Мильгамма и желчный пузырь
Раствор для в/м введения прозрачный, красного цвета, с характерным запахом.
| 1 амп. | |
| тиамина гидрохлорид | 100 мг |
| пиридоксина гидрохлорид | 100 мг |
| цианокобаламин | 1 мг |
| лидокаина гидрохлорид | 20 мг |
Вспомогательные вещества: бензиловый спирт — 40 мг, натрия полифосфат — 20 мг, калия гексацианоферрат — 0.2 мг, натрия гидроксид — 12 мг, вода для инъекций — до 2 мл.
2 мл — ампулы из коричневого светозащитного гидролитического стекла типа I (5) — поддоны из ПВХ с разделителями (1) — пачки картонные.
2 мл — ампулы из коричневого светозащитного гидролитического стекла типа I (5) — поддоны из ПВХ с разделителями (2) — пачки картонные.
2 мл — ампулы из коричневого светозащитного гидролитического стекла типа I (5) — поддоны из ПВХ с разделителями (5) — пачки картонные.
Фармакодинамика
Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Способствуют усилению кровотока и улучшают работу нервной системы.
Тиамин играет ключевую роль в метаболизме углеводов, а также в цикле Кребса с последующим участием в синтезе ТПФ (тиамин пирофосфат) и АТФ (аденозин трифосфат).
Пиридоксин участвует в метаболизме протеинов, и частично, в метаболизме углеводов и жиров. Физиологической функцией обоих витаминов является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосудистую системы. При дефиците витамина В6 широко распространенные состояния дефицита быстро купируются после введения этих витаминов.
Цианокобаламин участвует в синтезе миелиновой оболочки, стимулирует гемопоэз, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты.
Лидокаин — местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую.
После в/м введения тиамин быстро абсорбируется из места инъекции и поступает в кровь (484 нг/мл через 15 мин в первый день введения в дозе 50 мг) и распределяется неравномерно в организме — при содержании его в лейкоцитах 15%, эритроцитах 75% и в плазме 10%. В связи с отсутствием значительных запасов витамина в организме, он должен поступать в организм ежедневно. Тиамин проникает через ГЭБ и плацентарный барьер и обнаруживается в материнском молоке. Тиамин выводится с мочой в α-фазе через 0.15 ч, в β-фазе — через 1 ч и в терминальной фазе — в течение 2 дней. Основными метаболитами являются: тиаминкарбоновая кислота, пирамин и некоторые неизвестные метаболиты. Из всех витаминов тиамин сохраняется в организме в наименьших количествах. Организм взрослого человека содержит около 30 мг тиамина в виде 80% тиамина пирофосфата, 10% тиамина трифосфата, остальное количество в виде тиамина монофосфата.
После в/м инъекции пиридоксин быстро абсорбируется в кровяное русло и распределяется в организме, выполняя роль коэнзима после фосфорилирования группы СН2ОН в 5-м положении. Около 80% витамина связывается с белками плазмы крови. Пиридоксин распределяется во всем организме, проникает через плацентарный барьер, обнаруживается в материнском молоке, депонируется в печени и окисляется до 4-пиридоксиновой кислоты, которая экскретируется с мочой, максимум через 2-5 ч после абсорбции. В человеческом организме содержится 40-150 мг витамина В6, его ежедневная скорость элиминации — около 1.7-3.6 мг при скорости восполнения 2.2-2.4%.
В качестве патогенетического и симптоматического средства в составе комплексной терапии заболеваний и синдромов нервной системы различного происхождения:
- невралгия, неврит;
- парез лицевого нерва;
- ретробульбарный неврит;
- ганглиониты (включая опоясывающий лишай);
- плексопатия;
- невропатия, полиневропатия (диабетическая, алкогольная и другие);
- ночные мышечные судороги, особенно у лиц старших возрастных групп;
- неврологические проявления остеохондроза позвоночника: радикулопатия, люмбоишалгия, мышечно-тонические синдромы.
Инъекции выполняют глубоко в/м.
В случаях выраженного болевого синдрома для быстрого достижения высокого уровня препарата в крови лечение целесообразно начинать с 2 мл ежедневно в течение 5-10 дней. В дальнейшем после стихания болевого синдрома и при легких формах заболевания переходят либо на терапию лекарственной формой для приема внутрь (например, препарат Мильгамма® композитум), либо на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю в течение 2-3 недель) с возможным продолжением терапии лекарственной формой для приема внутрь (например, препаратом Мильгамма® композитум).
Рекомендуется еженедельный контроль терапии со стороны врача.
Переход на терапию лекарственной формой для приема внутрь (например, препаратом Мильгамма® композитум) рекомендуется осуществлять в наиболее возможный короткий срок.
Частота проявления неблагоприятных побочных реакций приведена в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто (более чем у 1 из 10 проходящих лечение), часто (менее чем у 1 из 10, но более чем у 1 из 100 проходящих лечение), нечасто (менее чем у 1 из 100, но более чем у 1 из 1000 проходящих лечение), редко (менее чем у 1 из 1000, но более чем у 1 из 10 000 проходящих лечение), очень редко (менее чем у 1 из 10 000, включая отдельные случаи), в отдельных случаях — симптомы проявляются с неизвестной частотой.
Со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции (кожная сыпь, затрудненное дыхание, анафилактический шок, отек Квинке).
Со стороны нервной системы: в отдельных случаях — головокружение, спутанность сознания.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — тахикардия; в отдельных случаях — брадикардия, аритмия.
Со стороны ЖКТ: в отдельных случаях — рвота.
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — повышенное потоотделение, акне, зуд, крапивница.
Со стороны костно-мышечной системы: в отдельных случаях — судороги.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: в отдельных случаях — может возникнуть раздражение в месте введения препарата; системные реакции возможны при быстром введении или при передозировке.
Если любые из указанных выше побочных эффектов усугубляются или отмечаются любые другие побочные эффекты, пациенту необходимо сообщить об этом врачу.
- беременность;
- период грудного вскармливания;
- детский возраст;
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
- повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.
Применение препарата противопоказано в период беременности и грудного вскармливания.
Противопоказано применение препарата в детском возрасте.
При случайном в/в введении пациент должен наблюдаться врачом или должен быть госпитализирован в зависимости от тяжести симптомов.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Информация о предостережении относительно применения препарата водителями транспортных средств и лицами, работающими с потенциально опасными механизмами, отсутствует.
Лечение передозировки заключается в отмене препарата и проведении симптоматической терапии.
Тиамин полностью распадается в растворах, содержащих сульфиты, как следствие, продукты распада тиамина инактивируют действия других витаминов.
Тиамин несовместим с окисляющими и восстанавливающими соединениями, в т.ч. йодидами, карбонатами, ацетатами, таниновой кислотой, аммония железа цитратом, фенобарбиталом, рибофлавином, бензилпенициллином, декстрозой, дисульфитами и другими.
Медь ускоряет разрушение тиамина; кроме того, тиамин утрачивает свою эффективность при увеличении значений pH (более 3).
Терапевтические дозы пиридоксина ослабляют эффект леводопы (редуцируется антипаркинсоническое действие леводопы) при одновременном приеме. Также наблюдается взаимодействие с циклосерином, пеницилламином, изониазидом.
При парентеральном применении лидокаина в случае дополнительного использования норэпинефрина и эпинефрина возможно усиление побочного действия на сердце. Также наблюдается взаимодействие с сульфонамидами.
Цианокобаламин несовместим с солями тяжелых металлов. Рибофлавин также оказывает деструктивное действие, особенно при одновременном воздействии света; никотинамид ускоряет фотолиз, в то время как антиоксиданты оказывают ингибирующее действие.
Препарат следует хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре от 2° до 8°С; не замораживать. Срок годности — 3 года. Не использовать после истечения срока годности.
Отпускают по рецепту.
Комментарии
Опубликовано в журнале:
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2009, № 1
С. В. Воробьев, доктор медицинских наук
Д. А. Кириченко
А. И. Паленый, кандидат медицинских наук
К. С. Караханян
РостГМУ, Ростов-на-Дону
Понятие метаболического синдрома (МС) объединяет ряд факторов сердечно-сосудистого риска, таких как абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, нарушения углеводного и липидного обмена, артериальная гипертензия, и постоянно дополняется новыми, например, маркерами сосудистого воспаления [8]. Самостоятельное значение ряда факторов и их сочетаний не вполне определено, а диагностические критерии МС, предлагаемые разными источниками, имеют важные различия. Поэтому некоторые авторы предлагают изменить подход к МС и рассматривать его компоненты дифференцированно [9]. В особенности это касается нарушений углеводного обмена. Инсулинорезистентность считается центральным компонентом МС и в ряде случаев может привести к нарушению толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарному диабету (СД 2-го типа [1, 3]. Гипергликемия является мощным независимым фактором сердечно-сосудистого риска, так как приводит к микрососудистым осложнениям [1, 9].
Автономная нейропатия (АН) занимает среди них особое место по многим причинам: поздняя диагностика, ухудшение качества жизни и прогноза заболевания [1, 2]. Ее кардиоваскулярная форма неблагоприятным образом меняет суточную динамику артериального давления (АД), вызывает нарушения ритма, истощает адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы (ССС) [7]. Другие формы АН, например, гастроинтестинальная, менее изучены и еще более сложны для диагностики [2]. Между тем их раннее выявление чрезвычайно важно, так как патогенетическая терапия наиболее эффективна именно на начальных стадиях, когда поражение нервных волокон обратимо [6].
Несмотря на неоднородность понятия МС, следует отметить, что его компоненты тесно связаны между собой. СД 2-го типа развивается не во всех случаях МС, но является его естественным следствием. Имеется ряд общих патогенетических механизмов — окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция, накопление конечных продуктов гликозилирования, дисбаланс цитокинов, которые играют важную роль в развитии как МС, так и поздних осложнений СД [1, 8]. Что касается последних, описано их появление у больных с НТГ, когда, по принятым на сегодняшний день критериям, СД еще нет [4].
Поэтому целью исследования стало выявление вегетативной дисфункции у больных с МС и различными нарушениями углеводного обмена; выяснение ее связи с АН и изучение возможностей медикаментозной терапии.
Материалы и методы
Были обследованы 103 пациента с МС, диагностированным с помощью критериев программы ATP III [8], 36-72 лет. У 10 из них имелось НТГ, у 80 — СД 2-го типа средней продолжительностью 7,36 ± 0,41 года, у 13 больных не было обнаружено нарушений углеводного обмена.
Проводился опрос больных по аналогии со шкалой Neuropathy Symptoms Score. Диагноз АН ставился при выявлении ее кардиоваскулярной формы методом кардиоинтервалографии по Р. М.Баевскому [2]. По наличию этого осложнения больные были разделены на две группы: группа 1 — 27 пациентов без электрофизиологических признаков АН и группа 2 — 76 больных с кардиоваскулярной АН. Для определения связи дисфункции желчевыводящих путей с гастроинтестинальной формой АН исключались сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и выполнялась ультразвуковая динамическая холецистография — измерение объема желчного пузыря натощак и спустя 45 минут после желчегонного завтрака [5].
Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента.
Больным группы 2 назначалась патогенетическая терапия сроком на три месяца, после чего обследование повторялось. Они были разделены на три подгруппы, сходные по возрастно-половому составу и уровню компенсации углеводного обмена. 1-я подгруппа (27 человек) получала бенфотиамин (Мильгамма композитум) 300 мг/сут внутрь, 2-я (26 человек) — тиоктовую кислоту (Тиогамма) 600 мг/сут по стандартной схеме, 3-я (23 человека) — оба указанных препарата по тем же схемам.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов, у которых в ходе кардиоинтервалографии была выявлена АН (группа 2), МС сопровождался выраженными нарушениями углеводного обмена в виде СД 2-го типа. Большую часть группы 1, без изменений вариабельности сердечного ритма (ВСР), составили больные без нарушений обмена углеводов или с НТГ. Из обследованных больных СД 2-го типа, развившегося на фоне МС, у подавляющего большинства имелись признаки АН — 95%.
В обеих группах встречались неспецифические проявления вегетативной дисфункции, главным образом, со стороны ССС и ЖКТ. Из кардиоваскулярных симптомов у пациентов группы 2 преобладала липотимия (71%), у 34% наблюдались дискомфорт или боли в области сердца. В группе 1 эти расстройства встречались значительно реже, соответственно у 33% и 15%. Частота сердцебиения или перебоев в области сердца была сходной в обеих группах (47% в группе 2, 41% в группе 1). Из желудочно-кишечных расстройств при подтвержденной кардиоваскулярной АН чаще всего встречались изжога (49%), отрыжка (50%), дискомфорт в эпигастрии после еды (46%) и запор (42%), несколько реже — боли в эпигастрии (30%), тошнота (25%) и диарея (14%). В отсутствии изменений ВСР частота отрыжки и изжоги была существенно ниже (26% и 30%), боли в эпигастрии не были отмечены. Запор в группе 1 встречался столь же часто, как и при наличии кардиоваскулярной АН (37%).
В табл. 1 отражены результаты исследования ВСР у больных МС. В группе 2 большинство показателей в покое и после ортостатического теста резко отличалось от таковых в группе 1, что иллюстрирует нарушение вегетативной регуляции, в первую очередь парасимпатической. По сравнению с фоновыми значениями, изменения показателей после функционального теста в группе 2 были существенно меньше, чем у больных с МС и сохранной вегетативной иннервацией ССС. Преобладающим исходным вегетативным статусом у больных группы 1 была эйтония (63%), у остальных отмечалась симпатикотония или гиперсимпатикотония (по 18,5%). В группе 2, с более высокими значениями индекса напряжения, у 80% наблюдалась гиперсимпатикотония, у 17% — симпатикотония и лишь у 3% эйтония. Вегетативная реактивность, определяемая по соотношению индексов напряжения в фоновом исследовании и после ортостатического теста, была изменена в обеих группах. Гиперсимпатикотония была выявлена у 50% пациентов группы 2 и 41% группы 1, нормотония у 33% и 52%, а асимпатикотония — у 17% и 7%.
Таблица 1. Показатели кардиоинтервалографии у больных МС (M ± m)
| Показатель | Группа 1 (n = 27) | Группа 2 (n = 76) |
| Фоновое исследование | ||
| Моф | 0,90 ± 0,02 | 0,77 ± 0,011 |
| АМоф | 38,16 ± 1,87 | 67,86 ± 1,441 |
| ВРф | 0,26 ± 0,01 | 0,17 ± 0,011 |
| ИНф | 89,66 ± 8,91 | 374,13 ± 24,811 |
| ИВРф | 155,53 ± 11,81 | 557,79 ± 32,761 |
| Ортостатический тест | ||
| Моо | 0,73 ± 0,01 | 0,68 ± 0,011 |
| АМоо | 43,68 ± 2,28 | 70,48 ± 1,381 |
| ВРо | 0,22 ± 0,01 | 0,18 ± 0,01 |
| ИНо | 147,58 ± 9,93 | 428,15 ± 24,901 |
| ИВРо | 213,35 ± 14,52 | 565,62 ± 30,861 |
Примечание: Мо — мода, АМо — амплитуда моды, ВР — вариационный размах, ИВР — индекс вегетативного равновесия, ИН — индекс напряжения.1 — достоверность различий изучаемых показателей при р < 0,05.
В обеих группах наблюдались различные нарушения сократительной функции желчного пузыря. У обследованных больных с МС объем желчного пузыря натощак был выше нормальных значений, приводимых в литературе [5]. Однако при наличии кардиоваскулярной АН он был достоверно больше, чем при ее отсутствии (табл. 2). Фракция выброса, напротив, имела тенденцию к снижению в группе 2. Однако этот показатель объединяет различные варианты нарушений моторной функции желчного пузыря, которые были выявлены у большей части больных МС (рис. 1). При наличии кардиоваскулярной формы АН (группа 2) у подавляющего большинства больных сократимость желчного пузыря была снижена, дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гиперкинетическому типу наблюдалась в единичных случаях. В группе 1, при нормальной вегетативной иннервации ССС и относительно легких нарушениях обмена углеводов (меньшая вероятность длительной гипергликемии), также наблюдалась ДЖВП по гипокинетическому типу более чем в половине случаев. Особенностью этой категории больных была существенно более высокая частота ДЖВП по гиперкинетическому типу.
Рис. 1. Нарушения моторной функции желчного пузыря у больных МС, %
Таблица 2. Показатели моторной функции желчного пузыря у больных МС (M ± m)
| Показатель | Группа 1 (n = 27) | Группа 2 (n = 76) |
| Объем желчного пузыря натощак, мл | 26,28 ± 1,01 | 36,29 ± 0,711 |
| Фракция выброса, % | 51,36 ± 2,73 | 45,44 ± 1,43 |
Примечание: 1 — достоверность различий изучаемых показателей при р < 0,05.
Снижение тонуса желчного пузыря и ДЖВП по гипокинетическому типу у больных с кардиоваскулярной АН обусловлено нарушением парасимпатической иннервации ЖКТ и гепатобилиарной системы, то есть гастроинтестинальной формой АН. Происхождение ДЖВП по гиперкинетическому типу менее определенно. Она может быть реакцией на гипергликемию при относительно сохранной иннервации ЖКТ, аналогичной усилению моторики желудка, результатом неадекватной секреции кишечных гормонов или проявлением скрытой гастроинтестинальной патологии [1, 10]. Сходные причины могут привести к дисфункции желчного пузыря при нормальной вегетативной иннервации ССС и слабо выраженных нарушениях углеводного обмена при МС. Нарушения секреции адипокинов, активация симпато-адреналовой системы при инсулинорезистентности [8] также могут влиять на моторику ЖКТ.
После курса патогенетической терапии улучшение самочувствия и субъективных проявлений АН отметили 59% больных, получавших бенфотиамин, 62% — тиоктовую кислоту и 78% — оба препарата. Лучше всего на лечение реагировали липотимия и легкие нарушения моторики ЖКТ: изжога, отрыжка, дискомфорт в эпигастрии.
На рис. 2-3 представлены изменения показателей кардиоинтервалографии в процессе лечения. Эффективность Мильгаммы композитум (1-я подгруппа) и Тиогаммы (2-я подгруппа) была сходной. Достоверно менялись интегральные показатели вегетативной регуляции (индексы напряжения и вегетативного равновесия) и мода (преобладающая продолжительность кардиоинтервала). Вариационный размах и амплитуда моды, отражающие состояние парасимпатической и симпатической регуляции, под влиянием лечения демонстрировали положительные тенденции, но преимущественного улучшения состояния какого-либо отдела вегетативной нервной системы выявлено не было. Комбинация Мильгаммы композитум и Тиогаммы, напротив, привела к достоверным изменениям всех рассматриваемых показателей в обоих тестах и более выраженному снижению индекса напряжения.
Под влиянием Мильгаммы композитум и Тиогаммы в одинаковой степени уменьшался объем желчного пузыря натощак и возрастало среднее значение фракции выброса (рис. 4), сходным образом снизилась частота ДЖВП по гипокинетическому типу (рис. 5). Одновременное применение двух препаратов (3-я подгруппа) позволило добиться более выраженных результатов по сравнению с монотерапией (рис. 4-5). Во всех подгруппах у немногочисленных пациентов с ДЖВП по гиперкинетическому типу в конце курса лечения не было выявлено нарушений моторной функции желчного пузыря.
Рис. 2. Динамика показателей ВСР у больных АН до и после лечения, в процентах к исходному значению (фоновое исследование)
Рис. 3. Динамика показателей ВСР у больных АН до и после лечения, в процентах к исходному значению (ортостатический тест)
Рис. 4. Динамика показателей моторной функции желчного пузыря у больных АН до и после лечения, в процентах к исходному значению. Достоверность различий с исходными показателями при р < 0,05
Рис. 5. Частота ДЖВП по гипокинетическому типу у больных АН до и после лечения, %
Выводы
Признаки вегетативной дисфункции, встречающиеся у пациентов с метаболическим синдромом, являются проявлениями АН в большинстве случаев при наличии СД 2-го типа. При наличии кардиоваскулярной АН дисфункция желчного пузыря также обусловлена нарушением иннервации, что подтверждается и эффективностью Мильгаммы композитум и Тиогаммы при данном расстройстве. У больных МС без нарушения иннервации ССС, состояние углеводного обмена у которых более благоприятное, нельзя полностью исключить влияние гипергликемии и окислительного стресса на холинергические нервные волокна, но высокая частота ДЖВП связана, очевидно, и с другими причинами.
Мильгамма композитум и Тиогамма сравнимы по эффективности в улучшении показателей ВСР при кардиоваскулярной АН и моторной функции желчного пузыря при гастроинтестинальной ее форме. Применение комбинации этих препаратов позволяет добиться более значительного и комплексного эффекта при обеих рассмотренных формах нейропатии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)