Нарушения глотания при раке желудка
Дисфагия — это затруднения, возникающие при акте глотания. Акт глотания
происходит в три стадии. В первой, или буккальной, фазе пища и жидкость
произвольно проталкиваются в заднюю часть глотки действиями языка и неба. Во
время второй, или фарингеальной, фазы начинается действие глотательного
рефлекса, заключающееся в закрытии верхних дыхательных путей для предотвращения
вдоха и аспирации в трахею пищевых масс. В третьей, или эзофагеальной, фазе
пища продвигается вниз по пищеводу при помощи рефлекторной перистальтики. В
процессе акта глотания может возникать дисфагия, обусловленная различными
причинами, наиболее характерными для определенной его фазы. В буквальной фазе
— собственно раковая опухоль, обусловливающая внутреннюю обструкцию; воспаление,
сопровождающееся стоматитом в результате инфекции, химио-, лучевой терапии;
ксеростомия; нейромышечная дисфункция, возникающая вследствие: осложнений
хирургических манипуляций, дисфункции черепных нервов; церебральных или
стволовых нарушений; при общей слабости. В фарингеальной фазе развитию
дисфагии способствует: сама опухоль, создавая или внутреннюю обструкцию, или
внешнее сдавление; фарингит вследствие инфекции, облучения; нейромышечная
дисфункция в результате хирургических манипуляций, при дисфункции черепных
нервов, церебральных или стволовых нарушениях, при развитии общей слабости,
вследствие постлучевого фиброза, развития стриктур. В эзофагеальной фазе
дисфагию также может вызвать опухоль, обусловливая внутреннюю обструкцию или
внешнее сдавление. Кроме того, этому могут способствовать: эзофагит вследствие
инфекции, облучения, рефлюкса; дислокация эндоэзофагеального зонда;
нейромышечная дисфункция, вызванная неосторожными хирургическими
манипуляциями, инфильтрацией внутритканевого сплетения, постлучевым фиброзом,
стриктурами, общим беспокойством.
Таким образом, в каждой фазе дисфагия при раке может быть вызвана воспалением, обструктивным поражением
или нейромышечной дисфункцией. Нейромышечная дискоординация может быть вызвана
либо физическими дефектами, либо местным повреждением нервов вследствие
локальной опухолевой инфильтрации или оперативного вмешательства. Признаки
неврологической дисфункции также наблюдаются при параличах черепно-мозговых
нервов и поражениях ствола мозга.
Клинические признаки. Уровень и причина дисфагии при раке зачастую
могут быть установлены при сборе анамнеза. Нарушения буквальной фазы глотания
ведут к неспособности доставить пищу к ротоглотке, пища остается во рту, и
зачастую при этом развивается слюнотечение. При фарингеальной дисфагии пища
застревает в глотке, и при попытках глотания возникает рвотный рефлекс,
кашель, поперхивание и регургитация пищи через нос. Пациенты с пищеводными
нарушениями жалуются, что пища застревает на уровне грудины. Боль, связанная с
дисфагией (odynophagia), предполагает наличие воспаления, но может быть
вызвана злокачественной инфильтрацией. Обструкция, вызываемая опухолью, обычно
способствует развитию дисфагии, которая в начале больше манифестирует при
глотании твердой пищи, а в процессе прогрессирования трудности начинаются и
при глотании жидкости. Вследствие нейромышечной патологии при глотании твердой
пищи и жидкости дисфагия развивается практически одинаково.
Диагностика обязательно должна включать обследование ротоглотки на
определение каких-либо признаков опухоли или инфекции. Следует выяснить
функцию черепных нервов. Тест глотания воды часто может позволить пациентам
выявить большую специфичность в отношении этих симптомов. Функции глотки и
пищевода могут оцениваться с помощью эндоскопии, а если есть риск аспирации,
применяется разведенный раствор бариевой смеси. Пациентам с пищеводной
дисфагией требуются рентгенография органов грудной клетки или компьютерная
томография, чтобы выявить заболевание средостения, а эндоскопия может использоваться
для дифференциации внутритканевой патологии от внешнего сдавления.
Лечение дисфагии при раке зависит от уровня и причины обструкции, а также от стадии болезни пациента.
При буккальном или фарингеальном уровне (стоматит, фарингит, ксеростомия)
рекомендуется проведение стандартной терапии этих состояний. При обструкции
опухолью рассматриваются возможности выполнения хирургических методов лечения,
радиотерапии, применения физических методов лечения (лазеротерапия). Если
диагностируется сдавление извне или нейромышечная дискоординация — назначается
терапия кортикостероидами, определяется целесообразность радиотерапии. Кроме
того проводится обучение правильному питанию с рекомендациями по диете,
обучение систематическому соблюдению общей гигиены полости рта. Эзофагеальный
уровень дисфагии определяется развитием эзофагита, образованием хронических
стриктур, возникновением так называемой нейромышечной дискоординации, а также
может быть следствием сдавления пищевода извне. При эзофагите рекомендуется
проведение так называемой стандартной терапии. Хронические стриктуры лечатся
дилатационными методами. Рекомендациями по диете, назначениями препаратов
кортикостероидного ряда корректируется нейромышечная дискоординация.
Нивелированию проявлений эзофагеальной дисфагии, обусловленной сдавлением
извне, способствует назначение препаратов кортикостероидного ряда, сеансов
радиотерапии, системной терапии. Если опухоль распространяется внутритканно в
стенке пищевода или растет в его просвет — рассматривается возможность питания
посредством пищеводного зонда, с применением методов радиотерапии, системной
терапии, эндоскопической лазерной резекции, эндоскопической лучевой терапии,
паллиативного протезирования просвета пищевода.
Если определяется полная обструкция орофарингоэзофагеальной зоны
пищеварительного тракта, а по психолого-социальным показаниям целесообразно
продолжение питания — проводится парентеральное питание, питание через
назогастральный зонд, выполняются: фарингостомия, гастростомия или еюностомия.
Пациенты с орофарингеальной дисфагией при раке нуждаются в обучении принятию пищи, включая помощь в
выборе правильного положения тела, способствующего более легкому глотанию и
меньшей вероятности аспирации. Рекомендации по диете, включающие частое
дробное питание мягкой сочной пищей, очень важны. Кортикостероиды могут помочь
в лечении дисфагии, вызванной наружной компрессией, местной инфильтрацией
нервов или дисфункцией черепно-мозговых нервов. При этом можно рассматривать
вопрос о радиотерапии и системной терапии. Пациентам с тяжелой
орофарингеальной дисфагией или прецедентом аспирации, для которых продолжение
питания представляется целесообразным и важным, требуется альтернативный метод
кормления. Альтернативой в данной ситуации являются: кормление через
назогастральный зонд, чрескожную фарингостому, хирургически выполненную гастростому или еюностому и
чрескожную эндоскопически выполненную гастростому. Длительная назогастральная
интубация может привести к осложнениям со стороны носа или пищевода; кроме
того, это — не вполне эстетично и удобно. Эндоскопическое наложение чрескожной
гастростомической трубки под местной анестезией — более простая процедура, чем
хирургическая гастростомия; также доказано, что она может быть вполне надежным
средством поддержания питания. Этот метод имеет низкую частоту осложнений, но
не годится для пациентов с асцитом, пептической язвой или геморрагическим диатезом.
Обструкция пищевода на некоторое время может положительно ответить на
лечение кортикостероидами. Может быть рассмотрено применение радиотерапии или
системной терапии по чувствительности. Эндоскопическая лазерная резекция
является методом выбора при экзофитно растущей опухоли, когда это технически
достижимо. Она имеет преимущество в том, что снятие явлений дисфагии при раке происходит
сразу после манипуляции (по сравнению с лучевой терапией, когда получение
положительного эффекта приходится ожидать в течение периода от одной до
нескольких недель) и может повторяться так часто, насколько это клинически
требуется.
Последнее время нередко применяется введение эндопищеводных трубок при
обструкции пищевода экзофитной опухолью. Протез может устанавливаться при
помощи эндоскопа или через небольшой разрез в верхней области передней брюшной
стенки. Последняя процедура предпочтительнее, так как позволяет использовать
трубку большего диаметра и надежно ее фиксировать. Преимущество интубации
заключается в немедленном снятии дисфагии (включая способность пациента глотать
слюну) и в способности принимать полужидкую пищу. После введения трубки очень
важны положение тела и поведение пациента, так как трубка допускает
относительно свободный желудочно-пищеводный рефлюкс. Диета пациенту
рекомендуется сначала жидкая, далее в течение недели постепенно можно
переходить на полужидкую или твердую диету. Пациентам советуют многократный
прием пищи мелкими порциями и сопровождать это аэрированным питьем. Пищу,
которая может вызывать обструкцию трубки (рыба; пища, содержащая комки; свежий
хлеб) следует избегать. Если происходит блокада протеза, пациент может
попытаться прочистить трубку с помощью аэрированного напитка. Если это не
помогает, прием жидкости ограничивается глотками разведенной 3% перекиси
водорода, которые принимаются каждые полчаса. Это обычно прочищает трубку в
течение нескольких часов, хотя может потребоваться эндоскопическое очищение.
Накопление слюны у пациентов с полной обструкцией как фарингеальной, так и
пищеводной, может вызывать слюнотечение и привести к аспирации. Это может быть
преодолено, если обструкция пищевода будет устранена, но назогастральный зонд и
гастростомия не смогут снять данную проблему. Слюноотделение может снизить
назначением антихолинэргических препаратов или фенотиазина.
Терминальный уход. Пациенты с орофарингеальной дисфагией должны быть
обеспечены консервативным лечением с целью оптимизации питания. Если
развивается полная обструкция пищевода, следует рассмотреть вопрос об установлении
искусственной пищеводной трубки. Это обычно не сопровождается какими-либо
серьезными осложнениями и может значительно улучшить качество последних недель или
дней жизни, если позволит проглатывать слюну.
Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена. Установлению диагноза способствует проведение гастроскопии с биопсией, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, эндосонографии, определение опухолевых маркеров, исследование кала на скрытую кровь. В зависимости от распространенности рака желудка производится частичная или тотальная резекция желудка; возможно проведение химиотерапии и лучевой терапии.
Общие сведения
Рак желудка – злокачественное новообразование, в большинстве случаев исходящее из железистых эпителиальных клеток желудка. Среди злокачественных опухолей желудка в 95% выявляются аденокарциномы, реже – другие гистологические формы – лимфомы, плоскоклеточный рак, лейомиосаркомы, карциноид, аденоакантомы. Мужчины болеют раком желудка в 1,7 раза чаще женщин; обычно заболевание развивается в возрасте 40-70 лет (средний возраст 65 лет). Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе — в лимфоузлы.
Рак желудка
Причины рака желудка
В настоящее время гастроэнтерология недостаточно знает о механизмах развития и причинах возникновения рака желудка. Современная теория развития рака желудка предполагает, что заметную роль в его возникновении играет инфицированность Helicobacter Pylori. Среди факторов риска отмечают следующие: курение, хронический гастрит, операции на желудке, пернициозная анемия, генетическая предрасположенность. Состояниями с высоким риском развития рака является аденома желудка, атрофический гастрит, хроническая язва желудка.
Чаще всего рак развивается у лиц среднего возраста и старше, заболевают чаще мужчины. Однако отсутствие факторов риска не гарантирует полностью избегания рака желудка. Равно как и у людей с сочетанием нескольких канцерогенных факторов рак желудка возникает далеко не всегда.
Классификация рака желудка
Рак желудка классифицируется по стадиям согласно международной классификации злокачественных новообразований: классификация TNM, где T – состояние (стадия развития) первичной опухоли (от нулевой стадии предрака до четвертой стадии прорастания опухоли в соседние ткани и органы), N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах (от N0- отсутствия метастазов, до N3 – заражения метастазами более 15 региональных лимфоузлов), M – наличие метастазов в отдаленных органах и тканях (М0 – нет, М1 – есть).
Симптомы рака желудка
Ранняя стадия развития рака желудка часто протекает без клинических проявлений, симптоматика начинает развиваться, как правило, уже при опухоли второй-третьей стадии (прорастание в подслизистые слои и далее).
С развитием заболевания выявляются следующие симптомы: боль в эпигастрии (первоначально умеренная), тяжесть в желудке после приема пищи, снижение аппетита и похудание, тошнота вплоть до рвоты (рвота, как правило, сигнализирует о снижении проходимости желудка – закупорке опухолью привратникового отдела). При развитии рака в области кардии возможна дисфагия (нарушение глотания).
На третьей стадии рака (когда опухоль поражает все слои стенки желудка вплоть до мышечного и серозного) возникает синдром раннего насыщения. Это связано со снижением растяжимости желудка.
При прорастании опухли в кровеносные сосуды могут возникать желудочные кровотечения. Следствия рака: анемия, снижение питания, раковая интоксикация приводят к развитию общей слабости, высокой утомляемости. Присутствие каких либо из вышеперечисленных симптомов не является достаточным для диагностирования рака желудка, таким образом могут проявляться и другие заболевания желудка и органов пищеварения. Диагноз «рак желудка» устанавливают только на основании данных исследования биоптата.
Однако выявления подобных симптомов требует немедленного обращения к врачу-гастроэнтерологу для прохождения обследования и максимально раннего обнаружения злокачественного новообразования.
Диагностика рака желудка
Единственным основанием для установления диагноза «рак желудка» является результаты гистологического исследования новообразования. Но для выявления опухоли, выяснения ее размеров, характеристики поверхности, локализации и осуществления эндоскопической биопсии проводят гастроскопию.
Наличие увеличенных лимфоузлов средостения и метастазов в легких можно выявить при рентгенографии легких. Контрастная рентгенография желудка визуализирует присутствие новообразования в желудке.
УЗИ органов брюшной полости проводят для выяснения распространения опухолевого процесса. С теми же целями (детальная визуализация новообразования) проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). В определении распространения злокачественного процесса помогает ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография (вводимая в организм радиоактивная глюкоза собирается в тканях опухоли, визуализируя вышедший за пределы желудка злокачественный процесс).
МРТ живота. Большое эндофитное объемное образование в стенке тела желудка; метастаз в печени
При лабораторном исследовании крови выявляют специфические онкомаркеры. Кал проверяют на присутствие скрытой крови. Детальное исследование опухоли, возможность ее хирургического удаления определяют при диагностической лапароскопии, при этом также возможен забор биоптата для исследования.
Лечение рака желудка
Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии развития рака желудка, размера опухоли, прорастания в соседние области, степени заселения злокачественными клетками лимфоузлов, поражения метастазами других органов, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний органов и систем.
При раке желудка могут применять три основных методики лечения злокачественных образований: хирургическое удаление, химиотерапию и лучевую терапию. В большинстве случаев используется сочетание методик. Тактика лечения определяется специалистом-онкологом, после комплексного обследования пациента, получения рекомендаций смежных специалистов.
В случаях раннего выявления опухоли (на стадиях 0 и 1), когда метастазы отсутствуют, прорастание в стенку не достигает подслизистых слоев, возможно полное хирургическое удаление рака. Проводится удаление участка стенки желудка, пораженного раком, часть окружающих тканей, близлежащие лимфоузлы. Иногда, в зависимости от степени поражения желудка опухолью, производится частичная или тотальная резекция желудка.
После такого рода операций общий объем желудка заметно уменьшается, либо, если желудок полностью удален, пищевод соединяется с тонким кишечником напрямую. Поэтому пациенты после резекции желудка могут употреблять ограниченное количество пищи за один прием.
Лучевую терапию (облучение пораженных опухолью органов и тканей ионизирующим излучением) производят для остановки роста и уменьшения опухоли в предоперационном периоде и в качестве средства, подавляющего активность раковых клеток и уничтожения вероятных очагов рака после удаления опухоли.
Химиотерапия – медикаментозное подавление роста злокачественных образований. Комплекс химиотерапевтических препаратов включает в себя высокотоксичные средства, разрушающие опухолевые клетки. После операции по удалению злокачественного новообразования химиотерапию применяют для подавления активности оставшихся раковых клеток, чтобы исключить вероятность рецидива рака желудка. Зачастую химиотерапия комбинируется с лучевой терапией для усиления эффекта. Хирургическое лечения также, как правило, сочетается с тем или иным способом подавления активности раковых клеток.
Пациенты, страдающие раком желудка, должны хорошо, полноценно питаться на протяжении всего лечения. Организму, борющемуся со злокачественной опухолью, требуется большое количество белка, витаминов, микроэлементов, необходима достаточная калорийность суточного рациона. Трудности возникают в случае выраженного угнетения психики (апатии, депрессии) и отказа от пищи. Иногда возникает необходимость в парентеральном введении питательных смесей.
Осложнения рака желудка и побочные эффекты терапии
Тяжелые осложнения, значительно ухудшающие течение заболевания, могут быть как непосредственным результатом наличия злокачественной опухоли, так и стать следствием весьма тяжелопереносимых методов противоопухолевой терапии. При раке желудка зачастую возникают кровотечения из сосудов поврежденной стенки, что способствует развитию анемии. Крупные опухоли могут некротизироваться, ухудшая общее состояние организма выделением в кровь продуктов некротического распада. Потеря аппетита и усиленное потребление опухолевой тканью питательных веществ способствует развитию общей дистрофии.
Продолжительная лучевая терапия может способствовать развитию выраженного лучевого ожога, а так же лучевого дерматита и лучевой болезни. Побочными эффектами химиотерапии является общая слабость, тошнота (вплоть до регулярной рвоты), диарея, алопеция (облысение), сухость кожи, дерматиты, экзема, ломкость ногтей, деформация ногтевых пластин, расстройства половой сферы.
Одним из распространенных осложнений может быть присоединившаяся инфекция. Вследствие подавленного иммунитета течение инфекционного процесса может быть весьма тяжелым.
Прогноз и профилактика рака желудка
Рак желудка диагностируется, как правило, уже на стадии неизлечиваемой опухоли. Только в сорока процентах случаев выявляется новообразование, при котором есть вероятность излечения (рак на ранней стадии без метастазирования либо с метастазами в близлежащих лимфоузлах). Таким образом, при выявлении рака третьей и четвертой стадии, при его склонности к быстрому течению и осложнениям прогноз кране неблагоприятен.
Оперативное лечение в сочетании с тем или иным методом противоопухолевой терапии дает пятилетнюю выживаемость после операции у 12% пациентов. В случае раннего обнаружения рака (поверхностное распространение без прорастания в подслизистые слои стенки желудка) выживаемость увеличивается до 70% случаев. При озлокачествленной язве желудка вероятность выживаемости – от 30 до 50%.
Наименее благоприятный прогноз у неоперабельных опухолей, поразивших насквозь все слои желудочной стенки и проникших в окружающие ткани. Неблагоприятно течение рака, если выявлены метастазы в легких и печени. При неоперабельных опухолях желудка терапия направлена на облегчение симптомов и максимально возможное снижение скорости прогрессирования заболевания.
Основными мерами профилактики рака желудка являются: своевременное лечение заболеваний, которые являются предраковыми состояниями, регулярное правильное питание, отказ от курения. Значимой мерой в профилактике развития злокачественных новообразований является контроль состояния слизистой желудка и своевременное выявление зарождающихся опухолевых процессов.
