Операции при раке желудка реферат
Московская
медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра
пропедевтики внутренних болезней
Реферат
на
тему:
«Рак
желудка»
Выполнил:
Преподаватель:
Москва
План:
Вступление
Патологическая
анатомия рака желудкаКлиника
и диагностика.Лечение.
Список
использованной
литературы.
Вступление
Рак желудка –
злокачественная опухоль из клеток
эпителия слизистой оболочки желудка.
Наибольшее число больных относится к
возрастной группе старше 50 лет. Мужчины
болеют раком желудка чаще, чем женщины.
Эффективность
хирургического лечения рака желудка
остается пока еще низкой из-за поздней
выявляемости заболевания. К стойкому
излечению может вести только радикальная
операция, выполненная на ранней стадии
развития рака. Основной путь улучшения
результатов хирургического лечения
рака желудка лежит через диагностику
доклинических или ранних форм рака.
Патологическая
анатомия рака желудка.
Локализация
рака в желудке: антральный отдел –
60-70%, малая кривизна тела желудка –
10-15%, кардиальный отдел – 8-10%, передняя
и задняя стенки – 2-5%, большая кривизна
– 1%, свод желудка – 1%, тотальное поражение
желудка – 3-5%.
Внутриорганное
распространение рака желудка происходит
по типу инфильтрации, преимущественно
по направлению к кардии, распространение
за пределы привратника на двенадцатиперстную
кишку происходит реже по лимфатическим
сосудам подслизистого и мышечного
слоев. Проникая через все слои стенки
желудка, опухоль прорастает в соседние
ткани и органы.
По
макроскопической картине роста выделяют
три основные группы: опухоли с
преимущественно экзофитным ростом
(бляшковидный, полипообразны, блюдцеобразный
рак, рак из язвы и др.), опухоли с
преимущественно эндофитным ростом
(инфильтративно-язвенный, дифузный или
фиброзный рак), смешанные опухоли,
имеющие черты экзо- и эндофитного роста.
Последние две группы более злокачественны
и чаще дают метастазы.
По
микроскопической картине все виды рака
желудка разделяют на две основные
группы: дифференцированные и
недифференцированные. Недеференцированные
виды рака характеризуются большей
злокачественностью, чем дифференцированные.
Рак
желудка метастазирует преимущественно
лимфогенно. Возможно гематогенное
метастазирование, а также путем
имплантации раковых клеток по брюшине.
При
радикальной операции операции по поводу
рака желудка обязательно надо удалять
не только ближайшие лимфатические узлы
ближайшего лимфатического бассейна,
но и регионарные лимфатические узлы
третьего бассейна, содержащего наиболее
мощные лимфатические узлы и магистральные
лимфатические сосуды.
Во
внутренние органы метастазы рака
попадают гематогенным путем (при
прорастании опухоли в сосуды системы
воротной вены) или лимфогенным путем
через грудной проток, впадающий в
венозное русло. Гематогенные метастазы
чаще определяются в печени, значительно
реже в легких, плевре, надпочечниках,
костях, почках.
Имплантационные
метастазы возникают при контактном
переносе опухолевых клеток, а также при
свободном их перемещении по брюшной
полости. Раковые клетки оседают на
поверхности большого сальника, образуют
на брюшине мелкобугристые высыпания
(карциноматоз брюшины), опускаясь в
малый таз, образуют метастазы в
прямокишечной-пузырной (у мужчин) и в
прямокишечной влагалищной (у женщин)
складках (метастазы Шницлера), в яичниках
(метастаз Крукенберга).
Комитетом
международного противоракового союза
предложена классификация рака желудка
по системе TNM.
Т
– опухоль
TIS
– внутриэпителиальный рак.
Т1
– опухоль поражает только слизистую
оболочку и подслизистый слой.
Т2
– опухоль проникает глубоко, занимает
не более половины одного анатомического
отдела.
Т3
– опухоль с глубокой инвазией захватывает
более половины одного анатомического
отдела, но не поражает соседние
анатомические отделы.
Т4
– опухоль поражает более одного
анатомического отдела и распространяется
на
соседние
органы.
N
– регионарные лимфатические узлы.
N0
– метастазы в регионарные лимфатические
узлы не определяются.
Nа
– поражены только перигастральные
лимфатические узлы.
Nb
– поражены лимфатические узлы по ходу
левой желудочной, чревной, общей
печеночной,
селезеночной артерий, по ходу
печеночно-дуоденальной связки.
NXc
– поражены лимфатические узлы по ходу
аорты, брыжеечных и подвздошных
артерий.
М
– отдаленные метастазы.
М0
– отдаленные метастазы не определяются.
М1-
имеются отдаленные метастазы.
Р
– гистопатологические критерии
Р1
– опухоль инфильтрирует только слизистую
оболочку.
Р2
– опухоль инфильтрирует подслизистый
слой до мышечного.
Р3
– опухоль инфильтрирует мышечный слой
до серозной оболочки.
Р4
– опухоль прорастает серозную оболочку
или выходит за пределы органа.
Клиника
и диагностика
Клинических
признаков, характерных для начальной
формы рака желудка, не существует. Он
может протекать бессимптомно или
проявляться признаками заболевания,
на фоне которого он развивается.
Ранняя
диагностика рака возможна при массовом
эндоскопическом обследовании населения.
Гастроскопия позволяет обнаружить
изменения на слизистой оболочке желудка
диаметром менее 0,5 см. и взять биопсию
для верификации диагноза.
Заболевание
раком желудка более вероятна в группе
людей повышенного онкологического
риска. К факторам повышенного
онкологического риска относятся:
предраковые заболевания желудка
(хронический гастрит, хроническая язва
желудка, полипы желудка), хронический
гастрит культи желудка у оперированных
по поводу неонкологических заболеваний
желудка через 5 лет и более после резекции
желудка, действие профессиональных
вредностей (химическое производство).
Клинические
проявления рака желудка многообразны,
они зависят от патологического фона,
на котором развивается опухоль, т.е. от
предраковых заболеваний, локализации
опухоли, формы ее роста, гистологической
структуры, стадии распространения и
развития осложнений.
Симптомы,
которые могут быть выявлены при расспросе
больного, можно условно разделить на
местные и общие проявления заболевания.
К местным проявлениям относят симптомы
“желудочного дискомфорта”: отсутствие
физического удовлетворения от насыщения,
тупая давящая характерная боль, чувство
переполнения и распирания в эпигатральной
области, снижение или отсутствие
аппетита, отвращение к мясу, рыбе.
Общие
проявления рака желудка: слабость,
похудание, вялость, адинамия, быстрая
утомляемость от привычной работы,
депрессия. Все это связано с опухолевой
интоксикацией. Часто наблюдается анемия.
Иногда анемия является первым признаком
заболевания. Развитие железодефицитной
анемии связано с ахилией, ведущей к
нарушению всасывания железа, и с
хроническими кровопотерями из опухоли.
Лечение
Лечение –
хирургическое. Рак желудка – абсолютное
показание к операции. Радикальным
вмешательством является резекция
желудка или гастрэктомия.
Радикальность
операции предусматривает:
1)
пересечение желудка, двенадцатиперстной
кишки и пищевода в пределах здоровых
тканей;
2)
удаление в едином блоке с желудком трех
групп лимфатических узлов, которые
могут быть поражены метастазами при
данной локализации рака;
3)
абластическое оперирование т.е.
использование комплекса приемов,
направленных на уменьшение возможности
так называемой манипуляционной
диссеминации.
Противопоказания
к операции могут быть онкологического
и общего характера. Операция противопоказана
при наличии отдаленных метастазов в
печень, легкие, в надключичные лимфатические
узлы, при наличии большого асцита.
Противопоказаниями общего характера
является резкая кахексия, тяжелые
сопутствующие заболевания.
Основные типы
радикальных операций:
1)
дистальная субтотальная резекция
желудка (выполняемая черезбрюшинно),
2)
гастрэктомия (выполняемая черезбрюшинным
и черезплевральным доступом),
3)
проксимальная субтотальная резекция
желудка (выполняемая черезбрюшинным и
черезплевральным доступом).
Паллятивные
операции выполняют тогда, когда риск
их небольшой. Паллятивные резекции 2/3
или направлены на удаление стенозирующей
опухоли выходного отдела желудка,
распадающейся или кровоточащей опухоли
как источника кровотечения угрожающего
жизни больного.
Наиболее благоприятные
результаты хирургического лечения рака
желудка могут быть получены при лечении
ранних форм рака. При поражении только
слизистой оболочки 5-летняя выживаемость
достигает 96-100%, при поражении слизистой
оболочки и подслизистого слоя – 75%.
Список
использованной литературы
Хирургические
болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина,
Ленинград
1976 г.Внутренние
болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина,
Москва 1990 г.Хирургические
болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва
1986 г.
5
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è ïðîãíîç ðàêà æåëóäêà. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïàëëèàòèâíûì îïåðàöèÿì ïðè ðàêå æåëóäêà. Õèðóðãè÷åñêèå ïàëëèàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî Áèëüðîò â ìîäèôèêàöèè Ãîôìåéñòåðà-Ôèíñòåðåðà. Ãàñòðîýíòåðîñòîìèÿ ïî Áåëüôëåðó è Áðàóíó.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÅÐÂÛÉ ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÈÌ ÀÊ. È.Ï. ÏÀÂËÎÂÀ
Êàôåäðà êëèíè÷åñêîé àíàòîìèè è îïåðàòèâíîé õèðóðãèè èì. ïðîô. Ì.Ã. Ïðèâåñà
ÐÅÔÅÐÀÒ íà òåìó:
«Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà. Ãàñòðîñòîìèÿ: ïîêàçàíèÿ, òåõíèêà, ñîâðåìåííûå ñïîñîáû âûïîëíåíèÿ. Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç: ïîêàçàíèÿ, âèäû, ñîâðåìåííûå ñïîñîáû âûïîëíåíèÿ»
Âûïîëíèëà: Ñòóäåíòêà IV êóðñà, ãð. 444
Øâåöîâà Ìàðèÿ Åâãåíüåâíà
Ïðîâåðèë: Áå÷âàÿ Ãåîðãèé Òåíãèçîâè÷
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2018
1.1 Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
Ðàê æåëóäêà íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ìîæåò íå èìåòü âèäèìûõ ïðèçíàêîâ. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ íåçàìåòíî, ñ ïîÿâëåíèåì òàê íàçûâàåìûõ «ìàëûõ ïðèçíàêîâ». Ê íèì îòíîñÿò: ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, âÿëîñòü, ïîíèæåíèå èíòåðåñà ê îêðóæàþùåìó, íàðóøåíèå ñíà, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îòâðàùåíèå ê ìÿñó èëè äðóãèì ïðîäóêòàì ïèòàíèÿ, ÷óâñòâî ðàííåãî íàñûùåíèÿ, áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè æåëóäêà. Áîëè â îáëàñòè æåëóäêà ìîãóò èìåòü ðàçëè÷íûé õàðàêòåð — äàâÿùèå, ðàñïèðàþùèå, íîþùèå. Èíîãäà îíè áûâàþò î÷åíü ñèëüíûå, íåòåðïèìûå, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ñïàçìîì ïðèâðàòíèêà èëè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà. Íåðåäêî ïîÿâëÿåòñÿ îòðûæêà âíà÷àëå ñúåäåííîé ïèùåé, à çàòåì ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì. Ìîãóò áûòü èçæîãà è ñëþíîòå÷åíèå, íå ñâÿçàííûå ñ ãèïåðñåêðåöèåé æåëóäêà, à îáúÿñíÿåìûå ðåôëåêòîðíûìè âëèÿíèÿìè, òîøíîòà. Áåç âñÿêèõ ïðè÷èí, à èíîãäà ïîñëå ïðèåìà ïåðâûõ ïîðöèé ïèùè, ïîÿâëÿåòñÿ ðâîòà.
Ïîñëåäóþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âî ìíîãîì çàâèñèò îò áûñòðîòû ðîñòà îïóõîëè, îò åå ëîêàëèçàöèè, ãëóáèíû èçìåíåíèé ñëèçèñòîé æåëóäêà, ñêëîííîñòè îïóõîëè ê ðàñïàäó, èíòåíñèâíîñòè è õàðàêòåðà èçìåíåíèé â äðóãèõ îðãàíàõ, âðåìåíè è îñîáåííîñòåé ìåòàñòàçèðîâàíèÿ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ê ñèíäðîìó «ìàëûõ ïðèçíàêîâ» ÐÆ ïðèñîåäèíÿåòñÿ ñíèæåíèå ìàññû òåëà âïëîòü äî êàõåêñèè. Áîëè ñòàíîâÿòñÿ èíòåíñèâíåå, ïðèîáðåòàþò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, îòðûæêà ñòàíîâèòñÿ «òóõëîé», çëîâîííîé, ó÷àùàåòñÿ ðâîòà, â ðâîòíûõ ìàññàõ ìîãóò áûòü ïðèìåñè êðîâè. ×àñòî ðàê æåëóäêà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû, è èíîãäà äî âûñîêèõ öèôð è ðàçâèòèåì àíåìèè ñ ïðèñóùèìè åé êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè.  ñâÿçè ñ ñîîòâåòñòâóþùåé ñïåöèôèêîé ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ àäåíîêàðöèíîìû îáû÷íî îáíàðóæèâàþò íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ. Òîãäà æå ìîãóò âîçíèêàòü ñïåöèôè÷åñêèå ñèìïòîìû, îáóñëîâëåííûå îïðåäåëåííûìè ëèìôîãåííûìè ìåòàñòàçàìè ðàêà æåëóäêà:
· ìåòàñòàçû Âèðõîâà— ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ëåâîé íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè, ìåæäó íîæêàìè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû;
· ìåòàñòàçû Øíèöëåðà — â ïàðàðåêòàëüíûå ëèìôîóçëû;
· ìåòàñòàçû Àéðèøà — â ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû;
· ìåòàñòàç ñåñòðû Ìàðèè Äæîçåô — â ïóïîê ïî õîäó êðóãëîé ñâÿçêè ïå÷åíè;
· ìåòàñòàçû Êðóêåíáåðãà — â ÿè÷íèêè.
1.2 Ïðîãíîç
Ïðîãíîç ïðè àäåíîêàðöèíîìå æåëóäêà ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïî ñèñòåìå TNM: âàæíûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ ãëóáèíà èíâàçèè, ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è íàëè÷èå îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íà ìîìåíò ïîñòàíîâêè äèàãíîçà.
Êëèíè÷åñêè âûäåëÿþò 5 ñòàäèé ðàêà æåëóäêà:
0 ñòàäèÿ — êàðöèíîìà in situ;
1 ñòàäèÿ — 1À è 1Â, â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåíèÿ îïóõîëè.
1À — îïóõîëü íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ñòåíêè æåëóäêà (T1, N0, M0).
1 — îïóõîëü íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ñòåíêè æåëóäêà, íî ïîðàæàåò 1-2 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëà ïðèëåãàþùèõ ê îðãàíó (T1, N1, M0), òàêæå, ìîæåò áûòü çàòðîíóò ìûøå÷íûé ñëîé (T2, N0, M0);
2 ñòàäèÿ — 2À è 2Â,
2À — îïóõîëü íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ ñòåíêè æåëóäêà, îäíàêî ðàêîâûå êëåòêè îáíàðóæèâàþòñÿ â 3-6 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (T1, N2, M0).
2 — îïóõîëü â ïðåäåëàõ ñòåíêè îðãàíà, íî ïîðàæåíû 7 è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ;
3 ñòàäèÿ — 3À, 3Â, 3Ñ.
3À — ïðîðàñòàíèå îïóõîëè âïëîòü äî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñ ïîðàæåíèåì îêðóæàþùèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, âïëîòü äî 7 è áîëåå;
3Â — ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â îêðóæàþùèå îðãàíû ñ ïîðàæåíèåì âïëîòü äî 7 è áîëåå ëèìôîóçëîâ;
3Ñ — ïðîðàñòàíèå ñòåíêè æåëóäêà ñ ïîðàæåíèåì 7 è áîëåå ëèìôîóçëîâ.
4 ñòàäèÿ — îïóõîëü ñ íàëè÷èåì îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ.
Ñ êàæäîé ïîñëåäóþùåé ñòàäèåé ïðîãíîç óõóäøàåòñÿ: åñëè ïðè äèàãíîñòèêå 1 ñòàäèè êàðöèíîìû âûæèâàåìîñòü ìîæåò ñîñòàâëÿòü 90%, òî íà 4 ñòàäèè 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü íå äîñòèãàåò è 20%.
2. Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè
Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà âêëþ÷àþò â ñåáÿ ñèìïòîìàòè÷åñêèå îïåðàöèè, âðåìåííî îáëåã÷àþùèå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ, è íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå òÿæåëûõ èëè îïàñíûõ äëÿ æèçíè ñîñòîÿíèé — êðîâîòå÷åíèÿ èç îïóõîëè, ïåðôîðàöèè ñòåíêè æåëóäêà, ïèëîðîäóîäåíàëüíîì ñòåíîçå, æåëòóõå (ïðè ïîðàæåíèè îïóõîëüþ ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé), à òàêæå íà óìåíüøåíèå ñòåïåíè îïóõîëåâîé èíòîêñèêàöèè. Âûïîëíåíèå ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèé ó ïàöèåíòîâ ñ ðàêîì æåëóäêà äåëàþò âîçìîæíûì ïðèìåíåíèå ëó÷åâîé òåðàïèè, õèìèîòåðàïèè, ââåäåíèå èíäèâèäóàëüíûõ ïðîòèâîîïóõîëåâûõ âàêöèí è ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë, ÷òî ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ñòîéêîé ñòàáèëèçàöèè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ è óâåëè÷èòü îæèäàåìóþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè.
Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè â îíêîëîãèè ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû.
Ê ïåðâîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ îïåðàöèè, âûïîëíÿåìûå â ïëàíå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ íåêîòîðûõ ãåíåðàëèçîâàííûõ ãîðìîíàëüíî-çàâèñèìûõ ôîðì ðàêà (íàïðèìåð, îâàðèýêòîìèÿ, àäðåíàëýêòîìèÿ, óäàëåíèå ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà è ïåðåñàäêà ëåâîãî â æåëóäî÷íî-îáîäî÷íóþ ñâÿçêó, îðõýêòîìèÿ). Îïåðàöèè òàêîãî ðîäà íà ýíäîêðèííûõ îðãàíàõ ïîçâîëÿþò íå òîëüêî ïðèîñòàíîâèòü ðîñò, íî è äîáèòüñÿ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïîëíîãî ðåãðåññà î÷àãîâ çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè, âîññòàíîâèòü òðóäîñïîñîáíîñòü è ïðîäëèòü æèçíü áîëüíûõ íà ìíîãèå ãîäû.
Êî âòîðîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ ñîáñòâåííî ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè. Îíè ïðåäñòàâëåíû äâóìÿ îñíîâíûìè òèïàìè. Ïåðâûé òèï — ýòî ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè, óñòðàíÿþùèå îñëîæíåíèÿ, âûçâàííûå îïóõîëüþ (íàïðèìåð, ïåðåâÿçêà ñîñóäîâ íà èõ ïðîòÿæåíèè ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ, íàëîæåíèå îáõîäíûõ êèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ, áèëèîäèãåñòèâíûõ àíàñòîìîçîâ, òðàõåîñòîìèÿ, ãàñòðîñòîìèÿ, êîëîñòîìèÿ ïðè íåîïåðàáåëüíûõ îïóõîëÿõ ñîîòâåòñòâóþùèõ îðãàíîâ). Öåëü îïåðàöèé ýòîãî òèïà — âîññòàíîâëåíèå æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà: äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèòàíèÿ, îòâåäåíèÿ ñîäåðæèìîãî òîíêîé, òîëñòîé êèøîê, æåë÷íûõ ïóòåé. Îíè âûïîëíÿþòñÿ ÷àùå âñåãî íåîòëîæíîì è ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Âòîðîé òèï ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèé — ïàëëèàòèâíîå óäàëåíèå îïóõîëè, èëè ïàëëèàòèâíàÿ ðåçåêöèÿ. Ýòîò òèï îïåðàöèé îòëè÷àåòñÿ îò ïåðâîãî òåì, ÷òî ïðè íåì óäàëÿþò ÷àñòü îïóõîëåâîé òêàíè (ïåðâè÷íóþ îïóõîëü èëè ìåòàñòàçû). Ïàëëèàòèâíûå ðåçåêöèè èìåþò äâà âèäà ïîêàçàíèé.
 ïåðâîì ñëó÷àå ïîêàçàíèÿ ê ïàëëèàòèâíîé ðåçåêöèè âîçíèêàþò ïðè îïóõîëÿõ, ÷óâñòâèòåëüíûõ èëè îòíîñèòåëüíî ÷óâñòâèòåëüíûõ ê ëó÷åâûì è/èëè ëåêàðñòâåííûì Ìåòîäàì ëå÷åíèÿ â îáû÷íûõ èëè îñîáûõ (ìîäèôèöèðóþùèõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü) óñëîâèÿõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ óäàëÿþò îñíîâíóþ ìàññó îïóõîëè, ïåðâè÷íóþ îïóõîëü è/èëè åå ìåòàñòàçû ñ òåì, ÷òîáû íà îñòàâøèéñÿ ìåíüøèé ìàññèâ îïóõîëåâîé òêàíè ñ áîëüøåé íàäåæäîé íà óñïåõ íàïðàâèòü äîïîëíèòåëüíîå ïðîòèâîîïóõîëåâîå ëå÷åíèå. Ïðè ýòîì ïàëëèàòèâíàÿ ðåçåêöèÿ (ïî ñîâðåìåííîé òåðìèíîëîãèè, öèòîðåäóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ) ÿâëÿåòñÿ êîìïîíåíòîì êîìáèíèðîâàííîãî è ìíîãîêîìïîíåíòíîãî ëå÷åíèÿ.
Âòîðîé âèä ïîêàçàíèé ê ïàëëèàòèâíîé ðåçåêöèè â îíêîëîãèè — ýòî óãðîçà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé èëè óæå ðàçâèâøèåñÿ îñëîæíåíèÿ. Òàêèå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ðàññ÷èòàíû íà ïðåäóïðåæäåíèå æèçíåííî îïàñíûõ îñëîæíåíèé.
2.1 Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïàëëèàòèâíûì îïåðàöèÿì ïðè ðàêå æåëóäêà
Ïîêàçàíèÿ:
1) íàëè÷èå òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ñòåíîç ïèëîðè÷åñêîãî èëè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, ñîîòâåòñòâåííî ïðè àíòðàëüíîì, ïèëîðè÷åñêîì ðàêå è ðàêå êàðäèè; ïåðôîðàöèÿ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà â áðþøíóþ ïîëîñòü; êðîâîòå÷åíèå;
2) äîñòàòî÷íî âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü òêàíè îïóõîëè ê ëó÷åâîé è õèìèîòåðàïèè, ýôôåêòèâíîñòü êîòîðûõ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè óäàëåíèè áîëüøåé ÷àñòè îïóõîëåâûõ êëåòîê.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ:
Òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà, ñ âûðàæåííîé ðàêîâîé êàõåêñèåé (èñòîùåíèåì), ñ ìàññèâíûì àñöèòîì.
2.2 Âèäû ïàëëèàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ðàêå æåëóäêà
Ïðè ïèëîðè÷åñêîì èëè êàðäèàëüíîì ñòåíîçå:
1) Ïàëëèàòèâíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà èëè ãàñòðýêòîìèÿ;
2) Íàëîæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà (ãàñòðîýíòåðîñòîìîç);
3) Ãàñòðîñòîìèÿ;
4) Ýíòåðîñòîìèÿ;
5) Ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêàÿ èëè ëàçåðíàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ;
Ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ:
1) Ïåðåâÿçêà æåëóäî÷íûõ ñîñóäîâ;
2) Îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ àðãîíîïëàçìåííîé èëè ëàçåðíîé êîàãóëÿöèè.
3.2 Ãàñòðîýíòåðîñòîìèÿ
Ãàñòðîýíòåðîñòîìèÿ — îïåðàöèÿ íàëîæåíèÿ ñîóñòüÿ ìåæäó æåëóäêîì è òîíêîé êèøêîé.
Ïîêàçàíèÿ: íåîïåðàáåëüíûé ðàê ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà ñ îñëîæíåíèåì â âèäå ñòåíîçà ïðèâðàòíèêà è ñîîòâåòñòâóþùèìè ñèìïòîìàìè, ðóáöîâîå ñóæåíèå ïðèâðàòíèêà ó ðåçêî îñëàáëåííîãî áîëüíîãî.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå. Îáåçáîëèâàíèå — îáùèé ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç. Äîñòóï — âåðõíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.
3.2.1 Ïåðåäíèé âïåðåäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç (ïî Áåëüôëåðó)
Áîëüøîé ñàëüíèê ñ ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêîé áåðóò â ëåâóþ ðóêó è âûâîäÿò â ðàíó. Ïðàâóþ ðóêó ââîäÿò â áðþøíóþ ïîëîñòü ïî áðûæåéêå ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè äî ïîçâîíî÷íèêà, ñîñêàëüçûâàþò ñ ïîñëåäíåãî âëåâî è çàõâàòûâàþò ëåæàùóþ çäåñü ïåðâóþ ïåòëþ òîùåé êèøêè. Îò íà÷àëà êèøêè îòìåðÿþò ó÷àñòîê äëèíîé 50 ñì. Êèøå÷íóþ ïåòëþ ïîäâîäÿò ê ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà âïåðåäè áîëüøîãî ñàëüíèêà è ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè (ðèñ. 11). Ïðèâîäÿùóþ ïåòëþ (ìàëàÿ ïåòëÿ) ôèêñèðóþò ùåëêîâûì øâîì ó ìàëîé êðèâèçíû áëèæå ê êàðäèàëüíîìó îòäåëó, îòâîäÿùóþ (áîëüøàÿ ïåòëÿ) — ó áîëüøîé êðèâèçíû, áëèæå ê ïèëîðè÷åñêîìó îòäåëó æåëóäêà (òàê íàçûâàåìîå ïðàâèëî äâóõ «Ì» è äâóõ «Á»), ïîñëå ÷åãî íàêëàäûâàþò çàäíèé ðÿä ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâîâ. Íèòè ñðåçàþò, çà èñêëþ÷åíèåì äâóõ êðàéíèõ. Âñêðûâàþò ñíà÷àëà æåëóäîê, à çàòåì òîíêóþ êèøêó îòñòóïÿ îò ñåðîçíî-ìûøå÷íîãî øâà íà 0,75 ñì. Ñîäåðæèìîå æåëóäêà îòñàñûâàþò, îñóøàþò ïðîñâåò êèøå÷íèêà. Íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé êåòãóòîâûé øîâ ÷åðåç âñå ñëîè íà çàäíèå êðàÿ àíàñòîìîçà, à çàòåì è íà ïåðåäíèå êðàÿ — øîâ Øìèäåíà.
Óäàëÿþò îòãðàíè÷èâàþùèå ñàëôåòêè, ìåíÿþò èíñòðóìåíòû è ïåð÷àòêè, ïîñëå ÷åãî íàêëàäûâàþò âòîðîé ðÿä ÷èñòûõ óçëîâûõ øåëêîâûõ ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâîâ íà ïåðåäíèå êðàÿ àíàñòîìîçà.
Ðèñ. 11 Ïåðåäíèé âïåðåäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç
3.2.2 Ôîðìèðîâàíèå ýíòåðîýíòåðîàíàñòîìîçà ïî Áðàóíó
Íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíîå ñîóñòüå ìåæäó ïðèâîäÿùåé è îòâîäÿùåé ïåòëÿìè òîùåé êèøêè ïî òèïó áîê â áîê íà ðàññòîÿíèè 10—15 ñì êíèçó îò íàëîæåííîãî ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà (ðèñ. 12). Äâóìÿ ðÿäàìè øâîâ ñøèâàþò çàäíèå, à çàòåì ïåðåäíèå êðàÿ ìåæêèøå÷íîãî ñîóñòüÿ. Øèðèíà àíàñòîìîçà äîëæíà áûòü íåñêîëüêî áîëüøå äèàìåòðà êèøêè. Ýíòåðîýíòåðî-àíàñòîìîç íàêëàäûâàþò â öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ïîðî÷íîãî êðóãà.
Ïîä ïîðî÷íûì êðóãîì ïîíèìàþò íàðóøåíèå äâèæåíèÿ ïèùåâûõ ìàññ èç æåëóäêà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïèùà íå ïîñòóïàåò â êèøå÷íèê, à çàäåðæèâàåòñÿ â æåëóäêå, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå è ïðèâîäÿùåì êîëåíå òîùåé êèøêè, âûçûâàÿ èõ ðàñòÿæåíèå. Ðàçâèâàþùååñÿ ïðè ýòîì çàáîëåâàíèå íàçûâàþò ñèíäðîìîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè: ïðèâîäÿùàÿ ïåòëÿ ðàñòÿãèâàåòñÿ, ñäàâëèâàåò îòâîäÿùóþ, íàðóøàÿ ôóíêöèþ àíàñòîìîçà; ïèùà â íåé ðàçëàãàåòñÿ è, ïîïàäàÿ â æåëóäîê, âûçûâàåò îòðûæêó, ðâîòó. Íåðåäêî ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè ñî÷åòàåòñÿ ñ äåìïèíã-ñèíäðîìîì è ñ ÿâëåíèÿìè ãèïîãëèêåìèè. Îäíèìè èç ïðè÷èí ýòîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñóæåíèå àíàñòîìîçà â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è åãî ñìåùåíèå âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ îáúåìà ðàñòÿíóòîãî æåëóäêà. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ñèíäðîìà ïðèâîäÿùåé ïåòëè ïîêàçàíà ðåêîíñòðóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ — óñòðàíåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñîóñòüÿ (äåãàñòðîýíòåðîñòîìèÿ) è ïèëîðîàíòðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ, æåëàòåëüíî ïî Áèëüðîò I.
Ðèñ. 12 Ýíòåðåîàíàñòîìîç ïî Áðàóíó
3.2.3 Çàäíèé ïîçàäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç ïî Ãàêêåðó — Ïåòåðñåíó
Äëÿ àíàñòîìîçà áåðóò ïåòëþ òîùåé êèøêè äëèíîé 7—10 ñì îò flexura duodenojejunalis. Ðàññåêàþò mesocolon transversum â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè, íèæå äóãè Ðèîëàíà, â áåññîñóäèñòîé çîíå. Ëåâîé ðóêîé, ðàñïîëîæåííîé íà ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà, âûïÿ÷èâàþò ÷åðåç îòâåðñòèå â mesocolon transversum çàäíþþ ñòåíêó æåëóäêà. Ïåòëþ êèøêè ôèêñèðóþò ê æåëóäêó äâóìÿ øåëêîâûìè øâàìè â âåðòèêàëüíîì ïî îòíîøåíèþ ê îñè æåëóäêà íàïðàâëåíèè: ïðèâîäÿùóþ ïåòëþ — áëèæå ê ìàëîé êðèâèçíå, îòâîäÿùóþ — ê áîëüøîé (ðèñ. 13). Íàëîæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñîóñòüÿ ïðîèçâîäÿò ïî îïèñàííîé ðàíåå ìåòîäèêå ïî òèïó áîê â áîê.
Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîðî÷íîãî êðóãà ïðèâîäÿùóþ ïåòëþ ñëåäóåò ïîäøèòü ê ñòåíêå æåëóäêà âûøå àíàñòîìîçà 2—3 óçëîâûìè øâàìè. Êðàÿ îòâåðñòèÿ â mesocolon transversum ôèêñèðóþò íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè ê ñòåíêå æåëóäêà âûøå àíàñòîìîçà.
Ðèñ. 13 Çàäíèé ïîçàäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç
3.3 Ãàñòðîñòîìèÿ
Ãàñòðîñòîìèÿ — îïåðàöèÿ ñîçäàíèÿ èñêóññòâåííîãî íàðóæíîãî ñâèùà æåëóäêà. Ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ââåäåíèÿ ïèùè íåïîñðåäñòâåííî â æåëóäîê ïðè íàðóøåíèè ïðîõîäèìîñòè ïèùåâîäà èëè äëÿ åãî ôóíêöèîíàëüíîãî âûêëþ÷åíèÿ.
Ïîêàçàíèÿ: íåîïåðàáåëüíûé ðàê ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ñòåíîçîì êàðäèàëüíîãî îòäåëà è äèñôàãèåé, ðàíåíèÿ, îæîãè è ñóæåíèÿ ïèùåâîäà.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå. Îáåçáîëèâàíèå — îáùèé ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç.
3.3.1 Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Âèòöåëþ
Äîñòóï — òðàíñðåêòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ëàïàðîòîìèÿ äëèíîé 10 ñì îò ðåáåðíîé äóãè âíèç. Æåëóäîê âûâîäÿò â îïåðàöèîííóþ ðàíó. Ê ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà, íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìàëîé è áîëüøîé êðèâèçíîé, âäîëü åãî äëèííîé îñè ïðèêëàäûâàþò ðåçèíîâóþ òðóáêó òàê, ÷òîáû êîíåö åå ðàñïîëàãàëñÿ â îáëàñòè ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà.
Íàä òðóáêîé íàêëàäûâàþò 6—8 ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øåëêîâûõ øâîâ, ïîñëå çàâÿçûâàíèÿ êîòîðûõ òðóáêà ïîêðûâàåòñÿ ñòåíêîé æåëóäêà.  îáëàñòè ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà ó êðàÿ íàëîæåííûõ øâîâ íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ. Âíóòðè íåãî âñêðûâàþò ñòåíêó æåëóäêà. Ñâîáîäíûé êîíåö òðóáêè ââîäÿò â ïðîñâåò æåëóäêà. Êèñåòíûé øîâ çàòÿãèâàþò. Ïîâåðõ íåãî íàêëàäûâàþò 2—3ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâà (ðèñ. 14).
Íà ñòåíêó æåëóäêà ñ îáåèõ ñòîðîí îò òðóáêè íàêëàäûâàþò äâà ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâà, êîòîðûå áåðóò íà äåðæàëêè. Ñêàëüïåëåì äåëàþò íåáîëüøîé êîæíûé ðàçðåç ïî íàðóæíîìó êðàþ ëåâîé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ïîä êîíòðîëåì ëåâîé ðóêè, çàâåäåííîé â áðþøíóþ ïîëîñòü. Êîðíöàíãîì èëè äðóãèì çàæèìîì ïðîêàëûâàþò îñòàëüíûå ìÿãêèå òêàíè áðþøíîé ñòåíêè, çàõâàòûâàþò îáå äåðæàëêè è ñâîáîäíûé êîíåö òðóáêè è âûâîäÿò èõ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó ÷åðåç ïðîäåëàííîå îòâåðñòèå. Âûâåäåííûìè íèòÿìè ôèêñèðóþò òðóáêó ê êîæå. Ñòåíêó æåëóäêà ôèêñèðóþò âäîëü îáðàçîâàííîãî êàíàëà ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå 4—5 óçëîâûìè øâàìè, îòñòóïÿ îò êðàÿ ðàçðåçà áðþøèíû íà 1,0—1,5 ñì (ãàñòðîïåêñèÿ). Ðàíó áðþøíîé ñòåíêè çàøèâàþò íàãëóõî.
Ðèñ. 14 Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Âèòöåëþ
Ìîäèôèêàöèÿ ïî Ãåðíåçó è Õî-Äàê-Äè. Â ðàíó âûâîäÿò ïåðåäíþþ ñòåíêó æåëóäêà è íà íåé â îáëàñòè âîçäóøíîãî ïóçûðÿ íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ. Â öåíòðå åãî æåëóäîê âñêðûâàþò è ââîäÿò ðåçèíîâûé çîíä. Øîâ çàòÿãèâàþò è ýòîé æå íèòüþ ïðîøèâàþò çîíä äëÿ ëó÷øåé åãî ôèêñàöèè. Òðóáêó óêëàäûâàþò âåðòèêàëüíî íà ñòåíêó æåëóäêà ñâåðõó âíèç è ôèêñèðóþò, êàê è â ìåòîäå Âèòöåëÿ. Äàííàÿ ìîäèôèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñîâåðøåííîé ìåòîäèêîé ñïîñîáà Âèòöåëÿ è ïðèìåíÿåòñÿ áîëüøèíñòâîì õèðóðãîâ.
3.3.2 Ñïîñîá Øòàììà — Ñåííà — Êàäåðà
Íà ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ ïî îêðóæíîñòè äèàìåòðîì 5—6 ñì, â öåíòðå øâà äåëàþò îòâåðñòèå è ââîäÿò â æåëóäîê ðåçèíîâóþ òðóáêó äèàìåòðîì 1 ñì. Êèñåòíûé øîâ çàòÿãèâàþò è çàâÿçûâàþò. Îòñòóïÿ íà 1,0— 1,5 ñì ê ïåðèôåðèè îò íåãî íàêëàäûâàþò ïîñëåäîâàòåëüíî åùå äâà êèñåòíûõ øâà, ïîãðóæàþùèõ ðàíåå íàëîæåííûé øîâ (ðèñ. 15). Øâû çàâÿçûâàþò, â ðåçóëüòàòå ÷åãî òðóáêà îêàçûâàåòñÿ â ñåðîçíîì êàíàëå, èìåþùåì îòâåñíîå íàïðàâëåíèå. Ïðîèçâîäÿò ãàñòðîïåêñèþ, êàê ïðè ñïîñîáå Âèòöåëÿ.
Ðèñ. 15 Ñïîñîá Øòàììà-Ñåííà-Êàäåðà
3.3.3 Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Òîïðîâåðó
Âñêðûòèå áðþøíîé ïîëîñòè ïðîèçâîäÿò ëåâûì òðàíñðåêòàëüíûì ðàçðåçîì äëèíîé 6—8 ñì.  îïåðàöèîííóþ ðàíó â âèäå êîíóñà âûâîäÿò ïåðåäíþþ ñòåíêó æåëóäêà. Íà âåðõóøêó îáðàçîâàâøåãîñÿ êîíóñà íàêëàäûâàþò äâå øåëêîâûå ëèãàòóðû-äåðæàëêè íà ðàññòîÿíèè 2 ñì îäíà îò äðóãîé. Íèæå äåðæàëîê íà âûòÿíóòóþ ñòåíêó æåëóäêà íàêëàäûâàþò òðè êîíöåíòðè÷åñêèõ êèñåòíûõ øåëêîâûõ øâà: ïåðâûé øîâ — íà ðàññòîÿíèè 1,5—2,0 ñì îò äåðæàëîê, âòîðîé è òðåòèé — íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì îäèí îò äðóãîãî. Êèñåòíûå øâû íå çàòÿãèâàþò, à áåðóò íà çàæèìû. Ñòåíêó æåëóäêà ðàññåêàþò ìåæäó äåðæàëêàìè íà ïðîòÿæåíèè 1 ñì.  îòâåðñòèå ââîäÿò ðåçèíîâóþ òðóáêó ñîîòâåòñòâóþùåãî äèàìåòðà. Êèñåòíûå øâû ïîî÷åðåäíî çàâÿçûâàþò íà÷èíàÿ ñ ïåðâîãî, â ðåçóëüòàòå ÷åãî òðóáêà îêàçûâàåòñÿ â èñêóññòâåííîì êàíàëå, îáðàçîâàííîì èç ñòåíêè æåëóäêà (ðèñ. 16).
Ñòåíêó æåëóäêà íà óðîâíå íèæíåãî êèñåòíîãî øâà ïîäøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå. Êðàÿ ðàçðåçà ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû íà îñòàëüíîì ïðîòÿæåíèè ðàíû çàøèâàþò íàãëóõî. Íà óðîâíå âòîðîãî êèñåòíîãî øâà ñòåíêó æåëóäêà ïîäøèâàþò ê àïîíåâðîòè÷åñêîìó âëàãàëèùó ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Òðåòüèì ðÿäîì øâîâ ïîäøèâàþò ñòåíêó æåëóäêà ê êîæå òàê, ÷òîáû âûïÿ÷èâàþùàÿñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà æåëóäêà íàêëàäûâàëàñü íà êîæó è ìîãëà áûòü ïîäøèòà ê íåé ïðè ôîðìèðîâàíèè ïîñòîÿííîãî ãóáîâèäíîãî ñâèùà. Êîæíóþ ðàíó íà îñòàëüíîì ïðîòÿæåíèè çàøèâàþò. Òðóáêó èçâëåêàþò èç æåëóäêà.
Ðèñ. 16 Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Òîïðîâåðó
2.4 Ýíòåðîñòîìèÿ
Ýíòåðîñòîìèÿ — õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ íàëîæåíèÿ íàðóæíîãî ñâèùà íà òîíêóþ êèøêó.
2.4.1 Åþíîñòîìèÿ ïî Âèòöåëþ
Ïîêàçàíèÿ: ðàñïðîñòðàíåííûé ðàê æåëóäêà, õèìè÷åñêèå îæîãè æåëóäêà, èñêëþ÷àþùèå âîçìîæíîñòü íàëîæåíèÿ ãàñòðîñòîìû.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå. Îáåçáîëèâàíèå — îáùèé ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç.
Äîñòóï — âåðõíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ, âåðõíèé ëåâîñòîðîííèé òðàíñðåêòàëüíûé ðàçðåç. Îòûñêèâàþò è âûâîäÿò â ðàíó ïåòëþ òîùåé êèøêè äëèíîé 40—50 ñì îò flexura duodenojejunalis. Ìåæäó ïðèâîäÿùèì è îòâîäÿùèì åå êîëåíàìè íàêëàäûâàþò ìåæêèøå÷íûé àíàñòîìîç. Íà îòâîäÿùóþ ïåòëþ óêëàäûâàþò åþíîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó, êîòîðóþ ïîãðóæàþò â ñòåíêó êèøêè óçëîâûìè øåëêîâûìè øâàìè (êàê ïðè ãàñòðîñòîìèè ïî Âèòöåëþ). Êîíåö òðóáêè ÷åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç ïîãðóæàþò â ïðîñâåò êèøêè è ïðîâîäÿò â îòâîäÿùóþ êèøêó äèñòàëüíåå àíàñòîìîçà. Îòâåðñòèå â êèøêå íàä òðóáêîé óøèâàþò êèñåòíûì è óçëîâûìè øâàìè. Òðóáêó ôèêñèðóþò ê ñòåíêå êèøêè êåòãóòîâûìè øâàìè, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü åå âûñêàëüçûâàíèå. Òàêèì îáðàçîì, åþíîñòîìè÷åñêàÿ òðóáêà ðàñïîëàãàåòñÿ â êàíàëå, îáðàçîâàííîì ñòåíêîé êèøêè ñ ñåðîçíûì ïîêðîâîì.
Åþíîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó âûâîäÿò íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó ÷åðåç îòäåëüíûé íåáîëüøîé ðàçðåç. Êèøêó â îêðóæíîñòè òðóáêè è îáðàçîâàííîãî êàíàëà ïîäøèâàþò ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áðþøíîé ñòåíêè îòäåëüíûìè ñåðîçíî-ìûøå÷íûìè øâàìè.
Óøèâàþò îïåðàöèîííóþ ðàíó áðþøíîé ñòåíêè âîêðóã ñòîìû è ôèêñèðóþò äðåíàæíóþ òðóáêó ê êðàÿì êîæíîé ðàíû.
1) Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ/Ïîä ðåä. Â.Â. Êîâàíîâà. 4-å èçä., äîïîëíåí. Ì: Ìåäèöèíà, 2001. 408 ñ.
2) Îñíîâû ïàòîëîãèè çàáîëåâàíèé ïî Ðîááèíñó è Êîòðàíó / Êóìàð Â., Àááàñ À.Ê., Ôàóñòî Í., Àñòåð Äæ. Ê.; ïåð. ñ àíãë.; ïîä ðåä. Å.À. Êîãàí, Ð.À. Ñåðîâà, Å.À. Äóáîâîé, Ê.À. Ïàâëîâà. Â 3 ò. Òîì 2: ãëàâû 11-20. Ì.: Ëîãîñôåðà, 2016. 616 ñ.
3) Îíêîëîãèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ/Øàéí À.À. Òþìåíü: Àêàäåìèÿ, 2004. 544 ñ.
4) Îíêîëîãèÿ. Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè/×èññîâ Â.È. Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2006.
5) Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ áîëüíûõ ðàêîì æåëóäêà / Îáùåðîññèéñêèé ñîþç îáùåñòâåííûõ îáúåäèíåíèé àññîöèàöèÿ îíêîëîãîâ Ðîññèè. Ì. 2014.
6) Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè «Ðàê æåëóäêà», 2017.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
