Наложение фистулы желчного пузыря
Описание:
Наружные жёлчные фистулы обычно образуются после таких вмешательств на жёлчных путях, как холецистотомия, чреспечёночное дренирование жёлчных путей и дренирование общего жёлчного протока с помощью Т-образной трубки. Очень редко фистулы могут образоваться как осложнение желчнокаменной болезни, рака жёлчного пузыря или травмы жёлчных путей.
Вследствие потерь натрия и бикарбоната с жёлчью у больных с наружными жёлчными фистулами могут развиться тяжёлый гипонатриемический ацидоз и гипераммониемия. Обструкция жёлчных путей дистальнее фистулы препятствует её заживлению. В таких случаях эндоскопическая или чрескожная установка стента позволяет добиться закрытия свища без сложной повторной операции
Внутренние желчные фистулы.
В 80% случаев причиной внутренних жёлчных фистул является длительное существование калькулезного холецистита. После спаивания воспалённого жёлчного пузыря с участком кишки (обычно двенадцатиперстной, реже ободочной) и образования фистулы камни попадают в просвет кишечника и могут полностью его перекрыть (желчнокаменная кишечная непроходимость). Обычно это происходит в терминальном отделе подвздошной кишки.
Послеоперационные стриктуры жёлчных путей, особенно после многократных попыток их устранения, могут осложняться образованием фистул, чаще печёночно-дуоденальных или печёночно-желудочных. Такие свищи узкие, короткие и легко блокируются.
Жёлчный свищ может развиться вследствие пенетрации в жёлчный пузырь или общий жёлчный проток хронической язвы двенадцатиперстной кишки, язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона, особенно если больной получал кортикостероиды.
В редких случаях камень может привести к образованию фистулы между печёночным протоком и воротной веной с массивной гемобилией, шоком и смертью больного.
Симптомы желчных фистул:
Заболеванию предшествует длительный анамнез холелитиаза. Фистулы могут протекать бессимптомно, самостоятельно закрываться после отхождения камня в кишечник. В таких случаях они диагностируются во время холецистэктомии.
Приблизительно у трети больных в анамнезе или при поступлении в стационар отмечается желтуха. Боль может отсутствовать, но иногда выражена и по интенсивности напоминает жёлчную колику. Могут иметь место симптомы холангита. При холецистоободочных свищах общий жёлчный проток заполнен камнями, гнилостными и каловыми массами, что приводит к тяжёлому холангиту. Поступление в кишечник жёлчных солей является причиной профузной диареи и выраженного уменьшения массы тела.
Диагностика:
К рентгенологическим признакам относятся наличие газа в жёлчных путях и необычное расположение конкрементов. Жёлчные пути могут контрастироваться после перорального приёма бария (при холецистодуоденальных свищах) или после бариевой клизмы (при холецистоободочных свищах). В некоторых случаях выявляется раздутая тонкая кишка.
Обычно свищ визуализируется при ЭРХПГ.
Лечение желчных фистул:
При фистулах, развившихся в результате заболеваний жёлчного пузыря, необходимо хирургическое лечение. После разделения вовлечённых органов и закрытия дефектов в их стенке выполняют холецистэктомию и дренирование общего жёлчного протока. Операционная летальность высокая и составляет около 13%.
Закрытие холецистоободочных и бронхобилиарных свищей может произойти после эндоскопического удаления камней холедоха. Кишечная непроходимость, вызванная жёлчным камнем.
Жёлчный камень диаметром более 2,5 см, попадающий в кишечник, вызывает обструкцию, обычно на уровне подвздошной кишки, реже — на уровне дуодено-еюнального перехода, луковицы двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела или даже ободочной кишки. В результате ущемления камня развивается воспалительная реакция стенки кишки или инвагинация.
Кишечная непроходимость, обусловленная жёлчным камнем, встречается очень редко, но у больных старше 65 лет жёлчные камни являются причиной обтурационной непроходимости кишечника в 25% случаев.
Осложнение обычно наблюдается у пожилых женщин с хроническим холециститом в анамнезе. Кишечная непроходимость развивается постепенно. сопровождается тошнотой, иногда рвотой, схваткообразными болями в животе. При пальпации живот вздутый, мягкий. Температура тела нормальная. Полная обтурация кишки камнем приводит к быстрому ухудшению состояния.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника с уровнями жидкости, иногда камень, вызвавший непроходимость. Наличие газа в жёлчных путях и жёлчном пузыре указывает на жёлчный свищ.
Обзорная рентгенография при поступлении позволяет установить диагноз у 50% больных, ещё у 25% больных диагноз устанавливают с помощью УЗИ, КТ или рентгенологического исследования после приёма бариевой взвеси. При отсутствии холангита и лихорадки лейкоцитоз, как правило, не отмечается.
До лапаротомии желчнокаменную кишечную непроходимость удаётся диагностировать в 70% случаев.
Прогноз заболевания плохой и с возрастом ухудшается.
После коррекции водно-электролитных нарушений кишечную непроходимость устраняют хирургически. Камень проталкивают в нижележащие отделы кишечника или извлекают путём энтеротомии. Если позволяют состояние больного и характер поражения жёлчных путей, выполняют холецистэктомию и закрытие свища. Летальность составляет около 20%.
Посмотреть профильные лечебные заведения
Наружные желчные фистулы
Наружные жёлчные фистулы обычно образуются после таких вмешательств на жёлчных путях, как холецистотомия, чреспечёночное дренирование жёлчных путей и дренирование общего жёлчного протока с помощью Т-образной трубки. Очень редко фистулы могут образоваться как осложнение желчнокаменной болезни, рака жёлчного пузыря или травмы жёлчных путей.
Вследствие потерь натрия и бикарбоната с жёлчью у больных с наружными жёлчными фистулами могут развиться тяжёлый гипонатриемический ацидоз и гипераммониемия. Обструкция жёлчных путей дистальнее фистулы препятствует её заживлению. В таких случаях эндоскопическая или чрескожная установка стента позволяет добиться закрытия свища без сложной повторной операции
Внутренние желчные фистулы
В 80% случаев причиной внутренних жёлчных фистул является длительное существование калькулезного холецистита. После спаивания воспалённого жёлчного пузыря с участком кишки (обычно двенадцатиперстной, реже ободочной) и образования фистулы камни попадают в просвет кишечника и могут полностью его перекрыть (желчнокаменная кишечная непроходимость). Обычно это происходит в терминальном отделе подвздошной кишки.
Послеоперационные стриктуры жёлчных путей, особенно после многократных попыток их устранения, могут осложняться образованием фистул, чаще печёночно-дуоденальных или печёночно-желудочных. Такие свищи узкие, короткие и легко блокируются.
Жёлчный свищ может развиться вследствие пенетрации в жёлчный пузырь или общий жёлчный проток хронической язвы двенадцатиперстной кишки, язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона, особенно если больной получал кортикостероиды.
В редких случаях камень может привести к образованию фистулы между печёночным протоком и воротной веной с массивной гемобилией, шоком и смертью больного.
Симптомы желчных фистул
Заболеванию предшествует длительный анамнез холелитиаза. Фистулы могут протекать бессимптомно, самостоятельно закрываться после отхождения камня в кишечник. В таких случаях они диагностируются во время холецистэктомии.
Приблизительно у трети больных в анамнезе или при поступлении в стационар отмечается желтуха. Боль может отсутствовать, но иногда выражена и по интенсивности напоминает жёлчную колику. Могут иметь место симптомы холангита. При холецистоободочных свищах общий жёлчный проток заполнен камнями, гнилостными и каловыми массами, что приводит к тяжёлому холангиту. Поступление в кишечник жёлчных солей является причиной профузной диареи и выраженного уменьшения массы тела.
Диагностика желчных фистул
К рентгенологическим признакам относятся наличие газа в жёлчных путях и необычное расположение конкрементов. Жёлчные пути могут контрастироваться после перорального приёма бария (при холецистодуоденальных свищах) или после бариевой клизмы (при холецистоободочных свищах). В некоторых случаях выявляется раздутая тонкая кишка.
Обычно свищ визуализируется при ЭРХПГ.
Лечение желчных фистул
При фистулах, развившихся в результате заболеваний жёлчного пузыря, необходимо хирургическое лечение. После разделения вовлечённых органов и закрытия дефектов в их стенке выполняют холецистэктомию и дренирование общего жёлчного протока. Операционная летальность высокая и составляет около 13%.
Закрытие холецистоободочных и бронхобилиарных свищей может произойти после эндоскопического удаления камней холедоха. Кишечная непроходимость, вызванная жёлчным камнем.
Жёлчный камень диаметром более 2,5 см, попадающий в кишечник, вызывает обструкцию, обычно на уровне подвздошной кишки, реже — на уровне дуодено-еюнального перехода, луковицы двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела или даже ободочной кишки. В результате ущемления камня развивается воспалительная реакция стенки кишки или инвагинация.
Кишечная непроходимость, обусловленная жёлчным камнем, встречается очень редко, но у больных старше 65 лет жёлчные камни являются причиной обтурационной непроходимости кишечника в 25% случаев.
Осложнение обычно наблюдается у пожилых женщин с хроническим холециститом в анамнезе. Кишечная непроходимость развивается постепенно. сопровождается тошнотой, иногда рвотой, схваткообразными болями в животе. При пальпации живот вздутый, мягкий. Температура тела нормальная. Полная обтурация кишки камнем приводит к быстрому ухудшению состояния.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника с уровнями жидкости, иногда камень, вызвавший непроходимость. Наличие газа в жёлчных путях и жёлчном пузыре указывает на жёлчный свищ.
Обзорная рентгенография при поступлении позволяет установить диагноз у 50% больных, ещё у 25% больных диагноз устанавливают с помощью УЗИ, КТ или рентгенологического исследования после приёма бариевой взвеси. При отсутствии холангита и лихорадки лейкоцитоз, как правило, не отмечается.
До лапаротомии желчнокаменную кишечную непроходимость удаётся диагностировать в 70% случаев.
Прогноз заболевания плохой и с возрастом ухудшается.
После коррекции водно-электролитных нарушений кишечную непроходимость устраняют хирургически. Камень проталкивают в нижележащие отделы кишечника или извлекают путём энтеротомии. Если позволяют состояние больного и характер поражения жёлчных путей, выполняют холецистэктомию и закрытие свища. Летальность составляет около 20%.
Образование и выделение желчи изучается у
животных в острых и хронических опытах. В последнем случае используются две
методики: 1) наложение фистулы желчного пузыря; 2) выведение на поверхность кожи
отверстия общего желчного протока вместе с кусочком окружающей его слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки.
Первая методика применяется для изучения секреции желчи клетками печени и
выяснения механизма желчеобразования. Для предупреждения поступления желчи в
кишку и для собирания всей оттекающей, непрерывно образуемой печеночными
клетками желчи одновременно с наложением фистулы желчного пузыря часто
производят перевязку общего желчного протока. В этом случае вся выделяемая желчь
собирается в желчный пузырь, через фистулу которого ее можно собрать и
исследовать. Вторая методика дает возможность изучить условия и механизм
поступления желчи в кишечник. Цельную картину дает исследование, при котором
применяется сочетание операции наложения фистулы желчного пузыря и выведения на
кожу отверстия желчного протока.
Для изучения желчной секреции у человека употребляется рентгенологическая
методика. В организм вводят вещества (билитраст или билигност), не пропускающие
лучей Рентгена и выводимые из организма с желчью. После введения их в кровь
можно видеть на рентгеновском экране затемнение в области желчных путей и
желчного пузыри и наблюдать выделение желчи.
Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит через короткое время
(5—10 минут) после приема пищи. Кривая выделения желчи различна после
поступления разных пищевых веществ. Желчевыделение прекращается с выходом
последней порции пищи из желудка. Первые выделяемые в кишку порции желчи
оказываются более темными, что указывает на поступление желчи из желчного
пузыря; затем выделяется более светлая, так называемая печеночная желчь.
Желчевыделение обусловлено согласованной деятельностью
желчного пузыря и сфинктера общего желчного протока. Этот сфинктер расположен у
места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку регулирует
выход желчи в кишку.
Выделение желчи в кишку происходит под влиянием двух механизмов регуляции —
рефлекторного и гуморального.
Рефлекторный механизм желчевыделение проявляется при
безусловнорефлекторных раздражениях, т. е. при поступлении пищи в желудок и
кишечник, а также и при условнорефлекторных воздействиях (при показании пищи,
при разговоре о ней). Одним нз раздражителей, вызывающих рефлекторное сокращение
желчного пузыря, является механическое раздражение слизистой оболочки
желудка.
Влияние нервной системы на желчевыделительный аппарат осуществляется через
посредство блуждающих и симпатических первов. Под влиянием импульсов,
притекающих по этим нервам, происходят открытие или закрытие сфинктера общего
желчного протока и сокращение или расслабление желчного пузыря. Слабое
раздражение n. vagus вызывает расcлабление сфинктера, сильное же его раздражение
вызывает сокращение сфинктера общего желчного протока; при сокращении сфинктера,
как правило, происходит расслабление желчного пузыря, а при расслаблении
сфинктера — сокращение пузыря. Подобная согласованная работа сфинктера общего
желчного протока и желчного пузыря обусловливает скопление желчи в желчном
пузыре в отсутствие пищеварения и выход ее в кишку после приема пищи или во
время периодической деятельности пищеварительного тракта у голодного
животного.
Наличие гуморальных, циркулирующих в крови возбудителей желчевыделительного
аппарата доказано путем экспериментов на животных. Если на высоте пищеварения
взять кровь у животного и ввести ее в кровоток другому животному, находящемуся в
состоянии «натощак», то такое переливанне крови сопровождается возбуждением
желчевыделения у организма, получившего кровь. Переливание крови, взятой вне
пищеварения, не дает подобного эффекта.
А. Айви нашел, что в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки под влиянием
соляной кислоты, жирных кислот и некоторых других веществ образуется особый
химический возбудитель движений желчного пузыря — холецистокинин. Он усиливает
сокращения желчного пузыри и вызывает его опорожнение в разгар пищеварения.
Препараты холецистокинина обладают большой активностью. Введение
животному менее 0,2 мг препарата может вызвать заметные сокращения желчного
пузыря. Эти препараты применяются и в клинической практике.
Наружные фистулы
Наружные жёлчные фистулы обычно образуются после таких вмешательств на жёлчных путях, как холецистотомия, чреспечёночное дренирование жёлчных путей и дренирование общего жёлчного протока с помощью Т-образной трубки. Очень редко фистулы могут образоваться как осложнение желчнокаменной болезни, рака жёлчного пузыря или травмы жёлчных путей.
Вследствие потерь натрия и бикарбоната с жёлчью у больных с наружными жёлчными фистулами могут развиться тяжёлый гипонатриемический ацидоз и гипераммониемия.
Обструкция жёлчных путей дистальнее фистулы препятствует её заживлению. В таких случаях эндоскопическая или чрескожная установка стента позволяет добиться закрытия свища без сложной повторной операции.
Внутренние фистулы
В 80% случаев причиной внутренних жёлчных фистул является длительное существование калькулезного холецистита. После спаивания воспалённого жёлчного пузыря с участком кишки (обычно двенадцатиперстной, реже ободочной) и образования фистулы камни попадают в просвет кишечника и могут полностью его перекрыть (желчнокаменная кишечная непроходимость). Обычно это происходит в терминальном отделе подвздошной кишки.
Послеоперационные стриктуры жёлчных путей, особенно после многократных попыток их устранения, могут осложняться образованием фистул, чаще печёночно-дуоденальных или печёночно-желудочных. Такие свищи узкие, короткие и легко блокируются.
Жёлчный свищ может развиться вследствие пенетрации в жёлчный пузырь или общий жёлчный проток хронической язвы двенадцатиперстной кишки, язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона, особенно если больной получал кортикостероиды.
В редких случаях камень может привести к образованию фистулы между печёночным протоком и воротной веной с массивной гемобилией, шоком и смертью больного.
Клинические проявления
Заболеванию предшествует длительный анамнез холелитиаза. Фистулы могут протекать бессимптомно, самостоятельно закрываться после отхождения камня в кишечник. В таких случаях они диагностируются во время холецистэктомии.
Приблизительно у трети больных в анамнезе или при поступлении в стационар отмечается желтуха. Боль может отсутствовать, но иногда выражена и по интенсивности напоминает жёлчную колику. Могут иметь место симптомы холангита. При холецистоободочных свищах общий жёлчный проток заполнен камнями, гнилостными и каловыми массами, что приводит к тяжёлому холангиту. Поступление в кишечник жёлчных солей является причиной профузной диареи и выраженного уменьшения массы тела.
Рентгенологические признаки
К рентгенологическим признакам относятся наличие газа в жёлчных путях и необычное расположение конкрементов. Жёлчные пути могут контрастироваться после перорального приёма бария (при холецистодуоденальных свищах) или после бариевой клизмы (при холецистоободочных свищах). В некоторых случаях выявляется раздутая тонкая кишка.
Обычно свищ визуализируется при ЭРХПГ.
Лечение
При фистулах, развившихся в результате заболеваний жёлчного пузыря, необходимо хирургическое лечение. После разделения вовлечённых органов и закрытия дефектов в их стенке выполняют холецистэктомию и дренирование общего жёлчного протока. Операционная летальность высокая и составляет около 13%.
Закрытие холецистоободочных и бронхобилиарных свищей может произойти после эндоскопического удаления камней холедоха.
Кишечная непроходимость, вызванная жёлчным камнем
Жёлчный камень диаметром более 2,5 см, попадающий в кишечник, вызывает обструкцию, обычно на уровне подвздошной кишки, реже — на уровне дуоденоеюнального перехода, луковицы двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела или даже ободочной кишки [23]. В результате ущемления камня развивается воспалительная реакция стенки кишки или инвагинация.
Кишечная непроходимость, обусловленная жёлчным камнем, встречается очень редко, но у больных старше 65 лет жёлчные камни являются причиной обтурационной непроходимости кишечника в 25% случаев.
Осложнение обычно наблюдается у пожилых женщин с хроническим холециститом в анамнезе. Кишечная непроходимость развивается постепенно. сопровождается тошнотой, иногда рвотой, схваткообразными болями в животе. При пальпации живот вздутый, мягкий. Температура тела нормальная. Полная обтурация кишки камнем приводит к быстрому ухудшению состояния.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника с уровнями жидкости, иногда камень, вызвавший непроходимость. Наличие газа в жёлчных путях и жёлчном пузыре указывает на жёлчный свищ.
Обзорная рентгенография при поступлении позволяет установить диагноз у 50% больных, ещё у 25% больных диагноз устанавливают с помощью УЗИ, КТ или рентгенологического исследования после приёма бариевой взвеси. При отсутствии холангита и лихорадки лейкоцитоз, как правило, не отмечается.
До лапаротомии желчнокаменную кишечную непроходимость удаётся диагностировать в 70% случаев.
Прогноз заболевания плохой и с возрастом ухудшается.
Лечение
После коррекции водно-электролитных нарушений кишечную непроходимость устраняют хирургически. Камень проталкивают в нижележащие отделы кишечника или извлекают путём энтеротомии. Если позволяют состояние больного и характер поражения жёлчных путей, выполняют холецистэктомию и закрытие свища. Летальность составляет около 20%.
Гемобилия
Кровотечение в жёлчные пути может развиться после операционной и пункционной биопсии печени, как осложнение аневризмы печёночной артерии или её ветвей, вне- и внутрипеченочных опухолей жёлчных путей, желчнокаменной болезни, гельминтной инвазии и абсцесса печени, редко — варикозно-расширенных вен при портальной гипертензии и иногда при первичном раке печени. В настоящее время 40% случаев гемобилии носят ятрогенный характер (после биопсии печени, чрескожной чреспечёночной холангиографии — ЧЧХГ и дренирования жёлчи).
Отмечаются боли, обусловленные прохождением по жёлчным путям сгустков, желтуха, кровавая рвота и мелена. Небольшие по объёму кровотечения может выявить анализ кала на скрытую кровь.
Сочетание желудочно-кишечного кровотечения с жёлчной коликой, желтухой, болезненностью или пальпируемым образованием в правом верхнем квадранте живота заставляет думать о гемобилии.
При ЭРХПГ или ЧЧХГ могут определяться сгустки в жёлчных протоках.
Лечение
Часто гемобилия прекращается самостоятельно, в других случаях показана эмболизация под контролем ангиографии. Если кровотечение и приступы жёлчной колики не прекращаются, могут потребоваться «открытая» ревизия и дренирование общего жёлчного протока.
