерных исключительно для рака желудка у пожилых людей не существует. Болезнь имеет схожую симптоматику с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Больной может жаловаться как на нарушение функций органов ЖКТ, так и на общее недомогание.
Можно выделить следующие основные формы рака желудка у пожилых людей:
в первом случае преобладают местные желудочные симптомы: снижается аппетит, может возникнуть полное отвращение к пище, больные жалуются на расстройство желудка, чувство тяжести, вздутие живота, нарушения стула, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, в том числе с примесью крови;
во втором случае, на передний план выходят нарушения общего состояния здоровья (зачастую они бывают самыми первыми признаками болезни): слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, понижение работоспособности и др.;
«маскированный» рак, который скрывается за симптоматикой иных заболеваний;
рак, протекающий бессимптомно.
На проявление симптоматики оказывает влияние расположение опухоли.
Если новообразование располагается в районе нижнего пищеводного сфинктера (кардиальная локализация), больной может ощущать затруднения при глотании, срыгивание. Расположение опухоли в районе тела желудка характеризуется в большей степени диспепсическими явлениями. Пилорическая локализация рака проявляется нарушениями проходимости в выходном отделе желудка (рвота, чувство наполненности в эпигастральной области, частые отрыжки и др.).
Для диагностирования рака желудка у пожилых людей при наружном обследовании необходимо обратить внимание на следующие признаки: повышенная температура тела, увеличенные лимфоузлы в надключичной ямке слева, в левой подмышечной впадине, понижение массы тела. Пальпация живота проводится не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении пациента. Обнаружив опухоль в районе желудка, в первую очередь требуется исключение новообразований соседних органов – печени, кишечника, селезенки, поджелудочной железы. Также не стоит забывать, что для пожилых людей величина опухоли не свидетельствует о стадии заболевания, поскольку с возрастом развитие опухолевого процесса замедляется, метастазы появляются позже.
Почему возникает рак желудка у пожилых людей
Причиной возникновения раковых новообразований является мутация ДНК, клетки органов и тканей продолжают бесконтрольно расти и делиться, в результате чего образуются опухоли.
В настоящее время до конца не изучены причины возникновения мутаций, которые приводят к перерождению клеток в злокачественные. Вместе с тем проведенные исследования указывают на некоторые факторы, влияющие на предрасположенность к возникновению рака желудка.
Возраст является одним из факторов риска возникновения рака желудка. В основном, заболевание диагностируется у пожилых людей после 55 лет, средний возраст таких онкобольных – 71 год.
Пол. Частота заболевания раком желудка у мужчин примерно в два раза выше, чем у женщин.
У курящего человека вероятность заболеть раком желудка увеличена в два раза по сравнению с некурящим. Дело в том, что в процессе курения часть табачного дыма попадает в желудок, где повреждает клетки слизистой оболочки и вызывает их мутацию. Риск возникновения рака желудка тем выше, чем дольше человек курит.
Инфекция хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). В большинстве случаев бактерия Helicobacter pylori безвредна для организма человека, однако у незначительного процента людей она может вызвать язву желудка, периодические приступы несварения или хроническое воспаление желудочной оболочки (хронический атрофический гастрит). Согласно проведенным исследованиям, эти заболевания повышают риск развития рака желудка.
Питание. Присутствие в рационе большого количества маринованной, соленой, копченой пищи может способствовать возникновению раковой опухоли.
Существует наследственная предрасположенность к раку желудка. Вероятность возникновения заболевания повышается в случае, если раковая опухоль диагностировалась у близких родственников – родителей, братьев или сестер. Возможно, это связано со схожими пристрастиями в еде, большей вероятностью подхватить при близком контакте бактерию хеликобактер. Кроме того, это может быть связано с определенным набором генов, наследуемых от родителей.
Согласно исследованиям, чаще всего рак желудка диагностируется у пациентов, имеющих первую группу крови. Это дополнительный фактор, влияющий на генетическую предрасположенность к заболеванию.
Онкологические заболевания. Ранее выявленные онкологические заболевания также способствуют возникновению рака желудка. Вероятность его развития повышается в случае, если у человека уже диагностировались злокачественные новообразования пищевода, простаты, мочевого пузыря или яичек (для мужчин), яичников, молочных желез, шейки матки (для женщин).
Велика вероятность заболеть раком желудка при наличии пернициозной анемии (нехватки витамина В12) и язвы желудка.
Как выявляется рак желудка у пожилых людей: способы диагностики
Залогом успешного лечения рака желудка у пожилых людей является его своевременная диагностика.
С целью выявления патологии проводятся следующие исследования:
Гастроскопия позволяет выявить наличие изменений в отделах желудка, визуализировать новообразование, оценить состояние пораженных тканей.
При проведении рентгеноскопии желудка пациенту вводится контрастное вещество. В дальнейшем рентгеновский снимок показывает, изменены ли размеры желудка, его форма, каков размер опухоли, насколько изменена эластичность тканей желудочных стенок.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и расположенных рядом лимфоузлов дает возможность обнаружить метастазы.
При помощи компьютерной томографии (КТ) можно обнаружить место локализации ракового образования, определить общее состояние больного, количество метастазов.
При позднем диагностировании рака желудка у пожилых людей возможно проведение лапароскопического исследования. Этот способ дает возможность оценить, насколько распространилось заболевание, затронуты ли соседние органы, перешли ли метастазы на печень и брюшину.
Какими способами лечить рак желудка у пожилых людей
Единственным способом лечения рака желудка у пожилых людей, дающим шансы на последующее выздоровление, является оперативное удаление злокачественной опухоли. Другие способы могут использоваться как вспомогательная и поддерживающая терапия.
Хирургическое лечение
Оперативное удаление опухоли является наиболее результативным, и, соответственно, наиболее часто применяемым при лечении рака желудка. При своевременной диагностике пациенту проводят частичную гастрэктомию (удаление части желудка). Достаточно часто удаляются также локально расположенные лимфатические узлы. При более позднем обращении, врачи прибегают к полной гастрэктомии (удалению всего желудка, а также селезенки и нижней части пищевода), после чего пищевод соединяется непосредственно с тонкой кишкой.
Пациентам, перенесшим данные виды оперативного вмешательства, после заживления рубцов необходимо питаться чаще, принимая пищу маленькими порциями, так как чувство сытости после гастрэктомии возникает намного быстрее. По этой причине больным рекомендуется пить не во время приемов пищи, а отдельно. Пациенты, перенесшие гастрэктомию, в течение некоторого времени экспериментальным путем подбирают рацион и схему приема пищи. Очень важно, чтобы питание было полноценным, поскольку такие больные значительно теряют вес.
Химиотерапия
Даже при своевременном оперативном удалении злокачественного новообразования и близко расположенных лимфоузлов, существует некоторая вероятность последующего разрастания раковых клеток и появления метастазов. Причиной этого являются микрометастазы, оставшиеся после операции и способные повторно вызвать рецидив. Для предотвращения этого больным назначается химиотерапия.
Большая часть применяемых схем химиотерапии основана на использовании препарата 5-фторурацила, который могут сочетать с адриамицином или цисплатином. К сожалению, химиотерапия обладает побочными эффектами, такими как тошнота и/или рвота (для устранения этих симптомов применяют противорвотные препараты), выпадение волос, диарея, стоматит.
Радиотерапия
Радиотерапия нечасто используется для лечения раковых опухолей желудка, поскольку при облучении повреждаются близко расположенные органы. Этот метод применяется для облегчения сильных болевых симптомов в запущенной стадии заболевания.
Удаление рака желудка у пожилых людей: статистика выживаемости и продолжительность жизни
Продолжительность жизни при диагностировании злокачественных новообразований в значительной степени зависит от стадии развития опухолевого процесса, своевременного выявления заболевания. Наиболее частым вопросом, тревожащим пациентов онкологических стационаров, является длительность жизни с раком желудка.
После успешного курса лечения основной прогноз специалистов говорит о пятилетней продолжительности жизни.
Если рак желудка у пожилых людей диагностирован на ранней стадии, врачи прогнозируют выживаемость в 90–99 % случаев. В случае успешно проведенного лечения речь идет о пятилетней продолжительности дальнейшей жизни у 90–99 % пациентов. Вместе с тем удаление раковой опухоли на ранней стадии не исключает возможности рецидива.
При выявлении у пожилых людей рака желудка на второй стадии и проведении успешного лечения пятилетний прогноз дается в отношении 75–85 % больных.
Диагностирование и лечение злокачественной опухоли желудка на третьей стадии прогнозирует пятилетнюю продолжительность жизни для 20 % пациентов, у которых начали распространяться метастазы, и для 55 % больных, у которых этот процесс не начался.
То есть чем раньше выявлено заболевание, тем выше для больного вероятность благоприятного исхода.
При позднем диагностировании рака желудка, когда опухоль уже невозможно удалить хирургическим путем, продолжительность жизни составляет около полугода.
В случае запущенной стадии заболевания врачи не в состоянии оперативно удалить очаги заболевания, поэтому возникают метастазы, и через 1–1,5 года пациент умирает.
При хирургическом удалении опухоли, сопровождающейся кровотечениями и пробиванием соединительных тканей, продолжительность жизни больного не превышает 2,5 лет.
Если заболевание развивается стремительно, то пятилетний прогноз распространяется на 40 % пациентов, в то время как при возникновении метастаз этот порог не превышает 7 %.
То есть благоприятный прогноз возможен в случае, если новообразование развивается само по себе, без распространения метастазов.
Зависит прогноз и от места нахождения раковой опухоли. Так, при поражении проксимального отдела желудка до пяти лет могут прожить лишь 5 % больных. Однако при локализации новообразования в дистальном отделе процент выживаемости повышается до 45.
Продолжительность жизни при заболевании раком желудка зависит также и от возраста пациента. Чем моложе больной, тем быстрее развиваются у него все процессы, в том числе и рост опухолевых клеток.
Особенности режима, если обнаружен рак желудка у пожилых людей
Пожилые люди, которым проводят лечение рака желудка, в обязательном порядке должны следовать приведенным ниже рекомендациям:
В первую очередь необходима организация режима дня – больному следует уделять больше времени отдыху, сон должен быть достаточно продолжительным, физическая активность должна быть как можно более щадящей.
Очень важно соблюдение диеты – в первые несколько дней (продолжительность зависит от объема хирургического вмешательства) больным разрешается только пить воду, прием какой-либо пищи категорически запрещен. Затем пациенту разрешают употреблять жидкую и (или) протертую пищу, рацион постепенно расширяют. Больному следует принимать пищу дробно, часто (примерно 6–8 раз в день), маленькими порциями.
В рацион больного должны быть включены кисломолочные продукты, супы, нежирные сорта мяса и рыбы, каши, овощи и фрукты (которые не вызывают брожения в кишечнике), хлеб. Не стоит употреблять цельное молоко и сладости (конфеты, шоколад). В обязательном порядке должны быть исключены из рациона алкоголь, кофе, жирные, острые, жареные, соленые блюда и иные продукты, способные оказывать раздражающее воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Физические нагрузки должны быть сведены к минимуму, особенно после проведения оперативного лечения.
Прогулки на свежем воздухе, наоборот, благотворно повлияют на состояние больного.
Положительные эмоции в как можно большем количестве также окажут на пациента благотворное влияние.
Рекомендуется пройти санаторно-курортное лечение, исключив из программы проведение физиотерапевтических процедур.
Очень большое значение имеет регулярное посещение лечащего врача и проведение требуемых лечебно-диагностических процедур.
В заключение хочется отметить подтвержденный многочисленными исследованиями факт – раковые опухоли не заразны. Пожилые люди, больные злокачественными новообразованиями, не представляют угрозы для окружающих. Наоборот, они остро нуждаются в ощущении себя полноценными членами своей семьи, добром к себе отношении без признаков брезгливости или отвращения. Вместе с этим, такие люди должны оставаться под наблюдением врача-онколога, который сможет своевременно выявить возможный рецидив болезни.
Однако не всегда родственникам бывает просто ухаживать за онкологическим больным. В таком случае выходом из ситуации будет частный пансионат для людей преклонного возраста.
Пансионат для людей пожилого возраста «Осень жизни» – правильное решение для всех, кто действительно переживает за состояние и самочувствие своих родственников, требующих постоянного ухода. Нами обеспечивается максимально комфортное проживание пансионеров, им оказывается круглосуточная высококвалифицированная медицинская помощь.
Каждый подопечный имеет тревожную кнопку срочного вызова персонала. Специалистами медицинского центра на регулярной основе проводятся профилактические осмотры, даются подробные консультации по вопросам здоровья. В случае необходимости, к сотрудничеству могут быть привлечены и узкопрофильные врачи, в зависимости от того, какие у пациента имеются сопутствующие заболевания.
Пансионат «Осень жизни» открыт для посещений 7 дней в неделю, вы сможете навещать своих родных в любое удобное для вас время без ограничений. Выбирая наш частный дом престарелых, будьте уверены: на нас можно положиться и доверить дорогих вам людей нашей надежной заботе.
Рак желудка (РЖ) одно из частых онкологических заболеваний в мире и ведущая причина смерти у больных злокачественными опухолями. В последние годы, на фоне снижения частоты патологии, отмечается ее рост у пожилого контингента населения [23,24]. По данным японских ученых более 20% оперированных больных старше 70 лет [9,32]. В то же время из-за особенностей хирургии РЖ и низких функциональных возможностей пожилых больных, отношение хирургов к радикальным резекциям у них остается неоднозначным, диктуя необходимость выработки четких рекомендаций [15].
В этиологии РЖ у пожилых важное место отводится Helicobacter рylori и сопутствующему атрофическому гастриту по малой кривизне органа [31]. К моменту установления диагноза большинство больных (59,6–78,1%) имеют опухоль больших размеров и значительное местное распространение процесса, хотя у более трети из них (36,9%) болезнь выявляется на фоне полного благополучия [10,16,18,27,35]. Характерно также преобладание кишечного или смешанного типов высокодифференцированной аденокарциномы [10,12,18], метастазы в регионарные лимфатические узлы (56,0%) и отдаленные метастазы в печень (54.5%) [18,36].
Питательный статус у них часто неудовлетворительный (низкий уровень альбумина и гемоглобина), а показатель сопутствующих болезней, особенно респираторной дисфункции и гипертензии, высокий (49,3%) [12,13,35,36]. У многих также отмечаются системные нарушения (65%), и 80% больных имеют II степень риска по ASA [7,10,13,17,18]. Поэтому выбор рационального объема операции у пожилых больных РЖ остается ключевой проблемой лечения.
Развитие хирургической техники и анестезиологического пособия последних лет позволили повысить показатель резектабельности у них до 80,0-95,7% [28,29,32]. Однако уровень курабельных резекций выявляет значительный разброс от 52,0 до 83,6%, из-за отсутствия четких рекомендаций по их применению [16,35]. В частности, нет согласия в вопросах рационального объема резекции желудка, обширности диссекции лимфатических узлов и факторов, влияющих на послеоперационные осложнения и летальность [5,10,12,25,28,35].
Негативизм к объемным резекциям желудка связан с их продолжительностью и травматизмом [27,30]. Многие рекомендуют осторожно подходить к хирургическим вмешательствам у пожилых, отдавая предпочтение субтотальной резекции органа, имеющей низкий послеоперационный риск и обеспечивающей лучшее качество жизни [11,18,29]. Курабельность резекции у них при интестинальном типе опухоли (по Лоуренсу) достигается пересечением желудка на 5 см выше края образования, а при диффузном – на 10 см. В то же время ближайшие результаты у возрастных больных после гастрэктомии хуже и летальность составляет 8,6–5,3% [9,16]. Ряд авторов считают, что лишь 6% пожилых больных пригодны для тотальной гастрэктомии, в основном при опухолях кардии или дна желудка, без отдаленных метастазов [32,37].
Продолжительность операции и значительная кровопотеря считаются основными негативными факторами при гастрэктомиях. Однако в последние годы появились сообщения о благоприятных результатах лечения пожилых больных после тотальной гастрэктомии [15]. В них авторы подчеркивают важность правильной селекции больных на операцию и оптимизации ее хода, в обеспечении благоприятного исхода вмешательства [29,30]. В этой связи указывается также, что паллиативные резекции не должны стать стандартной установкой для пожилых больных, тем более, что средняя выживаемость после них составляет 11 мес, при высоком показателе осложнений и летальности – 40,5 и 8,1% соответственно.
Эффективность диссекции лимфатических узлов у этого контингента больных продолжает вызывать споры в специальной литературе [12,13]. Ряд авторов, даже при высоких показателях резекций (до 88,3%) не проводят D2/D3 лимфаденэктомии или применяют их крайне редко [17]. Они предпочитают диссекцию лимфатичеких узлов или не проводить, или ограничиваются перигастральными (D1) узлами [7,12,18,25,29]. По их данным, после обширных D2 лимфаденэктомий госпитальная летальность повышается до 11% по сравнению с 2% после D1 резекций [13,16]. По мнению других, несмотря на двукратное повышение послеоперационных осложнений, после D2/D3 диссекции по сравнению с D0/D1 прогноз достоверно лучше, если исключить летальные исходы от других причин [17].
Поэтому, по их мнению, D2/D3 гастрэктомия у пожилых больных приемлема, если она не связана с очень высоким риском. Сторонники более радикальных резекций считают некорректным выбор объема операции в зависимости от возраста больных, тем более, что у пожилых после радикальных вмешательств отмечается улучшение качества жизни, а курабельность процесса выявляет прямую корреляцию не с ASA риском, а со стадией процесса [7,25].
Непосредственные результаты лечения у пожилых больных РЖ остаются неудовлетворительными, с приемлемым уровнем осложнений 28-56% и госпитальной летальностью 6-18% [12,14]. С возрастом общая летальность повышается, достигая 34,8% у больных старше 80 лет. Послеоперационные осложнения включают делириум, дыхательную дисфункцию, сердечную дисфункцию, недостаточность анастомоза, кровотечение и непроходимость. Отмечается преобладание интраабдоминальных и интраторакальных инфекционных осложнений [30], а недостаточность швов анастомоза составляет 4% [32].
Важное место в развитии осложнений отводится сопутствующим заболеваниям, не случайно ближайшие результаты лечения у пожилых больных без сопутствующей патологии не отличаются от таковых у более молодых [14,15,16,27,36]. У пожилых и престарелых людей наиболее часто встречается пневмония (14.8%), которая является основной причиной летальности. В работах подчеркивается важность обоснованного периоперационного ухода за пациентами старше 65 лет, для гладкого течения послеоперационного периода [36]. Хотя Coniglio A et al. (2004) не выявили связи между частотой осложнений и летальных исходов со степенью риска по шкале ASA.
Многофакторный анализ выявил панкреатикодуоденэктомию, гепатэктомию с резекцией более 2 сегментов печени и сопутствующую патологию как независимые предикторы послеоперационных осложнений [36]. В свою очередь возраст больных, объем резекции и периоперационные осложнения являются независимыми факторами для летальности, особенно после тотальной гастрэктомии [24,35]. Хотя в другой серии, при общих показателях осложнений и летальности соответственно 45,8 и 5,0%, летальные исходы и недостаточность анастомоза после тотальной гастрэктомии не наблюдались [5]. Наиболее высокая летальность (30.9%) отмечается после ургентных операций, завершающихся перевязкой сосудов и ушиванием дефекта с дренированием брюшной полости, в то время как после радикальных резекций она снижалась до 15.5% [26].
Средняя длительность нахождения больных в стационаре составляла 13 дней. Любые осложнения, объем резекции и локализация первичной опухоли являются независимыми факторами, продлевающими госпитализацию. Осложнения добавляют 30,4% общих койка-дней, или в среднем 11,5 госпитальных дней на больного. Хотя в ряде работ различий в длительности нахождения в стационаре возрастных больных в сравнении с более молодыми не отмечено [24,28].
Прогноз РЖ у пожилых хуже, чем у относительно молодых [10,18]. При распространенном раке 5- и 10-летняя выживаемость у них составляет соответстенно 46.1 и 32,4%, а при раннем – 88,8 и 77,3% [11,15,18,23,28,32]. При этом средний период выживания у больных без операции составляет 4,6 мес., после пробной лапарoтомии – 5,2 мес., обходного анастомоза – 6,4 мес. и паллиативной резекции – 15,2 мес. [37]. Куративная резекция опухоли положительно влияет на выживаемость, повышая 5-летний результат до 51,2%, тогда как тот же срок после паллиативной резекции переживают лишь 7,8% пациентов. Отдаленные результаты у молодых больных по сравнению с пожилыми лучше, однако этоa разница значительно снижается или даже не определяется, когда при подсчете из группы пожилых исключают пациентов, умерших от других причин (62,5 и 79,9% соответственно) [13,16].
В частности, Kitamura K, et al. (1999) отмечают, что после куративных резекций разница в выживаемости у пожилых и более молодых больных была незначтельной и 34,4% пожилых пациентов умирали от других причин. Поэтому считается, что отдаленные результаты в этой группе могут быть реально повышены при раннем выявлении патологии и снижении уровня осложнений и летальности после операции [13,19].
Неблагоприятными факторами прогноза РЖ у пожилых больных считаются старческий возраст (старше 70 лет), тотальная гастрэктомия, тумор, вовлекающий в процесс весь желудок или имеющий размеры более 10 см в диаметре, макроскопическая диффузно-инфильтративная форма, аденосквамозный гистологический тип, низкая степень дифференцировки, скиррозная карцинома, трансфузия крови, распространенная стадия опухоли, инвазия опухоли в серозный слой и врастание в соседние структуры, локализация в верхней трети органа, паллиативная резекция, проксимальная субтотальная резекция и куративная D1 резекция, позитивные хирургические края или метастазы в ЛУ, резекция соседнего органа [18,23,37].
Значение ряда этих факторов в литературе оспаривается, в частности, по мнению Maehara Y et al. (1995), только возраст не может являться противопоказанием к хирургическому лечению. Тотальная гастрэктомия может быть выполнена у них с приемлeмым уровнем послеоперационных осложнений [7,12,16]. Хотя при планировании операции и послеоперационного ведения важно учесть наличие серьезных сопутствующих патологий у более половины престарелых больных [28].
Есть мнение, что прогноз у пожилых может быть улучшен при повышении у них показателя куративных резекций, тем более, что выживаемость у пожилых и более молодых после радикальных резекций идентична [10,22]. Важной стороной хирургического лечения пожилых и престарелых больных РЖ является также достижение у них должного качества жизни и до 96% оперированных впоследствии имеют нормальную рабочую и деловую активность. Некоторые проявляют недостаточную энергию (16%) и в отдельные периоды у них отмечается депрессия. Статистически достоверного различия в качестве жизни, оцененном индексом Спицера, между пожилыми и более молодыми больными после куративных резекций не отмечено.
Таким образом, данные литературы показывают, что отношение специалистов к хирургическому лечению РЖ у пожилых остается неоднозначным. С одной стороны, увеличение удельного веса возрастных больных раком желудка и неудачи в лечении, из-за высокого уровня послоперационных осложнений и летальности, а с другой – неотработанность вопросов, связанных с принципами отбора пожилых больных на хирургическое лечение, выбором у них объема резекции желудка, эффективностью и объемом диссекции лимфатических узлов и периоперационным ведением больных указывают на атуальность проблемы и необходимость дальнейших разрабток в этом направлении.
Авторы: А. П. Петросян (отделение общей хирургии МЦ Канакер-Зейтун, кафедра онкологии ЕрМУ)
Журнал “Медицинский Вестник” Эребуни N2 (34) ст. 38-43 2008 г.
Другие статьи на эту тему
Пути улучшения пред и интраоперационного лечения больных периампулярными опухолями перенесшими панкреатодуоденэктомию
Технические аспекты панкреатодуоденэктомий при периампулярных поражениях
Факторы риска развития панкреатических фистул после панкреатодуоденэктомий
Панкреатодуоденэктомия в лечении периампулярных опухолей
Комбинированные резекции при раке желудка
Лечение метастазов печени колоректального рака
Некуративные гастрэктомии в хирургии рака желудка
Сравнительная оценка хирургического лечения рака желудка у больных 71 год и старше
Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных
Хирургия колоректального рака осложненного острой кишечной непроходимостью
Профилактика отека верхней конечности после радикальной мастэктомии
Хирургия рака желудка у пожилых больных (Обзор литературы)
Профилактика тромботических осложнений у онкологических больных
Проблема резектабельность местно-распространенного дистального рака желудка
