Операция по удалению желчного пузыря где лучше делать

Операция по удалению желчного пузыря – основной метод лечения заболевания билиарной системы. Несмотря на развитие методов консервативной терапии, полностью избавить от патологий органа может только хирургическое вмешательство. Есть несколько видов операции. Какой из них будет выбран – зависит от состояния пациента и технической базы клиники.

Что такое холецистэктомия

Желчный пузырь (ЖП) – грушевидный орган, находящийся под печенью. Он предназначен для накопления желчи и ее заброса в двенадцатиперстную кишку. Неправильное питание, нездоровый образ жизни и нарушение обменных процессов приводят к заболеваниям ЖП. Орган и протоки могут воспаляться, закупориваться камнями. В таких случаях назначают операцию по удалению желчного пузыря.

Вне зависимости от метода удаления все операции называются холецистэктомия. Для указания типа вмешательства добавляют определяющее слово – лапароскопическая, полостная, мини-доступом, однопортовая.

Хотя орган не жизненно важен, вмешательство проводят хирурги с большим клиническим опытом. Неправильное удаление желчного пузыря грозит тяжелыми последствиями: кровотечениями, повреждениями печени и находящихся рядом органов, излиянием желчи.

Когда нужна операция

Показаниями к холецистэктомии выступают патологии желчного пузыря и его протоков, не поддающиеся медикаментозному лечению. Среди них:

1. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Часто становится причиной для операции. Сопровождается образованием конкрементов, которые закупоривают протоки, провоцируют желчную колику, угрожают прободением желчного пузыря и перитонитом.
2. Калькулезный холецистит – одно из проявлений ЖКБ. Характеризуется болями в правом подреберье, горьким привкусом, тошнотой, желчной коликой.
3. Холецистит – воспаление стенок желчного пузыря, может распространяться на соседние органы. К нему приводят желчекаменная болезнь, локальное нарушение кровообращения. Холецистэктомию по этой причине чаще делают у взрослых пожилого возраста.
4. Холестероз. Проявляется отложением жиров в стенке желчного пузыря. Может выявляться случайно, в таких случаях операция холецистэктомии назначается после планового обследования.
5. Полипоз. Это образование доброкачественных опухолей – полипов. Показаниями к удалению выступают новообразования, которые быстро растут и превышают 10 мм. Такие формирования склонны малигнизироваться.

Однако есть случаи, когда желчный пузырь не вырезают. Абсолютные противопоказания – острый инфаркт и инсульт, гемофилия, беременность в I и II триместре, перитонит.

Холецистэктомию с осторожностью назначают при желтухе, циррозе, панкреатите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Вмешательство нежелательно, если диагностирован острый холецистит, длящийся от 3 суток, или пациент в ближайшие полгода перенес операции. Будут ли удалять желчный пузырь с указанными состояниями, рассматривается индивидуально.

Рак желчного пузыря, ожирение III и IV степени, спайки и уплотнения в шейке органа – противопоказания для лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Выбирают лапаротомию.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Есть 2 типа холецистэктомии – экстренный и плановый. Первый проводят пациентам с острыми состояниями в день госпитализации. Второй назначают в стандартном порядке, дают 10-14 суток на подготовку к удалению желчного пузыря.

Операция классифицируется по методу проведения. Существуют следующие виды холецистэктомии: лапаротомия, мини-доступом, лапароскопическое вмешательство – классическое и однопортовое. Сколько длится операция по удалению, зависит от техники выполнения, анатомических особенностей, осложнений. Время проведения варьируется от 40 минут до 6 часов.

Открытая полостная операция – лапаротомия

Классическую холецистэктомию делают через разрез – посередине живота или под реберной дугой. Ее назначают, когда невозможно выполнить вмешательство другим способом: при подозрении на онкологию, спайках, ожирении от III степени, риске повреждений стенок желчного, находящихся рядом органов и сосудов.

Такое вмешательство называется лапаротомия. Полостная операция на желчном ранее использовалась повсеместно. Сегодня ее вытеснили современные методы, а к полостному способу прибегают, если нельзя применить другие.

Преимущество лапаротомии – беспроблемный доступ. Врач может осмотреть и исследовать органы.

Сколько времени длится полостная операция по удалению желчного пузыря, зависит от телосложения пациента, есть ли воспаление или камни, осложнений.

В среднем для вырезания органа требуется 4 часа. Даже если возникнут трудности, максимальное время, сколько продлится вмешательство, – 6 часов.

Лапароскопическая холецистэктомия

Операция по удалению желчного с помощью лапароскопа – самая распространенная. Ее используют в 90% случаях.

Лапароскопическая холецистэктомия проводится с помощью эндоскопа. Он состоит из:

• лапароскопа – оптической трубки с линзами, видеокамерами и подсветкой;
• инсуффлятора – подает стерильный газ в брюшную полость;
• троакара – трубки со стилетами, предназначенных для прокалывания тканей;
• аспиратора – для промывания полости и откачивания жидкости;
• эндоскопических инструментов – ножниц, степлеров, зажимов и пр.

Лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря выполняют через проколы размером 1-1,5 см на животе. Делают 4-5 разрезов, в которые вводят инструментарий. Прямого визуального доступа у врача нет, он ориентируется по изображению на мониторе.

При лапароскопии желчный пузырь удаляют через прокол в области пупка, в конце накладывают швы. По времени операция длится до 2 часов, обычно 40-60 минут.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря имеет плюсы и минусы. К преимуществам относят:

• малоинвазивность и, как следствие, быструю реабилитацию и восстановление работоспособности;
• кровопотерю до 30-40 мл;
• уменьшенные боли после вмешательства;
• редкие случаи послеоперационных осложнений.

Недостатками считают ограниченный доступ и невозможность провести вмешательство при спайках, ожирении, воспалении, свищах. Если возникли осложнения при лапароскопии, желчный будут удалять классическим способом – полостным.

Однопортовая лапароскопия – SILS

Усовершенствованный метод эндоскопического вмешательства – хирургия одного прокола. Аббревиатура данного способа удаления желчного пузыря – SILS, от английского singl incision laparoscopic surgery. Это разновидность операции лапароскопии, при которой делается всего один 2-сантиметровый прокол в области пупка.

В разрез вставляют гибкий порт SILS с 3 отверстиями. В них вводят все оборудование. Главное требование – гибкость инструментов. Жесткие будут пересекаться друг с другом, и лапароскопия желчного осложнится.

Преимущества методики – в меньшей инвазивности. Она позволяет:

• делать холецистэктомию пациентам вне зависимости от возраста и анатомических особенностей;
• выполнять одновременно несколько вмешательств из одного разреза;
• сократить болевые ощущения и сроки восстановления. Прокол заживает за 2-4 дня, шрамов не остается, больных выписывают спустя сутки.

Минус однопортовой лапароскопии – продолжительность. Время операции по удалению желчного пузыря – 1,5-2 часа.

Холецистэктомия мини-доступом

Этот метод – разновидность классической лапаротомии. Отличие заключается в меньшем разрезе. Если при полостном вмешательстве его длина 20 см, то при мини-доступе – 3-7 см. У хирурга такой же доступ, как и при открытом способе, однако меньше травмируются ткани, а реабилитация легче.

Продолжительность операции по удалению желчного пузыря минидоступом занимает 2 – 3 часа.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Опасна ли операция: возможные осложнения

Последствия возможны при любом хирургическом вмешательстве, холецистэктомия не исключение. Стандартными послеоперационными ухудшениями считают:

• нагноение и расхождение швов – по вине больного или из-за плохой антисептической обработки;
• боли в области живота, при лапароскопическом вмешательстве – иррадиирующие в зону ключиц и грудины из-за введения газа;
• проблемы с пищеварением – так как желчный пузырь удален, 2 недели отмечают диарею, запор, тошноту, несварение.

При осложненной холецистэктомии или по вине хирурга удаление желчного пузыря может быть опасно для человека. К таким случаям относят:

• повреждения сосудов с последующим кровотечением;
• травмы желчных протоков или пузыря с излиянием секрета в брюшную полость – грозит развитием панкреатита;
• перфорация кишечника, печени, других органов;
• метастазирование опухоли в брюшной полости – происходит, если операция проводилась на фоне рака печени или ЖП.

Риск осложнений при лапароскопии – 0,5-1%.

Если хирургическое вмешательство проводилось с помощью эндоскопа и возникло одно из указанных осложнений, лапароскоп извлекают и проводят лапаротомию, поскольку устранить повреждения можно только через открытый доступ. Таким образом, операция по удалению желчного пузыря занимает больше времени.

Последствие, характерное только для операции лапароскопического удаления, – подкожная эмфизема. Она возникает, когда хирург вводит троакар не в брюшную полость, а под кожу, и закачивает газ в эту область. Чаще встречается у больных с ожирением. Осложнение не опасно: воздух удаляют через прокол или он рассасывается сам.

Как подготовиться к операции

Перед холецистэктомией выполняют предварительные меры. Вначале пациент проходит обследование за 1-1,5 недели до холецистэктомии. Больной сдает:

• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• анализ крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
• мазок из влагалища – для женщин;
• электрокардиограмму, флюорографию и ультразвуковое исследование органов пищеварения.

По показаниям назначают колоноскопию, холангиопанкреатографию, фиброгастроскопию и другие необходимые анализы. К операции допускают, если показатели в пределах нормы. В противном случае состояние пациента вначале стабилизируют, а потом направляют его в хирургическое отделение.

Схема подходит для планового удаления желчного пузыря. В экстренных случаях у хирургов есть всего два часа на подготовку.

За 2 недели до операции с пациентом беседуют хирург и анестезиолог. Они рассказывают о возможных осложнениях, ходе операции, как удаляют желчный пузырь, и объясняют, как подготовиться к холецистэктомии.

Дальше подготовку к лапароскопии или лапаротомии делают самостоятельно. Она включает:

• диету. За 2 недели до холецистэктомии едят легкоусвояемую пищу, которая не провоцирует желчеобразование;
• выполнение лечебной гимнастики, назначенной врачом;
• употребление легкоусваиваемой пищи накануне операции;
• отказ от еды вечером после 18.00 и от питья после 22.00;
• накануне операции на желчный пузырь и утром – прием слабительных средств совместно с проведением клизм.

С утра пациент моется, надевает чистую одежду и сбривает волосы на животе. Перед операционной снимает украшения, очки, контактные линзы.

Как проходит операция по удалению желчного

При любом способе операции по удалению желчного пузыря делается общий наркоз. Дальнейшее проведение хирургического вмешательства различается. Этапы полостной холецистэктомии:

• разрез по срединной линии живота или под реберной дугой;
• определение и перевязка артерии, снабжающей кровью ЖП;
• отсечение желчного пузыря и его изъятие;
• обработка ложи органа;
• установка дренажей по необходимости;
• наложение швов на раны.

Лапаротомия – сложная операция по удалению желчного пузыря. Проще проводится лапароскопия, но у нее есть нюансы.

Перед проведением лапароскопии желчного пузыря пациента укладывают на спину. Возможны 2 положения: врач становится между ног оперируемого или располагается слева. Затем приступает непосредственно к лапароскопической холецистэктомии, ход операции следующий:

• делают 4 прокола: 1-й – выше или ниже пупка, 2-й – под грудиной, 3-й – в 4-5 см под реберной дугой, 4-й – в области пупка;
• в брюшную полость закачивают углекислый газ, чтобы раздвинуть органы, обеспечить видимость и доступ к желчному пузырю;
• вводят лапароскоп, аспиратор и эндоскопические инструменты;
• накладывают зажимы и отсекают ЖП от желчного протока, соединяющего орган с двенадцатиперстной кишкой;
• перерезают артерию и зашивают ее просвет;
• отделяют пузырь, по мере иссечения прижигая электрокоагулятором кровоточащие раны;
• извлекают ЖП через разрез в пупке;
• промывают оперируемую область антисептиком, откачивают жидкость и зашивают проколы.

Это главные моменты. Подробнее о том, как удаляют желчный пузырь лапароскопией или лапаротомией, расскажет лечащий врач.

Техника выполнения других видов холецистэктомии сходна. Так, SILS лапароскопия желчного пузыря делается, как стандартная, только через один прокол. А вмешательство мини-доступом подобно классической полостной, за исключением длины разреза.

После операции

Период восстановления зависит от способа хирургического вмешательства – открытым или лапароскопическим. В первом случае основная реабилитация займет 3 недели, во втором – 7 дней. К работе возвращаются спустя 1-2 месяца или 20 дней соответственно.

Сколько придется лежать в больнице после удаления желчного пузыря, также связано с хирургическим методом: при лапароскопии выписывают на третьи-пятые сутки, при лапаротомии – спустя 1,5-2 недели.

Вне зависимости от способа пациент должен соблюдать общие рекомендации:

• нельзя переворачиваться на кровати, подниматься или ходить 6-7 часов. Затем нужно осторожно прогуливаться по палате или больничному коридору, чтобы не образовались тромбы;
• запрещено есть и пить в первые сутки;
• нельзя мочить швы;
• 4 недели не поднимать тяжести свыше 3 кг, в последующие – больше 5 кг;
• половую жизнь исключают на 2-8 недель.

Со второго дня употребляют отвары трав, шиповника, обезжиренный кефир. На третьи сутки едят легкий бульон, мягкие фрукты, пюре, смузи. Затем диету расширяют перетертым нежирным мясом, супами, кашами, кисломолочными продуктами. Такого режима питания придерживаются 2 недели.

На следующие полгода под запретом жареное, копченое, специи, консервы, крепкий чай, алкоголь, сладости, свежий хлеб, выпечка. Питаются дробно – маленькими порциями 5-7 раз в день. Температура еды – умеренная, комнатная.

Боли после хирургического вмешательства снимают анальгетиками. Показаны антибиотики для предотвращения инфекции, гепатопротекторы, желчегонные препараты и ферменты для нормализации пищеварения. Дополнительно назначают витамины и физиотерапевтические процедуры.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Удаление желчного – не опасное вмешательство, хотя возможны осложнения и накладываются ограничения в период восстановления. Пациенты быстро возвращаются к прежней жизни. Сроки реабилитации зависят от метода хирургического вмешательства. Быстрее она проходит после лапароскопии или SILS. Но у них высокая стоимость: в среднем 50 тыс. и 92 тыс. рублей соответственно. Дешевле обойдется лапаротомия: цена на классическую около 39 тыс. рублей, на холецистэктомию мини-доступом – 33 тыс. рублей.

Лапароскопия получила широкое распространение в международной практике оперативных вмешательств в полость брюшины и малого таза. До 90% всех операций проводится лапароскопически, поскольку этот метод малотравматичен и безопасен для пациента с заболевания билиарной системы и конкрементами в жёлчном пузыре.

При каменной болезни этот способ вмешательства является наиболее эффективным, быстрым и отличающимся коротким сроком реабилитации с практически отсутствующими осложнениями. Немаловажным является отсутствие грубых рубцов на коже пациента. Рассмотрим, что такое лапароскопическое вмешательство, особенности его проведения, а также где сделать операцию по удалению желчного пузыря.

Общие сведения о лапароскопии

В клинической медицине термин лапароскопии используется как проведение операции с удалением желченного пузыря, доступ к которому осуществляется лапароскопически. Иногда это подразумевает удаление конкрементов из билиарного накопителя методом лапароскопического доступа. Это хирургическое вмешательство может быть проведено с полным удалением желчного органа или иссечением его части с последующим вылущивание из его полости камней.

Лапароскопию отличает способ доступа специальным аппаратом, лапароскопом, который вводят через небольшие надрезы на коже брюшной полости пациента. Есть несколько видов операции, которые применяются для лечения болезней и патологий билиарной системы:

• лапароскопическая холецистэктомия открытого типа — сокращенно ОЛХЭ, применяется мини-ассистент из инструментов;
• холецистэктомия видеолапароскопического типа, ЛХЭ;
• холецистэктомия, выполняемая традиционно методом лапаротомии. Надрезается брюшная полость, по показаниям могут быть вскрыты протоки.

Показания к назначению лапароскопического удаления билиарного органа

В клинической практике операцию с удалением пузыря делают при всех разновидностях желчнокаменной болезни и при ее осложнениях, когда нужно извлечь камни из желчного пузыря, но в каждом случае врачебная коллегия рассматривает возможность сохранения органа, учитывая риски и осложнения. В случае невозможности проведения лапароскопического вмешательства делают операцию открытого типа. Это хороший способ осмотра органов брюшной полости, особенности которых не видны на диагностике.

Показаниями к проведению холецистэктомии лапароскопически являются:

• острый холецистит, приступ в течение двух дней;
• калькулёзный холецистит;
• механическая желтуха и образование конкрементов в желчных протоках. Выполняют холедохолитотомию через лапароскопические надрезы. Так можно удалить камни в путях вывода желчи;
• холецистолитиаз с образованием камней и отсутствием симптомов.

Диагностика холецистита должна проводиться своевременно для выявления на желчном пузыре камней. Наиболее информативным способом является УЗИ обследование брюшины и её органов, особенно если пациент чувствует боли в живот справа под ребрами после приема пищи, переполненность желудка в течение дня. Помимо камней могут быть выявлены полипы или онкологические новообразования. Камнеобразование встречается чаще у 50 – летних женщин с усугублением состояния сахарным диабетом, ожирением, сбоем обмена веществ.

В большинстве случае воспаление желчного пузыря проходит без симптомов и только иногда может развиться желчная колика. Боли при коликах могут быть более 6 часов, если просвет перекрывается камнем. Иррадиация может быть направлена в желудок, лопатки, руку. Появляется тошнота и рвота. Оперирующий врач предписывает проведение операции по удалению желчного пузыря в плановом порядке с предварительной грамотной подготовкой.

Основные противопоказания к лапароскопии

Достоинства лапароскопического вмешательства не исключают наличие противопоказаний. Прежде всего, это проведенные операции на органах брюшной полости, в селезенке или печени, в желудке, а также при проникающих ранениях и травмировании, проведение пластики кишечного тракта. При спайках или рубцовых тканях внутри брюшины повышается вероятность повреждения при проведении лапароскопии, поскольку инструменты вводятся в полость через небольшие надрезы на кожных покровах.

Противопоказанием служит недостаточность легочной системы, патологических состояниях легких. Операция предполагает введение в брюшную полость газа для улучшения обзора хирургов, смещение диафрагмального отдела и возникновения проблем с дыханием.

Специалисты относят к однозначным противопоказаниям все виды перитонита, нарушения работы сердца и сосудов, вторая или третья стадия ожирения, проблемы со свертываемостью крови и поздние сроки беременности. Помимо этого, могут быть и другие факторы, выявляемые при диагностике и требующие проведения операции открытого типа, лапаротомии.

Выбор типа холецистэктомии

Образование в желчном пузыре камней при воспалении слизистых оболочек калькулёзного типа связывается со сбоем в обмене веществ. Избавление механического типа, дробление или лазерное удаление, не может устранить причины камнеобразования, поэтому встречаются частые рецидивы.

Лапароскопия в качестве операции по удалению камней из желчного пузыря проводится в настоящее время крайне редко, поскольку их лучше вывести медикаментозно или лазером. Образование каменных форм холецистита традиционно лечат удалением всего билиарного органа, холецистэктомией. Проводят её лапароскопически, при этом цена в разных регионах РФ составляет от 9 тысяч до 90 тысяч рублей в зависимости от осложнений и сопутствующих заболеваний.

Чем отличается лапаротомия от лапароскопии?

У лапароскопического вмешательства есть несколько преимуществ перед полостной операцией:

Как готовиться к лапароскопии?

Перед операцией необходимо пройти ряд обследований и анализов:

• сделанный анализ урины и крови на исследование в лаборатории по параметру СОЭ;
• биохимия с исследованием мочевины и билирубина, фосфатаз и белков, холестерина и глюкозы, креатинина и фибриногена. Также просматривают содержание Cl, Na, К, АлаТ, АсаТ;
• лабораторные исследования на сифилис и ВИЧ, резус-фактор и группа крови;
• ЭГДС и ЭКГ, процедура флюорографии;
• Выполнение коагулограммы;
• Рекомендация и назначение терапевта и стоматолога.

Как только больной поступает в стационар, проводится осмотр хирурга, пальпация и изучение результатов анализов. Пациенту сообщают риски и преимущества лапароскопии, при этом есть возможность выбрать лучший способ выполнения оперативного вмешательства. Вечером накануне пациенту не дают принимать пищу,  в ночное время запрещается пить даже чистую воду, утром натощак выполняется клизма для очистки кишечного тракта. Все медикаменты, принимаемые антикоагулянты, витамин Е, аспирин отменяются за 10-14 дней до планируемой операции.

Какой используется наркоз при лапароскопии?

Проведение лапароскопии требует общего наркоза эндотрахеального типа. При этом обязательно подключается аппарат, обеспечивающий искусственную вентиляцию легких. Наркоз такого типа газовый, выполняется через газовую трубку, через которую пациент будет дышать с использованием аппарата легочной вентиляции. Если общий наркоз выполнить невозможно из-за наличия астмы, то делают наркоз внутривенно, при этом также лучше сделать дополнительную вентиляцию легких.

Ход проведения операции

Холецистэктомия проводится методом лапароскопии под общим наркозом. Для наилучшей визуализации полости брюшины, хирургом вводится игла с газом. Через четыре надреза через кожу вводятся лапароскоп, трубки и камера для наблюдения специалистом на мониторе за ходом манипуляции.

Для удаления желчного органа хирургами отсекается его артерия и проток, для чего крепят металлические клипсы. Через самый крупный из разрезов извлекают удаленный пузырь, ставят дренаж к желчному ложу, все раны обрабатывают с наложением швов. Если обнаружено сильное воспаление, стенки пузыря сильно напряжены, есть спайки или открылись кровотечения, то операция не может закончиться лапароскопией, поскольку можно повредить другие органы.

При осложнениях лапароскопия может перейти в лапаротомию, пациента предупреждают о таком варианте развития событий. Возможные противопоказания к открытой операции определяют перед началом вмешательства. Есть факторы, которые можно обнаружить только при начале операции. Это расположение желчного пузыря внутри печени, рак, желтуха, панкреатит или множественные спайки в шейке органа.

Как проходит реабилитация?

Непосредственно после лапароскопии больной переводится в палату. После общего наркоза пациент просыпается через час-полтора. Возможно появление тошноты, этот симптом может быть устранен Церукалом. Через пару часов начинают болеть швы, при этом интенсивность зависит от болевого порога пациента. Все ощущения дискомфорта могут быть устранены спазмолитиками и анальгетиками, допускается даже наркотическое купирование.

Особенности восстановления в первое время:

• по показаниям проводят терапию инфузионного типа;
• при нарушении дегерметизации антибиотики необходимы для предотвращения осложнений и воспалений в желчном пузыре;
• первые сутки запрещается употреблять еду, на второй день делают перевязку, при отсутствии жидкости из дренажа, его извлекают;
• со второго дня вводят перетертую пищу, через 3 дня можно двигаться, употреблять диетические блюда стола №5;
• в больнице пациент находится до недели, после чего оценивают его состояние и отсутствие осложнений, оформляются выписку и больничный лист.

Отсутствие температуры и плохих результатов анализов, интенсивных болей и ран, которые не заживают, позволяют отпустить пациента домой раньше недели. В таком случае больной может самостоятельно посетить стационар и получить больничный и выписку, снять швы и проконсультироваться по диете. Через несколько недель человек может выполнять обычную работу, заниматься спортом и несильным физическим трудом.

Время проведения холецистэктомии

С использованием лапароскопии операция может проходить от 45 минут до двух часов. Время различается в зависимости от опыта хирурга и выявленных осложнений. Среднестатистически операция длится около часа.

Где делается холецистэктомия?

Лапароскопию желчного пузыря можно сделать в любом стационаре районного или городского типа. Пациента перевозят в гастроэнтерологию или хирургию. Более того, операция может проводиться в хирургических отделениях исследовательского института, в котором изучают работу пищеварительной системы.

YouTube responded with an error: Daily Limit Exceeded. The quota will be reset at midnight Pacific Time (PT). You may monitor your quota usage and adjust limits in the API Console: https://console.developers.google.com/apis/api/youtube.googleapis.com/quotas?project=726317716695