Операции на желчном пузыре мкб 10
После холецистэктомии пациент может продолжать испытывать неприятные симптомы: острые боли в области желчного пузыря, расстройства пищеварения и т.д.
Собирательное понятие ПХЭС – МКБ 10 К91.5 – включает патологии, так или иначе связанные с операцией холецистэктомии, а также изменения, происходящие в организме человека после данного вмешательства.
Какой имеет состояние после холецистэктомии код МКБ-10? Какую картину имеет это состояние на УЗИ? Каких схем лечения следует придерживаться? Обо всем этом читайте ниже.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Код в МКБ 10: состояние после холецистэктомии
Количество операций по удалению желчного пузыря в нашей стране очень велико – оно лишь немного уступает количеству вмешательств по поводу удаления аппендикса.
Про этом холецистэктомия не всегда приводит к выздоровлению – у ряда пациентов сохраняются симптомы, напоминающие почечную колику, а также развиваются расстройства пищеварения и другие патологические состояния.
Нужно помнить, что нарушения, развивающиеся после удаления ЖП, не всегда ограничиваются лишь билиарным трактом.
Больной может жаловаться на:
- боли в правом подреберье;
- повторяющиеся эпизоды печеночной колики;
- диспепсию.
Как кодируется в международном классификаторе состояние после холецистэктомии? Код по МКБ-10 ПХЭС – К91.5.
Международный классификатор болезней 10-го пересмотра, краткая версия в Системе Консилиум
Классификация
Ряд экспертов считает термин «постхолецистэктомический синдром» неудачным, так как он не отражает сути состояния, причин возникновения и сущности патологических процессов, наблюдаемых у пациентов.
Однако из-за своей простоты и емкости этот термин активно применяется в практике клиницистов.
Сегодня существует несколько классификаций ПХЭС, согласно которым развитие клинических симптомов после операции определяется:
- Состояниями, не ликвидированными в ходе операции.
- Изменениями, возникшими непосредственно в результате вмешательства.
- Поражениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в результате длительной ЖКБ и не устраненными операцией хроническим гепатитом, холангитом, панкреатитом, гастродуоденитом.
- Органическими патологиями других систем и органов, не связанными с заболеваниями ЖП.
- Расстройствами функций желчных путей и ДПК.
Симптомы
Вследствие утраты органа организму требуется время для адаптации к новым условиям.
Симптомы постхолецистэктомического синдрома связаны с:
- изменением состава желчи и внешнесекреторной функции печени;
- нарушением пассажа желчи ДПК, дуоденитом, функциональным дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом, приводящим к расстройству пищеварительной функции ДПК и других отделов тонкого кишечника;
- дискинезией БДС, приводящей к повышению давления в желчных протоках.
Условно патологические состояния у больных после удаления ЖП можно разделить на 3 группы:
- Нарушения функций сфинктера Одди.
- Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи.
- Сопутствующие болезни, возникшие до или после операции по удалению ЖП (панкреатит, ДЖВП, синдром раздраженного кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).
Сегодня термином «постхолецистэктомический синдром» обозначают только дисфункцию сфинктера Одди, вызванную расстройством его сократительной функции и препятствующую оттоку желчи и панкреатического сока в ДПК при отсутствии органических препятствий.
Дисфункция сфинктера Одди проявляется сильными или умеренными болями длительностью 20 минут и более, повторяющимися в течение 3 месяцев.
При билиарном типе болевые ощущения локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут отдавать в спину или правую лопатку.
В случае панкреатического типа очаг боли располагается в левом подреберье, неприятные ощущения отдают в спину и уменьшаются при наклоне туловища вперед.
При сочетанном типе боль носит опоясывающий характер. При любом типе болевой синдром может сопровождаться тошнотой или рвотой, чаще возникает после еды или в ночные часы.
Скоро нужно будет применять клинические рекомендации наравне с порядками и стандартами медпомощи. Что требуют от начмеда уже сегодня и потребуют завтра, читайте в журнале «Заместитель главного врача».
Диагностика
Для диагностики состояния после холецистэктомии (МКБ-10 – 91.5) используются скрининговые и уточняющие методы, в том числе анализ крови на определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и печеночных ферментов.
Лабораторные исследования проводятся во время или не позднее 6 часов после окончания приступа боли, а также в динамике.
Временное повышение в два и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при двух последовательных приступах боли – важный диагностический признак, позволяющий подтвердить дисфункцию сфинктера Одди.
С той же целью проводится провокационный морфино-простигминовый тест.
Также применяется ультразвуковое исследование. Диагностическую ценность представляет расширение холедоха и главного панкреатического протока, свидетельствующее о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди.
Кроме того, определенное значение имеет УЗИ диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез.
В папку начмеду
Когда клиника вправе отклониться от стандартов? Четыре случая из практики и контраргументы для инспекторов, чтобы избежать санкций Росздравнадзора – в журнале «Заместитель главного врача».
Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня.
Если проток остается расширенным более получаса, это свидетельствует о нарушении его проходимости.
Дополнительно пациентам показано проведение билисцинтиграфии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
Наиболее точным методом диагностики дисфункции сфинктера Одди является манометрия, однако она показана не всем больным.
Выбор основывается на оценке тяжести симптомов и эффективности проводимой консервативной терапии.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Лечение
Терапия постхолецистэктомического синдрома направлена на восстановление нормального поступления желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в ДПК.
Для этого нужно:
- нормализовать химический состав желчи;
- восстановить проходимость сфинктера Одди;
- восстановить нормальный состав микрофлоры кишечника;
- нормализовать пищеварение и моторику тонкой кишки.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Медикаментозное лечение включает в себя назначение:
- Спазмолитиков (в том числе миотропных).
- Блокаторов медленных кальциевых каналов.
- Антибиотиков, кишечных антисептиков.
- Буферных антацидов на основе алюминия.
- Пробиотиков.
Подбор препаратов при подозрении на патологические изменения вследствие холецистэктомии (код по МКБ-10 – 91.5) осуществляется, как правило, эмпирически. Продолжительность лечения – от 5 до 10 дней.
Больному назначается диета с ограничением животных жиров и продуктов, содержащих жирные кислоты.
Питание носит дробный характер и основано на 4-6-кратном приеме пищи. В рацион добавляются продукты, богатые пищевыми волокнами (овощи, фрукты, отруби и др.).
Пациентам с ожирением рекомендуется медленное снижение массы тела. Опорожнение кишечника должна быть ежедневным.
Таким образом, своевременная и правильная оценка симптомов, возникающих после проведения холецистэктомии, позволяет подобрать адекватную терапию и существенно повысить качество жизни больного.
Диагностика постхолецистэктомического синдрома должна носить комплексный характер и включать в себя применение лабораторных, инструментальных, рентгенологических, функциональных, ультразвуковых и радиоизотопных методов исследования.
Лечение проводит врач-гастроэнтеролог, а при необходимости привлекаются смежные специалисты – неврологи, диетологи, физиотерапевты.
За больным устанавливается диспансерное наблюдение на срок не менее полугода. Через полгода-год пациенту можно рекомендовать санаторно-курортное лечение.
Желчно-каменная болезнь — образование в желчном пузыре камней, различных по размеру и структуре. Желчно-каменной болезнью страдает примерно каждый десятый человек старше 40 лет, женщины страдают в два раза чаще. Реже болеют дети. Иногда предрасположенность к заболеванию передается по наследству. Чаще встречается у коренных жителей Америки и у людей испанского происхождения. К факторам риска относится избыточный вес, a также рацион питания с большим содержанием жиров.
Камни формируются из желчи (жидкости, с помощью которой осуществляется пищеварение). Желчь вырабатывается в печени, а затем скапливается в желчном пузыре. Выработка желчи происходит в основном за счет холестерина, пигментов и различных солей. Изменение химического состава желчи может стать причиной образования камней. Примерно каждый пятый камень состоит только из холестерина и примерно каждый двадцатый — только из пигментов. Обычно в желчном пузыре образуется большое количество камней, некоторые из них могут достигать значительных размеров.
Часто желчно-каменная болезнь развивается без каких-либо объективных причин. Тем не менее, камни, состоящие из холестерина, скорее образуются у людей со значительным избыточным весом.
К образованию пигментных камней может привести слишком интенсивный процесс разрушения красных кровяных телец, что бывает при гемолитической анемии и серповидно-клеточной анемии. Затрудненное опорожнение желчного пузыря, которое может привести к сужению желчных протоков, также повышает риск развития заболевания.
Желчно-каменная болезнь часто протекает без симптомов. Тем не менее, симптоматика может развиться, если один или более камней преграждают пузырный проток или общий желчный проток. Камень, частично или полностью преграждающий поток желчи, вызывает приступ, известный под названием желчной колики, которая проявляется следующими симптомами:
— боль в верхней правой части живота, варьирующаяся от умеренной до острой;
— тошнота и рвота.
Приступы обычно оказываются быстро проходящими. Обычно возникают после приема жирной пищи, которая заставляет желчный пузырь сжиматься. Застрявшие в желчных протоках камни преграждают выход желчи. Это может привести к сильному воспалению или инфицированию желчного пузыря и желчных протоков. Закупорка желчных протоков также может быть причиной развития желтухи.
Если на основе имеющихся симптомов врач заподозрил у пациента желчно-каменную болезнь, необходимо сдать анализ крови. Кроме того, пациент должен пройти ультразвуковое обследование. Если установлена закупорка желчного протока, точное местонахождение камня в желчном пузыре может быть обнаружено с помощью специальной процедуры — эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, в ходе которой с помощью эндоскопа в желчные протоки вводится контрастное вещество, а затем делается рентгеновский снимок.
Желчно-каменная болезнь, протекающая без симптомов, не требует специального лечения. Если симптомы не постоянны или же носят мягкую форму, возникновения дальнейших эпизодов дискомфорта можно избежать с помощью диеты с низким содержанием жиров. Тем не менее, если симптомы не проходят или же состояние пациента ухудшается, возможно, необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения (удаление желчного пузыря с помощью традиционных хирургических методов или же щадящей хирургии). Удаление желчного пузыря обычно приводит к полному выздоровлению. Отсутствие желчного пузыря в большинстве случаев никак не отражается на здоровье пациента, желчь продолжает бесперебойно поступать через проток непосредственно в кишечник. Существуют медикаменты, с помощью которых можно добиться рассасывания камней, полностью состоящих из холестерина, но для полного их исчезновения могут потребоваться месяцы или даже годы. Альтернативный метод — лечение достигается с помощью ударного действия ультразвуковой волны, когда камни разбиваются на небольшие части, и в дальнейшем они безболезненно проходят в тонкий кишечник, а затем выводятся из организма с каловыми массами. Использование медикаментов и литотрипсии делает необязательным применение хирургических методов.
Тактика лечения
Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря.
Холецистэктомия, интраоперационное дренирование по Пиновскому и в послеоперационном периоде – ЭРХПГ, ПСТ.
Антибактериальная терапия для профилактики постоперационных гнойных осложнений. Перевязки. При выявлении конкрементов в желчном пузыре проводится оперативное вмешательство с целью профилактики возможных осложнений.
После подготовки больного операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция проводится лапароскопически.
Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
— хронический калькулезный холецистит;
— полипы и холестероз желчного пузыря;
— острый холецистит (в первые 2-3 сут. от начала заболевания);
— хронический бескаменный холецистит;
— бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Если общий желчный проток увеличен или в нем имеются конкременты, осуществляются лапаротомия и классическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде осуществляются антибактериальная и симптоматическая терапия.
Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре.
Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.
Варианты антибактериального лечения с использованием одного из них:
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут., в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
3. Эритромицин внутрь. Первая доза — 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции — 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
4. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор 400 мгсут., в течение 10 дней.
5. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов.
6. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.
Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
1. Цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Полиферментный препарат, принимаемый перед едой по 1-2 дозы, в течение 2-3 недель. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Натрия хлорид 0,9% — 400 мл
4. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
6. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
7. Поливидон 400 мл, фл.
8. *Аминокапроновая кислота 5% — 100мл, фл.
9. *Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл
10. *Декстран мол.масса около 35000-400 мл
11. *Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2мл
12. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
13. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл.; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
14. *Рибофлавин 10 мг табл.
15. *Аскорбиновая кислота таблетка 50 мг, 100 мг, 500 мг; раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
16. *Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах
17. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Плазма свежезамороженная 0,1 л
2. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
Индикаторы эффективности лечения: заживление операционной раны, отсутствие болей.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Рубрика МКБ-10: K91.5
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K90-K93 Другие болезни органов пищеварения / K91 Нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках
Определение и общие сведения[править]
Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром — результат дефектов оперативного вмешательства, а также осложнений или наличия сопутствующих заболеваний. Он включает нарушения, возникшие в связи с оперативным вмешательством: дискинезия сфинктера Одди, синдром культи пузырного протока, синдром недостаточности желчного пузыря, панкреатит, солярит, спаечный процесс и др.
У большинства больных желчнокаменной болезнью оперативное лечение приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. Иногда у пациентов сохраняются некоторые симптомы болезни, бывшие у них до операции, или появляются новые. Причины этого весьма разнообразны, тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием «постхолецистэктомический синдром». Термин неудачен, т.к. далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния пациента.
Этиология и патогенез[править]
Основные причины так называемого постхолецистэктомического синдрома:
• заболевания органов пищеварения: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит (эта группа болезней — наиболее частая причина постхолецистэктомического синдрома);
• органические изменения в желчных путях: оставленные при холецистэктомии конкременты в желчных протоках (так называемые забытые камни); стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока; длинная культя пузырного протока или даже оставленная при операции часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться конкременты; ятрогенные повреждения общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры (эта группа причин связана как с дефектами оперативной техники, так и с недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков);
• заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохиальный лимфаденит.
Лишь болезни второй группы прямо или косвенно связаны с выполненной ранее холецистэктомией. Другие причины возникновения синдрома обусловлены дефектами дооперационного обследования больных и своевременно не диагностированными заболеваниями системы органов пищеварения.
В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, помогают тщательно собранный анамнез заболевания, данные инструментальных методов исследования органов пищеварительной системы.
Клинические проявления[править]
Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома многообразны, но неспецифичны.
Клинические признаки постхолецистэктомического синдрома иногда появляются сразу же после операции, но возможен и «светлый промежуток» различной длительности до появления первых его симптомов.
Постхолецистэктомический синдром: Диагностика[править]
Инструментальные методы диагностики постхолецистэктомического синдрома
Среди инструментальных методов верификации диагноза постхолецистэктомического синдрома помимо рутинных (пероральная и внутривенная холеграфия) в последнее время используют высокоинформативные неинвазивные и инвазивные диагностические методики. С их помощью можно определить анатомо-функциональное состояние внепеченочных желчных путей и сфинктера Одди, изменения в ДПК (язвенные дефекты, поражения БДС (Большой дуоденальный сосочек), наличие парапапиллярного дивертикула; выявить другие органические причины синдрома ХДН) и в окружающих ее органах — поджелудочной железе, печени, забрюшинном пространстве и др.
Из неинвазивных диагностических методов следует прежде всего назвать трансабдоминальную ультрасонографию, выявляющую холедохолитиаз (резидуальные и рецидивные камни холедоха, в том числе вколоченные в ампулу БДС). Она позволяет оценить анатомическую структуру печени и поджелудочной железы, выявить дилатацию общего желчного протока.
Диагностические возможности ультразвуковой (УЗ) диагностики могут быть повышены при использовании эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и функциональных УЗ-проб (с «жировым» пробным завтраком, с нитроглицерином). Под контролем УЗИ проводят такие сложные диагностические манипуляции, как тонкоигольная прицельная биопсия поджелудочной железы или наложение чрескожной чреспеченочной холангиостомы.
Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта определяет наличие патологических процессов в пищеводе желудке, ДПК и позволяет провести их дифференциальную диагностику с использованием прицельной биопсии и последующим гистологическим изучением биоптатов; выявляет дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюксы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — весьма ценный инвазивный метод диагностики патологических изменений в зоне панкреатических и внепеченочных желчных протоков. Он дает исчерпывающую информацию о состоянии ВЖП, крупных протоков поджелудочной железы, выявляет оставленные и рецидивные желчные камни в холедохе и ампуле БДС, стриктуры общего желчного протока, а также папиллостеноз, обструкцию желчных и панкреатических протоков любой этиологии. Существенный недостаток ЭРХПГ — высокий риск (0,8-15%) серьезных осложнений, в том числе острого панкреатита .
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) — неинвазивный, высокоинформативный диагностический метод, который может служить альтернативой ЭРХПГ. Он необременителен для больного и лишен риска осложнений.
Дифференциальный диагноз[править]
Постхолецистэктомический синдром: Лечение[править]
При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома используют консервативные методы лечения. Больные должны соблюдать диету в пределах лечебных столов № 5 и № 5-п (панкреатический) с дробным приемом пищи, что должно обеспечить отток желчи и предупредить возможность холестаза. Важен отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и т.п.).
При функциональных формах синдрома ХДН как причине постхолецистэктомического синдрома устранение дуоденального стаза обеспечивают препараты из группы прокинетиков (домперидон, моклобемид), Особого внимания заслуживает тримебутин — антагонист опиатных рецепторов, действующий на энкефалинергическую систему регуляции моторики. Он оказывает модулирующее (нормализующее) действие как при гипер-, так и при гипомоторных нарушениях. Доза: 100-200 мг 3 раза в день, 3-4 нед. В декомпенсированной стадии синдрома ХДН, протекающей с гипотонией и дилатацией ДПК, помимо прокинетиков, целесообразно назначение повторных промываний ДПК через дуоденальный зонд дезинфицирующими растворами с последующим извлечением дуоденального содержимого и введением антибактериальных средств из группы кишечных антисептиков (интетрикс и др.) или фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин и др.), а также рифаксимина, которые практически не подавляют нормальную микрофлору кишечника.
При органических поражениях желчных протоков больным показана повторная операция. Характер ее зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны, требуют высокой квалификации хирурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря их удаляют, в случае холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите. Протяженные посттравматические стриктуры внепеченочных желчных путей требуют наложения билиодигестивных анастомозов с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.
Профилактика[править]
В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции, выявлению сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы и их лечению в до- и послеоперационном периодах. Особое значение имеет тщательное соблюдение техники оперативного вмешательства с исследованием состояния внепеченочных желчных путей.
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : руководство / Я. С. Циммерман. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432730.html
Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Гимекромон
- Панкреатин