Метастазы меланомы в желчном пузыре

Реферат. Метастатический процесс меланомы кожи может поражать любые органы с различным биологическим поведением и клинической картиной. Мы приводим случай 58-летнего мужчины, поступившего в нашу клинику с острыми болями в животе. После обследования был диагностирован острый холецистит. Произведена лапаротомия и холецистэк-томия. 2 года назад пациент перенес хирургическое удаление первичной меланомы кожи правой верхней поверхности спины. При патологическом исследовании диагностирована злокачественная меланома с метастатическим поражением желчного пузыря.

Ключевые слова: метастатическая меланома, метастазы в желчный пузырь, холецистэктомия, прогноз.

Введение

Злокачественная меланома кожи может мета-стазировать в любой орган. Наиболее часто метастатическая болезнь поражает (после регионарных метастатических узлов) легкие, печень, мозг и толстую кишку [1, 2]. Метастазирование в билиарный тракт происходит редко. Патолого-анатомические исследования показали, что метастазы в желчный пузырь были обнаружены у 15% больных с метастатической меланомой желудочно-кишечного тракта [3]. Мы приводим случай метастатической мелано-мы желчного пузыря у пациента с симптоматикой острого холецистита. Больному была выполнена эксплоративная лапаротомия и открытая холецистэктомия. Несмотря на соответствующее лечение, прогноз плохой, пациенты редко выживают более 12 мес.

Материал и методы

Мужчина, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота, тошноту и рвоту. При обследовании: субфебрильная температура и напряжение при пальпации в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии. Лабораторные анализы в пределах нормы (лейкоциты — 10,69/мм3, ферменты печени в норме, амилаза сыворотки крови в норме). При УЗИ — «песок» в желчном пузыре, утолщение стенок желчного пузыря, интра- и экстрапеченочные желчные протоки не расширены. 15 лет назад больной перенес резекцию по Бильрот-2 через срединную лапаротомию по поводу язвенной болезни желудка. Поставлен предварительный диагноз «острый холецистит». Произведена лапаротомия и холецистэктомия. Желчный пузырь воспален и утолщен. При исследовании удаленного препарата выявлено изъязвленное черное образование в области дна и пузырного протока желчного пузыря, просвет заполнен черными некротическими массами. При патологическом исследовании диагностирован острый холецистит и злокачественная опухоль, исходящая из стенки желчного пузыря, с инвазией лимфатических сосудов и жировой ткани вокруг желчного пузыря. Морфологически и иммуногистохимически — метастатический очаг злокачественной меланомы кожи с высоким клеточным полиморфизмом и продукцией меланина. 2 года назад больной перенес хирургическую резекцию злокачественной меланомы правой верхней поверхности спины (поверхностно распространяющийся тип, 3-й уровень по Clark, глубина инвазии по Breslow 3,8 мм). Проведена адъювантная иммунотерапия интерфероном. Выписан на 7-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 4 нед развилась нарастающая неврологическая симптоматика. При КТ диагностированы метастазы в головной мозг. Проведено 2 курса комбинированной химиотерапии Dacarbazine, но болезнь продолжала прогрессировать. Проведено 2 цикла химиотерапии Temozolomide без эффекта.

Через 4 мес после диагностики метастатической болезни больной умер.

Результаты и их обсуждение

Метастазирование меланомы кожи в желчный пузырь и билиарный тракт происходит редко и протекает, как правило, бессимптомно. Наиболее часто меланома метастазирует в кожу, легкие, печень и головной мозг [2, 7, 8]. По результатам патолого-анатомических аутопсий бессимптомные метастазы меланомы в желчный пузырь и желчные протоки развиваются у 4—20% пациентов [2, 3, 4, 8, 9]. Несмотря на статистические данные, редко развиваются симптоматические метастазы в желчный пузырь [3, 4, 8, 9, 10]. Наиболее частой презентацией симптоматического метастазирования в желчный пузырь является острый холецистит с желтухой вследствие обтурации общего желчного протока [4, 8]. Также развиваются гемобилиарные и билиарные свищи [4, 8, 11]. Методом выбора в диагностике метастатического поражения желчного пузыря является УЗИ, обладающее высокой специфичностью и чувствительностью [10]. При дооперационной диагностике лучшим методом является цветное Doppler-ультразвуковое сканирование [2, 4, 12].

Роль хирургического лечения метастатических меланом желчного пузыря не выявлена [2]. Целью лечения является облегчение симптоматики, уменьшение числа осложнений и улучшение качества жизни. Холецистэктомия показана пациентам с одиночными резектабельными метастазами в желчный пузырь [2, 4]. Альтернативой является лапароскопическая холе-цистэктомия [5, 8, 9].

Прогноз при метастатических меланомах желчного пузыря плохой, средняя продолжительность жизни — 6—9 мес [2, 4, 8], более длительная выживаемость зарегистрирована лишь у 1—2% больных [2].

Несмотря на достижения химиотерапии [13] и иммунотерапии [14, 15] при метастатической меланоме результаты остаются плохими [2, 4, 8].

Заключение

Этот случай важен для понимания, что необходимо тщательное обследование органов гепатобилиарной системы у пациентов с историей злокачественных меланом кожи. Подобным больным необходимо активное наблюдение для идентификации метахронных поражений.

Литература

1. Meyers, M.O. Pancreaticoduodenectomy for melanoma metastatic to the duodenum: a case report and review of the literature / M.O. Meyers, D.J. Frey, E.A. Levine // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P.1174—1176.

2. Gogas, J. Metastatic melanoma in the gallbladder: report of a case / J. Gogas, D. Mantas, H. Gogas [et al.] // Surg. Today. — (WS). — Vol. 33. — P.135—137.

3. Das Gupta, T.K. Metastatic melanoma: a clinicopathologic study / T.K. Das Gupta, R.D. Brasfield // Cancer. — 1964. — Vol. 17. — P.1323—1339.

4. Dong, X.D. Melanoma of the gallbladder: a review of cases seen at Duke University Medical Center / X.D. Dong, P. DeMatos, V.G. Prieto, H.F. Seigler // Cancer. — 1999. — Vol. 85. — P.32—39.

5. Kohler, U. Laparoscopic cholecystectomy in isolated gallbladder metastasis of malignant melanoma / U. Kohler, T. Jacobi, G. Sebastian, M. Nagel // Chirurg.(bW). — Vol. 71. — P.1517—1520.

6. Gassier, H. Secondary malignant melanoma of the gallbladder. A contribution to the differential diagnosis of pigmented lesions of the gallbladder / H. Gassier, N. Banafsche, A. Quentmeier [et al.] // Pathologe. — 2004. — Vol. 25. — P.155—159.

7. Balch, C.M. Diagnosis of metastatic melanoma at distant sites / C.M. Balch, A.M. Houghton // Cutaneous Melanoma / eds. C.M. Balch, A.M. Houghton, G.W. Milton [et al.]. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott, 1992. — P.439—467.

8. Langley, R.G. Acute cholecystitis from metastatic melanoma to the gall-bladder in a patient with a low-risk melanoma / R.G. Langley, E.M. Bailey, A.J. Sober // Br. J. Dermatol. — 1997. — Vol. 136. — P.279—282.

9. Cellerino, P. Metastatic melanoma of the gallbladder / P. Cellerino, F. Corsi, E. Morandi [et al.] // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 26. — P.815—816.

10. Goldin, E.G. Malignant melanoma metastatic to the gallbladder. Case report and review of the literature / E.G. Goldin // Am. Surg. — 1990. — Vol. 56. — P.369—373.

11. Daunt, H. Metastatic melanoma in the biliary tree / H. Daunt, D.M. King // Br. J. Radiol. — 1982. — Vol. 55. — P.873—874.

12. Avila, N.A. Color-flow Doppler ultrasonography in metastatic melanoma of the gallbladder / N.A. Avila, T.H. Shawker, D. Fraker // J. Clin. Ultrasound. — 1994. — Vol. 22. — P.342—347.

13. Del Prete, S.A. Combination chemotherapy with cisplatin, carmustine, dacarbazine, and tamoxifen in metastatic melanoma / S.A. Del Prete, L.H. Maurer, J. O’Donnell [et al.] // Cancer. Treat. Rep. — 1984. — Vol. 68. — P.1403—1405.

14. Atkins, M.B. Immunotherapy and experimental approaches for metastatic melanoma / M.B. Atkins // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 12. — P.877—902.

15. Atkins, M.B. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993 / M.B. Atkins, M.T. Lotze, J.P. Dutcher [et al.] // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P.2105—2116.

Меланомой называется злокачественное новообразование, которое развивается в результате неопластической трансформации меланоцитов. Локализация первичного опухолевого процесса может быть не только в коже, но и в слизистых оболочках пищеварительной системы, половых путей, сосудистой оболочке глаза и других тканях.

При меланоме, также как при других видах злокачественных новообразований, высока вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и других органов. Метастаз – это отдаленный очаг опухоли, который произошел из атипичных клеток первичного очага. Метастазирование при меланоме встречается часто, а в некоторых случаях рост метастазов обнаруживается раньше, чем его первоисточник.

Принцип и пути метастазирования

Процесс появления вторичных очагов новообразований очень сложный и до конца не изучен. Предполагается, что причиной метастазирования является нарушение взаимодействия между атипичными клетками первичной опухоли, межклеточным матриксом и нормальными клетками. Обнаружено несколько протеолитических ферментов, которые запускают деградацию внеклеточного матрикса и улучшают адгезию раковых клеток, что позволяет им перемещаться по организму и внедряться в любую ткань. В разрастании вторичных новообразований важную роль играет фактор роста эндотелия сосудов, который стимулирует формирование новых сосудов, которые в последующем питают опухоль. Распространение метастазов меланомы обычно происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Чаще всего вторичные очаги появляются в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, костях, печени, легких, головном мозге.

Метастазы меланомы в головном мозге

Первыми признаками поражения головного мозга являются неврологические нарушения, которые могут быть представлены разными симптомокомплексами:

• Очаговые и общемозговые симптомы, для которых типично постепенное начало и длительное течение на протяжении нескольких недель.
• Симптомы, которые имитируют инсульт. Они развиваются в результате кровоизлияния в ткани метастаза или при закупорке кровеносного сосуда метастатическим эмболом.
• Симптомы, которые имитируют воспаление головного мозга и поражение сосудов.

В практике чаще всего наблюдается сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Пациенты жалуются на головные боли, тошноту и рвоту, головокружение, нарушение двигательных и когнитивных функций, судороги, изменение зрения. В тяжёлых случаях развивается высокое внутричерепное давление, из-за которого может произойти сдавление мозга и вклинивание его в большое затылочное отверстие, что часто приводит к смерти пациента.

Наибольшую информативность в диагностике метастазов в головном мозге имеет магнитно-резонансная томография с контрастированием, которая позволяет визуализировать структуры мозга и обнаружить пораженные зоны. Во всех случаях рекомендуется проводить электроэнцефалограмму для выявления судорожной активности. Дополнительно назначается осмотр офтальмолога для диагностики изменений глазного дна.

Метастазы меланомы в коже

Очаги вторичных опухолей в коже и подкожной клетчатке встречаются в среднем в 15% случаев. Развитие кожных метастазов зависит, в первую очередь, от размеров первичной опухоли, ее локализации, возраста пациента и других особенностей. Пути распространения метастазов меланомы в кожу могут быть как лимфогенными, так и гематогенными.

Различают несколько форм вторичных очагов опухоли: сателлитная, тромбоэмболическая, узловая, рожеподобная. Для меланомы характерны единичные и множественные метастазы, которые располагаются как вблизи первичного очага, так вдали от него. Окраска, размеры, форма и консистенция могут быть разнообразными. Ввиду таких разнообразных клинических проявлений часто требуется дифференциальная диагностика.

Метастазы меланомы в легких, почках, костях, печени

Атипичные клетки из первичной опухоли попадают в легкие гематогенным путем. Для меланом типично наличие крупных единичных метастатических узлов в легких, при которых клинические симптомы выражены слабо и обычно имеют неспецифический характер. В запущенных случаях может развиваться эмболия легочных артерий, что проявляется сильной одышкой и болью в груди.

Метастатическое поражение почек также редко имеет яркую клиническую картину. Чаще функция почек остается в норме или имеются незначительные отклонения. Вторичный очаг обычно обнаруживается при плановом обследовании больного по поводу меланомы. Первичными симптомами вовлечения почек могут являться микро- и макрогематурия. На поздних стадиях появляются боли в боку и животе, гипертензия, повышение уровня кальция в крови.

Кроме того, при меланоме часто встречаются отдаленные новообразования в костях, симптомами которых являются боли, патологические переломы и гиперкальцемия. Для диагностики метастазов в костях используется сцинтиграфия, рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Метастазы в печени особенно часто (до 90% случаев) обнаруживаются при меланоме хориоидеи. На начальных этапах симптоматика отсутствует, но по мере роста метастаза появляются признаки сдавления желчевыводящих путей. Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, чувство распирания. При поверхностном расположении прощупывается объемное образование в области печени. В постановке диагноза помогает УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Диагностика и лечение метастазов меланомы

Ученые относят меланому к одной из самых злокачественных и агрессивных опухолей, т.к. она имеет свойство быстро распространяться по организму. Поэтому при ее обнаружении сразу же проводятся дополнительные исследования для выявления метастазов. На амбулаторном этапе назначаются:

• Компьютерная томография органов грудной клетки.
• Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза с контрастированием.
• Сцинтиграфия костей.
• УЗИ регионарных лимфоузлов и внутренних органов.
• МРТ головного мозга.
• Определение белка S-100, высокий уровень которого характерен для диссеминированных опухолевых процессов.

Своевременное обнаружение метастазов на раннем этапе диагностики может улучшить прогноз по течению заболевания и определяет тактику лечения.

Метастатическую меланому лечат комбинированным способом. Обычно прибегают к хирургическому удалению первичного новообразования и регионарных лимфатических узлов с последующим назначением консервативного лечения. Лучевая терапия используется при вторичном поражении головного мозга.

Удаление меланомы кожи 0 стадии может выполняться в амбулаторных условиях. При I стадии заболевания производится органосохраняющая операция или широкое иссечение первичного очага с удалением лимфоузлов. На II и III стадиях удаляется первичная опухоль и лимфоузлы, назначается лекарственная терапия. При IV стадии с отдаленными метастазами в любом органе, лечение носит индивидуальный характер и зависит от состояния больного. Используется лучевая, иммунотерапия, хирургические вмешательства. Для удаления солитарных очагов в печени могут применяться альтернативные методы хирургии, например, радиочастотная абляция.

Реабилитация после лечения и прогноз

Восстановлению организма после лечения злокачественной опухоли способствует полноценное питание, отказ от вредных привычек, использование поливитаминных препаратов, антиоксидантов и др. Всем пациентам рекомендуется избегать чрезмерной инсоляции и регулярно проводить самообследование.

В целях своевременного выявления рецидива болезни всем больным назначается диспансерное наблюдение:

• В первый год обследование проводится каждые три месяца.
• Во второй год – один раз в 6 месяцев.
• С третьего года – один раз в течение 3 лет.

Необходимо проходить не только физический осмотр с пальпацией регионарных лимфатических узлов, но и рентген грудной клетки ежегодно, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, компьютерную томографию согласно назначенному врачом графику.

Прогноз течения заболевания напрямую зависит от быстроты обнаружения патологического процесса и начала лечения. Согласно данным статистики от первичной опухоли умирают около 10% пациентов, остальные 90% погибают вследствие развития отдаленных метастазов. Если при I стадии меланомы пятилетняя выживаемость составляет около 85%, то при IV – всего лишь 5%. По данным некоторых авторов продолжительность жизни больных с метастатической меланомой не превышает 11 месяцев. Плохим прогностическим признаком является появление вторичных очагов в коже, что характерно для поздней стадии меланомы и обычно сочетается с наличием других метастазов.