Метастаз рака желудка пупок

Лимфогенное метастазирование[править|править
вики-текст]

Метастазы рака желудка обнаруживаются
в регионарных лимфатических узлах: по
ходу левой и правой желудочных артерий,
правой и левой желудочно-сальниковых,
селезеночной — регионарных узлах
первого этапа лимфооттока; чревных
узлах (второго этапа лимфооттока);
парааортальных, паракавальных и других.

Выделяют специфические формы лимфогенного
метастазирования:

• Метастазы
  Вирхова («Вирховские узлы») —
  поражение лимфатических узлов левой
  надключичной области, между
  ножками грудино-ключично-сосцевидной
  мышцы;

• Метастазы
  Шницлера — в параректальныелимфоузлы;

• Метастазы
  Айриша — в подмышечные лимфоузлы;

• Метастаз
  сестры Марии Джозеф — в пупок по
  ходу круглой связки печени;

• Метастазы
  Крукенберга — в яичники.

Первые два вида можно выявить пальпаторно
и при УЗИ;
для подтверждения используется
пункционная биопсия. Рак Крукенберга
выявляется при УЗИ и лапароскопии, может
быть произведена лапароскопическая
УЗИ и пункция[10].

Указанные виды метастазов свидетельствуют
о поздней стадии рака, когда резектабельность
опухоли сомнительна.

7. Фгс, лапароскопия, лапароцентез

Лапароцентез—
прокол пере­дней брюшной стенки с
целью обнаружения или исключения
на­личия патологического содержимого:
крови, желчи, экссудата и других жидкостей,
а также газа в брюшной полости. Кроме
того, лапароцентез выполняют для
наложения пневмоперитонеума перед
лапароскопией и некоторыми
рентгенологическими иссле­дованиями,
например, по поводу патологии диафрагмы.

Показания к лапароцентезу

• —
  Закрытая травма живота в случае
  отсутствия достоверных клинических,
  рентгенологических и лабораторных
  признаков повреждения внутренних
  органов.

• —
  Сочетанные повреждения головы, туловища,
  конечностей.

• —
  Политравма, особенно осложненная
  травматическим шоком и коматозным
  состоянием.

• —
  Закрытая травма живота и сочетан­ная
  травма у лиц в состоянии алкогольного
  опьянения и нарко­тического оглушения.

• —
  Неопределенная клиническая картина
  острого живота в результате введения
  наркотического анальге­тика на
  догоспитальном этапе.

• —
  Быстрое угасание жизненных функций
  при сочетанной травме, необъяснимое
  повреждения­ми головы, груди и
  конечностей.

• —
  Проникающее ранение груди с вероятным
  ранением ди­афрагмы (ножевая рана
  ниже 4 ребра) при отсутствии показа­ний
  к экстренной торакотомии.

• —
  Невозможность исключить трав­матический
  дефект диафрагмы торакоскопией,
  рентгеноконтрастным исследованием
  раневого канала (вульнеографией) и
  осмотром при первичной хирургической
  обработке раны груд­ной стенки.

• —
  Подозрение на перфорацию полого органа,
  кисты; подо­зрение на внутрибрюшное
  кровотечение и перитонит.

По виду и лабораторному исследованию
жидкости, полученной при лапароцентезе
(примесь желудоч­ного, кишечного
содержимого, желчи, мочи, повышенное
со­держание амилазы) можно предположить
повреждение или заболевание определенного
органа и выработать адекватную лечебную
программу.

Необоснованная диагностическая лапаротомияпо
поводу ложного острого живота отрицательно
отражается на состоя­нии
больного.Диагностическая
лапаротомияу пострадавшего с
политравмой может представлять опасность
для жизни, так как угнетает диафрагмальное
дыхание и увеличивает гипоксию. В
ургентной абдоминальной хирургии
наблюдаются послеопе­рационные
аспирационные пневмониты, делирий и
эвентрация кишечника, особенно в группе
лиц, находившихся в состоянии алкогольного
опьянения. Поэтому лапароцентез
предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении
диагностического лапароцентеза следует
подходить индивидуально, учитывая
особен­ности клинической ситуации.
При наличии резерва времени лапароцентезу
предшествуют подробный сбор анамнеза,
тща­тельное объективное исследование
больного, лабораторная и лучевая
диагностика. В критических ситуациях,
при нестабиль­ной гемодинамике резерв
времени для выполнения стандартно­го
диагностического алгоритма отсутствует.
Лапароцентез мо­жет быстро подтвердить
повреждение органов брюшной поло­сти.
Быстрота, несложность, достаточно
высокая информатив­ность лапароцентеза,
минимальный набор инст­рументов
являются его пре­имуществами в случае
мас­сового поступления пост­радавших.

Противопоказания к лапароцентезу

— вы­раженный метеоризм, спа­ечная
болезнь брюшной полости, послеоперацион­ная
вентральная грыжа—
ввиду реальной опасности ранения стенки
кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора
лапароцентеза является троакарная
пункция, которая, как правило, выполняется
под местной инфильтрационной анестезией
по средней линии на 2 см ниже пуп­ка.
Остроконечным скальпелем делают разрез
до 1 см кожи, подкожной клетчатки и
апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают
пупочное кольцо и максимально поднимают
стенку жи­вота для создания в брюшной
полости безопасного простран­ства
при введении троакара. Г.А. Орлов (1947)
исследовал на пироговских распилах
трупов топографию внутренних органов
брюшной полости при тяге за апоневроз
в зоне пупка во время лапароцентеза.
Петли тонкой кишки, восходящая и
нисходящая ободочная кишка смещаются
к средней линии. В брюшной полости
образуется пространство без внутренних
органов высотой от 8 до 14 см под точкой
приложения тяги. Высота полости между
брюшной стенкой и внутренностями
постепенно уменьшается по мере удаления
от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными
движениями вводят в брюшную полости
под углом 45° по направлению к мечевидному
отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому
месту скопления жидкости через гильзу
троакара продвигают силиконовую трубку
с боковыми отверстиями — «шарящий»
катетер и аспирируют содержимое брюшной
полости. С его помощью удается выявить
наличие жидкости объемом более 100 мл.
Если жидкость при лапароцентезе
отсутствует, в брюшную полость капельной
системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического
раствора хлорида натрия. В аспирированном
растворе могут присутствовать кровь и
другие патологи­ческие примеси.
Некоторые отрицательно от­носятся к
перитонеальному лаважу, полагая, что
при травме кишки он ведет к распространенному
микробному обсеменению брюшной полости
при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, перфоративной
язве желудка и двенадцатиперстной кишки
свидетельствует положительная йодная
проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из
брюшной полости добавляют 5 капель 10%
ра­створа йода. Темное грязновато-синее
окрашивание экссудата свидетельствует
о наличии крахмала и патогномонично
для гастродуоденального содержимого.
При выраженной клинике острого живота
и отсутствии аспирата трубку после
лапароцентеза целесообразно оставить
в брюшной полости на 48 часов с це­лью
обнаружения возможного появления крови
и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече
с препятствием (плоскостной спайкой,
петлей кишки) может скрутиться и не
проникнуть в исследуемую область живота.
Этого недостатка лишен диагностический
набор для лапароцентеза, который включает
изогнутый троакар и спиралевидный
металлический «шарящий» зонд с кривизной,
приближающейся к кривизне боковых
каналов брюшной полос­ти. Диагностический
металлический зонд с отверстиями
продви­гают клювом вперед, скользя
по париетальной брюшине передне-боковой
стенки живота, затем по брюшине бокового
кана­ла. При лапароцентеза исследуют
типичные места скопления жидкости:
подпеченочное и левое поддиафрагмальное
пространство, подвздошные ямки, малый
таз. Положение металлического зонда в
брюшной полости определяют пальпаторно
в момент давления изнутри на стенку
живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неин­формативен при
повреждениях поджелудочной железы,
внебрюшинных отделов двенадцатиперстной
и толстой кишок, особен­но в первые
часы после травмы — ложноотрицательный
резуль­тат исследования. Спустя 5—6
и более часов после травмы под­желудочной
железы возрастает вероятность выявления
экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных
карманах, отгра­ниченных от свободной
полости стенками органов, связками и
сращениями, также не обнаруживается
лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например,
вследствие переломов костей таза,
сопровождаются пропотеванием через
брюшину кровянистого транссудата.
Возможно поступление крови в брюшную
полость из раневого канала стенки живота
при введении троакара через мышцы в
подвздошной области. Ошибочное заключение
лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении
сле­дует рассматривать как
ложноположительный результат. Та­ким
образом, диагностические возможности
лапароцентеза с «шарящим» катетером
имеют определенный предел. В случаях
неубедительных данных, полученных при
диагностическом лапароцентезе у
пострадавших с сочетанными повреж­дениями,
и тревожной клинической картине острого
живота необходимо ставить вопрос о
проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеумпри
лапароцентезе используют для
дифференциальной диагностики релаксаций,
истинных грыж, опухо­лей и кист
диафрагмы, поддиафрагмальных образований,
в час­тности, опухолей, кист печени и
селезенки, перикардиальных кист и
брюшно-средостенных липом. Исследование
проводят натощак, толстую кишку очищают
клизмами. Обычно прокол передней стенки
живота выполняют стандартной тонкой
иглой с мандреном или иглой Вереша по
наружному краю левой пря­мой мышцы
на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение
больным брюш­ного пресса. Слои стенки
живота преодолевают иглой посте­пенно,
толчковыми движениями. Проникновение
иглы через последнее препятствие —
поперечную фасцию и париетальную брюшину
— ощущается в виде провала. После
извлечения мандрена следует убедиться
в отсутствии поступления крови через
иглу. Целесообразно ввести в брюшную
полость 3—5 мл раство­ра новокаина.
Свободное поступление раствора в полость
и отсутствие обратного тока после
отсоединения шприца свиде­тельствует
о правильном положении иглы. С помощью
аппара­та для внутриполостного
введения газов в брюшную полость вводят
300—500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ
перемещается в свободной брюшной полости
в зависимости от положения тела больного.
Рентгенологическое исследование
выполняют спустя час после наложения
пневмоперитонеума. В вертикальном
положении газ распространяется под
диафраг­мой. На фоне прослойки газа
отчетливо видны особенности положения
диафрагмы и патологического образования,
их то­пографические отношения со
смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой
кишки при лапароцентезе, как правило,
не имеет фа­тальных последствий.
Результаты исследования в эксперименте
степени опас­ности чрескожной пункции
брюшной полости: прокол кишки диаметром
1 мм герметизировался через 1—2 минуты.

8. РН-метрия пищевода и желудка