Мрт желчного пузыря с признаками холецистита
«Жемчужное ожерелье» и «фарфоровый пузырь» в клинической практике, а не в музее
Если глубоко «копнуть» проблему диагностики заболеваний желчного пузыря, то можно понять — вопросом её совершенствования занимались серьёзные люди, ибо в терминологии, описывающей патологию этого органа, фигурируют и «жемчужное ожерелье» и «фарфоровый» пузырь.
Покажет ли УЗИ холецистит?
Люди знали толк в ценных вещах и отождествляли их с не менее ценным органом – резервуаром желчи, которой можно воспользоваться экстренно, а можно и копить «про запас». Орган, с одной стороны, маленький, а с другой – очень ответственный. В идеале он должен работать как амортизатор. Много жидкости – расширился, мало – сократился. Соответственно, и стенки должны быть очень эластичными, подвижными. А если стенка утолщается, то мы уже в заключении пишем – хронический холецистит. Чаще – если пациент пришёл на УЗИ брюшной полости, однако и при проведении КТ и МРТ могут написать это же.
Как правильно диагностировать холецистит?
На самом деле – надо все же изучать резервуарную (накопительную) и эвакуаторную функцию (способность к сокращению и выбросу порции желчи при пищевой нагрузке). Поэтому не следует «разбрасываться» этим диагнозом, а уж если очень «хочется» его поставить, то нужно выполнить контрастное усиление – в отсроченную фазу соединительная ткань накопит контрастное вещество и стенка будет контрастироваться равномерно по всему периметру.
Признаки холецистита на УЗИ, КТ и МРТ
Равномерность толщины стенки – важнейший признак, на котором базируется почти вся диагностика заболеваний желчного пузыря. Вторым признаком является изменение структуры желчи и отражение этих изменений во время ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Часто при УЗИ говорят о «песке» (но кому приятно, что в нем есть песок?). Более гуманно звучит таинственный иностранный термин — «сладж». Такое себе нарушение структуры раствора, когда есть и жидкие фракции и более плотные, и даже микрокристаллы (тот самый «песочек»). Это уже предвестник. Если он стабилен и часто виден – это верный путь к камнеобразованию.
Чем грозят камни в желчном пузыре?
Мелкие камни мало воздействуют на стенку пузыря, но под давлением могут проскакивать в пузырный проток (вызывая окклюзию шейки), если их диаметр побольше – тогда видим симптоматику синдрома Мириззи, а если уж совсем мелкие камушки – то летят они в общий желчный проток. Если он проходим для камня такого диаметра, то могут проскочить или ущемиться в ампуле фатерова соска, а если побольше – то и перекрыть общий желчный проток. А в результате – или окклюзия желчных протоков и механическая желтуха, а если пониже блок и вовлечен главный панкреатический проток – то это может стать пусковым фактором для развития острого панкреатита на фоне внезапно развившегося окклюзионного синдрома.
Уточнить диагноз помогут УЗИ, КТ и МРТ
Во всех случаях помогут УЗИ-диагностика, компьютерная томография и МРТ – расширенный проток и его обрыв на определённом уровне будут видны. А вот причина (то есть, сам камень) видна не всегда – при УЗИ плотный камень даст акустическую дорожку, на КТ — будет виден, если он кальций-билирубиновый, ну, а при МРТ мы можем лишь судить о контуре препятствия, вызвавшего нарушения оттока желчи или панкреатического сока.
Камни в желчном пузыре: нужна ли операция?
Вернемся к желчному пузырю. Большой камень никуда не денется, но, считается, что длительное камненосительство — путь к раку желчного пузыря из-за постоянного воздействия камня на стенку при его фиксированном положении в деформированном пузыре при хроническом холецистите.
Как на МРТ выглядит «жемчужное ожерелье»?
Благодаря МРТ можно найти то самое «ожерелье», когда, по типу дивертикулов в толстой кишке, выстилка пузыря выпячивается наружу, за пределы мышечного слоя. Эти выстроенные в ряд расширенные, с ущемленной шейкой синусы Ашоффа-Рокитанского действительно напоминают ожерелье.
А в остальном возможности методов схожи – некроз стенки и формирование паравезикальных скоплений видят все, только при томографии с контрастным усилением сомнений нет, а значит и знаков вопроса в заключении — тоже.
Рак желчного пузыря может локализоваться везде. Если в области тела или дна — опухоль может расти долго, пока не проявится симптомом раздражения брюшины – прорастанием капсулы печени. А раки шейки растут в область общего печеночного протока. Пациент желтеет и только тогда его начинают обследовать.
Кто внимательно читал, не нашел ничего про… фарфор.
Фарфоровый желчный пузырь. Что это такое?
Он бывает, когда стенка пузыря кальцинируется при хроническом воспалении и действительно напоминает яичную скорлупу (почти как яйцо Фаберже). Но есть одно псевдоопухолевое состояние, которое очень напоминает опухоль внешне, но по сути – хроническое воспаление. Это ксантогранулематозный холецистит. Он страшно выглядит, но не смертелен. И здесь важна архивная база. С такими внешними проявлениями, или постепенно усиливающимися признаками, пациенты живут годами. Сравнив данные с результатами предыдущего исследования, можно понять его морфологию. Но чаще эту патологию устанавливают после холецистэктомии, по результатам морфологического исследования.
Автор: Кармазановский Григорий Григорьевич
Н. А. Кузнецов, доктор медицинских наук, профессор
А. Т. Бронтвейн
А. Ю. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
Н. К. Витько, кандидат медицинских наук
Клиническая больница № 1, Медицинский центр
Управления делами Президента РФ,
Главный клинический госпиталь МВД РФ,
РГМУ, Москва
Последние десятилетия ознаменовались прогрессом в лучевой диагностике. Одновременно развивается широкий спектр методов медицинской визуализации. Врачу поликлинического звена уже трудно оценивать их эффективность при конкретных нозологических формах. Типичным примером являются больные холециститом, которые нередко направляются для проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Выявление заболеваний желчного пузыря, в том числе и воспалительных, является прерогативой традиционной рентгенографии, сцинтиграфии и ультразвукового исследования (УЗИ). В неотложной практической радиологии инструментальное обследование чаще всего ограничивается УЗИ, которое вполне адекватно отвечает на вопросы о состоянии стенок желчного пузыря, его содержимом, функции и окружающих структурах.
 |
| Рисунок 1. Острый холецистит. Утолщение стенок желчного пузыря до 4 мм и снижение их денситом етрических показателей вследствие интрамурального отека |
Проведение компьютерной томографии (КТ) желчного пузыря и желчевыводящих путей показано при нетипичной клинической картине, а также с целью дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений.
Семиотические признаки поражения желчного пузыря, по данным КТ, аналогичны УЗИ семиотике его заболеваний. Симптомокомплекс холецистита индивидуален и неспецифичен. Острый холецистит в первую очередь характеризуется утолщением стенок пузыря и узловатостью его контуров. Однако утолщение стенок также встречается при циррозе печени, гепатите, портальной гипертензии, асците, панкреатите, почечной недостаточности и другой патологии. Обычно при остром холецистите наблюдается утолщение стенок до 3-5 мм и более, что обусловлено интрамуральным воспалением и отеком. Некоторую помощь в визуализации воспалительных изменений желчного пузыря играет внутривенное введение йодсодержащих контрастных препаратов. При этом достаточно вводить около 50 мл неионного препарата (ультравист, омнипак) с концентрацией 300-350 мгI/мл от руки и проводить сканирование в равновесной фазе.
Субсерозный отек может манифестироваться в виде тонкого, около 1 мм, гиподенсивного наружного края вокруг более плотного внутреннего слоя стенок пузыря. Интрамуральный отек крайне редко выявляется при КТ. При этом внутренняя слизистая оболочка и наружная серозная разделены гиподенсивным слоем, что получило название симптома «сэндвича».
Растяжение желчного пузыря до 5 см в диаметре и более — другой семиотический признак острого холецистита. Он также определяется при диабете, токсическом гепатите, окклюзии холедоха опухолью. Однако для перечисленных состояний утолщение стенок желчного пузыря нехарактерно.
Плохая визуализация стенок желчного пузыря и явления перихолецистита, по мнению большинства ученых, являются самыми важными и достоверными КТ признаками острого воспаления. Перивезикулярное изменение денситометрических показателей паренхимы печени до жидкостного уровня свидетельствуют о наличии воспаления и отека.
Камни желчного пузыря — возможно, самый неспецифический признак острого холецистита. Во-первых, наличие конкрементов может не сопровождаться острым воспалением, а во-вторых, КТ существенно уступает УЗИ в чувствительности при их выявлении.
Визуализация камней напрямую зависит от их химического состава, включающего три компонента: желчные пигменты, холестерин и кальций. Количество кальция играет определяющую роль в чувствительности КТ. При этом визуализируются только около 60% смешанных камней.
 |
| Рисунок 2. Хронический калькулезный холецистит. Визуализируются изоденсивные холестериновые камни с выраженным периферическим гиперденсивным наслоением кальция |
В последние годы опубликовано немало работ об использовании КТ для планирования ударно-волновой литотрипсии. Проблема в том, что около 14% пациентов с камнями желчного пузыря, выявляющихся на рентгенограммах, не могут быть кандидатами для литотрипсии из-за пигментного состава конкрементов. Аналогичная ситуация складывается по отношению к холестериновым камням, которые могут быть лизированы с помощью пероральной терапии хено- и урсодезоксихолевой кислотой. Почти 33% пациентов с камнями желчного пузыря, выявляющихся на рентгенограммах, показана консервативная терапия.
КТ более полезна при диагностике осложнений острого холецистита, поскольку в ряде случаев визуализирует перивезикулярные паренхиматозные изменения лучше, чем УЗИ. По данным литературы, до 25-30% острых холециститов осложняются эмпиемой, гангреной и перфорацией. Возникновение гангренозного холецистита можно предполагать при локальном скоплении жидкости рядом с желчным пузырем, утолщении стенок и перивезикулярном отеке. Флегмонозное перивезикулярное абсцедирование сопровождается уплотнением содержимого с денситометрическими показателями, превышающими плотность желчи. При этом конкременты вне пузыря свидетельствуют о его перфорации. Эти камни могут приводить к эрозии стенок и фистулообразованию окружающих полых органов, таких как двенадцатиперстная кишка (наиболее часто), толстая кишка и холедох. Прямым признаком эрозии желчевыводящих путей является аэрохолия, выявляемая при КТ. Описываются явления частичной тонкокишечной непроходимости, связанные с проникновением камней в тощую кишку.
Эмпиема желчного пузыря выявляется при КТ крайне редко, так как гной имеет тот же коэффициент абсорбции, что и желчь. В то же время геморрагический холецистит диагностируется легко ввиду значительного повышения показателей плотности содержимого, особенно на фоне перивезикулярного отека и жидкости.
Единственным патогномоничным признаком острого холецистита является газ в полости желчного пузыря, что свидетельствует об эмфизематозном характере воспалительного процесса. КТ лучше других методов лучевой диагностики выявляет наличие газа.
Хронический холецистит чаще попутно попадает в поле зрения врача компьютерной томографии при исследовании других органов брюшной полости.
К семиотическим признакам хронического холецистита относятся: неравномерное утолщение стенок желчного пузыря, повышение денситометрических показателей, наличие в нем конкрементов. Пузырь чаще сокращен вокруг камней, а не расширен. Нередко наблюдается его деформация и перегибы.
«Фарфоровый» желчный пузырь — нетипичное проявление хронического холецистита, связанное с пристеночной кальцинацией слизистой оболочки или гладкой мускулатуры органа. Актуальность КТ повышается ввиду частого сочетания «фарфорового» желчного пузыря и карциномы.
КТ может быть полезной у больных с затянувшейся лихорадкой, болями в животе и изменениями печеночных проб.
Таким образом, КТ не является методом выбора при обследовании больных с острым и хроническим холециститом. Однако нередко она позволяет получить дополнительную информацию, имеющую принципиальное значение для определения тактики лечения таких пациентов.
Магнитно-резонансная томография — точный, информативный и безопасный диагностический метод, позволяющий обследовать различные внутренние органы, в том числе печень, желчевыводящие протоки и желчный пузырь. МРТ желчного пузыря позволяет выявить структурные и функциональные нарушения, уточнить диагноз и обнаружить признаки развития болезни на самых ранних стадиях.
Какие болезни выявляет МРТ
В основе метода МРТ лежит воздействие на организм радиоволн и магнитного поля и получение ответных сигналов, их последующее преобразование в трехмерные графические изображения.
Магнитно-резонансная томография позволяет оценить структуру органа и выявить имеющиеся нарушения.
Вот что показывает МРТ:
- форму, размеры и расположение желчного пузыря, протоков;
- внутреннюю структуру органа (можно увидеть послойно в срезе с шагом 0,5-1 см);
- деформацию, перегибы желчного, сужение желчевыводящих путей;
- очаги воспаления;
- сократимость гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков;
- наличие полипов, кист;
- наличие и характер новообразования (доброкачественное или злокачественное), метастазы.
К МРТ прибегают в случае, когда УЗИ и другие методы инструментальной диагностики оказались недостаточно информативными
Магнитно-резонансная томография помогает выявить:
- холецистит;
- дискинезию (нарушение сократительной работы гладкой мускулатуры пузыря и желчевыводящих путей);
- развитие желчнокаменной болезни (обнаруживаются даже мелкие включения, которые не определяются на УЗИ);
- полипы в желчном пузыре;
- онкологическое поражение органа, локализацию и размеры опухоли, наличие или отсутствие метастаз.
Показания
МРТ показано проводить для выявления патологии или уточнения диагноза в следующих случаях:
- при травмах и повреждениях брюшной полости;
- структурных аномалиях желчного пузыря;
- клинических симптомах холецистита (воспаление желчного пузыря) и холангита (воспаление протоков), желчнокаменной болезни;
- подозрении на паразитарную инфекцию;
- желтухе не выясненного происхождения;
- болях в области правого подреберья, возникающих по неясным причинам;
- выявлении отклонений в результатах лабораторных анализов (повышенная активность печеночных ферментов, высокое содержание билирубина).
Также МРТ желчного пузыря позволяет оценить, насколько эффективно проводимое лечение того или иного заболевания, контролировать функциональное состояние билиарной системы после операции по удалению органа.
Поскольку желчный пузырь и печень структурно и функционально взаимосвязаны, нередко назначают одновременное обследование двух органов
Проведение исследования
Пациенту для прохождения МРТ желчного пузыря необходимо иметь при себе направление от врача, медицинскую карту, результаты предыдущих обследований (если есть).
Подготовка
Подготовиться к процедуре довольно просто. Необходимо:
- за неделю до обследования исключить из рациона питания жирную и жареную пищу;
- за сутки отказаться от употребления кисломолочных продуктов, газированных напитков и продуктов с высоким содержанием клетчатки;
- чтобы исключить метеоризм, за день до обследования принять препараты, снижающие газообразование в кишечнике;
- отказаться от употребления спиртного и курения накануне обследования;
- не кушать и не пить позднее, чем за 5 часов до процедуры (исследование проводится натощак).
Если планируется МРТ с контрастом, непосредственно перед обследованием проводится проба на чувствительность к контрастному веществу. Чтобы убедиться в отсутствии аллергии, контраст в небольшой дозе вводят подкожно и наблюдают за реакцией. Если аллергические проявления не возникают, обследование проводить разрешается.
Во время томографии пациент должен лежать неподвижно. Поэтому если проводится обследование ребенка либо человека, страдающего повышенной нервной возбудимостью, накануне необходим прием успокоительных препаратов.
Возрастные ограничения для проведения магнитно-резонансной томографии отсутствуют. При необходимости процедуру проводят даже маленьким детям.
Обследование совсем маленького ребенка, который не сможет сохранять неподвижность, проводится с применением наркоза
Процедура
Томограф, представляющий собой закрытую камеру, оснащен системой вентиляции, светом, тревожной кнопкой и двусторонним переговорным устройством для связи доктора и пациента.
Этапы обследования:
- пациент ложится на выдвижную кушетку томографа;
- чтобы обеспечить неподвижность, руки и ноги обследуемого фиксируются специальными креплениями и ремнями;
- при проведении МРТ с контрастом вещество вводится внутривенно с помощью шприца или катетера;
- при наличии болезней сердечно-сосудистой и дыхательной системы устанавливаются датчики, отслеживающие сердечный ритм и дыхательную деятельность пациента во время обследования;
- выдвижной стол помещается в камеру томографа, начинается обследование, во время которого доктор периодически дает пациенту определенные указания (сделать глубокий вдох или выдох, задержать дыхание);
- обследование завершается, стол выдвигается из камеры томографа.
Телефоны, часы и другие электронные устройства, банковские карты, металлические предметы (заколки, бижутерию и прочее) нужно оставить за пределами диагностического кабинета.
Процедура длится около 30 минут при обычном обследовании и около часа — при проведении магнитно-резонансной томографии с контрастом. При этом пациент не испытывает какого-либо дискомфорта и болезненных ощущений. Единственная жалоба — достаточно громкий шум томографа.
Результаты
Получаемые сигналы томограф регистрирует и передает на компьютер, где они с помощью специальной программы преобразуются в трехмерное изображение исследуемого органа. По окончании процедуры специалист расшифровывает полученные снимки, готовит заключение. Выданные результаты обследования пациент может забрать уже через час после окончания обследования. Затем результаты нужно предоставить лечащему врачу — он поставит окончательный диагноз и назначит соответствующее лечение.
Для постановки точного диагноза специалист должен расшифровать полученные снимки
Особенности МРТ с контрастом
В некоторых случаях для более точной визуализации патологических процессов целесообразно проведение холангиографии (МРТ с контрастом). Контрастное вещество вводится внутривенно с помощью шприца или через катетер. Продвигаясь по кровеносному руслу, соединение проникает в исследуемый орган и накапливается в патологических очагах, в том числе в тканях новообразований.
Раньше в качестве контраста применяли средства, содержащие йод. Однако в последнее время контрастная диагностика проводится с препаратами на основе гадолиния (Примовист, Магневист, Омнискан). Этот компонент крайне редко вызывает аллергические реакции, не накапливается в организме и не оказывает побочных эффектов на внутренние органы.
МРТ с контрастом позволяет получить более четкую картину патологических изменений
Противопоказания
Противопоказаниями к проведению МРТ желчного пузыря и протоков являются:
- наличие металлических устройств и имплантов в теле пациента (искусственный сустав, кардиостимулятор, несъемный слуховой аппарат, клипсы на кровеносных сосудах, инсулиновая помпа, металлические зубные протезы, осколки боеприпасов);
- татуировка на теле, выполненная с применением содержащих металл красителей;
- ожирение 2 и 3 степени (стандартные закрытые томографы рассчитаны на вес пациентов до 120 кг, а устройства открытого типа, позволяющие проходить обследование полным людям, есть не в каждой клинике);
- боязнь замкнутого пространства — клаустрофобия (обследование можно проводить, но только с использованием наркоза или в аппарате открытого типа);
- психические расстройства, эпилепсия;
- алкогольное или наркотическое опьянение;
- тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента, острая сердечная и дыхательная недостаточность;
- тяжелые болезни печени (для МРТ с контрастом, поскольку контрастное вещество может спровоцировать обострение патологии, вплоть до развития острой печеночной недостаточности);
- болезни почек (только для контрастной диагностики);
- беременность (обычное обследование допускается проводить во втором триместре при наличии серьезных показаний, МРТ с контрастом запрещено на всех сроках беременности и в период грудного вскармливания).
После удаления желчного пузыря томографию проводить можно, поскольку клипсы, устанавливаемые во время операции, изготовлены из инертного к воздействию магнитных волн титанового сплава.
Перед проведением обследования врач должен убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний
Преимущества метода
Исследование органов билиарной системы методом МРТ отличается рядом преимуществ, среди которых:
- высокая точность и информативность;
- безопасность;
- безболезненность;
- отсутствие лучевой нагрузки (в отличие от рентгенографии и компьютерной томографии);
- минимальные временные затраты (сама процедура длится в среднем полчаса, а еще через 60 минут можно получить результаты);
- возможность проведения повторного обследования (к примеру, для контроля эффективности проводимого лечения);
- отсутствие возрастных ограничений.
Часто пациенты пытаются разобраться в том, какой метод более информативный — МРТ или КТ. Основное отличие двух методов состоит в виде применяемого излучения. В основе МРТ лежит воздействие магнитного поля и радиоволн. Они являются абсолютно безопасными для организма, поэтому при необходимости процедуру можно повторить через короткий срок.
В основе компьютерной томографии лежит воздействие рентгеновскими лучами. Из-за вредной лучевой нагрузки КТ не разрешается проводить повторно спустя короткое время после первой процедуры. Кроме того, крайне вредно подвергаться излучению при наличии злокачественного образования. Это может ускорить и усугубить патологические процессы. Тем не менее для диагностики некоторых патологий целесообразно проводить именно КТ. Оптимальный метод диагностики в каждом случае должен подбирать доктор.
Магнитно-резонансная томография позволяет выявить структурные и функциональные нарушения на самых ранних стадиях развития патологических процессов, когда изменения не удается обнаружить другими инструментальными методами. Ранняя и точная диагностика обеспечивает своевременное начало лечения, помогает предотвратить усугубление заболевания и развитие осложнений.
