Обходные анастомозы при раке желудка

При раке желудка выполняют два типа паллиативных операций. При первом типе вмешательств операция, не устраняя очага поражения, направлена на улучшение питания и общего состояния больного. Такими операциями являются обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой — гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии. При втором типе операций удаляется первичный очаг опухоли или метастазы. К таким операциям относятся паллиативные резекции, паллиативные гастрэктомии и удаление метастазов.

Гастроэнтеростомия (наложение гастроэнтеростомоза)

Желудочно-кишечный анастомоз накладывается при иноперабельном раке выходного отдела желудка, и эта операция является наиболее частым паллиативным вмешательством. Смысл операции заключается в создании соустья между желудком и тощей кишкой. В настоящее время выполняют заднюю — позадиободочную, реже переднюю — впередиободочную гастроэнтеростомию. В первом случае через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки выводят заднюю стенку желудка и соединяют анастомозом с петлей тонкой кишки. Во втором варианте, петлю кишки проводят впереди от поперечно-ободочной кишки, прикладывают к передней стенке желудка и соединяют с ним соустьем. В 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза обычно накладывается межкишечный брауновский анастомоз.

Гастростомия

Операцию применяют при неоперабельном раке проксимального отдела желудка и пищевода, сопровождающемся нарушением проходимости пиши. Предложено более ста модификаций этой операции. Наибольшее распространение получила гастростомия по Кадеру и Витцелю.

Энтеростомия

Кишечный свищ или энтеростому накладывают для обеспечения питания больного при раке желудка и создания проходимости пищеварительного тракта. Операция также производится при обширном поражении желудка с нарушением проходимости и невозможности наложить гастростому. Подобная операция является единственным средством помочь неоперабельному больному раком резецированного желудка. Чаще искусственный свищ создается в начальном отделе кишечника (еюностомия).

Однако еюностомия не пользуется популярностью среди хирургов. Это связано с тем, что введение зонда, значительно суживающего просвет кишки, вызывает застой и создает условия для вытекания кишечного содержимого.

Ко второму типу паллиативных операций относятся паллиативные резекции. Эти операции, в основном, выполняются при невозможности полного удаления метастазов в лимфатических узлах или в органах при удалимости первичной опухоли. Паллиативную резекцию желудка производят главным образом в целях увеличения эффективности последующей лучевой и химиотерапии.

Противопоказаниями к проведению паллиативной резекции являются: метастазы в брюшину, брыжейку, сальник, асцит; отдаленные метастазы в кости, головной мозг, легкие и т.д., тяжелое общее состояние больного.

Паллиативное удаление первичного очага позволяет уменьшить массу опухоли и, тем самым, снизить токсическое ее влияние на организм больного, устранить источник непроходимости и кровотечения, что позволяет больному жить некоторое время с метастазами. В основном паллиативные резекции выполняются с целью дальнейшего проведения химио- и лучевой терапии Обходные анастомозы, гастро- и еюностомы также облегчают проведение лекарственного лечения, поскольку ослабленный голодом больной не в состоянии выдержать лечение. Улучшение состояния пациента после начала питания через стому в дальнейшем позволит применить химиотерапию. Техника таких операций такая же, как и обычной резекции желудка, но без удаления лимфатических узлов или метастазов.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и своевременности начатого лечения. При начальных формах рака 5-летняя выживаемость составляет в среднем свыше 90 %, 10-летняя — 75 %. Однако более половины пациентов раком желудка поступают на лечение в запущенном состоянии, когда радикальная операция возможна лишь у 30-40 % всех больных. В целом при экспансивном раке 5-летняя выживаемость достигает 40-45 %, при инфильтративном — 3-5 %. Наличие метастазов или прорастание серозной оболочки желудка в 2-3 раза ухудшает результаты. После гастрэктомии и проксимальной резекции 5 лет живут 20-25 % радикально оперированных. Средняя продолжительность жизни больных после радикальной операции по поводу осложненного перфорацией и кровотечением рака составляет до 30 месяцев.

Неудовлетворительные результаты хирургического метода лечения рака желудка явились предпосылкой к разработке комбинированного метода лечения. Резекция желудка или гастрэктомия производится в сочетании с лучевым или химиотерапевтическим воздействием на опухоль в пред- или послеоперационном периоде. Однако высокая радиорезистентность рака желудка ограничивает применение лучевой терапии. Лучевую терапию рака желудка в основном проводят при локально контролируемых формах — при кардиальном и кардиоэзофагеальном раке, при котором риск развития лучевого повреждения относительно невелик и предсказуем. Предоперационное облучение по интенсивной методике может увеличить количество радикальных вмешательств и показатели 5-летней выживаемости.

Наиболее эффективными препаратами при лечении больных раком желудка являются 5-фторурацил, митомицин С, адриамицин, этопозид, препараты платины. В большинстве случаев рак желудка также является химиорезистентнои опухолью, а системная внутривенная химиотерапия больных раком желудка в настоящее время не имеет перспектив в связи с низкой концентрацией препаратов в опухоли. Поэтому важным подходом при лечении больных раком желудка являются способы введения и доставки химиопрепаратов к опухолевому очагу. Наиболее адекватным путем доставки химиопрепаратов к раковой опухоли является их прямое введение в сосуды, питающие опухоль, через катетер, установленный в правой желудочно-сальниковой или левой желудочной артерии. Такая терапия, называемая внутриартериальной неоадъювантной полихимиотерапией (ВАПХТ), может выполняться не только на предоперационном этапе лечения, но и у неоперабельных больных. При сравнении эффективности лечения больных раком желудка оказалось, что наибольшая, 10-летняя, выживаемость была достигнута при применении селективной ВАПХТ с последующей операцией (64 %) и практически не менялась при системной химиотерапии с последующей операцией и только лишь хирургическом лечении (28 %).

При лечении рака желудка также могут быть использованы методы непосредственного ввеедения цитостатиков в опухоль и вокруг нее во время фиброгастроскопии, внутрибрюшинно при лапароскопиях и во время выполнения радикальной операции.

Очень важное значение для повышения чувствительности раковых клеток к химио- и лучевой терапии имеет использование модифицирующих факторов. К методам, усиливающим воздействие химиопрепаратов у больных раком желудка, относится локальная гипертермия. Локальное прогревание рака желудка (СВЧ-гипертермия) при температуре 43-44°С вызывает повреждение резистентных опухолевых клеток, не относящихся к пролиферативному пулу или находящихся в зоне гипоксии ткани, не затрагивая нормальные клетки. К модификаторам химио- и лучевой терапии следует отнести действие вихревых магнитных полей, сверхнизких температур, иммунотерапию (препараты производные интерлейкинов и интерферона), использование искусственной гипергликемии. В настоящее время предложена большая группа модификаторов различного механизма действия — левамизол, лейковорин, интерферон, Т-активин, церулоплазмин, курантил, амфотерицин, циметидин, дрожжевые полисахариды, антиоксидантные комплексы, энзимы, фитоадаптогены. Благодаря адекватной доставке химиопрепаратов к опухоли и применению модуляторов, при лечении рака желудка становится вполне возможным перевод рака желудка из «нерезектабельного» в «резектабельное» состояние.